Нейропатии вследствие сдавления
Нейропатии вследствие сдавления представляют собой повреждения периферических нервов в результате внешней компрессии или давления прилежащих анатомических образований. Механизм развития может варьировать от одно-двукратного значительного сдавления до множественных локальных повторяющихся сдавлений нерва. Некоторые нервы особенно подвержены воздействию в определенных локализациях в силу своего поверхностного расположения, фиксированного положения, прохождения в ограниченном пространстве или близости к суставам. Наиболее частой жалобой является боль (часто в покое, более сильная по ночам, часто с ретроградной иррадиацией, что заставляет думать о более проксимальном поражении) с болезненностью в месте сдавления. Нейропатии могут сочетаться с:1. СД
2. гипотиреоидизмом: в результате отложения гликогена в шванновских клетках
3. акромегалией
4. амилоидозом: первичным или вторичным (как при миеломной болезни)
5. карциноматозом
6. ревматической полимиалгией: см. с.81
7. ревматоидным артритом: нейропатия одного или более нервов наблюдается в 45% случаев
8. подагрой
Механизм повреждения
При кратковременной компрессии страдают миелиновые волокна- по классическим представлениям безмиелиновые волокна не страдают (за исключением случаев тяжелой острой компрессии). При острой компрессии нарушается аксоплазматический ток, что приводит к понижению мембранной возбудимости. При хронической компрессии страдают как миелиновые, так и безмиелиновые волокна. В первых может наблюдаться сегментарная демиелинизация. Если повреждающее действие сохраняется, то в обоих типах волокон может наступать аксолизис и валлеровская дегенерация. Значение ишемии является спорным34. Некоторые авторы утверждают, что одновременный венозный стаз в месте компрессии может вызывать ишемию, которая ведет к отеку внешней оболочки аксона, что в свою очередь может усиливать ишемию. В конечном счете наступает фиброз, образование нейромы и прогрессирование нейропатии.
Сдавление затылочного нерва
Большой затылочный нерв (нерв Арнольда) является чувствительной ветвью корешка С2 (кожную зону иннервации см. рис. 13-1, с.374). Сдавление приводит к затылочной невралгии: боль в затылке, при которой триггерная точка расположена вблизи верхней выйной линии. Давление в этой точке воспроизводит боль, иррадиирующую вверх по задней поверхности головы к макушке.
Дифференциальный диагноз:
1. Г/Б
2. может напоминать мигренозную Г/Б
3. может быть составной частью боли в результате мышечного напряжения
4. миофасциальная боль35: боль может быть на большом расстоянии от триггерной точки
5. поражения ВБС, включая аневризмы и САК
6. шейный спондилез
7. боль при мальформации Киари I (см. с.143)
Причины сдавления:
1. травма
A. прямая травма (включая попадание нерва в шов во время хирургических процедур, напр., при зашивание раны после краниэктомии ЗЧЯ)
B. после травматического растяжения шеи36, при котором может повреждаться корешок С2 и ганглий между дужками С1 и С2
C. переломы верхнешейного отдела позвоночника (см. с. 705 и с.)
2. атланто-аксиальный подвывих (напр., при РА) или артрозе
3. сдавление гипертрофированной С1-2 связкой (эпистрофей)
4. нейромы
Лечение
При отсутствии неврологического дефицита заболевание обычно проходит самостоятельно. Обычно помогают блокады нерва местным анестетиком со стероидами, которые могут дать длительное облегчение (см. ниже). Кроме того, для продолжительного лечения могут быть эффективными физиотерапия с ежедневными упражнениями на растяжение и чрескожной электростимуляцией нерва. Если эти меры не дают стойкого облегчения боли в случаях, приводящих к нарушениям трудоспособности, может быть показано хирургическое лечение. Однако, многие авторы советуют прибегать к нему с осторожностью в связи с плохими результатами35,38. Можно попробовать осуществить алкоголизацию нерва. Ношение воротника не показано, т.к. он может вызывать дополнительное раздражение.
Варианты хирургических вмешательств:
1. вмешательства на периферическом затылочном нерве: они могут быть неэффективны при проксимальной компрессии корешка С2 или ганглия:
2. нейрэктомия затылочного нерва
3. периферическое пересечение нерва
4. пересечение большого затылочного нерва в месте выхода между поперечным отростком С2 и нижней косой мышцей
5. алкоголизация большого затылочного нерва
6. декомпрессия корешка С2 в случае его сдавления между С1 и С237
7. интрадурального пересечение заднего корешка С2 путем заднего интрадурального доступа
8. в случае атланто-аксиального подвывиха для облегчения боли показан атланто-аксиальный спондилодез (см. с.619)
Блокада затылочного нерва
Инъекции проводятся в триггерную/ые точку/и, если ее/их удается определить (обычно триггерная точка находится у верхней выйной линии). Также блокаду нерва можно осуществить в месте его выхода между задних шейных мышц.
Если патология расположена более проксимально (напр., в С2 спинальном ганглии), может потребоваться блокада ганглия. Методика39 (проводится под флуороскопией): сбривают волосы за сосцевидным отростком, обрабатывают кожу иодом, инфильтрируют м/а, вводят иглу для ЛП #20 по середине расстояния между С1 и С2 на середине расстояния между средней линией и латеральным краем задних мышц шеи. Направление иглы ростральное, конечной целью является середина С1-2 сустава в передне-задней проекции на флуорограмме и только чуть-чуть не доходя до нижнего суставного отростка С1. Вводят 1-3 мл м/а и проверяют наступление анестезии в зоне С2.
Неврэктомия затылочного нерва
Затылочный нерв обычно прободает шейные мышцы на ?2,5 см латеральнее средней линии, сразу ниже иниона. Иногда помочь в определении расположения нерва может пальпация или допплерография сопровождающей нерв большой затылочной артерии.
Сдавление срединного нерва
Два наиболее частых места сдавления срединного нерва:
• на запястье поперечной связкой запястного канала: синдром запястного канала (см. ниже)
• в верхней части предплечья круглым пронатором: синдром круглого пронатора (см. с.537)
Анатомия
Срединный нерв содержит волокна от сегментов С5-Т1. В верхней части предплечья он проходит между двумя головками круглого пронатора и иннервирует эту мышцу. Сразу ниже этого места он делится, образуя чисто двигательный передний межкостный нерв, который иннервирует все (за исключением 2-х) мышцы пальцев и сгибатели кисти. Он спускается, располагаясь между поверхностным сгибателем пальцев (ПСП) (сверху) и глубоким сгибателем пальцев (снизу). Вблизи запястья он выходит из-под латерального края ПСП, располагается более поверхностно, лежит медиальнее сухожилия лучевого сгибателя запястья сразу латеральнее и частично под сухожилия длинного сгибателя ладони. Он проходит под поперечной запястной связкой (ПЗС) через запястный канал, который также содержит сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, располагающиеся глубже нерва. Двигательная ветвь отходит глубже ПЗС, но в аномальных случаях может прободать ПЗС. Она снабжает 1-ую и 2-ую червеобразные мышцы, мышцу, противопоставляющую 1-ый палец, мышцу, отводящую 1-ый палец и короткий сгибатель 1-го пальца.
ПЗС медиально прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости, латерально к трапецевидной кости и бугоркам ладьевидной кости. ПЗС продолжается проксимально в фасцию, покрывающую ПСП, и предплечную фасцию, а дистально – в сгибательный аноневроз. В дистальном направлении ПЗС продолжается на кисть на ?3 см ниже дистальной запястной складки. К ПЗС частично прикрепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, которое может отсутствовать у 10% населения.
Ладонная кожная ветвь срединного нерва отходит с лучевой стороны срединного нерва на ?5,5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости под поверхностным сгибателем 3-го пальца. Она пересекает запястье над ПЗС и обеспечивает чувствительную иннервацию основания возвышения большого пальца (тенара).
Примерная зона кожной иннервации срединного нерва приведена на рис. 17-5.
Рис. 17-5. Чувствительная иннервация срединного нерва
Чувствительная иннервация срединного нерва
Синдром запястного канала
Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.
Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. &:%=4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.
Частые причины
В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:
1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы
A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)
1. повторные движения кисти или запястья
2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов
3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья
4. прямое давление на запястный канал
5. работа с вибрирующими ручными инструментами
B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызывающим нейропатии при сдавлении, указанным на с.534 (особенно РА и СД):
1. ожирение
2. местная травма
3. может временно проявляться во время беременности
4. мукополисахаридоз V
5. ТБ теносиновиит
C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек
2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:
1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения
2. кровоизлияние или гематома ПЗС
Жалобы и симптомы
Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен.
Возможные жалобы и симптомы:
1. дизестзии:
A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезненного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча
B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, телефонную трубку или при вождении автомобиля
C. распространение симптомов:
1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ладонная сторона 1-го пальца, 2-ой, 3-ий и лучевая сторона 4-го пальцев)
2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее проксимальных интерфаланговых суставов
3. лучевая сторона ладони
4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5-го пальца
2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выраженная атрофия встречается редко). Иногда больные могут обращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний на предшествующую боль
3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в основном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д.
4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности
5. тест Фалена: сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев
6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над запястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние
7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК
Дифференциальный диагноз
ДД включает (с изменениями42):
1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропатиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что компрессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессионному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения43). Хотя наличие таких состояний оспаривается44, но оно не было опровергнуто
2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные нарушения на локтевой стороне кисти и предплечья (см. с.546)
3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал, см. с.539)
4. синдром де Квервена: теносиновиит сухожилий мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезненность в области запястья около 1-го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1-го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштейна: пассивное отведение 1-го пальца при одновременной пальпации мышц, отводящих 1-ый палец- считается положительным, если боль при этом усиливается45
5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде (см. с.622)
6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, постепенное течение. Может быть накопление жидкости
Диагностические тесты
Электродиагностика
Электромиография (ЭМГ) и скорость нервного проведения (СНП) могут помочь разграничить СЗК от поражения шейных корешков и тендинитов.
СНП: нормальная в 15-25% случаев СЗК. Чувствительные латентные периоды более чувствительны, чем двигательные (показатели см. табл. 17-12). В неопределенных случаях полезно сравнить СНП по срединному нерву с локтевым нервом. В норме СНП по срединному нерву должна быть по крайней мере на 4 м/сек быстрее, чем по локтевому. Обратное соотношение указывает на повреждение срединного нерва. Наоборот, чувствительная латентность ладонной ветви срединного нерва не должна превышать таковую локтевого нерва более чем на 0,3 мсек.
Табл. 17-2.
Латентные периоды дистальнее запястного канала
(предполагается, что проксимальнее имеется нормальная СНП)
* по указательному пальцу
† по короткой мышце, отводящей большой палец
ЭМГ: нормальная вплоть до 31% случаев СЗК. При достаточно выраженном СЗК может быть повышенная полифазность, положительные волны, потенциалы фибрилляции и уменьшение кол-ва двигательных единиц при мах сокращении мышц тенара. Помогает определить шейную радикулопатию, если она имеется.
Лабораторные данные
Рекомендуются в тех случаях, когда происхождение остается неясным (напр., молодые люди без указаний на повторные движения кисти).
1. гормоны щитовидной железы [Т4 (общий и свободный) и ТТГ]: для исключения микседемы
2. общий анализ крови: анемия часто наблюдается при миеломной болезни, также для исключения амилоидоза
3. электролиты:
A. для исключения хронической почечной недостаточности, которая может вызывать уремическую нейропатию
B. сахар крови: для исключения СД
4. при подозрении на миеломную болезнь (подробнее см. с.489):
A. анализ 24 час мочи на каппа-белок Бенс-Джонса
B. анализ крови: электрофорез белков плазмы и иммуноэлектрофорез (пик каппа ИгG)
C. рентгенологическое исследование скелета
D. анемия при общем анализе крови
Консервативное лечение
Рекомендуется при недавно начавшихся случаях, умеренном вовлечении срединного нерва или если предполагается коррекция усиливающих моментов (напр., коррекция гипотиреоидизма)46(с.1776):
1. покой
2. НПВС
3. шины с нейтральным положением: при незначительном или умеренном вовлечении нерва улучшение наблюдается в 50% случаев. Возможны рецидивы. Рекомендуется пробное лечение по крайней мере в течение 2-4 нед
4. инъекции стероидов: рецидив в 33% случаев в течение 15 мес. Возможны повторные инъекции
A. используют 10-25 мг гидрокортизона. Не следует пользоваться м/а (может замаскировать симптомы интраневрального введения)
B. вводят в запястный канал (глубже ПЗС) по локтевой стороне длинного сгибателя для того, чтобы избежать попадания в срединный нерв (в тех случаях, когда нет длинного сгибателя, инъекцию проводят по линии 4-го пальца)
C. при использовании этой методики описаны повреждения срединного нерва47, в основном в результате инъекции в сам нерв (все стероиды обладают нейротоксическим действием при интрафасцикулярном введении, также как и некоторые растворители)
Хирургическое лечение
Название операции – невролиз срединного нерва в запястном канале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лечению или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, связанных с миеломной болезнью.
При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным оперировать сначала на «лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон48.
Техника операции
Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом49) и эндоскопические методики (через один или два разреза). {Далее описан транспальмарный разрез (см. рис.16-6).
Рис. 16-6.
Разрез при синдроме запястного канала
Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).
Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3-им и 4-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).
Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.
Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.
ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.}
Осложнения при операциях на запястном канале50
1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва
• ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку
• можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки
• лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)
2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва
• возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально
• лечение состоит в невролизе невромы
3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва
• в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее
• можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии
4. прямое повреждение срединного нерва
5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС
6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва
• обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку
• можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45? в направлении локтевой стороны50
7. отсутствие улучшения симптомов
• неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]
• неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение
8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев
9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»
10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей
11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1-м – 2-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение ?2 нед
12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность
13. гематома: также обычно достаточно болезненна
Повреждения главного ствола срединного нерва
На плече срединный нерв располагается вдоль латеральной стенки плечевой артерии. На уровне клювовидно-плечевой мышцы он переходит на медиальную сторону артерии. В локтевой ямке срединный нерв проходит позади lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) и переходит на предплечье между двумя головками круглого пронатора. Далее он спускается под фиброзным мостиком поверхностного сгибателя пальцев (sublimis).
В редких случаях возможна компрессия срединного нерва выше локтя связкой Струтера. В области локтя и предплечья срединный нерв может быть иногда сдавлен в следующих местах: 1) lacertus fibrosis (апоневроз бицепса)51, 2)круглый пронатор, 3) sublimis мостик. Также возможно развитие нейропатии в результате прямой или непрямой травмы или внешнего давления («паралич медового месяца»)51. Длительная компрессия основного ствола срединного нерва приводит к формированию «руки бенедиктинца» при сжимании кисти в кулак (указательный палец выпрямлен, средний палец частично согнут- в результате слабости 1-го и 2-го глубоких сгибателей пальцев).
Связка Струтера
Надмыщелковый отросток является анатомическим вариантом, который встречается у 0,7-2,7% населения. Он располагается на 5-7 см выше медиального мыщелка. Связка Струтера соединяет надмыщелковый отросток с медиальным мыщелком. Под ней проходят срединный нерв и плечевая артерия, а также локтевой нерв. Обычно наличие этой связки не вызывает никаких симптомов, но иногда может быть типичный синдром сдавления срединного нерва.
Синдром (круглого) пронатора
Возникает в результате прямой травмы или при повторной пронации с туго сжатым кулаком. Сдавление происходит в месте, где нерв уходит в глубину между двумя головками круглого пронатора. Вызывает неясную боль и быструю утомляемость мышц предплечья со слабостью сжатия в кулак и плохо локализуемыми парестезиями в области указательного и большого пальцев. Не бывает ночных ухудшений. Боль в кисти отличается от таковой при СЗК, поскольку при последнем не страдает ладонная кожная ветвь, которая отходит до ПЗС.
Лечение состоит в предоставлении отдыха мышцам предплечья. Хирургическая декомпрессия показана в тех случаях, когда на фоне отдыха наблюдается прогрессирование, или когда невозможно избежать продолжающейся травматизации нерва.
Передняя межкостная нейропатия
? Ключевые признаки
• нарушение сгибания дистальных фаланг большого и указательного пальцев
• нет чувствительных нарушений
Передний межкостный нерва является главной двигательной ветвью срединного нерва, которая отходит в верхней части предплечья, где она иннервирует глубокий сгибатель 1-го и 2-го пальцев и длинный сгибатель большого пальца. В дистальной части предплечья он иннервирует квадратный пронатор.
Нейропатия вызывает слабость сгибания дистальных фаланг большого пальца (слабость длинного сгибателя большого пальца), указательного и среднего пальцев (слабость 1-го и 2-го глубоких сгибателей пальцев). При попытке ущипнуть кончики большого и указательного пальцев происходит распрямление конечной фаланги и при этом щипок приходится не на кончик пальца, а на мякоть («щипковый симптом»)52. Чувствительные нарушения отсутствуют.
Если не удается установить причину повреждения нерва, рекомендуется выжидательное лечение в течение 8-12 нед. При последующей ревизии можно обнаружить пучок, сдавливающий нерв у места его отхождения.
Сдавление локтевого нерва
Локтевой нерв состоит из компонентов корешков С7, С8 и Т1. Хотя это 2-ая по частоте нейропатия после СЗК, встречается на самом деле она нечасто.
Двигательные нарушения включают:
1. уменьшение объема межкостных мышц, наиболее заметное для 1-ой тыльной межкостной мышцы (промежуток большого пальца)
2. симптом Вартенбурга: один из наиболее ранних признаков сдавления локтевого нерва (отведенный мизинец в результате слабость 3-ей ладонной межкостной мышцы)
3. хватательный симптом большого пальца Фромента: при зажимании листка бумаги между большим и указательным пальцами в результате замещения длинного сгибателя большого пальца (иннервируемого передним межкостным нервом) на слабую мышцу, приводящую большой палец53(с.18) происходит разгибание проксимальной фаланги большого пальца и сгибание дистальной фаланги
4. когтистая кисть (main en griffe): при тяжелом повреждении локтевого нерва при попытке выпрямления пальцев (некоторые авторы называют это состояние «рукой бенедиктинца», что отличается от повреждения срединного нерва с тем же названием, где этот симптом наблюдается при попытке сжать кисть в кулак). 4-ый и 5-ый пальцы (и в меньшей степени 3-ий) переразогнуты в пястно-фалангтовых суставах (разгибатель пальцев не имеет противодействия со стороны межкостных мышц и «локтевых» 3-ей и 4-ой червеобразных мышц и согнуты в межфаланговых суставах (в результате тяги со стороны сгибателей)
Повреждение выше локтя
Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения.
В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди медиальной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка46(с.1781).
Сдавление на уровне локтя
Др. название – поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя- в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва является локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фиксирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно латерального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной деформацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая травматизация. Нерв может повреждаться во время наркоза54 (см. с.530). Степень повреждения локтевого нерва можно оценить по классификации МакГовена55, которая приведена в табл. 17-13.
Табл. 17-13.
Классификация повреждений локтевого нерва по МакГовену
Проявления: дискомфорт (боль, онемение и/или покалывания) в мизинце и с локтевой стороны безымянного пальца, боль в локте, слабость кисти. Ранние жалобы могут быть чисто двигательными (см. симптом Фромента и когтистая кисть выше), они могут усиливаться при холоде. Нарушения часто имеют неясный характер, больные могут описывать их как неловкость или потерю координации в пальцах. Могут быть спазмы и быстрая утомляемость мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Боль может быть не главной жалобой, но если она имеется, то носит тупой характер и распространяется по локтевой стороне локтя или предплечья. Часто наблюдается атрофия межкостных мышц.
Локтевой нерв обычно болезнен и увеличен при пальпации в локтевой борозде.
СНП: ненормальные результаты включают скорость <48 м/сек в области локтя или замедление скорости >10 м/сек в области локтя по сравнению с показателями выше и ниже локтя. Затухания амплитуды могут наблюдаться даже при нормальных скоростях.
Консервативное лечение
Следует избегать травмы локтя (могут быть полезными обучение пациента и ношение подкладки в области локтя). Чаще результаты лучше в тех случаях, когда удается установить и исключить конкретный фактор, вызывающий травматизацию.
Хирургическое лечение
{При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (?), центр которого приходится на медиальный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на ?6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследитьв проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва предплечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной стороне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые могут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохранить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способствовать интраневральному фиброзу.
Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последующие шаги:}
1. простая декомпрессия нерва без транспозиции56 (см. ниже)
2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны операция зависит от степени сдавления нерва- при всех формах траспозиции требуется ношения перевязи, для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции:
A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно расположенным и подверженным повреждениям
B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внутримышечным фиброзом
C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в дальнейшем удлинено с помощью Z-образного разреза)
3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную деформацию
Перемещение или декомпрессия
Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией57 состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохраняются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва57,58.
Результаты хирургического лечения
Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что пациенты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные результаты были у 60% пациентов, умеренные – у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо ухудшение) – у 15%59(с.2530). Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года- в серии56 улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии.
Сдавление на предплечье
Сразу ниже локтя локтевой нерв выходит из борозды между медиальным мыщелком и олекраноном и проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья под фасциальным пучком, соединяющим две головки (кубитальный канал). Сдавление в кубитальном канале или сразу же дистальнее локтя приводит к т.н. кубитальному туннельному синдрому, который встречается редко. Проявления сходны с поздним параличом локтевого нерва (см. выше).
Сдавление на уровне запястья и кисти
На запястье конечная ветвь локтевого нерва входит к канал Гийона, крышей которого является ладонная фасция и короткая ладонная мышца, а дном – сгибательный апоневроз (?: канал располагается над ПЗС, которая вызывает СЗК) и гороховидно-крючковидная связка. Канал не содержит сухожилий, в нем проходят только локтевые нерв и артерия. В середине канала нерв делится на глубокую и поверхностные ветви. Поверхностная ветвь в основном является чувствительной (за исключением веточки к короткой ладонной мышце) и иннервирует возвышение гипотенара и локтевую половину безымянного пальца. Глубокая (мышечная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и все межкостные мышцы. В некоторых случаях ветвь к мышце, отводящей мизинец, отходит от основного ствола или от поверхностной ветви.
Шеа и МкКлайн60 выделили 3 типа поражения локтевого нерва в гийоновом канале (см. табл. 17-14). Повреждение дистальной моторной ветви может наблюдаться и на ладони, что вызывает нару шения сходные со 2-ым типом.
Табл. 17-14.
Типы повреждений локтевого нерва в канале Гийона
Видео: Поражен малоберцовый нерв. Висит и подворачивается стопа. Реабилитация.
* локтевая сторона ладони: возвышение гипотенара и локтевая сторона безымянного пальца на ладонной поверхности (тыльная сторона иннервируется дорасальным кожным нервом)
† в зависимости от локализации мышцы гипотенара могут оставаться незатронутыми
Повреждение чаще всего возникает в результате ганглионарной кисты запястья, но может быть вызвано и травмой (пневматическая дрель, кусачки, повторное нажимание степлера, опора на ладонь при езде на велосипеде). Симптомы сходны с теми, что наблюдаются при поражении локтевого нерва в области локтя за тем исключением, что никогда не бывает чувствительных выпадений на тыльной стороне ладони, поскольку дорсальная кожная ветвь отходит на предплечье на 5-8 см проксимальнее запястья (сохранность функций 3-го и 4-го глубоких сгибателей не может помочь в определении локализации поражения, потому что они очень редко страдают и при проксимальных поражениях). Электродиагностика может обычно помочь в уточнении места поражения нерва. Боль, если она имеется, может усиливаться при постукивании по гороховидной кости (симптом Тинеля). Она также может отдавать вверх по предплечью.
В упорных случаях может быть показана хирургическая декомпрессия.
Повреждения лучевого нерва11(с.1443-45)
Образуется из задних фрагментов 3 стволов плечевого сплетения. Содержит элементы от С5-С8 сегментов. Нерв проходит латерально вдоль спиральной борозды лучевой кости. В отличие от повреждения заднего канатика плечевого сплетения не страдают дельтовидная мышца (подмышечный нерв) и широчайшая мышца спины (торако-дорсальный нерв).
Сдавление в подмышечной ямке
Встречается реже, чем компрессия в верхне-средней части плеча.
Причины: неправильное использование костылей, неудобное положение руки во время сна в алкогольном опъянении.
Клинические проявления: слабость трицепса и более дистальных мышц, иннервируемых лучевым нервом.
Сдавление в верхне-средней части плеча
Места компрессии: спиральная борозда, в области межмышечной перегородки или дистальнее нее.
Причины
1. неправильное положение руки во время сна (особенно в состоянии опъянения), т.н. «субботний ночной паралич»
2. в результате укладки при наркозе
3. в результате мозоли после старого перелома плечевой кости
Клинические проявления: слабость разгибателей запястья («висячая кисть») и пальцев. Ключевой признак: функция трицепса не нарушена. Вовлечение дистальных нервов вариабельное. Могут быть паралич разгибателя большого пальца и парестезии в зоне иннервации лучевого нерва. ДД: изолированная слабость разгибателей запястья и пальцев может также наблюдаться при отравлении свинцом.
Сдавление на предплечье
Лучевой нерв переходит на переднюю поверхность предплечья сразу же ниже локтя. Перед тем как разделиться на задний межкостный нерв и поверхностный лучевой нерв он отдает ветви к плечевой и плече-лучевой мышцам и длинному лучевому разгибателю запястья. Задний межкостный нерв уходит в супинирующую мышцу через фиброзный тяж, известный под названием аркады Фроса (иннервацию мышц см. с.523).
Задняя межкостная нейропатия
Задняя межкостная нейропатия может быть вызвана липомой, ганглионарной кистой, фибромой, артритом, сдавление аркадой Фроса (редко) и чрезмерной нагрузкой на руку.
Клинические проявления: выраженная слабость разгибателя большого пальца и пальцев (висячие пальцы). В отличие от паралича лучевого нерва слабость разгибателей менее выражена (нет висячей кисти) благодаря сохранности длинного и короткого лучевых разгибателей запястья (в связи с параличом локтевого разгибателя запястья наблюдается лучевая девиация кисти). Чувствительных нарушений нет.
Лечение: хирургическая ревизия показана в тех случаях, когда после 4-8 нед выжидательного лечения не наступает улучшения. Следует ликвидировать все возможные сдавливающие факторы (в частности и аркаду Фроса).
Лучевой туннельный синдром
Т.н. туннельный синдром супинатора. «Лучевой канал» начинается сразу выше локтя и заканчивается сразу же дистальнее него. Он образован различными структурами (мышцами, фиброзными тяжами и т.д.) в зависимости от уровня62. Он содержит лучевой нерв и две его основные ветви (заднюю межкостную и поверхностную лучевую). При повторной усиленной супинации и пронации или воспалении прилежащая мышца-супинатор (напр., локоть теннисиста) может травматизировать нерв (иногда за счет короткого лучевого разгибателя запястья). Характерные признаки: боль в области общего начала разгибателей на латеральном мыщелке при разгибании с сопротивлением среднего пальца, при котором натягивается короткий лучевой разгибатель запястья. Синдром может быть ошибочно расценен, как упорный «локоть теннисиста». Могут быть парестезии в зоне иннервации поверхностного лучевого нерва и местная болезненность вдоль лучевого нерва кпереди от головки лучевой кости. Хотя место сдавления сходно с таковым при задней межкостной нейропатии, в отличие от последней обычно не наблюдается мышечной слабости. В результате декомпрессии нерва обычно наступает улучшение62.
Повреждения на кисти
Задние кожные ветви поверхностного лучевого нерва пересекают сухожилие длинного разгибателя большого пальца и их часто можно пропальпировать в этом месте при разогнутом большом пальце. Часто наблюдается повреждение медиальной ветви этого нерва, напр., при порезах кисти, что приводит к небольшой зоне чувствительных выпадений на тыльной стороне 1-го межпальцевого промежутка.
Повреждения подмышечного нерва
Изолированная нейропатия подмышечного нерва бывает в следующих ситуациях63:
1. сон в положении на спине с руками, закинутыми за голову
2. компрессия грудной портупеей
3. инъекционное повреждение в верхне-задней части плеча
4. сдавление нерва в квадрилатеральном пространстве (ограничено большой и малой круглыми мышцами, длинной головкой трицепса и шейкой плечевой кости), в котором проходят подмышечный нерв и задняя огибающая плечо артерия. На артериограммах может наблюдаться незаполнение артерии при отведении и наружной ротации руки
5. вывих плеча: нерв фиксирован к капсуле сустава64
Надлопаточный нерв
Надлопаточный нерв является смешанным периферическим нервом, который отходит от верхнего ствола плечевого сплетения и содержит волокна от С5 и С6. Сдавление нерва происходит в области вырезки лопатки под поперечной связкой лопатки (надлопаточной)65. Часто в анамнезе указания на frozen shoulder или травму плеча. Сдавление приводит к атрофии над- и подостной мышц и глубокой, плохо локализуемой боли (чувствительная порция нерва иннервирует заднюю часть суставной капсулы, но не имеет кожного представительства).
Дифференциальный диагноз: повреждения мышечной манжетки плеча (отличить их может быть очень непросто), адгезивный капсулит, теносиновиит бицепса, артрит, шейная радикулопатия (?С5), повреждения верхней части плечевого сплетения65 (NB: при двух последних нозологиях наблюдается также слабость ромбовидной и дельтовидной мышц и имеются кожные чувствительные выпадения).
Для установления диагноза требуется, чтобы блокада нерва давала временное облегчение боли, а также чтобы были ЭМГ нарушения со стороны над- и подостной мышц (при разрывах мышечной манжетки плеча будут отсутствовать потенциалы мышечной фибрилляции). Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы блокада надлопаточного нерва дала облегчение боли.
Хирургическое лечение показано для подтвержденных случаев, когда не наступает улучшения при выжидательном консервативном лечении.
Невралгия латерального кожного нерва бедра
Другие названия: парестезийная мералгия (от греч. мерос – бедро, алгос – боль), синдром Бернхардта-Рота. Невралгия латерального кожного нерва бедра (НЛКНБ) (чисто чувствительный нерв, содержащий элементы корешков L2 и L3, зону иннервации см. рис. 3-7, с.101) вызвана его сдавлением в месте выхода на бедре ниже прикрепления паховой связки к передне-верхней ости подвздошной кости. Часто встречаются разные анатомические варианты: нерв может проходить через саму связку и может иметь вплоть до 4 ветвей.
Жалобы и симптомы
Жгучие дизестезии на внешней стороне верхней части бедра, иногда сразу выше колена, часто с повышенной чувствительностью к одежде (гиперпатия). Чувствительность в указанных зонах может быть снижена. Характерно, что больные для облегчения боли трут или массажируют кожу67. НЛКНБ в 20% случаев бывает двусторонней. Боль обычно уменьшается в положении сидя или лежа.
В месте сдавления нерва при выходе его из таза медиальнее передне-верхней подвздошной ости может быть локальная болезненность (надавливание в этом месте может воспроизводить боль). Разгибание бедра также может вызывать боль.
Причины
НЛКНБ часто наблюдается у пациентов с избыточным весом, она может усиливаться при ношении тугого пояса, длительном пребывании в вертикальном положении или длительной ходьбе. Чаще встречается у пациентов с СД.
Возможные причины слишком многочисленны, наиболее частые: тугая одежда или тугой ремень, хирургический послеоперационный рубец в этой области, катетеризация сердца (см. с.531), беременность, забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости, асцит, ожирение, метаболические нейропатии, объемные образования брюшной полости или таза.
Дифференциальный диагноз
1. нейропатия бедренного нерва: чувствительные нарушения наблюдаются на передней и внутренней поверхности бедра
2. радикулопатия L2 или L3: следует проверить наличие двигательных нарушений (сгибание бедра или разгибание колена)
3. сдавление нерва объемным образованием брюшной полости или таза (подозрение при наличие сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ или моче-половой системы)
Диагноз обычно ставится по клиническим признакам. Если есть необходимость, могут потребоваться дополнительные исследования: ЭМГ (возможны затруднения, нерв не всегда удается найти), МРТ или КТ/миелография для исключения поражения дисков, ССВП, реакция на инъекцию м/а.
Лечение
Обычно проходит самостоятельно, но возможны рецидивы. При консервативном лечении удается добиться облегчения боли в ?91% случаев, поэтому до решения об операции следует попробовать провести такой курс68:
1. устранение внешних сдавливающих факторов (тугой ремень, пояс на одежде, шина и т.д.)
2. для пациентов с ожирением: обычно эффективным является снижение веса и упражнения для укрепления мышц брюшной стенки, но больным редко удается осуществить это
3. устранение действий, связанных с разгибанием бедра
4. аппликации льда на место предполагаемого сдавления в течение 30 мин 3 р/д
5. НПВС (по выбору) в течение 7-10 д
6. если все выше указанные меры не дают эффекта, временное, а иногда и стойкое облегчение боли может дать инъекция 5-10 мл м/а (с/или без стероидов) в место болезненности или медиальнее передне-верхней подвздошной ости. Это одновременно является подтверждением диагноза
Хирургическое лечение68
1. хирургическая декомпрессия нерва (невролиз): бoльшая частота неудач и рецидивов, чем при проведении неврэктомии
2. декомпрессия и перемещение
3. пересечение нерва (неврэктомия) является более эффективной, но может вызвать денервационную боль и приводит к возникновению зоны анестезии (обычно мало беспокоит больного)
Методика
Операцию лучше проводить под наркозом. Производят косой разрез длиной 4-6 см, центр которого располагается на 2 см дистальнее болезненной точки. Поскольку ход нерва вариабелен, операция является по сути эксплоративной и требует хорошей экспозиции. Если нерв обнаружить не удается, то это обычно связано с тем, что разрез является слишком поверхностным. Если и после углубления разреза нерв все равно не найден, можно произвести небольшой разрез мышц брюшной стенки и обнаружить нерв в ретроперитонеальном пространстве. ВНИМАНИЕ: были случаи ошибочного пересечения бедренного нерва.
Если решено произвести неврэктомию, а не невролиз, следует до пересечения нерва произвести электростимуляцию для того, чтобы исключить наличие двигательных волокон (в этом случае нерв не является латеральным кожным нервом бедра). Если решено пересечь нерв, то его сначала следует подтянуть, а затем пересечь. При этом происходит ретракция проксимального конца нерва в таз. При наличии участков с визуальными изменениями их следует обязательно иссечь для гистологического исследования. Неврэктомия приводит к анестезии в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра, что редко вызывает жалобы больного. В последующем наблюдается постепенное уменьшение этой зоны.
Также описан доступ над паховой складкой54.}
Сдавление запирательного нерва
Состоит из корешков L2-4. Проходит по стенке таза, обеспечивает чувствительность на внутренней поверхности бедра, иннервирует мышцы, приводящие бедро (нежнейшую и короткую, длинную и большую приводящие). Может быть сдавлен тазовыми опухолями, а во время родов – головкой плода или акушерскими щипцами.
Проявления: онемение на внутренней поверхности бедра и слабость мышц, приводящих бедро.
Сдавление бедренного нерва
Состоит из корешков L2-4. Сдавление является редкой причиной нейропатии бедренного нерва (см. Нейропатия бедренного нерва, с.529).
Паралич малоберцового нерва
Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв (L4-S3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4, с.873). Общий малоберцовый нерв проходит позади головки малоберцовой кости, где он фиксирован и расположен поверхностно, что делает его подверженным травматическим или компрессионным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях). Сразу же дистальнее головки он делится на:
• глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв
A. двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев (длинный разгибатель большого пальца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев)
B. чувствительная иннервация: очень небольшой участок в промежутке между большим и 2-ым пальцами
• поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв
A. двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот стопы (длинная и короткая малоберцовые мышцы)
B. чувствительная иннервация: латеральная поверхность нижний части ноги и тыл стопы
Нарушения при параличе малоберцового нерва
• чувствительные нарушения встречаются нечасто, обычно на внешней поверхности нижней части ноги
• нарушения функций мышц: см. табл. 17-15
Паралич общего малоберцового нерва (встречается наиболее часто) приводит к слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в результате паралича передней большеберцовой мышцы, слабости наружного поворота стопы и чувствительным нарушениям в зоне иннервации поверхностного и глубокого малоберцовых нервов (наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда, если поражен только глубокий малоберцовый нерв), наблюдается висячая стопа с min чувствительными нарушениями. Следует отличать от других причин, вызывающих висячую стопу (см. Висячая стопа, с.872).
Табл. 17-15.
Нарушения функций мышц при параличе малоберцового нерва
Причины повреждения малоберцового нерва
1. сдавление
2. СД и другие метаболические периферические нейропатии
3. воспалительные нейропатии: включая болезнь Хансена (лепра)
4. травма: напр., зажимная травма у футболистов или растяжение при приложении силы к колену
5. опухоли в области головки малоберцовой кости или проксимальной части голени: кисты подколенной ямки, аневризма передней большеберцовой артерии69 (редко)
6. давление на головку малоберцовой кости: напр., при перекрещивании ног в коленях, шинировании, акушерских stirrups и т.д. (см. с.530)
7. опухоли нерва: нейрофиброма, шваннома, ганглионарная киста
8. сосудистые: венозный тромбоз
ЭМГ
Для появления изменений на ЭМГ требуется 2-4 нед после появления симптомов. Для определения прогноза проводят стимуляцию выше и ниже малоберцовой кости: если отсутствует в обоих местах, то прогноз плохой (указывает на то, что произошла ретроградная дегенерация). Для валлеровской дегенерации требуется ?5 д, чтобы вызвать ухудшение. Короткая головка бицепса бедра не страдает при компрессии малоберцового нерва на головке малоберцовой кости в связи с тем, что нерв отходит проксимальнее подколенной ямки.
Предплюсневый канал
Сдавление (заднего) большеберцового нерва может происходить в предплюсневом канале, сзади и ниже медиальной лодыжки. Канал покрыт сгибательным апоневрозом (lancinate связка), которая продолжается вниз с медиальной лодыжки к бугру пяточной кости. Часто (но не всегда) в анамнезе есть указание на старый вывих или перелом голеностопного сустава. Нерв может быть сдавлен сгибательным апоневрозом. Это вызывает боль и парестезии в пальцах и подошве (при этом пятка часто остается незатронутой, поскольку чувствительные ветви часто отходят до входа в канал). Характерно, что боль сильнее в ночное время. Можно формирование когтистой стопы в результате слабости собственных мышц стопы.
Перкуссия по нерву в области медиальной лодыжки вызывает парестезии, иррадиирующие дистальнее (симптом Тинеля).
Диагностика
Могут быть полезными ЭМГ и СНП.
Лечение
Внешняя поддержка голеностопного сустава для улучшения движений стопы.
Хирургическая декомпрессия показана в подтвержденных случаях, когда нет улучшения при консервативном лечении. {Используют дугообразный разрез, расположенный ?1,5 см кзади и ниже медиальной лодыжки. Рассекают сгибательный апоневроз, а также любые перемычки под ним- следует проследить дистальные ветви до их входа в мышцы).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
