Риккетсиозы

Видео: Риккетсиозы человека

Теодор Е. Вудворд (Theodore E. Woodward)



Введение. Риккетсиозы человека вызываются микроорганизмами, относящимися к семейству Rickettsiaceae. Риккетсии — это облигатные внутриклеточные паразиты, по размеру примерно равные бактериям и обычно наблюдаемые при микроскопическом исследовании в виде полиморфных кокковых бактерий. Патогенные для человека риккетсии способны размножаться в одном или нескольких видах членистоногих, в организме человека и животных. Для риккетсии характерно циклическое развитие, которое включает в себя насекомое в качестве переносчика и животное в качестве резервуара- инфицирование человека не занимает важного места в этом цикле. Эпидемический сыпной тиф имеет ряд отличий от большинства других риккетсиозов. Ранее считали, что в естественный цикл развития этой инфекции включены только человек и вши. Обнаружение связанного с напоминающим классический тиф заболеванием людей лесного резервуара риккетсии в белках-летягах доказывает, что существуют и другие механизмы.

Краткие сводные данные о риккетсиозах представлены в табл. 148-1. Поскольку больные с любой формой риккетсиозов успешно лечатся препаратами тетрациклинового ряда или хлорамфениколом (левомицетин), то методика лечения в данной таблице не приводится. Диагностические методы выделения риккетсии тоже упомянуты в таблице, поскольку они менее ценны, чем серологические методы, а техника их выполнения высокоспециализированна и небезопасна. Информацию о методах выделения риккетсии можно найти в справочниках, посвященных вирусным заболеваниям и риккетсиозам.

Среди всех болезней человека риккетсиозы и особенно разновидности эпидемического сыпного тифа числятся в ряду самых серьезных и часто приводящих к смерти заболеваний. Данные о числе смертей от эпидемического сыпного тифа в этом столетии, зарегистрированных в странах Балканского региона, а также в Польше и России, поражают воображение. Тиф свирепствовал в России и в восточных районах Польши с 1915 по 1922 г.- тифом переболело 30 млн человек, 3 млн из них умерли.

На протяжении двух последних десятилетий происходила разработка весьма эффективных методов профилактики риккетсиозов и лечения больных, так что в настоящее время риккетсиозы не представляют серьезной опасности в США и во многих других странах. Однако, будучи побежденными, риккетсиозы не ликвидированы полностью и вновь могут принять угрожающей размах, если в случае войны или стихийного бедствия будет ослаблен контроль за их распространением и произойдет снижение современных стандартов санитарии, а необходимые для изготовления эффективных инсектицидов и лекарственных средств производственные мощности будут существенно свернуты.

Патогенез. Инфицирование происходит через кожу или дыхательные пути. Возбудители тифа и риккетсиозов, относящихся к группе пятнистых лихорадок, попадают в организм человека при укусе инфицированными членистоногими переносчиками. Клещи — переносчики возбудителей пятнистой лихорадки и лихорадки цуцугамуши вводят риккетсии в кожу человека при укусе. Вши и блохи, переносчики соответственно эпидемического и эндемического сыпного тифа, откладывают инфицированные испражнения на кожу- болезнь развивается тогда, когда микроорганизмы попадают в проколотую членистоногими ранку в коже. Инфицирование риккетсиями — возбудителями Ку-лихорадки происходит через дыхательные пути (при вдыхании инфицированной пыли)- кроме того, респираторный путь заражения иногда наблюдается и при эпидемическом сыпном тифе (в результате вдыхания засохших инфицированных испражнений вшей).



Таблица 148-1. Риккетсиозы

width="650" height="889" alt="Риккетсиозы" />

Видео: Живая история. Нюрнберг. Дело врачей нацистов

ФК — фиксация комплемента- МА — микроскопическая агглютинация- ИФА — иммунофлюоресцирующие антитела. Некоторые авторы более не относят данный возбудитель к виду Rickettsia, потому что его можно культивировать в искусственной питательной среде.



Хотя вполне вероятно, что размножение микроорганизмов происходит и в месте их проникновения в организм человека, локальные первоначальные повреждения кожи обычно наблюдаются только при лихорадке цуцугамуши, везикулезном риккетсиозе и марсельской лихорадке, а пневмонит развивается примерно у 50% больных, зараженных Ку-лихорадкой.

У добровольцев, инфицированных лихорадкой цуцугамуцш или Ку-лихорадкой, развивается риккетсиемия в позднем инкубационном периоде, часто за несколько часов до начала лихорадки. Это характерно, вероятно, для всех риккетсиозов- циркулирующие в крови риккетсии могут быть выявлены в раннем лихорадочном периоде практически у всех больных. Мало известно о патогенезе инфекционного заболевания в середине инкубационного периода. Можно лишь предположить, что в это время у больных сыпным тифом или пятнистой лихорадкой имеется преходящая незначительная риккетсиемия в результате высвобождения микроорганизмов, размножающихся в месте первоначального проникновения возбудителя, и в результате чего инфекция распространяется на эндотелиальные клетки сосудистого русла. Поражения сосудов вызывают различные патологические изменения, в том числе сыпь.

Риккетсии, по-видимому, внедряются в эндотелиальные клетки небольших кровеносных сосудов и пролиферируют в них, приводя к разрушению и гибели клетки. Риккетсии могут оказывать цитотоксическое действие на эндотелиальные клетки, .вызывая у мышей значительное увеличение проницаемости капилляров независимо от пролиферации. При тщательном исследовании почек, легких, сердца и печени установлено полное соответствие анатомической локализации множественных поражений микроскопического размера и многочисленных очагов риккетсиальных сосудистых изменений с содержащимися в сосудах микроорганизмами. Современные наблюдения подтверждают первоначальный вывод, сделанный Wolbach, о том, что «поражения кровеносных сосудов обусловлены присутствием паразита». Отсутствие воспалительных реакций клеток при молниеносной пятнистой лихорадке Скалистых гор позволяет исключить некоторые опосредуемые через хозяина патогенетические механизмы. Во время инфекционного заболевания развивается гиперчувствительность отсроченного типа. Однако процесс в целом нельзя объяснить иммунопатологическими механизмами.

Скрытая причина токсико-лихорадочного состояния, характерного для риккетсиозов, остается неясной. Некоторые виды риккетсии содержат типоспецифические токсины, вызывают гибель мышей.

Патологическая физиология. При молниеносном течении заболевания периферический сосудистый коллапс приводит к летальному исходу в течение 1-й недели. Отмечают скопление крови и расширение капилляров и без увеличения их проницаемости или потери жидкости во внесосудистое пространство. По мере развития пролиферативных и тромботических повреждений небольших сосудов в снабжаемых ими кровью участках развивается гипоксия, что приводит к некрозу и повышению проницаемости капилляров, потере жидкости, электролитов, белков и эритроцитов. Это в свою очередь ведет к уменьшению объема циркулирующей крови одновременно с увеличением объема жидкости во внесосудистом пространстве и развитием отека. На ЭК.Г отмечают гипоксию миокарда и признаки миокарда, развиваются тяжелые аритмии. Нарушается функция печени. Азотемия, появляющаяся у тяжелобольных, по-видимому, является преренальной. К клиническим проявлениям периферического сосудистого коллапса относятся олигурия и анурия, азотемия, анемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, отек и кома. При пятнистой лихорадке и сыпном тифе у больных с геморрагическими поражениями кожи развивается коагулопатия потребления. При легком течении болезни или в тех случаях, когда больные получают специфическое лечение в ранней стадии заболевания, эти изменения отсутствуют или минимальны.

Патология. Основные изменения при заболеваниях, относящихся к группам пятнистых лихорадок и тифов, затрагивают сосуды, в результате чего развиваются распространяющиеся во всему организму повреждения в прилежащих паренхиматозных тканях. Чаще всего такие повреждения отмечаются в коже, мышцах, сердце, легких и головном мозге. Наиболее заметные и разнообразные повреждения выявляют при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Это отек, пролиферация и дегенерация эндотелиальных клеток, часто сопровождаемые образованием тромба, который частично или полностью перекрывает просвет сосуда. В мышечных клетках артериол развиваются отек и фибриноидные изменения. Адвентициальная оболочка сосудов инфильтрируется мононуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Указанные поражения сосудов затрагивают артерии, вены и капилляры, хотя в большей части сосудистого русла преобладает нормальная архитектоника. Изменения сосудов при эндемическом и эпидемическом сыпном тифе и лихорадке цуцугамуши сходны с таковыми при пятнистой лихорадке Скалистых гор, но при этом тромбоз и поражение мышечного слоя происходят редко.

Интерстициальный миокардит характерен для всех заболеваний, но более выражен он при пятнистой лихорадке Скалистых гор и лихорадке цуцугамуши. Глиальные узелки в головном мозге выявляют при всех заболеваниях этой группы, но микроинфаркты в ткани головного мозга или в миокарде чаще всего наблюдаются при пятнистой лихорадке.

У многих больных с пятнистой лихорадкой или сыпным тифом развивается риккетсиозный пневмонит различной степени тяжести- он является характерным патологическим изменением у больных с Ку-лихорадкой. Этот процесс протекает неоднородно, и при микроскопическом исследовании выявляются отдельные участки, характеризующиеся застоем крови и отеком. Альвеолы в уплотненных участках заполнены компактным фибриноклеточным экссудатом, содержащим лимфоциты, плазматические клетки, крупные мононуклеарные клетки и эритроциты, полиморфно-ядерных лейкоцитов немного или они отсутствуют совсем.

Иногда в срезах тканей при микроскопическом исследовании можно видеть риккетсии. Однако неудачная попытка выявить возбудитель таким способом не говорит об отрицательном диагнозе на риккетсиоз. Риккетсии легко идентифицировать при помощи иммунофлюоресцентных методов исследования.

Лабораторная диагностика. Процедуры по выделению возбудителя из крови или другого клинического материала дорогостоящи, требуют больших затрат времени и опасны для персонала лаборатории. Первичная изоляция риккетсии инокуляцией в желточный мешок эмбрионов кур или в клетки тканей затруднена незначительным содержанием этих микроорганизмов в крови больного. Риккетсии были выявлены в окрашенной культуре моноцитов инфицированных обезьян и посредством прямой или непрямой иммунофлюоресценции тканей животных, зараженных R. rickettsii. В большинстве случаев существующие в настоящее время серологические тесты позволяют получить лабораторное подтверждение клинического диагноза риккетсиозов всех видов. Повышение титра специфических антител при выздоровлении имеет первостепенное значение в получении лабораторного подтверждения диагноза. В табл. 148-2 приведены результаты серологических тестов. Тест Вейля — Феликса с использованием штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 положителен у больных с пятнистой лихорадкой и эндемическим сыпным тифом и отрицателен у больных с везикулярным риккетсиозом и Ку-лихорадкой. Этот тест полезен в качестве скрининговой процедуры, но его нельзя применять при дифференциальной диагностике пятнистой лихорадки и эндемического сыпного тифа. У больных, страдающих болезнью Брилла, реакция с использованием штамма ОХ-19 обычно бывает отрицательной или же положительной при очень небольшом разведении.

Результаты серологических тестов с использованием группоспецифически риккетсиозных антигенов дают возможность четко дифференцировать большинство распространенных инфекционных заболеваний, например таких как эпидемический сыпной тиф, эндемический сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор и Ку-лихорадка. Кроме того, использование типоспецифически риккетсиозных антигенов позволяет дифференцировать везикулезный риккетсиоз от пятнистой лихорадки, а болезнь Брилла — от эндемического сыпного тифа.

При использовании более эффективных антигенов другие серологические исследования дают возможность не только провести дифференциальную диаг ностику риккетсиозов, но и помогают определить тип иммуноглобулина при остром (IgM) заболевании и в его поздних стадиях или при рецидиве (IgG), как при болезни Брилла. Тесты Вейля — Феликса и тесты с фиксацией комплемента полезны для проведения обычной диагностики- для специфической идентификации возбудителя представляют ценность микроскопическая агглютинация, иммунофлюоресцентные антитела и реакции гемагглютинации.

Специфическая антибиотикотерапия в незначительной степени влияет на время появления антител в крови или на их конечный титр в том случае, если лечение начато через несколько суток после появления признаков заболевания. Однако если болезнь будет быстро купирована своевременно начатым энергичным лечением, то выработка антител может быть отсрочена примерно на неделю, а максимальные титры антител могут быть ниже значений, приведенных в табл. 148-2. В этом случае необходимо также исследовать кровь, взятую через 4—6 нед после начала заболевания.

Тест с иммунофлюоресцентными антителами чрезвычайно полезен для выявления риккетсий в тканях больных риккетсиозами, относящимися к группам тифов, пятнистых лихорадок и Ку-лихорадке. Идентифицируемые риккетсий выделяли из кожных поражений больных с пятнистой лихорадкой Скалистых гор начиная с 4-х суток (ранние сроки) или с 10-х суток (поздние сроки) после начала заболевания. Риккетсий обнаруживают в тканях больного через несколько суток после введения ему хлорамфеникола или тетрациклина. Эта методика позволяет также выявить риккетсий в клещах и тканях животных, а также исследовать ткани, фиксированные в парафине.

У больных с тяжелыми формами риккетсиозов развивается нормохромная анемия. Содержания лейкоцитов при пятнистой лихорадке Скалистых гор, везикулезном риккетсиозе, эндемическом и эпидемическом сыпном тифе, болезни Брилла, Ку-лихорадке и других риккетсиозных обычно находится в пределах нормальных значений: 6—10•109/л. Иногда наблюдается лейкопения, а при осложнениях (инфекционное заболевание и обширные поражения сосудов) развивается умеренный лейкоцитоз. Формула крови обычно бывает нормальной.

Тромбоцитопения развивается при тяжелых формах пятнистой лихорадки и лихорадки цуцугамуши с обширными поражениями сосудов- при этом возможны также гипофибриногенемия, увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, а также другие нарушения свертывания крови.

Лечение. Прежде чем назначать курс лечения больному, страдающему тяжелой формой одного из риккетсиозов, следует разобраться в том, какие физико-химические изменения происходят в организме такого больного. К числу этих изменений относятся сосудистая недостаточность, кома, олигурия и анурия, азотемия, анемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипонатриемия, отек. У больных с легкой формой риккетсиозов этих изменений часто нет и при их ведении бывает намного меньше осложнений. Лечение больных риккетсиозом заключается в специфической химиотерапии и поддерживающем уходе. При лечении больного, у которого риккетсиоз был распознан лишь в его позднем периоде, необходимо строго соблюдать эти принципы. В случае умеренной степени тяжести заболевания в течение 1-й недели болезни пациент нуждается в менее интенсивном поддерживающем уходе, поскольку применение специфической химиотерапии обычно бывает достаточно эффективным. В легких случаях, когда заболевание распознано в ранние сроки, больных можно успешно лечить дома- больных с более тяжелыми формами заболевания следует лечить в условиях стационара.

Мероприятия, рекомендуемые при лечении больных риккетсиозами всех видов, будут описаны подробно ниже в подразделениях, посвященных соответствующим конкретным заболеваниям,

Специфическая терапия. Специфическая терапия наиболее эффективна в том случае, когда ее начинают в ранних стадиях заболевания, совпадающих по времени с появлением сыпи. Если начало лечения будет отложено до тех пор, когда сыпь станет геморрагической и распространится по всему телу, лечение будет менее эффективным. Наиболее активны хлорамфеникол и тетрациклины, обладающие риккетсиостатическим свойством (но не обладающие, риккетсиоцидным действием).

Лечение антибиотиками следует проводить по следующей схеме: начальная доза хлорамфеникола составляет 50 мг/кг, тетрациклина — 25 мг/кг. Последующие суточные дозы равны начальной нагрузочной дозе, разделенной на равные части и вводимой с интервалом 6—8 ч. Лечение антибиотиками продолжают до тех пор, пока состояние больного не улучшится, а температура тела не нормализуется по крайней мере на период в 24 ч. Если тяжелобольные не могут принимать лекарственные средства через рот, то одно из выбранных антимикробных средств следует вводить внутривенно.

Тем больным, у которых заболевание выявлено в поздние сроки и протекает тяжело, может понадобиться введение адренокортикотропинов (благодаря их антитоксическому действию). Для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, рекомендуют введение в течение коротких промежутков времени больших доз этих гормонов в сочетании со специфическими антибиотиками- длительность такого лечения около 3 сут.

Лечение антибиотиками следует продолжать до тех пор, пока не снизится уровень токсемии, существенно не улучшится общее состояние больного, а температура не будет оставаться в пределах нормы в течение 24 ч. В неосложненных случаях пятнистой лихорадки симптоматическое улучшение происходит через 24 ч, а температура нормализуется через 60—72 ч.

Поддерживающий уход. Частое переворачивание больного уменьшает давление, оказываемое выступающими участками костей, а также препятствует развитию аспирационной пневмонии. Правильный уход за полостью рта, частая обработка ее тампонами могут предотвратить развитие паротита и гингивита. Слизистую оболочку полости рта полезно смазывать глицерином или минеральным маслом, а больному можно дать пососать ломтик лимона.

Больного с подозрением на риккетсиоз следует часто кормить, чтобы обеспечить обильное поступление белка в организм и предотвратить белковую недостаточность. Больные риккетсиозом хорошо переносят кормление, и суточная диета должна обеспечить поступление в организм 1—2 г белка на 1 кг нормальной массы тела в сочетании с адекватным количеством углеводов и жиров, чтобы пища была вкусной. В тех случаях, когда больной неохотно принимает пищу, режим его питания можно дополнить ежечасным введением жидкого белка через желудочный зонд, выполняемым так, чтобы не происходило растяжения живота.

В критической стадии заболевания, когда у больного развивается гипопротеинемия, а изменения проницаемости капилляров приводят к отеку и сосудистой недостаточности, необходимо уделить серьезное внимание усиленному парентеральному питанию растворами, содержащими высокие концентрации глюкозы и аминокислот. При наличии показаний, основанных на результатах гематологических исследований, полезны медленно выполняемые переливания цельной крови. Введение .одного из средств, вызывающих увеличение объема плазмы крови, в этой стадии заболевания может способствовать предотвращению развития острой сосудистой недостаточности. Если у больного наблюдаются анурия и выраженная азотемия, степень нагрузки системы кровообращеня жидкостями следует регулировать на основании оценки клинического состояния больного и результатов тщательно выполненных лабораторных исследований. Многократное определение во время критических периодов болезни содержания гемоглобина, гематокритного числа, электролитов и белка (иногда с интервалами в несколько часов) необходимо для выявления нарушений и принятия решения о проведении корригирующих мероприятий. В тех случаях, когда имеются явные признаки острой почечной недостаточности, показано проведение диализа.



Пятнистая лихорадка Скалистых гор



Определение. Пятнистая лихорадка Скалистых гор — острое лихорадочное заболевание, вызываемое Rickettsia rickettsii- передается человеку через клещей. Заболевание характеризуется внезапным началом, сопровождаемым головными болями и ознобом, с последующим развитием лихорадки, которая продолжается 2—3 нед. Приблизительно на 4-е сутки заболевания появляется характерная экзантема на коже конечностей и туловища. При тяжелой форме заболевания развиваются делирий, шок и почечная недостаточность.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания R. rickettsii является прототипом всех возбудителей риккетсиозов. При окраске по методу Гимзы риккетсии окрашиваются в пурпурный цвет, по методу Маккиавелло — в красный- большинство из них грамотрицательны. Микроорганизмы часто образуют пары и имеют клеточную стенку, подобную по своей структуре и химическому составу клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Клетка обладает клеточной оболочкой, цитоплазматическими гранулами, соответствующими рибосомам и ядерным материалом прокариотической организации. Клеточная мембрана избирательно проницаема- в клеточной стенке сосредоточены основные антигены и эндотоксиноподобные вещества.

Риккетсии растут в ядрах и цитоплазме инфицированных клеток клещей, млекопитающих и эмбрионов кур- одинаковая внутриядерная локализация этих микроорганизмов характерна и для других возбудителей заболеваний, относящихся к группе пятнистых лихорадок, но не для возбудителей заболеваний из группы тифов. Rickettsia rickettsii не сложно отличить от возбудителей- тифа при помощи тестов на перекрестную иммунологическую специфичность, выполняемых на морских свинках, а также тестов с фиксацией комплемента, в которых используются антигены, полученные из тканей инфицированного желточного мешка. Дифференциация R. rickettsii от возбудителей близко родственных заболеваний из группы пятнистых лихорадок часто требует применения усложненных методик. Вирулентность штаммов возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор различна в отношении человека и животных.

Первые сообщения о заболевании пятнистой лихорадкой в штатах Айдахо и Монтана на протяжении последнего десятилетия прошлого века дали название этому заболеванию — пятнистая лихорадка Скалистых гор. Затем болезнь начали регистрировать по всей территории США (за исключением штатов Мэн, Аляска и Гавайи), а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Хотя сходные заболевания обнаруживаются и на других континентах, пятнистая лихорадка Скалистых гор встречается только в Западном полушарии. В 1981, 1982, 1983 и 1984 гг. соответственно были получены сообщения о 1176, 976, 1126 и 848 случаях заболевания. Частота летальных исходов составляла около 20% в то время, когда еще не существовало специфической терапии, благодаря которой позднее смертность снизилась до 7%. Больше половины случаев заболевания наблюдаются в штатах, расположенных на побережье Южной Атлантики и на юге центральных штатов, а самое большое число таких случаев зарегистрировано в штатах Северная Каролина, Вирджиния, Джорджия, Мэриленд, Теннесси и Оклахома.

Было обнаружено, что в природе существует несколько видов клещей, инфицированных R. rickettsii, но лишь два из них служат переносчиками возбудителей пятнистой лихорадки человеку. Это Dermacentor andersoni — лесной клещ, являющийся основным переносчиком инфекции в западной части страны, и D. variabilis — собачий клещ — в восточной части. Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», и D. variabilis являются самыми распространенными переносчиками возбудителей заболевания на юго-западе центральных штатов. Инфицированные самки клещей передают возбудителя трансовариально по меньшей мере некоторым из своих потомков. Клещи, инфицированные или в стадии яиц, или в одной из стадий цикла своего развития при укусе зараженных животных, служат убежищем для риккетсии на протяжении всей жизни (до нескольких лет)- это делает клеща одновременно резервуаром и переносчиком возбудителя заболевания. Можно предположить, что мелкие дикие животные играют важную роль в широком распространении риккетсии в природе инфицированными клещами, кусающими этих животных в период риккетсиемии.

Человек заражается при укусе его инфицированным клещом. Перенос возбудителя заболевания маловероятен, если только клещ не остается прикрепленным к коже человека в течение нескольких часов. Инфицирование человека может также происходить через царапины, на коже, которые загрязняются фекалиями или соками из тканей инфицированного клеща, поэтому, удаляя клеща с кожи человека или животного, надо стараться не раздавить его. Отмечались факты случайной передачи возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор человеку при переливании крови, полученной от донора незадолго до развития у него инфекционного процесса.

Существуют сезонные колебания частоты случаев заболевания пятнистой лихорадкой, так же как и различия в ее распространении, обусловленные возрастом и полом больных. Заражение чаще всего происходит в период максимальной активности клещей, т. е. с апреля по сентябрь, и 60% заразившихся — это лица моложе 20 лет. На также распределение больных по возрасту, несомненно, влияет соседство с местами обитания лесных и собачьих клещей. Показатели смертности возрастают с увеличением возраста больного.

Были случаи аэрогенного заражения лабораторных работников, поэтому при работе с возбудителями необходимо принять специальные меры предосторожности.

Клинические проявления. Инкубационный и продромальный периоды. Сведения об укусе клеща выявляются при опросе приблизительно у 80% больных. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12 сут, в среднем 7 сут. Короткий инкубационный период обычно указывает на более тяжелую степень заболевания.

Начало. У невакцинированных лиц заболевание начинается внезапно и сопровождается сильной головной болью, ознобом, прострацией, генерализованной миалгией, особенно выраженной в мышцах спины и икроножных мышцах, тошнотой, изредка рвотой, повышением температуры тела, которая в течение первых 2 сут заболевания достигает 39,5—40°С. Могут наблюдаться очень сильные боли в мышцах живота, нередко развивается артралгия. При глубокой пальпации мышц выявляется их болезненность. Иногда заболевание у детей и взрослых начинается легко, сопровождаясь летаргией, анорексией, головной болью и небольшой лихорадкой. Эти симптомы сходны с таковыми при многих острых инфекционных болезнях, что затрудняет специфическую диагностику в течение первых нескольких дней.

Пирексия. Лихорадочное состояние в нелеченых случаях наблюдается около 15—20 сут- у детей может быть менее продолжительным. Повышение температуры до 40,5°С или выше служит неблагоприятным прогностическим признаком, хотя летальный исход может иметь место и у больного с гипотермией и одновременно развившимся вазомоторным коллапсом. Лихорадка обычно заканчивается лизисом в течение нескольких суток и лишь в редких случаях разрешается кризисом. Рецидивы лихорадки отмечаются редко, за исключением тех случаев, когда имеются вторичные пиогенные осложнения.

Больные жалуются на головную боль, генерализованную и мучительную и часто наиболее выраженную в лобной части головы. При отсутствии лечения она стойко сохраняется на протяжении первых двух недель заболевания. Иногда головная боль бывает слабой. В течение первой недели больные испытывают недомогание, у них развивается раздражительность, в результате чего они стараются избегать опросов и обследований.

Кожные проявления. Сыпь, появляющаяся практически всегда, служит самым характерным и полезным диагностическим признаком. Она обычно появляется на 2—6-е сутки лихорадочного периода (чаще на 4-е сутки), а бледно-розовые пятнышки, которые обесцвечиваются при надавливании, отмечаются уже в 1-е сутки. Первичные поражения появляются в области запястий, лодыжек, ладоней, подошв стоп и предплечий. Первичные аффекты имеют вид пятен размером 2—6 мм, не фиксированы, розового цвета, с нечеткими контурами. Теплый компресс, накладываемый на конечность, делает сыпь более четко выраженной в ранней стадии заболевания. Экзантема наиболее выражена при повышенной температуре. Через 6—12 ч сыпь распространяется на подмышечные ямки, ягодицы, туловище, шею и лицо. (Подобное распространение сыпи отличается от такового при сыпном тифе- в этом случае сыпь сначала появляется на туловище и распространяется на конечности, редко затрагивая лицо, ладони или подошвы стоп.) Через 2—3 сут сыпь становится макулопапулезной (т. е. ее можно ощутить при легкой пальпации) и приобретает более глубокий красный оттенок. На 4-е сутки сыпь становится петехиальной и не исчезает при надавливании. Нередко геморрагические поражения сливаются, образуя большие экхиматозные пятна- при этом чаще поражаются места выпячивания костей, впоследствии эти участки начинают шелушиться, образуются безболезненные медленно заживающие язвы. У больных с типичной сыпью в период выздоровления в течение нескольких недель наблюдается коричневатое обесцвечивание в месте проявлений сыпи. В более легких случаях сыпь не приобретает пурпурной окраски и может исчезнуть через несколько суток. Антибиотикотерапия может оборвать развитие ранней экзантемы- поражения, фиксированные в более поздние стадии заболевания, исчезают медленнее под воздействием специфической терапии. Иногда сыпь не развивается совсем или остается незамеченной, особенно у больных с темной кожей.

Наложение жгутов на несколько минут или изредка производимое измерение величины артериального давления могут спровоцировать появление дополнительных петехий (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде), что является дополнительным свидетельством повреждения капилляров.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время ранних стадий заболевания пульс регулярный и хорошего наполнения- он улучшается пропорционально повышению температуры, а артериальное давление поддерживается на достаточном уровне. Во время пика заболевания и тяжелобольных пульс становится частым и слабым, артериальное давление нередко опускается до 90 мм рт. ст. и ниже. Если нарушение кровообращения сохраняется в течение длительного времени, то развившиеся в результате этого гипоксия и шок ведут к появлению тревожного возбуждения и делирия и вызывают образование экхимозов и развитие гангрены пальцев конечностей, половых органов, ягодиц, ушных раковин и носа. Обычно наблюдается цианоз периферических частей тела. Венозное давление не увеличивается. Может снижаться общий объем циркулирующей крови. На ЭКГ обнаруживают низкий вольтаж вентрикулярных комплексов, небольшую деформацию сегмента ST, а иногда и замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения преходящи и неспецифичны. У тяжелобольных отмечаются одутловатость лица, отечность рук, лодыжек, ступней ног и нижних отделов крестца. Иногда тяжелая аритмия, связанная с миокардитом, приводит к внезапной смерти больного.

Частота дыхания у больного обычно бывает в пределах нормы или немного повышена. Иногда наблюдается изнуряющий, без отхождения мокроты кашель- может также развиваться локализованный пневмонит, но уплотнение легочной ткани происходит чрезвычайно редко. Проведение избыточных внутривенных вливаний может привести к отеку легких.

Печеночные и почечные проявления. У большинства больных функции печени или почек изменяются незначительно. Печень может быть увеличена, но желтуха развивается редко. У тяжелобольных часто развивается олигурия, а у критически больного пациента — анурия. Часто имеется азотемия- сильно выраженная азотемия является крайне неблагоприятным признаком. Нарушения функции печени включают в себя гипопротеинемию, характеризуемую уменьшением фракции альбумина.

Неврологические проявления. Основные неврологические проявления — головная боль, возбужденное состояние и бессонница различной степени. Часто наблюдается ригидность мышц спины. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) прозрачная, с нормальными динамическими показателями и химическими составляющими. Иногда давление ЦСЖ повышено- содержание мононуклеаров в ней незначительно увеличено. Могут развиться кома и мышечная ригидность. Угрожающими признаками являются атетоидные движения, судорожные припадки и гемиплегия. Нередко во время активных стадий заболевания развивается глухота. Как правило, все неврологические симптомы исчезают без следа. Данные, полученные в результате длительного наблюдения (в течение года или более длительного времени после выздоровления) и проведение электроэнцефалографии у некоторых больных, могут указывать на незначительное остаточное поражение головного мозга.

Другие физиологические проявления. Происходит заметное обезвоживание организма больных, проявляющееся сухостью губ, десен, языка и глотки. Кожа горячая и сухая, конъюнктива инъецирована и гиперемирована. В ранних стадиях заболевания часто развивается светобоязнь. В конъюнктиве или в сетчатке глазных яблок могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Селезенка увеличена у половины больных- она плотная и безболезненная. Часто имеет место растяжение живота, а иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Течение. У лиц с легкими и умеренно тяжелыми формами заболевания, не получающих специфической антибиотикотерапии, болезнь постепенно ослабевает на протяжении 2 нед, быстро наступает выздоровление. В фатальных случаях больные умирают в конце 2-й недели болезни в результате токсемии, вазомоторного коллапса и шока или почечной недостаточности. Иногда болезнь протекает скоротечно и смерть наступает уже на 6-е сутки после начала заболевания.

У вакцинированного человека заболевание протекает легко и характеризуется коротким лихорадочным периодом и атипичной сыпью.

Прогноз. Осложнения развиваются редко и представлены главным образом вторичными бактериальными инфекциями, а именно бронхопневмонией, средним отитом и паротитом. Тромбоз основных кровеносных сосудов может привести к развитию гангрены части какой-либо конечности. Реже возможны гемиплегия и периферический неврит.

Суммарный показатель смертности от пятнистой лихорадки раньше составлял около 20%. Более 50% больных старше 40 лет умирали, но у детей и лиц более молодого возраста летальность была намного меньше. Со времени внедрения в практику антибиотиков широкого спектра действия и приобретения более точных знаний относительно коррекции физиологических нарушений, развивающихся во время болезни, число летальных исходов значительно снизилось. Некоторые из случаев с летальным исходом можно отнести на счет нераспознавания пятнистой лихорадки при дифференциальной диагностике и происшедшей в результате этого задержки надлежащего лечения.

Дифференциальный диагноз. Во время ранних стадий заболевания, до появления сыпи, дифференцировать пятнистую лихорадку от других острых инфекционных заболеваний трудно. Помочь при дифференциальной диагностике могут сведения об укусе клеща во время, проживания или путешествия в лесистой или покрытой кустарником местности, известной как область с высокой эндемичностью. Сыпь, характерная для менингококкемии (см. гл. 103), сходна с таковой при пятнистой лихорадке Скалистых гор (пятнистая, макулопапулезная или петехиальная при хронической форме заболевания и петехиальная, сливная или экхимозная при скоротечном течении болезни). Менингококковые поражения кожи болезненны и развиваются чрезвычайно быстро при молниеносной форме заболевания, в то время как риккетсиозная сыпь появляется приблизительно на 4-е сутки и постепенно становится петехиальной. Пятнистую лихорадку часто путают с корью. Кожная коревая сыпь быстро приобретает сливной характер, в то время как при краснухе она обычно остается дискретной.

Эндемический сыпной тиф протекает легче, чем пятнистая лихорадка Скалистых гор- тифозная сыпь распространена менее обширно, не носит геморрагического и сливного характера, и при этом заболевании редко развиваются почечные и сосудистые осложнения. Нередко для дифференцировки этих двух видов риккетсиоза необходимо дождаться результатов специфических серологических тестов. Эпидемический сыпной тиф способен вызывать все резко выраженные клинические, физиологические и анатомические изменения, наблюдаемые у больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, т. е. гипотензию, коллапс периферических сосудов, цианоз, некроз кожи и гангреНу пальцев, почечную недостаточность и азотемию, а также определенные неврологические проявления. Однако сыпь при классическом сыпном тифе первоначально появляется в подмышечных ямках на туловище, а позднее распространяется к периферии, редко поражая ладони, ступни ног или лицо. Серологические реакции при этих двух заболеваниях будут различными в тех случаях, когда используются специфические риккетсиозные антигены. Кроме того, переносимый вшами тиф в настоящее время распознан в США как заболевание, связанное с инфицированием от белок-летяг, которое развивается спорадически, и как болезнь Брилла (рецидивная форма сыпного тифа). Везикулезный риккетсиоз, хотя и вызывается микроорганизмами, относящимися к группе возбудителей пятнистых лихорадок, обычно легко дифференцируется от пятнистой лихорадки Скалистых гор по начальным поражениям, относительно легкому течению и раннему образованию пузырьков на месте макулопапулезной сыпи. Реакция Вейля — Феликса положительна при заболевании пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также при эндемическом и эпидемическом сыпном тифе, но отрицательна при везикулезном риккетсиозе. Агглютинины против штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 появляются в сыворотке крови больных с пятнистой лихорадкой, тогда как в крови больных, страдающих энедмическим и эпидемическим сыпным тифом, обнаруживаются только те из них, которые действуют против ОХ-19.

Осложнения. Пиогенные ослож не н и я, включая средний отит и паротит, встречаются у больных, страдающих тяжелой формой лихорадки Скалистых гор и другими риккетсиозами. Эти локальные инфекционные процессы хорошо поддаются воздейстию соответствующих антибиотиков в сочетании с хирургическими манипуляциями.

Пневмонит обычно развивается в результате специфического действия риккетсий. Мокроты бывает мало, но ее необходимо исследовать, чтобы выявить, нет ли наложившейся на основное заболевание бактериальной инфекции. Специфическая терапия основана на результатах этих лабораторных исследований. Больные обычно хорошо реагируют на антибиотикотерапию, но при подозрении на стафилококковую пневмонию, помимо антибиотиков широкого спектра действия, следует назначить резидентный к пенициллиназе пенициллин.

Больным с недостаточностью кровообращения периферического или центрального генеза показано осторожное введение средств, увеличивающих объем плазмы крови, и жидкостей. Сердечная недостаточность может развиться вследствие самого заболевания или в результате чрезмерно усердной внутривенной терапии- ее диагностируют по учащенному пульсу, галопирующему ритму и увеличивающемуся венозному давлению. Если клинические симптомы однозначно указывают на сердечную недостаточность, следует применить препараты наперстянки и мочегонные средства. Кислородотерапия улучшает деятельность сердца и кровообращение и показана больным, страдающим гипоксией с поражением центральной -нервной системы.

Профилактика. Основой профилактики служит ограничение пребывания в населенных клещами регионах. В тех случаях, когда это практически невозможно, необходимо сделать следующее: 1) опрыскать почву диэлдрином или хлорданом для уничтожения клещей (при особых условиях такие мероприятия могут быть оправданы, несмотря на предупреждение экологов о возможности загрязнения окружающей среды остающимися в почве инсектицидами)- 2) на одежду и на открытые участки тела наносить такие репелленты, как диэтилтолуамид или диметилфталат, или (в сильно зараженных регионах) носить одежду, препятствующую прикреплению клещей (ботинки и верхняя одежда в виде комбинезона)- 3) ежедневно осматривать все тело, включая покрытые волосами участки, для выявления и удаления прикрепленных к коже клещей. При удалении клещей следует соблюдать большую осторожность, чтобы не раздавить насекомое, так как может произойти загрязнение ранки в месте его укуса- воздействие на клеща бензином или виски способствует его отделению от кожи, но можно осторожно вытянуть клеща пинцетом, наложенным ближе к его головному концу, кожу в месте укуса следует промыть водой с мылом или продезинфицировать другими антисептиками. Следует соблюдать предосторожность и при удалении налитых кровью клещей с кожи собак и других животных, поскольку возможно заражение через небольшие царапины на коже рук. В настоящее время разрабатываются улучшенные вакцины, содержащие инактивированные R. rickettsii, и, когда они появятся в продаже, их следует использовать для профилактики заражения людей, часто пребывающих в эндемичных местностях, а также сотрудников лабораторий, подверженных профессиональному риску заражения. Вакцинировать лиц с небольшим риском заражения нецелесообразно, поскольку антибиотики широкого спектра действия достаточно эффективны при лечении заболевших.

После укуса клеща в какой-либо местности, известной как эндемический очаг инфекции, человек должен находиться под наблюдением для выявления таких признаков, как лихорадка, головная боль, прострация и сыпь- лечение очень эффективно, если оно начато в ранние сроки заболевания.



Тиф блошиный эндемический



Определение. Эндемический сыпной тиф представляет собой острое лихорадочное заболевание, вызываемое Rickettsia typhi (mooseri) (риккетсия Музера) и передаваемое людям блохами. Клинически заболевание характеризуется лихорадкой, длящейся 9—14 сут, головной болью, макулопапулезной сыпью, появляющейся на 3-и, 4-е или 5-е сутки болезни, и миалгией.

Этиология и эпидемиология. По своим морфологическим свойствам, характеристикам окрашивания и внутриклеточному паразитизму R. typhi сходна с другими риккетсиями. При электронной микроскопии видно, что R. typhi содержит плотные массы ядерного материала, находящиеся внутри менее плотной гомогенной протоплазмы, окруженной ограничительной оболочкой. В отличие от R. rickettsii R. typhi размножается в пределах цитоплазмы клеток.

Инвазия R. typhi в организм провоцирует развитие специфических и неспецифических иммунных реакций. Используя высокоочищенные антигены, можно легко выявить специфические антитела по фиксации комплемента, микроскопической агглютинации и реакциям иммунофлюоресцирующих антител. Положительная реакция Вейля — Феликса при этом заболевании является неспецифической, поскольку она обусловлена наличием общего углеводородного антигена как у Proteus OX-19, так и у R. typhi- эта реакция положительна также при эпидемическом сыпном тифе и пятнистой лихорадке. Группоспецифические риккетсиозные антигены являются общим для R. typhi и R. prowazekii.

Общим переносчиком R. typhi для человека и для крысы является крысиная блоха (Xenopsylla cheopis). В природе роль переносчика этого возбудителя среди грызунов может выполнять крысиная вошь (Polypax spinulosis). Крысиные блохи инфицируются при питании кровью больных крыс- риккетсий размножаются в клетках кишечника членистоногого и экскретируются с его фекалиями. Заболевание у человека развивается после блошиного укуса и загрязнения кожной ранки выделениями блохи, содержащими риккетсий. Сухие блошиные фекалии могут также инфицировать человека через конъюнктивы или верхние отделы дыхательных путей.

Крысы и мыши заражаются эндемическим сыпным тифом естественным путем, и, хотя это заболевание у грызунов не приводит к летальному исходу, жизнеспособные риккетсий переживают в головном мозге этих животных на протяжении различных по продолжительности отрезков времени.

Эндемический сыпной тиф — один из самых легко протекающих и широко распространенных видов риккетсиозов в США. Преобладая в юго-восточных штатах и в штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива, он был выявлен и в большинстве других государств и портовых городов мира, где имеются большие скопления крыс и блох. В первой половине 1940-х годов сообщалось о 2000—5000 случаев заболевания эпидемическим сыпным тифом в год. Эти цифры резко отличаются от тех 61 и 58 случаев заболевания в США, о которых было сообщено соответственно в 1981 и 1982 гг. Такое резкое снижение заболеваемости было достигнуто благодаря активной борьбе с распространением крыс и крысиных блох. В городах случаи заражения чаще отмечаются в летние и осенние месяцы и главным образом среди лиц, работающих поблизости от зернохранилищ или складов продовольствия. В некоторых сельских районах вспышки заболевания были связаны с изменениями в сельскохозяйственной практике, когда облегчался доступ крысам к запасам пищи. Небольшая вспышка эндемического сыпного тифа (5 случаев) произошла в конце 1982 г. в сельской местности на севере центральной части штата Техас. Не исключено, что использование крысиного яда за несколько недель до начала этой вспышки заставило инфицированных блох использовать человека в качестве альтернативного хозяина. Все больные выздоровели- четверо из них получали лечение тетрациклином. Сообщалось о случаях заболевания эндемическим сыпным тифом сотрудников лабораторий. Это подчеркивает важность соблюдения особых предосторожностей при работе с риккетсиями в лабораторных условиях.

Клинические проявления. Инкубационный и прдромальный периоды. Инкубационный период длится 8—16 сут, в среднем 10 сут. Обычно предвестниками заболевания являются головная боль, боль в спине, артралгия и ощущение озноба. Истинному началу заболевания могут предшествовать тошнота, недомогание и преходящее повышение температуры.

Начало болезни и общие симптомы. Для начала заболевания характерны сильный трясущий озноб и рецидивирующие приступы дрожи, сопровождающиеся жестокой болью в лобной части головы и лихорадкой. Затем через несколько часов развиваются тошнота и рвота. Прострация, недомогание и слабость выражены в такой степени, что взрослые больные вынуждены прекратить физическую активность в противоположность детям, у которых болезнь протекает не столь тяжело. Иногда симптомы выражены столь слабо, что это затрудняет точное определение времени фактического начала болезни.

Пирексия. У взрослых больных при эндемическом сыпном тифе лихорадочное состояние продолжается около 12 сут- температура тела колеблется в пределах 38,8—40°С, у детей она может достигать 40,5—41°С. Температура может резко подскочить до таких высоких значений сразу после начала заболевания или подниматься постепенно в течение первых нескольких дней болезни. При появлении сыпи лихорадочное состояние обычно сохраняется- при этом на протяжении суток отмечается колебание температуры, которая по утрам иногда достигает нормальных значений. Снижение температуры обычно происходит при постепенном ослаблении болезни в течение нескольких суток, но иногда развивается кризис. В начальной стадии периода выздоровления часто наблюдается преходящее небольшое повышение температуры до 37,7°С. У некоторых больных на всем протяжении болезни температура повышается лишь незначительно, но это не обязательно свидетельствует о легком течении заболевания.

Кожные проявления. Первичные поражения кожи, редкие и дискретные, локализуются в подмышечных областях и на внутренней поверхности предплечий. Затем у большинства больных генерализованная тускло-красная пятнистая сыпь внезапно распространяется на верхнюю часть живота, плечи, грудь, предплечья и бедра. Вначале поражения размером с горошину с хорошо различимой границей расположены отдельно друг от друга, в течение первых 24 ч при надавливании бледнеют. Позднее они `приобретают макулопапулезный характер, тогда как при эпидемическом тифе сыпь остается пятнистой. Характер распространения сыпи по туловищу с участками поражений на конечностях, ладонях, подошвах стоп и лице отличается от периферического характера распределения сыпи и поражения кожи лица при пятнистой лихорадке Скалистых гор. При эндемическом сыпном тифе сыпь обычно появляется на 5-е сутки лихорадочного периода, но изредка высыпания наблюдаются одновременно с началом лихорадки или же развиваются позднее обычного, например на 7-е сутки.

У 80% больных сыпь сохраняется на протяжении 4—8 сут болезни и исчезает до начала снижения температуры. Кожные проявления болезни значительно варьируют по своей интенсивности и продолжительности и могут быстро исчезать. Кожные поражения легко не заметить у больных с темным цветом кожи, у которых их следует выявлять при помощи легкой пальпации и визуально при помощи бокового освещения.

Сердечно-сосудистые и дыхательные проявления. Для эндемического сыпного тифа часто характерен раздражающий сухой кашель, иногда сопровождающийся умеренным кровохарканьем. В начале 2-й недели заболевания в нижних отделах легких выявляют хрипы. Эти изменения обычно имеют риккетсиозную, а не бактериальную природу и поддаются воздействию антибиотиков широкого спектра действия. У тяжелобольных и пожилых пациентов развивается застой крови в легких.

Отмечаются также учащенный пульс, гипотония и общая недостаточность кровообращения, хотя и реже, чем у больных с эпидемическим тифом или пятнистой лихорадкой Скалистых гор.

Неврологические проявления. Головная боль — самое распространенное неврологическое проявление эндемического сыпного тифа, и она может доминировать в клинической картине болезни. Боль локализуется в лобной части головы и продолжается до конца 2-й недели заболевания, тогда же могут развиться ступор и прострация, а в тяжелых случаях могут наблюдаться делирий, чрезмерное возбуждение или кома. У пожилых больных кома предвещает летальный исход. Ригидность затылочной области шеи и общая мышечная спастичность часто наводят на мысль о развитии менингита, хотя состав и свойства цереброспинальной жидкости сохраняются в пределах нормы, за исключением незначительного увеличения ее давления и числа лимфоцитов в ней (5—30 в 1 мм3 или 5—30•106/л). Иногда развивается преходящая частичная глухота, но локализованный неврит или гемиплегия отмечаются редко. Неврологические осложнения обычно не развиваются. У детей неврологические изменения минимальны.

Другие физиологические проявления. В течение первых двух дней болезни у больного могут отмечаться тошнота и рвота, но появление рвоты в более поздние сроки заболевания` должно возбудить подозрение относительно возможного интеркуррентного осложнения. Отмечается беспокоящая боль в животе- в тех случаях, когда она сопровождается диареей, больного следует перевести на внутривенное питание. Гепатомегалия и желтуха наблюдаются редко. Приблизительно у 25% больных отмечается спленомегалия.

Часто имеют место светобоязнь, боль в ретроокулярном пространстве и гиперемия конъюнктив, но эти нарушения менее выражены, чем при других заболеваниях из группы тифов или из группы пятнистых лихорадок.

Функция почек у больных обычно сохранена, за исключением лиц пожилого возраста, страдающих в течение длительного времени гипотензией. При этих обстоятельствах у больного может развиться азотемия такой степени тяжести, какая наблюдается при заболевании эпидемическим сыпным тифом. При тяжелой форме эндемического сыпного тифа, как и при эпидемическом тифе, у больного развиваются гипонатриемия и гипоальбуминемия.

Течение. После снижения температуры больные эндемическим сыпным тифом быстро выздоравливают. Пожилые и ослабленные больные умирают на 9—12-е сутки болезни- смерть наступает обычно в результате недостаточности кровообращения и почечной недостаточности или вследствие интеркуррентного бактериального инфекционного заболевания.

Прогноз. Показатель смертности при заболевании эндемическим сыпным тифом был низким даже до внедрения в практику современной специфической терапии. Только один из 114 больных умер (по данным исследования Махсу), и ни одного смертного случая не было описано в охватившем 180 случаев заболевания исследовании Stuart и Pullen.

Дифференциальный диагноз. В связи с тем что эндемический сыпной тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор распространены в одних и тех же штатах, часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза. Вспышка блошиного эндемического сыпного тифа, который чаще встречается в городах, наиболее вероятна в конце лета и осенью. Напротив, пятнистая лихорадка преобладает в сельских местностях и городских предместьях, в ее распространении большую роль играют клещи. Чаще это заболевание регистрируют весной и летом.

Лечение и профилактика. Больных успешно лечат как хлорамфениколом, так и антибиотиками из группы тетрациклинов (см. выше).

В целях профилактики эндемического сыпного тифа у человека необходимо проводить мероприятия, направленные на уничтожение грызунов, и применять соответствующие инсектициды в местностях, зараженных крысами, для уничтожения крысиных блох. Распыление ДДТ в крысиных норах эффективно снижает популяцию переносчиков возбудителя.



Тиф сыпной (вшиный) эпидемический



Определение. Классическая эпидемическая форма сыпного тифа представляет собой тяжелое лихорадочное заболевание, вызываемое R. prowazekii (риккетсия Провацека) и передаваемое человеку платяной вошью. Основными клиническими признаками заболевания являются сильная головная боль, продолжающаяся около двух недель, непрерывная пирексия, появляющаяся приблизительно на 5-е сутки лихорадочного периода пятнистая кожная сыпь, недомогание, а также сосудистые и неврологические нарушения. Диагноз подтверждается посредством выявления агглютининов к Proteus OX-19 и специфических комплементсвязывающих антител в период выздоровления. К специфическим терапевтическим средствам относятся антибиотики широкого спектра действия.

Этиология и эпидемиология. Возбудитель R. prowazekii находится в близком родстве с R. typhi, вызывающей заболевание эндемическим сыпным тифом- действительно, эти два микроорганизма имеют ряд общих антигенов.

Человек обычно заражается при втирании в поврежденную кожу инфицированных фекалий вшей- расчесывание мест укусов способствует этому процессу. Pediculus humanus corporis — единственный важный переносчик эпидемического тифа — специфически адаптирована к человеку. Инфицированные вши погибают и не могут передавать риккетсии своему потомству. R. prowazekii была выделена у белок-летяг, и не исключено, что этот возбудитель находится в организме их эктопаразитов. Однако обычно существование этих микроорганизмов поддерживается посредством цикла человек — вошь — человек. Новые эпидемии, по-видимому, берут свое начало от больных, страдающих болезнью Брилла (возвратный эпидемический тиф). Белки-летяги могут играть роль потенциального хозяина, иницируя вспышку эпидемического тифа при условии широкого распространения основного переносчика возбудителя — платяной вши. Патогенные риккетсии переживают в организме больных эпидемическим сыпным тифом в течение долгого времени, так же как и в организме больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также лихорадкой цуцугамуши. Вши инфицируются, питаясь кровью больных. Человек может заразиться при вдыхании пыли, содержащей засохшие фекалии вшей. Установившийся не связанный с человеком природный резервуар, такой как белки-летяги, также представляет собой серьезную угрозу.

При отсутствии лечения в восприимчивой популяции эпидемический сыпной тиф развивается как циклическое заболевание и длится на протяжении трех лет. В течение первого года число заболевших в данной популяции постепенно увеличивается- на протяжении второго года происходит эпидемическая вспышка, и в течение третьего года эпидемия затухает, поскольку большинство членов этой популяции приобретают иммунитет. Последние вспышки эпидемического сыпного тифа в США были отмечены в XIX веке, а случаи разновидностей этого заболевания в настоящее время относят к болезни Брилла и тифу, связанному с белками-летягами, играющими роль резервуара возбудителей.

Клинические проявления. Эпидемический вшиный сыпной тиф сходен с эндемическим блошиным сыпным тифом, но протекает более тяжело. После инкубационного периода, длящегося около 7 сут, внезапно развиваются головная боль, озноб, быстро повышается температура тела. Головная боль, недомогание и прострация не ослабляются до появления сыпи на 5-е сутки лихорадочного периода. Сыпь первоначально имеет вид пятен и располагается в подмышечных областях, но в конечном итоге распространяется на туловище и конечности в виде розовых, беспорядочно расположенных пятнистых поражений, которые становятся фиксированными, петехиальными и сливными на поздних стадиях болезни.

Неврологические проявления варьируют от головной боли и общей спастичности мышц до чрезмерного возбуждения, ступора и комы. Нарушения кровообращения, проявляющиеся тахикардией, гипотонией и цианозом, более глубокие, чем те, которые имеют место при эндемическом сыпном тифе, и почти столь же тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. В конечном итоге, у нелеченных больных азотемия часто достигает высоких значений в результате сосудистой и почечной недостаточности, и в конце 2-й недели заболевания больной умирает. Кроме того, развиваются тромбоз крупных кровеносных сосудов и кожная гангрена, аналогично тому, как это происходит при вирулентной форме пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Осложнения и отдаленные последствия заболевания эпидемическим сыпным тифом более тяжелые, чем при эндемическом сыпном тифе, но не столь тяжелые, как при пятнистой лихорадке Скалистых гор. Однако известно, что во время некоторых вспышек до 60% заболевших эпидемическим сыпным тифом больных умирали, а период выздоровления у выживших сильно затягивался. Применение антибиотиков широкого спектра действия почти полностью исключает летальные исходы при этом грозном заболевании при условии, что лечение начинают до развития необратимых изменений в тканях.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика эпидемического сыпного тифа от других риккетсиозов, а также других видов заболеваний, с которыми его можно спутать, была описана выше. Неизвестны случаи, когда это заболевание протекало бы в форме эпидемии в отсутствие вшивости населения. В условиях, когда не исключается заболевание эпидемическим сыпным тифом, к числу других заболеваний, от которых его следует дифференцировать, относятся малярия, возвратный тиф, пневмония и туберкулез. Классический тиф у предварительно вакцинированного человека обычно протекает легко, и по клиническим проявлениям его невозможно отличить от эндемического сыпного тифа- это возможно лишь с применением серологических методов. Заболевание, относящееся к группе тифов, но внешне сходное с пятнистой лихорадкой Скалистых гор, вызывается возбудителем R. canada.

Лечение и профилактика. Было установлено, что хлорамфеникол и антибиотики из группы тетрациклинов наиболее эффективны при лечении больных эпидемическим сыпным тифом. Температура тела нормализуется к концу 2-х суток лечения. В полевых условиях назначение единовременного приема доксициклина в дозе 100 мг внутрь приводит к ослаблению клинических проявлений болезни и снижению температуры.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием является борьба с вшивостью населения. Для этой цели одежду следует обрабатывать ДДТ или порошком линдана. При выявлении вшей, резистентных к этим препаратам, эффективными могут оказаться малатион или карбарил.

Имеющаяся в продаже вакцина, приготовленная из обработанной формалином суспензии ткани инфицированных желточных мешков, является эффективным иммунизирующим средством. Вакцина, в которой используются жизнеспособные ослабленные штаммы R. prowazekii, тоже эффективна, но ее нет в продаже.



Болезнь Брилла (рецидивирующий тиф)



Болезнь Брилла представляет собой рецидив эпидемического сыпного тифа. Поражает через несколько лет выздоровевших после перенесенного тифа лиц во время их проживания в странах, где это заболевание распространено. Возбудители R. prowazekii были выделены из вшей, питающихся кровью больных во время активной стадии заболевания.

Эта нозологическая форма, не всегда легкого течения, сходна с эпидемическим сыпным тифом по характеру сыпи, нарушениям кровообращения и изменениям в печени, почках и нервной системе. Как правило, больной выздоравливает. Реакция Вейля — Феликса с использованием различных антигенов Proteus обычно бывает отрицательной или же положительной при очень малых разведениях. Большую ценность для уверенной постановки диагноза представляют реакции связывания специфического комплемента, микроскопической агглютинации и иммунофлюоресцирующих антител. При болезни Брилла специфические комплементсвязывающие антитела появляются уже на 4-е сутки после начала заболевания- антитела относятся к классу IgG, и пик их концентрации достигается на 8—10-е сутки болезни. Титры специфических антител при первичной атаке эпидемического сыпного тифа определяются позднее, приблизительно на 8—12-е сутки болезни, а максимальное значение титра достигается приблизительно на 16-е сутки после начала заболевания. Лечение такое же, как и при других риккетсиозах.



Лихорадка цуцугамуши



Определение. Распространение лихорадки цуцугамуши ограничивается Восточной и Юго-Восточной Азией, Индией, Северной Австралией и прилегающими к ним островами. Возбудитель — R. tsutsugamushi. Болезнь характеризуется первичным аффектом в месте укуса инфицированным клещом, лихорадкой, длящейся около 2 нед, кожной сыпью, развивающейся приблизительно на 5-е сутки, и появлением в конце 2-й недели болезни агглютининов против штамма Proteus ОХ-К. Специфическими лечебными средствами являются антибиотики широкого спектра действия.

Этиология. Возбудитель лихорадки цуцугамуши сходен с другими риккетсиями по своим физическим особенностям, но отличается антигенной структурой, а также видами переносчика и резервуара. Переносчиками служат личинки клещей некоторых видов, в частности Leptotrombidium (Trombicula) akamushi и L. deliense. Личинки прикрепляются к коже и при питании тканевыми соками могут заражаться от хозяина или переносить риккетсии к позвоночным животным. Эта инфекция поддерживается в природе за счет клещей и мелких грызунов, а также путем трансовариальной передачи у клещей- развитие заболевания у человека представляет собой случайное событие, обусловленное пребыванием в местности, зараженной этими возбудителями.

Клинические проявления. Примерно через 10—12 сут после заражения у больного появляются озноб, сильная головная боль, лихорадка, развиваются инъецирование конъюнктивы глаз и умеренная генерализованная лимфаденопатия, наиболее выраженная в тех лимфатических узлах, к которым притекает лимфа от места первичного поражения. Первичный аффект при начале лихорадки представляет собой эритематозный, уплотненный участок диаметром 1 см, над которым располагается многокамерный пузырек- через несколько суток этот пузырек изъязвляется и покрывается черной коркой.

Лихорадка постепенно усиливается в течение 1-й недели болезни, и температура обычно достигает 40—40,5°С, но пульс остается относительно редким — от 70 до 100 ударов в минуту. Красная пятнистая сыпь, которая появляется на туловище приблизительно на 5-е сутки болезни и распространяется на конечности, иногда становится макулопапулезной, но чаще постепенно исчезает через несколько суток. Течение болезни и ее осложнения сходны с таковыми при эндемическом и эпидемическом сыпном тифе. Однако интерстициальный миокардит развивается чаще, чем при других заболеваниях из группы тифов.

Прогноз. До внедрения в практику антибиотиков широкого спектра действия показатель летальности варьировал от 1 до 60% в зависимости от географического региона и вирулентности местного штамма R. tsutsugamushi, процесс выздоровления был длительным. При современных методах лечения летальные случаи редки, а выздоровление наступает быстро.

Дифференциальный диагноз. Лихорадку цуцугамуши следует дифференцировать от других заболеваний из группы тифов и группы пятнистых лихорадок, а также от кори, брюшного тифа и менингококковых инфекций. Для уверенной постановки диагноза особенно важно установить географическую локализацию лихорадки цуцугамуши, выявить первичный аффект и появление агглютининов против штамма Proteus OX-K.

Лечение и профилактика. Для лечения больных чрезвычайно эффективны хлорамфеникол и антибиотики из группы тетрациклинов. Лихорадка цуцугамуши лучше поддается воздействию лекарственных средств, чем другие риккетсиозы. Через 24 — 36 ч после начала лечения независимо от стадии заболевания у больных быстро нормализуется температура, улучшается их состояние. Лечение антибиотиками можно прекращать после того, как у больного в течение нескольких суток будет удерживаться нормальная температура.

Рецидива клинических проявлений заболевания обычно не происходит, если только специфическое лечение не было начато слишком рано, например раньше чем на 5-е сутки лихорадочного периода. В случаях рецидива больным назначают введение соответствующего антибиотика в течение нескольких суток, лечение возобновляют примерно через 5 сут после прекращения первоначального курса терапии.

. Профилактика лихорадки цуцугамуши заключается в обработке одежды и кожи акарицидными препаратами (дибутилфталат, бензилбензоат, диэтилтолуамид и др.). Эффективной вакцины
Внимание, только СЕГОДНЯ!