Немедикаментозное лечение
Видео: Немедикаментозное лечение любой болезни!
Основой немедикаментозного вмешательства у больных атеросклерозом являются:• рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела-
• отказ от курения-
• отказ от злоупотребления алкоголем-
• достаточная физическая активность-
• по возможности, устранение отрицательных психоэмоциональных воздействий.
В большинстве случаев эти мероприятия предполагают существенное изменение (модификацию) образа жизни больного атеросклерозом и поэтому требует от самого больного и его лечащего врача максимальной настойчивости и терпения.
Гиполипидемические диеты
Выше было показано, что нарушения липидного обмена играют решающую роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза. Особое значение имеют атерогенные ЛНП, а также ЛП (?), транспортные формы ХС. Напомним, что модифицированные (окисленные) ЛНП способствуют (Л.Т. Малая и А.В. Жмуро):
• повреждению и дисфункции эндотелия с преобладанием продукции эндотелинов и других вазоконстрикторов и факторов клеточного роста-
• пролиферации гладкомышечных клеток и, соответственно, продукции ими факторов роста-
• образованию пенистых клеток, выделяющих цитокины и факторы роста-
• адгезии и агрегации тромбоцитов и т.д.
Таким образом, прослеживается влияние липидов на многие ключевые звенья патогенеза атеросклероза. Поэтому даже небольшое снижение уровня общего ХС и ХС ЛНП, например, в результате длительного применения гиполипидемических диет, может сопровождаться отчетливой тенденцией к уменьшению частоты возникновения ИБС, ИМ, мозгового инсульта и внезапной смерти.
В табл. 4.4 приведены уровни липидов плазмы крови и их возможная связь с риском развития ИБС как одного из наиболее частых осложнений атеросклероза.
Таблица 4.4.
Уровень липидов в плазме крови (ммоль/л) и степень риска возникновения ИБС (по А.Я. Ивлевой, 1998- в модификации)
Многочисленные эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что критический уровень ХС ЛНП, который является атерогенным, варьирует индивидуально в очень широком диапазоне. Поэтому уровень ХС ЛНП, который принят за усредненный показатель нормы для популяции в целом (“желательный” уровень), может оказаться атерогенным у лиц с высоким индивидуальным абсолютным риском развития осложнений атеросклероза (А.Я. Ивлева). Последний определяется имеющимися у пациента другими, негиперлипидемическими, ФР (АГ, курение, ожирение, гиподинамия и др.), а также наличием ИБС и сахарного диабета.Запомните
По современным представлениям показанием к назначению гиполипидемической терапии служит не только уровень общего ХС и ХС ЛНП, но и наличие у больного ИБС, сахарного диабета, а также других (негиперлипидемических) факторов риска.В табл. 4.5 представлена общая тактика гиполипидемического лечения больных атеросклерозом в зависимости от уровня ХС ЛНП, наличия ИБС, сахарного диабета и негиперлипидемических ФР.
Из таблицы видно, что у больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, ишемическая болезнь мозга, перемежающаяся хромота и аневризма аорты) или/и сахарным диабетом гиполипидемическая диетотерапия назначается при уровне ХС ЛНП, превышающем 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), или при содержании общего ХС больше 150 мг/дл (3,9 ммоль/л). У лиц без клинических проявлений атеросклероза, но имеющих перечисленные ФР, специальная диетотерапия назначается при более высоких уровнях общего ХС и ХС ЛНП.
Таблица 4.5.
Тактика гиполипидемического лечения у различных категорий больных с ГЛП в зависимости от уровня ХС ЛНП. (Рекомендации национальной образовательной Программы борьбы с холестерином, США, 1993)Категории больных Исходный уровень
ХС ЛНП Целевой уровень ХС ЛНП
мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л
Диетотерапия
Нет клинич. признаков атеросклероза*
+ 1 ФР** > 160 > 4,1 < 160 < 4,1
Нет клинич. признаков атеросклероза*
+ і 2 ФР** > 130 > 3,4 < 130 < 3,4
Наличие клинических признаков атеросклероза или/и сахарного диабета* > 100 > 2,6 < 100 < 2,6
Липидснижающие лекарственные средства
Нет клинич. признаков атеросклероза*
+ 1 ФР** > 190 > 4,9 < 160 < 4,1
После 6 мес. диетотерапии
Нет клинич. признаков атеросклероза*
+ і 2 ФР** > 160 > 4,1 < 130 < 3,4
После 6 мес. диетотерапии
Наличие клинических признаков атеросклероза или/и сахарного диабета* > 130 > 3,4 < 100 < 2,6
После 6–12 недель диетотерапииПримечания:
* Клинические признаки атеросклероза — ИБС, ишемическая болезнь мозга, перемежающаяся хромота, аневризма аорты-** К факторам риска атеросклероза (ФР) отнесены: 1) курение- 2) АД і 140/90 мм рт. ст.- 3) ХС ЛВП < 40 мг/дл у мужчин и < 45 мг/дл — у женщин- 4) наличие ИБС и других проявлений атеросклероза у ближайших родственников (для мужчин моложе 55 лет, для женщин моложе 65 лет).
Основные принципы диетического лечения
На основании современных представлений об этиологии и патогенезе атеросклероза и анализа многочисленных данных об эффективности разнообразных методов коррекции избыточной массы тела были сформулированы следующие принципы диетического лечения больных атеросклерозом, в частности с сопутствующим ожирением или избыточной МТ.
1. Индивидуально подобранное снижение общей энергетической ценности пищевого рациона. Предложено множество диет, основанных на этом принципе, многие из которых неплохо зарекомендовали себя. Однако в последние годы большинство исследователей склоняются к тому, что резкого снижения суточного калоража у больных атеросклерозом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, следует избегать и применять его лишь в исключительных случаях в качестве кратковременной мотивационной меры. Оптимальным является применение гипокалорийных диет с умеренным ограничением суточного калоража до 2000 ккал.
2. Ограничение содержания жиров в пищевом рационе, обладающих, как известно, высокой энергетической ценностью. Рекомендуется использование диет с ограничением содержания жиров до 25–30% от общей энергетической ценности пищи (“низкожировые” диеты). Несколько недавних исследований убедительно показали, что “низкожировая” диета приводит к снижению общего ХС и избыточной массы тела даже в том случае, если общее потребление энергии не ограничивается. Важно отметить, что уменьшение ХС и массы тела при соблюдении “низкожировой” диеты обычно умеренное, но вполне достаточное для получения положительного клинического эффекта. Считается, что более значительное снижение жиров в пищевом рационе (например, до 10% от суточной калорийности) показано только больным с высокой гипертриглицеридемией (более 8,5 ммоль/л), а также пациентам с семейной гиперхолестеринемией.
3. Резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (до 7–10% от общей энергетической ценности пищи), поскольку их количество в пищевом рационе достоверно связано с риском развития ИБС и других осложнений атеросклероза. Длинноцепочные насыщенные жирные кислоты влияют на процесс эстерификации свободного ХС и тем самым увеличивают регуляторный пул свободного ХС в печени, что приводит к увеличению концентрации ХС в гепатоцитах. В результате по механизму обратной связи (см. выше) снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов в печеночных клетках. Последние перестают захватывать и утилизировать циркулирующий в крови ХС ЛНП. Таким образом, употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество насыщенных жирных кислот (сливочное и бутербродное масло, говяжий, бараний и свиной жир, пальмовое масло, твердые сорта маргарина и др.), способствует увеличению содержания общего ХС и ХС ЛНП в крови.
4. Увеличение потребления мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК, которые, повышая эстерификацию ХС в гепатоцитах, уменьшают пул свободного ХС и увеличивают активность ЛНП-рецепторов. Мононенасыщенные ЖК в относительно большом количестве (по сравнению с насыщенными ЖК) содержатся в арахисовом, оливковом, подсолнечном и кукурузном маслах. У больных атеросклерозом их количество должно быть увеличено до 10–15% от общей калорийности пищи.Полиненасыщенные ЖК (особенно незаменимая линолевая кислота) также содержатся в растительных маслах (подсолнечном, кукурузном), морских продуктах, рыбе, птице, а также в мягких сортах маргарина. Рекомендуется увеличение полиненасыщенных ЖК до 10% от общей суточной калорийности питания. Добиваться более высокого потребления полиненасыщенных ЖК нецелесообразно, так как при этом значительно увеличивается общая калорийность пищи.Таким образом, соотношение полиненасыщенных и насыщенных ЖК в гиполипидемической диете должно быть больше 1,0–1,4. В исследовании Law М.Р было показано, что только за счет изменения соотношения различных классов ЖК и назначения низкожировой диеты удается добиться примерно десятипроцентного снижения уровня ХС (на 0,6 ммоль/л), что соответствует уменьшению риска ИБС на 20–39%.
5. Изменение соотношения простых и сложных углеводов в пищевом рационе. В составе рекомендуемых “низкожировых” диет на долю углеводов приходится около 55–60% общей калорийности питания. При этом резко ограничивается или полностью исключается потребление легкоусвояемых простых углеводов, содержащихся, например, в кондитерских изделиях (сахар, варенье, конфеты, мед и т.д.). Углеводы должны поступать в организм главным образом в составе овощей, зелени, не очень сладких фруктов и ягод, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих таким образом субъективное насыщение больных. Особое значение имеет введение достаточного количества клетчатки в виде сырых овощей и фруктов (морковь, свекла, капуста), отрубей, бобовых (горох, фасоль) и т.п. Ежедневное употребление в пищу этих продуктов обеспечивает ощущение сытости и нормализует работу кишечника.
6. Резкое уменьшение потребления продуктов, богатых холестерином. Этот принцип диетического питания больных атеросклерозом имеет особое значение. Чрезмерное поступление с пищей ХС увеличивает в печени внутриклеточный пул свободного (неэстерифицированного) ХС, что по механизму обратной связи приводит к снижению активности ЛНП-рецепторов гепатоцитов и уменьшению катаболизма ХС ЛНП и повышению в плазме содержания общего ХС и ХС ЛНП (С.Р. Гиляревский, 2002). Общее количество поступающего с пищей ХС должно быть меньше 300 мг в сутки. Продуктами, наиболее богатыми ХС, являются почки (в 100 г продукта содержится 1126 мг ХС), консервированная печень трески (746 мг ХС), говяжья печень (438 мг ХС), красная и черная икра (до 300 мг ХС), яичный желток (200 мг ХС), сливочное масло (190 мг ХС), креветки (150 мг ХС), крабы, кальмары (95 мг ХС), сырокопченая колбаса (105 мг ХС), говяжий, бараний и свиной жир (около 100 мг ХС), жирные сорта мяса, птицы и т.д. (см. табл. 4.6).
Таблица 4.6.
Содержание холестерина в некоторых пищевых продуктах
Видео: Немедикаментозное лечение псориаза в клинике "АЛОДЕРМ"
ЗапомнитеОсновой лечебного питания больных атеросклерозом должно служить умеренное ограничение энергетической ценности пищи (гипокалорийная диета), ограничение жиров, преимущественно животного происхождения (“низкожировая” диета), относительное увеличение доли растительных жиров, резкое ограничение простых углеводов и достаточные количества растительной клетчатки. Важным фактором, определяющим эффективность такой коррекции питания, является длительное (часто в течение всей жизни) применение подобных диет.Гиполипидемические диеты I и II ступени
Описанные принципы диетического лечения больных атеросклерозом используются при разработке большинства “низкожировых” и гипокалорийных диет как в нашей стране, так и за рубежом. Широкое распространение, например, получили рекомендации Американской ассоциации сердца (American Heart Association), согласно которым для лечения больных атеросклерозом используются 2 типа гиполипидемических диет (табл. 4.7). В этих диетах предусмотрено, прежде всего, ограничение потребления животных жиров, ограничение количества вводимых насыщенных ЖК и увеличение количества мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК.
Таблица 4.7.
Характеристика гиполипидемических диет, рекомендованных Американской ассоциацией сердца
К сожалению, в реальной клинической практике около 75% больных ожирением и ГЛП, которым была назначена гипокалорийная диета с низким содержанием жиров в пище, после относительно короткого периода эффективного снижения ХС и избыточной массы тела в течение 1–2 лет вновь набирают большую часть из потерянного веса (Rolls B., Shide D.). Это объясняется прежде всего отказом многих больных от строгого соблюдения диетических рекомендаций, главным образом связанных с существенным ограничением в пищевом рационе жира и полноценного белка (Brodoff B.N.). Поэтому современные диетические рекомендации предусматривают не слишком резкое ограничение общей калорийности питания и особый акцент делают на изменение соотношения полиненасыщенных и насыщенных ЖК.
Эти факты объясняют, на наш взгляд, результаты недавно опубликованного метаанализа 19 рандомизированных исследований, в которых изучалась реальная эффективность описанных диетических вмешательств. Так, при применении гиполипидемической диеты I ступени уровень общего ХС снижался всего на 3,0%, а II ступени — на 6,1%. Имеются публикации, в которых снижение ХС плазмы достигало 10–11%. Тем не менее даже такой, сравнительно низкий, гиполипидемический эффект заметно уменьшает многие клинические проявления атеросклероза, в том числе количество острых коронарных и мозговых событий. По-видимому, речь идет, прежде всего, о положительном влиянии “низкожировых” диет с повышенным соотношением полиненасыщенных и насыщенных ЖК на состояние фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки, что уменьшает вероятность ее разрывов и формирование пристеночных тромбов. Этот эффект, по-видимому, может быть усилен при дополнительном включении в состав гиполипидемических диет ?-линоленовой кислоты и ?-3-полиненасыщенных ЖК.
Диета с повышенным содержанием ?-линоленовой кислоты (“средиземноморская” или “Лионская” диета)
В этой диете предусмотрено существенное ограничение говяжьего, бараньего и свиного мяса, которое заменяется мясом домашней птицы. Рекомендуется употребление больших количеств корнеплодов, зелени, фруктов, морской рыбы. Сливочное масло и сливки заменяются оливковым и рапсовым маслом, а также маргарином мягких сортов. Количество пищевого ХС не превышает при этом 200–220 мг в сутки, а общее содержание жиров — не больше 30% от энергетической потребности. В состав “средиземноморской” диеты включено большое количество олеиновой (13% суточной калорийности пищи), линолевой (0,8%) и эйкозопентаеновой кислот. Количество пищевых волокон увеличено до 20 г в сутки.
Интересно, что при длительном применении “средиземноморской” диеты, несмотря на относительно небольшое снижение общего ХС плазмы (на 5%), ХС ЛНП (на 7%) и ТГ (на 14%) и повышение ХС ЛВП (на 10%), которое практически не отличалось от результатов в контрольной группе, при применении этой диеты был получен необычный клинический эффект: летальность и сердечно-сосудистая заболеваемость в группе вмешательства снижалась на 73% (!). При этом частота кардиальной смерти, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, мозгового инсульта и тромбоэмболий оказалась в 3,1 раза ниже, чем в контрольной группе с таким же гиполипидемическим эффектом.
Эти результаты лишний раз демонстрируют необходимость соблюдения больными атеросклерозом строгих диетических рекомендаций, основанных на описанных выше принципах. Кроме того, результаты длительного применения “средиземноморской” диеты подтверждают предположение о том, что механизмы положительного эффекта подобных диетических вмешательств гораздо шире, чем их влияние на уровень общего ХС и ХС ЛНП.
Диеты с высоким содержанием ?-3-полиненасыщенных кислот
В последние годы показано, что применение диет с повышенным содержанием ?-3-полиненасыщенных ЖК (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой), содержащихся в жире морских рыб, у больных с атеросклерозом и ИБС снижает коронарную смертность на 30% и внезапную сердечную смерть на 45%. Доказано, что употребление жира морских рыб, отличающегося высоким содержанием эйкозопентаеновой и докозогексаеновой ЖК, на 25–30% уменьшает уровень ТГ плазмы, оказывая незначительное влияние на уровень общего ХС и ХС ЛНП.
Важной стороной действия ?-3-полиненасыщенных ЖК является их положительное влияние на эндотелиальную функцию и агрегацию тромбоцитов. Как известно, эйкозопентаеновая кислота ингибирует обмен арахидоновой кислоты, снижая продукцию тромбоксана А2 и увеличивая синтез простациклина, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и склонность больных к тромбообразованию.
?-3-полиненасыщенные ЖК способствуют также увеличению вариабельности сердечного ритма и снижению риска желудочковых аритмий у больных атеросклерозом и ИБС. Таким образом, независимо от влияния на уровень общего ХС и ХС ЛНП, прослеживается отчетливое кардиопротективное действие ?-3-полиненасыщенных ЖК.
Эйкозопентаеновая и докозогексаеновая ЖК содержатся в большом количестве в жире морских рыб, причем максимальным лечебным эффектом обладает жир, получаемый из тушек рыб в виде пищевого ихтиенового масла и эйконола. Пищевое ихтиеновое масло принимают в течение 3–4 мес в дозе 30 мл в сутки. Широко используется также отечественный препарат эйконол, который содержит жир морских рыб, богатый ?-3-полиненасышенными ЖК, а также витамины А, Е и D. Эйконол выпускается в капсулах по 1,0 г, которые принимают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения — 2–3 месяца. Созданы и другие, в том числе таблетизированные, формы, содержащие эйкозопентаеновую и докозогексаеновую кислоты.
Показано, что клинический эффект может быть получен также при употреблении в пищу не менее 2 раз в неделю жирных сортов рыбы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
