Оказание помощи больному с чмт в приемном отделении
Нейрохирургическое обследование при травме{Нельзя дать универсальную схему осмотра пострадавшего. Осмотр пациента с тяжелой травмой производится быстро, часто хаотически, и зависит от стабильности состояния, характера травмы, выраженности его сопротивления обследованию, использования релаксантов (см. Раннее использование релаксантов и седативных препаратов, с.699) необходимости проведения вмешательств на других системах, необходимости проведения медицинской сортировки в местах массовых поражений, требующей одновременного проведения различных действий и т.д. Следующие рекомендации относятся только к пострадавшим с краниоспинальной травмой- {при этом имеется ввиду, что диагностикой и лечением тяжелых повреждений других систем (напр., внутреннее кровотечение, ушибы сердца и/или легких), а также травмой опорно-двигательного аппарата (переломы длинных костей, таза и т.д.) занимаются другие специалисты «травматологической» бригады.} Необходимо помнить, что осмотр и обследование должны носить индивидуализированный характер.
Данные общего осмотра
1. осмотр головы
1. признаки перелома основания черепа (см. Переломы основания черепа, с.656):
1. «глаза енота»: периорбитальные гематомы
2. симптом Баттла: кровоизлияние в заушной области (в области сосцевидного отростка)
3. истечение ликвора из носа/ушей (ринорея/оторея)
4. гемотимпанум или повреждение наружного слухового канала
2. наличие переломов костей лицевого скелета
1. переломы по Ле Фор (см. с.657): пропальпируйте кости лицевого скелета для обнаружения нестабильности, включая скуловую дугу
2. переломы края орбиты: пропальпируйте костную «ступеньку»
3. периорбитальный отек, выпячивание глазного яблока
2. аускультация на голове и шее:
1. прослушайте сонные артерии: при расслоении артерии может быть шум
2. прослушайте глазное яблоко: при травматическом ККС может быть слышен шум
3. внешне видимые признаки травмы позвоночника
4. припадки: одиночные, множественные, продолжающиеся (эпилептический статус)
Неврологический осмотр
1. исследование ЧМН
A. исследование зрительного нерва
1. если пострадавший в сознании: важна последовательная количественная оценка зрения на каждом глазу20 (см. с.637). Идеальной является таблица Розенбаума для оценки зрения вблизи (см. внутреннюю сторону задней обложки). В противном случае можно использовать любой печатный текст. Если пациент его не видит, то проверьте, может ли он сосчитать пальцы, которые ему показывает исследующий. Если не может, то проверьте, видит ли он движение Вашей руки перед глазами, и, наконец, различает ли он свет от темноты. У детей может быть транзиторная корковая слепота ?1-2 д, обычно после травмы затылком
2. если пострадавший без сознания: с помощью теста качающимся фонариком (лучше всего, см. с.576) проверьте афферентную реакцию зрачка (см. с.576). Указывает на возможную травму зрительного нерва
B. зрачок: величина при общем освещении, реакция на свет
C. VII-ой ЧМН: проверьте периферический паралич VII-го нерва (асимметрия лица за счет мышц верхней и нижней половин лица одной стороны): см. Периферический парез лицевого нерва, с.657
D. осмотр глазного дна: признаки отека диска зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, изменения сетчатки, характерные для травмы передних отделов зрительного нерва. Если необходим детальный осмотр, следует медикаментозно расширить зрачок с помощью мидриатиков, но это приведет к тому, что в дальнейшем в течение неопределенного времени нельзя будет контролировать в динамике величину зрачков. Поэтому это стоит делать только при наличии достаточных оснований (см. с.577)
2. уровень сознания/умственный статус
A. при затрудненном контакте с пациентом используйте ШКГ (см. таб. 4-1, с.118)
B. у контактных пациентов проверьте ориентацию
3. исследование двигательной сферы (проверка двигательных проводящих путей от коры по СМ)
A. у контактного пациента проверьте мышечную силу во всех 4-х конечностях
B. при отсутствии контакта: проверьте движения во всех 4 конечностях в ответ на болевые раздражения (необходимо различать произвольные движения от вынужденных или стереотипных, связанных со спинномозговыми рефлексами). У неконтактирующего пациента это одновременно является и проверкой чувствительности
C. при любом подозрении на повреждение СМ: проверьте тонус анального сфинктера в покое с помощью ректального исследования- если пациент контактен, проверьте произвольное сокращение сфинктера, анальный и бульбокавернозный рефлексы
4. исследование чувствительности
A. контактный пациент
1. проверьте болевую чувствительность на теле и всех 4-х конечностях, включая основные дерматомы (С4, С6, С7, С8, Т4, Т6, Т10, L2, L4, L5, S1, крестцово-копчиковые)
2. проверьте функцию задних столбов: позиционное чувство в нижних конечностях
B. неконтактный пациент: проверьте центральную реакцию на болевое раздражение (напр., гримаса, стон и т.п. в отличие от сгибания и отдергивания конечности, которые могут быть вызываться спинномозговыми рефлексами)
5. рефлексы
A. рефлексы растяжение мышцы (глубокие сухожильные), если у пациента нет судорог: напр., сохраненный рефлекс на ослабленной конечности указывает на поражение ЦНС, а не нервного корешка (и наоборот)
B. проверьте подошвенный рефлекс Бабинского
C. при подозрении на травму СМ: при ректральном исследовании проверьте анальный и бульбокавернозный рефлексы (см. выше)
Клинические признаки риска ЧМТ
Разностороннее обследование21 7.035 пациентов с травмой головы было проведено с целью выяснения вероятности обнаружения у них внутричерепных повреждений (напр., изучалась эффективность использования обзорных краниограмм, подробнее об этом см. с.635). В результате больные были разделены на 3 группы, которые описаны ниже. Ошибки были аналогичны наблюдавшимся при использовании четырехступенчатой системы, построенной на анализе 10.000 пострадавших в Италии.
1.Пациенты с низким риском внутричерепных повреждений
Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. таб. 24-5.
Табл. 24-5. Симптомы у пострадавших с низким риском внутричерепных повреждений
• отсутствие симптоматики
• Г/Б
• головокружение
• гематома, рана, ушиб мягких тканей головы
• отсутствие симптомов, встречающихся в других группах с умеренной или высокой степенью риска (см. табл. 24-6 и табл. 24-8) (напр., отсутствие потери сознания и т.д.)
В этой группе очень низкая вероятность наличия внутричерепных повреждений, даже при наличии на краниограммах перелома костей черепа (частота обнаружения внутричерепных повреждений составила ?8,5 на 10.000 наблюдений при уровне достоверности 95%21). NB: в этой группе не было пострадавших с утратой сознания.
Рекомендации
Домашнее наблюдение с письменными инструкциями, примерный образец которых см. табл. 24-4.
Табл. 24-4. Примерный образец выписной инструкции для пострадавшего с травмой головы
Обратитесь за медицинской помощью при появлении любого из следующих признаков:
• изменение уровня сознания (напр., больного трудно пробудить)
• ненормальное поведение
• усиление Г/Б
• смазанная речь
• слабость или потеря чувствительности в любой из конечностей
• продолжающаяся рвота
• ? одного или обоих зрачков, который не ? в размере при попадании на него яркого света
• припадок или судороги
• значительное ? отека в месте повреждения
Не принимайте более сильных препаратов, чем Tylenol ?24 ч.
Не принимайте аспирин и другие противовоспалительные препараты
КТ, как правило, не показана. Обзорная краниография не показана: в этой группе пострадавших в 99,6% случаев снимки без патологии. Линейные переломы костей черепа у этих больных лечения не требуют. Может быть полезным наблюдение в стационаре ?1 д.
2.Пациенты с умеренным риском внутричерепных повреждений
Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 24-6.
Табл. 24-6. Симптомы у пострадавших с умеренным риском внутричерепных повреждений
• указание на изменение или потерю сознания во время или после травмы
• прогрессирующая Г/Б
• отравление алкоголем или препаратами
• посттравматический припадок
• недостоверный или неполный анамнез
• возраст <2 лет (кроме тривиальных повреждений)
• рвота
• посттравматическая амнезия
• признаки перелома основания черепа
• множественная травма
• серьезная лицевая травма
• возможный проникающий или вдавленный перелом костей черепа
• подозрение на насилие над ребенком
• значительный подапоневротический отек
Рекомендации
1. КТ ГМ (без КВ): в этой группе больных при решении вопроса о проведении КТ только на основании клинических признаков можно пропустить важную патологию
2. обзорные краниограммы: не рекомендуются (см. с.635) за исключением тех случаев, когда нельзя произвести КТ. При отсутствии патологии снимки являются бесполезными. Польза от них только тогда, когда обнаруживаются патологические изменения (напр., если при отсутствии клинического подозрения обнаружен вдавленный перелом костей черепа)
3. наблюдение
A. дома, если состояние пациента соответствует критериям таб. 24-7. Пациента необходимо снабдить письменными рекомендациями (напр., см. табл. 24-4)
B. госпитализация для наблюдения для исключения неврологического ухудшения, если состояние больного не соответствует критериям табл. 24-7 (включая случаи, когда не была сделана КТ)
Табл. 24-7. Критерии для наблюдения пострадавшего на дому
B. нормальная КТ ГМ23
C. первоначальный показатель ШКГ?14
D. отсутствие факторов высокой степени риска (см. табл. 24-8)
E. отсутствие факторов умеренной степени риска (см. табл. 24-6) за исключением факта утраты сознания
F. отсутствие неврологической симптоматики (допускается амнезия момента травмы)
G. имеется взрослый, трезвый сопровождающий, кто может обеспечить дальнейшее наблюдение за пациентомG.
H. у пациента при необходимости есть реальная возможность вернуться в приемное отделение стационара
I. отсутствие «осложняющих» обстоятельств (напр., подозрение на домашнее насилие)
Госпитализация больных для наблюдения и проведение КТ только при появлении признаков неврологического ухудшения (ШКГ ?13) являются столь же эффективным способом определения внутричерепных гематом, как и проведение КТ вообще всем пострадавшим24-28. Госпитализация больных для наблюдения стоит дешевле, чем проведение КТ вообще всем пострадавшим с последующим направлением домой тех, у кого получены нормальные КТ и нет других показаний для госпитализации24
3.Пациенты с высоким риском внутричерепных повреждений
Симптомы, которые могут встречаться у этой категории пострадавших, см. табл. 24-8.
Табл. 24-8. Симптомы у пострадавших с высоким риском внутричерепных повреждений
• нарушение уровня сознания, не связанное непосредственно с употреблением алкоголя, лекарств, метаболическими нарушениями, после припадка и др.
• очаговая неврологическая симптоматика
• нарастание расстройств сознания
• проникающая ЧМТ или вдавленный перелом
Рекомендации
Проведение КТ. Госпитализация. При наличии очаговой симптоматики предупредите операционный блок, чтобы там были готовы к операции. При резком ухудшении состояния необходимо экстренно наложить диагностические фрезевые отверстия (ДФО) (см. Диагностические фрезевые отверстия, с.638). Решите, нуждается ли пациент в мониторинге ВЧД (см. с.642).
Обзорные краниограммы: наличие перелома не является неожиданностью, однако их недостаточно для оценки характера внутричерепных повреждений. Обзорные краниограммы могут быть полезны для определения локализации рентгеконтрастных инородных тел (лезвие ножа, пуля и др.) перед операцией (по возможности, старайтесь избежать длительных задержек).
Другие факторы риска
Сравнение переломов затылочной и лобной костей
Пациенты с переломами затылочной кости имеют больший риск тяжелых внутричерепных повреждений. Это может быть связано с тем, что при лобовой травме пациент может до некоторой степени защитить себя, опираясь на вытянутые руки. Кроме того, кости лицевого скелета и воздухоносные пазухи могут принять на себя часть повреждающего усилия. {Среди 210 пациентов с переломами костей лицевого скелета 15 наибольшая частота внутричерепной патологии была при переломах верхней части лицевого скелета. Она была меньше при переломах в средней части и нижней челюсти. Наименьшая частота внутричерепных повреждений наблюдалась при изолированных переломах нижней челюсти.
Сотрясения ГМ при спортивной травме
?10% случаев черепной и спинальной травмы связаны со спортивными занятиями29. Пациенты с сотрясением ГМ (СГМ) (или т.н. легкой ЧМТ) принципиально отличаются от пациентов с тяжелой ЧМТ, с которыми нейрохирурги встречаются в основном в приемном отделении стационара или при проведении постстационарного поликлинического контрольного приема. Основная информация об этой категории больных основана на данных о спортсменах, поэтому обобщения в отношении других видов травмы должны делаться с осторожностью.
Классификация сотрясений ГМ
Показатели ШКГ не отражают достаточно точно легкую ЧМТ. Поэтому были предложены другие классификации, из которых наиболее часто используются классификация Канту30,31 и Американской Академии Неврологии (ААН)8 (основана на рекомендациях медицинского общества Колорадо32). Обе классификации приведены в табл. 24-9. В основном они отличаются между собой по описанию 2-ой степени. Пострадавшие, терявшие при травме сознание, исключены из классификации ААН. Есть данные, свидетельствующие о том, что сама по себе утрата сознания (УС) не может являться определяющим фактором (напр., спутанность продолжительностью >30 мин является худшим признаком, чем УС на несколько секунд). В большинстве систем сотрясение считается легким, если есть нарушение сознания, но не было его полной УС, однако, они различаются в определении «нарушение сознания».
Табл. 24-9.
Классификация сотрясения ГМ
Видео: Куда доставляли пострадавших
В настоящее время нет научного обоснования для предпочтительного использования какой-либо из этих систем. Поэтому рекомендуется просто выбрать одну из них и дальше строго ее придерживаться (возможно, что система ААН получит большее распространение). Однако, основной упор должен делаться не на классификацию СГМ.
Рекомендации по возвращению к спортивным занятиям
Научно обоснованных и тщательно проверенных рекомендаций по возвращению к спортивным занятиям нет (ряд исследований проводится в настоящее время). * Независимо от используемой системы существует одна общая рекомендация: при наличии симптоматики спортсмен не должен участвовать в соревнованиях. Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ приведены в таб. 24-1033. Рекомендации для возобновления спортивных занятий при наличии одного из этих противопоказаний приведены в табл. 24-12, основанной на классификации сотрясений ГМ ААН. Рекомендации для возобновления спортивных занятий при спинальной травме см. с.718.
Табл. 24-10. Неврологические противопоказания для возвращения к занятиям спортом при ЧМТ
A. сохраняющиеся посттравматические неврологические симптомы
B. стойкие неврологические последствия ЧМТ (напр., органическая деменция, гемиплегия, гомонимная гемианопсия)
C. гидроцефалия
D. спонтанное САК любой этиологии
E. проявляющая себя клинически (неврологическая симптоматика или болевой синдром) патология в области БЗО (напр., мальформация Киари)
Табл. 24-12.
Лечебные мероприятия после сотрясения ГМ
* исследование в покое и при нагрузке (см. текст)
† при обнаружении на КТ/МРТ отека, очагов ушибов или другой острой внутричерепной патологии спортсмен не должен возобновлять участие в соревнованиях в текущем сезоне. В будущем строго не рекомендуется возвращение к участию в любых контактных видах спорта
‡ некоторые авторы требуют также, чтобы была нормальная КТ
Причиной выжидательного периода после СГМ 2-ой или 3-ей степени является возможно ? подверженность мозга повреждению после СГМ (см. Синдром вторичного повреждения, с.626). Практически все спортсмены с СГМ легкой степени могут вернуться к участию в соревнованиях. В некоторых случаях разрешается возвращение после сотрясения средней степени, если какие-либо симптомы отсутствуют в покое и при нагрузке с использованием провокационных тестов. Нагрузка: обычно в качестве провокационных тестов используются бег на расстояние 50 метров, приседания, отжимания и/или глубокие наклоны29. В приемном отделении в качестве нагрузочного теста можно попросить пациента лечь на экзаменационную кушетку так, чтобы голова несколько свешивалась с нее. Появление каких-либо симптомов во время нагрузочных проб считается ненормальным и препятствует возвращению спортсмена к участию в текущем соревновании.
Повторные СГМ: повторные СГМ в течение короткого времени представляют опасность (см. выше). Рекомендации29 при повторных СГМ в течение одного спортивного сезона приведены в табл. 24-11. Отдаленный эффект повторных СГМ см. Хроническая травматическая энцефалопатия, с.673.
Табл. 24-11.
Рекомендации при множественных СГМ в течение одного спортивного сезона
* отсутствие симптоматики в покое и при нагрузке (см. текст)
† при наличии каких-либо изменений на КТ/МРТ прекратите выступления в текущем сезоне. Возможно, придется прекратить участие в любых контактных видах спорта
Нейровизуализация
Необходимость использования нейровизуализации (напр., КТ) у спортсменов с полностью прошедшими симптомами или на фоне улучшения представляется противоречивой- считается, что лучше всего ее необходимость может оценить лечащий врач. Рекомендации по проведению:
1. СГМ тяжелой степени
2. продолжительность даже незначительных симптомов >1 нед
3. перед возвращением к участию в соревнованиях после 2-го или 3-го СГМ в одном сезоне
Рентгенологическая диагностика
КТ при травме
Практически без всякого исключения проведения бесконтрасной КТ достаточно для любого пациента, доставленного в приемное отделение стационара в связи с травмой или вновь возникшим неврологическим дефицитом. Проведение КТ с КВ или МРТ может потребоваться после бесконтрастной КТ, но редко в экстренном порядке (исключение: МРТ позвоночника у пациентов с травмой СМ или компрессией, напр., опухолью).
Основные неотложные состояния, которые необходимо исключить:
1. кровоизлияния или гематомы:
A. внемозговые кровоизлияния: при необходимости хирургического удаления обычно имеют толщину ?1 см
1. ЭДГ: обычно имеет двояковыпуклую форму, возникает при артериальном кровотечении
2. СДГ: обычно имеет серповидную форму, возникает при венозном кровотечении. Может покрывать бoльшую поверхность, чем ЭДГ. Временные изменения СДГ: острая = большая плотность, подострая ? изоденсная, хроническая ? низко плоскостная
B. САК: повышенная плотность в виде тонкого слоя на конвекситальной поверхности, заполнение борозд или базальных цистерн. Травма является наиболее частой причиной САК. Однако, если анамнез не совсем ясен, может быть показано проведение ЦАГ для исключения разрыва АА (хотя оно может быть усилено травмой)
C. ВМК: очаг ? плотности в веществе мозга
D. геморрагический ушиб (см. с.659): часто внутримозговые очаги негомогенно повышенной плотности вблизи костных выступов (полюса лобных и затылочных долей, крыло основной кости). Не так четко очерчены, как внутримозговые кровоизлияния
E. внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): наблюдается в ?10% случаев тяжелой ЧМТ34. Сочетается с худшим прогнозом, хотя скорее может быть просто показателем более тяжелой ЧМТ, чем причиной плохого исхода
2. гидроцефалия
3. отек мозга: облитерация базальных цистерн (см. с.671), сдавление желудочков и борозд и т.д.
4. признаки аноксии мозга: исчезновение границы между серым и белым веществом ГМ, признаки отека
5. переломы черепа:
A. перелом основания черепа (ПОЧ) (включая перелом височной кости)
B. разрывной перелом костей орбиты
C. перелом свода черепа (в некоторых случаях линейный перелом может быть пропущен на КТ)
1. линейный или звездчатый
2. открытый или закрытый
3. диастаз (расхождение) шва
4. вдавленный или невдавленный (КТ позволяет оценить необходимость хирургического вмешательства)
6. ишемический инфаркт: min или незначительные изменения, если после НМК прошло <24 ч
7. пневмоцефалия: может быть указателем наличия перелома костей основания или открытого перелома свода черепа
8. смещение срединных структур (внемозговыми или внутримозговыми гематомами или из-за асимметричного отека мозга): смещение может вызывать нарушения уровня сознания (см. с.119)
Показания для первичной КТ
1. наличие любых факторов риска (умеренных35 и серьезных, см. таб. 24-6 и таб. 24-8), а именно: ШКГ?14, отсутствие контакта с пострадавшим, очаговая неврологическая симптоматика, амнезия обстоятельств травмы, нарушения умственного статуса (в том числе при выраженном опьянении), ухудшение неврологического статуса, признаки перелома костей свода или основания черепа
2. оценка перед общим обезболиванием по другому поводу (во время которого нельзя будет контролировать изменения неврологического статуса для определения отсроченного ухудшения)
Повторная контрольная КТ
Показания для рутинной повторной КТ (когда нет показаний для экстренного контрольного исследования, см. ниже):
1. для пациентов с тяжелой ЧМТ:
A. для стабильных пациентов повторная контрольная КТ проводится на 3-5 д (некоторые авторы рекомендуют провести еще одно исследование в течение 24 ч) и еще раз на 10-14 д
B. некоторые авторы рекомендуют рутинное проведение еще одного исследования через несколько часов после первичной КТ, если та была осуществлена в течение первых часов после травмы) для исключения образования отсроченной ЭДГ (см. с.661), СДГ (см. с.664) или очага УГМ (см. с.660)
2. для пациентов с легкой или средней тяжести ЧМТ:
A. при наличии изменений на первичной КТ повторное исследование показано перед выпиской
B. стабильным пациентам с легкой ЧМТ и нормальной первичной КТ не требуется проведение повторного исследования
Экстренная повторная КТ: проводится при неврологическом ухудшении (снижение на 2 или балла по ШКГ, развитие гемипареза или вновь возникшая асимметрия зрачков), сохраняющаяся рвота, нарастание Г/Б, припадок или необъяснимое повышение ВЧД
Спондиллограммы
1. шейный отдел: необходимо иметь качественные снимки от кранио-вертебрального перехода до уровня С7-Т1. Предупредительные мероприятия по поводу возможной травмы шейного отдела (шейный головодержатель и др.) проводятся до тех пор, пока повреждения не будут исключены рентгенологически. Меры по получению адекватных спондилограмм описаны в разделе Радиографическая оценка при спинальной травме, с.691
2. поясничный и грудной отделы: исследования проводятся при наличии клинических данных и на основании механизма травмы (см. Радиографическая оценка при спинальной травме, с.691)
Обзорные краниограммы
При наличии перелома костей черепа повышается вероятность внутричерепного повреждения (вероятность наличия внутричерепной гематомы у коматозного больного увеличивается в 20 раз, а у больного в сознании в 400 раз37,38). Необходимо иметь ввиду, что значительные внутричерепные повреждения возможны при нормальных обзорных краниограммах (у 75% пострадавших, имевших интракраниальные повреждения на КТ, обзорные краниограммы были без патологии, что указывает на их нечувствительность в определении ЧМТ24). В большинстве сообщений отмечается, что данные, полученные при обзорной краниографии, влияют на лечебную тактику только у 0,4-2% пациентов21.
Обзорные краниограммы могут быть полезны при следующих обстоятельствах:
1. обнаружение непредполагавшегося вдавленного перелома костей свода черепа в группе больных с умеренным риском внутричерепного повреждения (см. таб. 24-6, с.631) (однако, большинству из этих больных будет проведена КТ, что ? необходимость проведения обзорной краниографии
2. если нельзя произвести КТ, на обзорных краниограммах можно обнаружить важные изменения (смещение шишковидной железы, пневмоцефалию, уровень жидкости в придаточной пазухе носа, вдавленный или линейный перелом костей черепа). Однако, чувствительность этого метода в отношении определения внутричерепных повреждений очень низкая
3. проникающее ранение инородным телом (напр., пулевое)
МРТ при травме
Обычно не годится для острой ЧМТ. {Это связано с длительностью проведения исследования, затруднением доступа к пациенту во время его проведения, трудностями в медицинском обеспечении пациента (нужны специальные немагнитные аппараты ИВЛ, нельзя использовать в/в дозаторы и т.д.). } Хотя МРТ является более чувствительным методом, чем КТ, однако, при МРТ не было обнаружено никаких дополнительных хирургических повреждений, которые не были бы выявлены при КТ39.
МРТ может быть полезна в дальнейшем, когда состояние пострадавшего стабилизируется, напр., для выявления повреждений ствола мозга или небольших очагов в белом веществе40 (напр., точечные кровоизлияния в мозолистое тело, которые бывают при диффузном аксональном повреждении, см. с.626) и т.п.
ЦАГ при травме
Полезна только при непулевых проникающих повреждениях (см. с.677). Также, при отсутствии КТ, может быть использована для диагностики ЭДГ (требуется квалифицированный персонал).
Тактика ведения пострадавшего в приемном отделении
Назначения при госпитализации пострадавшего с легкой ЧМТ (ШКГ?14А)Б
1. ПР с приподнятым на 30? изголовьем кровати
2. неврологический осмотр каждые 2 ч (если имеются бoльшие опасения, то через каждый час- возможна госпитализация в БИТ). При неврологическом ухудшении немедленно известите врача
3. не кормить (голод), пока пациент не будет хорошо контактировать- начать с чистой жидкости, дальнейшая еда по мере того, как он будет ее переносить
4. в/в введение изотонического р-ра (напр., ФР + 20 мэкв KCl/л) со скоростью ?100 см3/ч в расчете на среднего взрослого (для детей 2000 см3/м2/д)С
5. умеренные анальгетики: ацетаминофен (РО или PR, если назначено голодание), при необходимости - кодеин
6. противорвотные средства: давать нечасто, чтобы избежать излишней седации пациента- не давать фенотиазиновые противорвотные препараты (они понижают порог судорожной готовности)- напр., для взрослых при необходимости используйте триметобензамид (Tigan®) 200 мг каждые 8 ч
А традиционно показателем легкой ЧМТ является ШКГ ?13. Однако, повышенная частота обнаружения «хирургических» повреждений и изменений на КТ у пациентов с ШКГ=13, говорит о том, что их лучше относить к ЧМТ средней тяжести (умеренной), чем к легкой
Б показания для госпитализации см. Клинические признаки риска ЧМТ, с.630
С концепция «сухого» ведения пациента считается устаревшей (см. с.650)
Назначения при госпитализации пострадавшего с ЧМТ средней степени (ШКГ 9-13)Б
1. те же назначения, что и для пациента с легкой ЧМТ, за исключением того, что пациента не кормят на случай необходимости проведения хирургического вмешательства (включая установку датчика для мониторинга ВЧД)
2. пациентов с ШКГ=9-12 следует госпитализировать в БИТ. При ШКГ=13 следует госпитализировать в БИТ, если на КТ есть какие-либо существенные изменения (очаги геморрагического УГМ, если только они не очень маленькие, плоскостная СДГ и т.п.)
3. состояние пациента с нормальной или почти нормальной КТ должно улучшаться в течение нескольких часов. Если ?12 ч состояние больного не улучшилось до ШКГ=14-15, необходимо в это время повторить КТ35
Раннее использование релаксантов и седативных препаратов (до установки датчика для мониторинга ВЧД)
Рутинное использование седативных препаратов и релаксантов для пациентов с нейротравмой может приводить к увеличению частоты пневмонии, более длительному нахождению в БИТ и, возможно, сепсису41. Эти препараты также затрудняют динамическую оценку неврологического статуса42. Поэтому их следует использовать только в случаях внутричерепной гипертензии (ВЧГ) (см. табл. 24-13), а также, когда это необходимо для транспортировки пациента или проведения диагностических мероприятий.
Табл. 24-13. Клинические признаки внутричерепной гипертензии*
A. расширение зрачка(ов) с одной или с обеих сторон
B. асимметричная реакция зрачков на свет
C. декортикоционная или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)
D. прогрессивное ухудшение неврологического статуса, не связанное с внечерепными причинами
* пункты А-С являются симптомами вклинения. Наиболее убедительным клиническим признаком ВЧГ является зафиксированное появление одного или нескольких их этих симптомов. У младенцев ВЧГ может приводить к выпячиванию родничка
Интубация и гипервентиляция
Показания к интубации при травме:
1. угнетение уровня сознания (пациент не может контролировать проходимость дыхательных путей): обычно при ШКГ?7
2. необходимость гипервентиляции: см. ниже
3. тяжелая лицевая травма: нарушение проходимости дыхательных путей {или опасение, что она будет нарушена при нарастании отека тканей и/или кровотечении}
4. необходимость медикаментозной парализации пациента для проведения диагностических и лечебных мероприятий
Предостережения, связанные с интубацией
1. не осуществляйте назотрахеальную интубацию при возможном ПОЧ (интубационная трубка может проникнуть через продырявленную пластинку в полость черепа). Интубируйте через рот
2. невозможно оценить способность пациента издавать звуки42, что, напр., требуется для определения состояния по ШКГ
Гипервентиляция
1. в связи с возможным усугублением ишемии мозга не следует проводить гипервентиляцию с профилактической целью
2. до установления датчика мониторинга ВЧД гипервентиляцию можно использовать только кратковременно, если имеются клинические или КТ признаки ВЧГ43 (описание клинических признаков см. таб. 24-13)
A. при наличии соответствующих показаний: проводите гипервентиляцию только до рСО2=30-35 мм рт. ст.
B. не следует проводить гипервентиляцию при рСО2<30 мм рт. ст. (это ведет к еще более значительному ? МК, однако дальнейшего ? ВЧД при этом не происходит)
Маннитол в приемном отделении
Показания к использованию в приемном отделении (подробнее см. с.652):
1. признаки ВЧГ (см. таб. 24-13)
2. признаки наличия внутричерепного объемного процесса (очаговая неврологическая симптоматика, напр., гемипарез)
3. внезапное ухудшение состояния до проведения КТ (включая расширение зрачков)
4. если при КТ обнаружено образование, которое вызывает повышение ВЧД
5. если пациент после КТ направлен в оперблок
6. для определения «восстановимости» мозга: при нарушении функций ствола мозга следите за восстановлением стволовых рефлексов
Противопоказания:
1. профилактическое назначение не рекомендуется, т.к. это приводит к уменьшению ОЦК. Необходимо использовать только по конкретным показаниям (см. выше)
2. гипотония или гиповолемия: гипотония может негативно влиять на исход43. Поэтому при наличии ВЧГ сначала используйте седативные препараты и/или релаксанты и выведение ЦСЖ. Если требуются дополнительные меры, то перед назначением маннитола необходимо восполнить ОЦК. У пациентов с гиповолемией до того, как можно будет назначить маннитол, следует использовать гипервентиляцию
3. относительные противопоказания: маннитол может несколько нарушить свертывающие свойства крови
4. ХСН: перед стимуляцией диуреза маннитол вызывает увеличение ОЦК. Поэтому его надо использовать с осторожностью при ХСН, может потребоваться предварительное введение фуросемида (Lasix®)
L: болюсное введение 0,25-1 г/кг ?<20 мин (для среднего взрослого ?350 мл 20% р-ра). Мах эффект через ?20 мин (дальнейшие дозировки см. с.652). {NB: перед наступлением фазы диуреза маннитол вызывает повышение ОЦК, что может быть нежелательно при ХСН- в этой ситуации целесообразнее предварительно ввести фуросемид (Lasix®).
Профилактическое использование противосудорожных препаратов (ПСП)
Рутинное использование ПСП при закрытой ЧМТ не предотвращает возникновение посттравматических припадков (т.е. эпилепсии) в отдаленном периоде. Оно может быть полезным только при некоторых конкретных обстоятельствах43. Подробности использования ПСП после ЧМТ приведены на с.259. В табл. 24-14 повторены признаки ? риска возникновения ранних посттравматических припадков (подробности и информацию о прекращении назначения ПСП см. с.259).
Табл. 24-14. Признаки повышенного риска посттравматических припадков
A. острые СДГ, ЭДГ, ВМГ
B. открытый вдавленный перелом костей черепа с повреждением мозгового вещества
C. припадок в первые 24 ч после травмы
D. ШКГ<10
E. проникающая ЧМТ
F. злоупотребление алкоголем в анамнезе
G. ±корковый (геморрагический) УГМ на КТ
Посттравматическое субарахноидальное кровоизлияние
Травма является наиболее частой причиной САК. Имеются некоторые указания на то, что нимодипин (Nimotop®) может улучшить исходы у пациентов с ЧМТ, у которых на КТ была обнаружена кровь в САП44. L: 60 мг РО или в н/г зонд каждые 4 ч, контролируете гипотонию (см. с.770).
Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой
Гипотония (однократное снижение систолического АД<90 мм рт. ст.) и гипоксия (клинически апноэ или цианоз или РаО2<60 мм рт. ст. в анализе газового состава крови) на догоспитальном этапе являются серьезными прогностическими факторами плохого исхода45.
В центрах, где для диагностики внутрибрюшного кровотечения используют перитонеальный лаваж, в случае, если полученная жидкость не очень значительно окрашена кровью и пациент гемодинамически стабилен, в то время, пока остальную жидкость собирают для количественного анализа, для исключения ЧМТ следует провести КТ ГМ.
Пациент с большой примесью крови в промывной жидкости и нестабильной гемодинамикой скорее всего нуждается в немедленной лапаротомии. Времени для проведения КТ ГМ в этой ситуации нет. Используйте следующие рекомендации:
? ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: у многих пострадавших с тяжелой травмой может быть СДС (либо в результате системных повреждений, либо непосредственно связанный с повреждением мозга, т.к. последний очень богат тромбопластином46). Проведение операции у пациента с СДС обычно чрезвычайно сложно. Необходимо, по крайней мере, проверить ПВ/ЧТВ (см. с.32).
1. при благоприятном неврологическом осмотре (напр., ШКГ>8, что означает, что пациент по крайней мере локализует боль)
A. н/х вмешательство, по-видимому, не потребуется
B. используйте правильные методики проведения нейроанестезии (приподнятое изголовье, разумное количество назначаемой в/в жидкости, воздержание от проведения профилактической гипервентиляции и т.д.)
C. проведите КТ ГМ сразу же после окончания операции
2. при наличии очаговой неврологической симптоматики одновременно с проведением других вмешательств необходимо наложить ДФО. Локализация отверстий зависит от предоперационного неврологического дефицита (см. Диагностические фрезевые отверстия, с.638)
3. при тяжелой ЧМТ (ШКГ?8), когда пациент не реагирует на болевое раздражение, или если первоначально наложенное отверстие не выявило гематомы, или если нет данных предоперацинного неврологического осмотра
A. проведите измерение ВЧД: катетеризируйте желудочек (если после 3-х попыток катетеризировать желудочек не удалось, используйте внутримозговой фибро-оптический датчик или субарахноидальный болт)
1. нормальное ВЧД: мало вероятно, что имеется «хирургическая» внутричерепная патология. Контролируйте ВЧД медикаментозно, а если установлен вентрикулярный катетер, то и с помощью выведения ЦСЖ
2. ? ВЧД (?20 мм рт. ст.): введите через катетер 3-4 мл воздуха в желудочки, затем с помощью передвижного рентгеновского аппарата произведите снимок в передне-задней проекции (интраоперационная пневмоэнцефалография) для определения наличия смещения срединных структур ГМ
a) при обнаружении смещения ?5 мм необходимо наложить ДФО на стороне, противоположной смещению47
b) при отсутствии смещения проводите медикаментозное лечение ВЧГ, используйте выведение ЦСЖ
B. рутинное использование ДФО у детей с ШКГ?3 было признано неразумным
Жировая эмболия
Наиболее часто наблюдается при переломах длинных костей (обычно бедра, но может быть и при переломе ключицы, большеберцовой кости или даже при изолированном переломе костей черепа). Хотя почти у всех пострадавших на аутопсии наблюдается жировая эмболия легких, обычно она носит умеренный или вообще субклинический характер- тяжелая форма встречается в ?10-20% случаев- смертельная форма, которая ведет к развитию полиорганной недостаточности, встречается редко. Клинические признаки обычно появляются через 12-72 ч после травмы- классическая клиническая триада, приведенная ниже, наблюдается не всегда:
• острая дыхательная недостаточность (включая гипоксемию, тахипноэ, диспноэ) с диффузной инфильтрацией легких (обычно видны двусторонние «мягкие» инфильтраты. В 75% случаев это может быть единственным проявлением жировой эмболии
• общие неврологические нарушения: может быть спутанность (в этих случаях РаО2 обычно недостаточно низкое, чтобы объяснить возникшие изменения32), сонливость, припадки
• петехиальная сыпь: наблюдается ? ?24-72 ч после перелома, обычно на грудной клетке
Другие возможные проявления:
• подъем Т
• жировая эмболия сосудов сетчатки
Диагностика: специальных тестов для диагностики жировой эмболии нет. Предложенные тесты – определение частиц жира в моче (положителен в ?? случаев33) и плазме, определение активности липазы в плазме – обладают низкой чувствительностью и специфичностью. В случае возникновения необъяснимых неврологических или легочных нарушений диагноз жировой эмболии можно выставить, если при окраске промывной жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, на нейтральный жир красным маслом 0 будет окрашено >5% клеток. Неспецифическим тестом является газовый состав крови (изменения: гипоксемия, гипокапния с гипервентиляцией, респираторный алкалоз).
Лечение: дыхательная поддержка кислородом и при необходимости ИВЛ, включая положительное давление на выдохе. Данные об использовании стероидов противоречивы. Не было получено положительного эффекта от применения этилового спирта (для понижения активности липазы в плазме) и гепарина. Частоту жировой эмболии может уменьшить применение ранней оперативной фиксации переломов длинных костей35.
Исходы: больше зависят от основных повреждений. Хотя пациенты обычно переносят жировую эмболию и поправляются после нее, обычно указывают летальность 10%.
Непрямое повреждение зрительного нерва
В ?5% случаев травмы головы имеется повреждение какого-либо участка зрительной системы. У ?0,5-1% пострадавших с травмой головы имеется непрямое повреждение зрительного нерва (в противоположность проникающей травме), чаще всего в результате удара с этой же стороны (обычно со стороны лба, иногда виска, редко затылка)20. Можно выделить 4 сегмента зрительного нерва: внутриглазной (длиной 10 мм), внутриорбитальный (25-30 мм), внутриканальный (10 мм) и внутричерепной (10 мм). При закрытой ЧМТ наиболее часто повреждается внутриканальный сегмент. Обнаружение изменений на глазном дне при первичном осмотре указывает на повреждение в передних отделах зрительного нерва (внутриглазной сегмент – диск зрительного нерва) или 10-15 мм внутриорбитального сегмента сразу же за глазным яблоком, там, где центральная артерия сетчатки входит в зрительный нерв). В то же время, при задних повреждениях (дистальнее выше описанных, но проксимальнее хиазмы) побледнение диска и дегенерация нервных волокон в сетчатке происходит через 4-8 нед.
Лечение: проспективного исследования еще не было проведено. Несмотря на существующие рекомендации о проведении декомпрессии зрительного нерва при его непрямом повреждении, результаты не являются очевидно лучшими, чем при выжидательной тактике, за исключением ситуации, когда имеется документированное отсроченное ухудшение зрения, которое является веским показанием для операции. Доступ осуществляют через решетчатую кость. Обычно вмешательство проводят через 1-3 нед после травмы49. В качестве дополнительной меры для диагностики и лечения можно использовать очень большие дозы стероидов.
Посттравматический гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность)
Травма редко вызывает гипопитуитаризм. Однако, он может наблюдаться после закрытой ЧМТ (с или без ПОЧ) или проникающей травмы50. Во всех 20 случаях, описанных в литературе51, наблюдался дефицит гормона роста и гонадотропина, в 95% случаев была недостаточность кортикотропина, в 85% случаев – тиреотропина, в 63% случаев был повышен пролактин. Временный или постоянный несахарный диабет наблюдался только у 40% пострадавших.
Диагностические фрезевые отверстия (ДФО)
У пациентов с ЧМТ клиническая триада: нарушение умственного статуса, расширение зрачка с потерей реакции на свет на одной стороне и гемипарез на противоположной стороне наиболее часто вызвана сдавлением верхнего отдела ствола ГМ при транстенториальном вклинении крючка височной доли. В большинстве травматических случаев она вызвана внемозговой внутричерепной гематомой. Прогноз у пострадавших с травматическим вклинением плохой. Исходы, возможно, может улучшить ускорение проведения декомпрессии, однако, верхней границей все равно, по-видимому, является только ?20% благоприятных исходов.
Наложение ДФО является в первую очередь диагностической процедурой, т.к. большинство острых гематом представлены сгустками и не могут быть полностью удалены через такое отверстие. Однако, если при наложении ДФО внутричерепная гематома обнаружена, то какая-то декомпрессия при этом происходит. Отверстие(я) можно использовать при осуществлении настоящей краниотомии.
В настоящее время в связи с широким распространением и быстрой доступностью КТ показания к наложению ДФО возникают редко.
Показания
1. клинические: на основании ухудшения неврологического статуса. Показания в операционной (редко): пациент погибает от быстро нарастающего транстенториального вклинения (см. ниже) или сдавления ствола ГМ, когда введение маннитола или проведение гипервентиляции не приводят к улучшению или стабилизации состояния
• признаки транстенториального вклинения/сдавления ствола ГМ:
1. внезапное падение показателя ШКГ
2. одностороннее расширение и фиксация зрачка
3. парализация или децеребрационная ригидность (обычно на стороне, противоположной расширенному зрачку)
• ситуации, в которых эти критерии могут быть использованы:
1. документированное ухудшение состояния пациента, который до этого был неврологически стабилен (см. выше)
2. аналогичные изменения произошли в пациентом, находившимся в сознании, во время транспортировки, и они подтверждены квалифицированным медицинским или парамедицинским персоналом
2. другие критерии
A. некоторые пациенты, нуждающиеся в проведении экстренных вмешательств в связи с системными повреждениями (напр., обнаружение крови при перитонеальном лаваже у гемодинамически нестабильного пациента), когда нет времени для проведения КТ ГМ (см. Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой, с.637)
Тактика
Противоречива. Следующие рекомендации могут быть только ориентирами:
1. если состояние пациента соответствует выше указанным критериям (напр., необходима срочная операция по поводу системных повреждений или возникло ухудшение, которое не удается стаблизировать при помощи маннитола и гипервентиляции), а КТ ГМ нельзя произвести, то оказание помощи нельзя откладывать
A. в общем, наложение ДФО лучше производить в операционной, если она доступна (оборудование для проведения краниотомии, лучшее освещение, стерильность, обученный сестринский персонал и т.д.). Особенно это важно для пациентов >30 лет, которые не были пострадавшими в дорожно-транспортном происшествии (ДТП) (см. Литературные данные ниже). Таким способом можно быстро обнаружить и удалить внемозговую внутричерепную гематому у пациента с вклинением, хотя разница в исходах не была доказана
B. если очевидно, что операционная будет занята в течение какого-то времени, то наложение ДФО можно осуществить в условиях приемного отделения
2. расположение ДФО показано ниже
Техника
Положение пациента
Валик под плечо, голова повернута кверху той стороной, с которой предполагается вмешательство. Если есть подозрение, что по ходу операции может встать вопрос о манипуляциях на АА или АВМ (при этом требуются самоудерживающиеся ретракторы и повышенная стабильность головы) или если требуется дополнительная фиксация головы (напр., при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника), то голову нужно жестко фиксировать трехточечным головодержателем. В противном случае используйте седловидный головодержатель, поскольку это экономит время и при необходимости обеспечивает быстрый доступ к противоположной стороне головы.
Выбор стороны для первоначального наложения ДФО
Начните с ДФО в височной области (см. ниже) на стороне:
1. расширенного зрачка. Это будет правильная сторона более чем 85% случаев ЭДГ53 и других внемозговых объемных образований
2. если оба зрачка расширены, начните со стороны, где зрачок расширился вначале (если это известно)
3. если зрачки равные или неизвестно, какой из них расширился сначала, начните со стороны видимого приложения травмы
4. если нет признаков, позволяющих определить место повреждения, начните слева (чтобы проконтролировать и осуществить декомпрессию доминантного полушария)
>Доступ
ДФО накладывают вдоль линии, которой их можно соединить для формирования «травматического» кожного лоскута, если возникнет необходимость проведения краниотомии (см. рис.24-1). Кожный лоскут носит такое название, т.к. при этом имеется широкий доступ к почти всей конвекситальной поверхности мозга, что позволяет полностью удалить сгустки и в большинстве случаев остановить кровотечение.
Сначала наметьте линию разреза на коже:
1. начните от скуловой дуги, отступя <1 см от козелка (трагус) ушной раковины (чтобы не повредить ветвь лицевого нерва к лобной мышце и переднюю ветвь поверхностной височной артерии)
2. дальнейшее направление линии разреза вверх, а затем с загибом назад на уровне верхнего края ушной раковины (пинна)
3. затем линия разреза поворачивает вновь вверх на 4-6 см позади верхнего края ушной раковины
4. затем линия разреза поворачивает кпереди, не доходя со своей стороны 1-2 см до средней линии, и оканчивается у границы волосистой части головы
Видео: Открытие приемного отделения в Киришской клинической межрайонной больнице
Рис. 24-1.
Техника соединения ДФО с формированием «травматического» лоскута
(с изменениями)Расположение ДФО
1. первое отверстие (в височной области): над средней черепной ямкой (#1 на рис. 24-1) сразу выше скуловой дуги. Обеспечивает доступ к СЧЯ (наиболее частое место расположения ЭДГ) и в большинстве случаев к наибольшей поверхности СДГ, а также к средней оболочечной артерии в области птериона
2. если ЭДГ не обнаружена, то вскрывают ТМО, если она имеет синюшный оттенок или если есть веские основания подозревать наличие объемного образования с этой стороны
3. если при этом никакой патологии не обнаружено, то обычно накладывают симметричное отверстие с противоположной стороны
4. если при этом никакой патологии не обнаружено, то требуется наложение других отверстий, если нет возможности произвести КТ
5. на первоначальной стороне накладывают отверстие в лобной области (#2 на рис. 24-1)
6. последующие отверстия накладывают в теменной области (#3 на рис. 24-1) и, наконец, в ЗЧЯ (#4 на рис. 24-1)
Литературные данные
У 100 пострадавших с ЧМТ с клинической картиной транстенториальной дислокации или сдавления ствола ГМ54 патологический процесс удалось определить с помощью ДФО в 56% случаев (двусторонние отверстия в лобной, височной и теменной областях накладывали в операционной). Худшие результаты были у более молодых пациентов (<30 лет) и у пострадавших в ДТП (в отличие от пострадавших при падениях и нападениях). Наиболее часто среди внемозговых гематом встречались СДГ (только СДГ на одной стороне у 70% пострадавших, двусторонние СДГ у 11%, в сочетании с ЭДГ или ВМГ у >9% пострадавших).
В тех случаях, когда наложение ДФО производили по выше описанной методике, первое отверстие было с правильной стороны в 86% случаев из тех, когда вообще удалось определить патологический процесс. У 6 больных выявить большие внемозговые гематомы с помощью ДФО не удалось (в основном из-за недостаточной ревизии в области отверстия). Описанная выше неврологическая симптоматика была обусловлена ВМГ только у 3 пострадавших.
Исходы
При среднем сроке наблюдения 11 мес (от 1 до 37 мес) 70 из 100 пострадавших умерли. Осложнений или летальности, непосредственно связанных с ДФО, не было. У 4 пациентов с хорошими исходами и еще у 4 пациентов с удовлетворительными исходами при наложении ДФО были обнаружены гематомы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
