Циррозы печени
Видео: Цирроз печени - причины и и симптомы. Лечение цирроза печени
Впервые термин циррозы печени был предложен Т. Н. Laenec (1819), который применил его в своей классической монографии, содержащей описание патологической картины и некоторых клинических особенностей болезни.В соответствии с определением ВОЗ (1978), под циррозом печени следует понимать диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Узловая деформация печени позволяет отдифференцировать цирроз от гепатита. В зависимости от того, по какому пути прогрессирует цирротический процесс, говорят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Отдельно выявляется ещё один вариант цирроза – билиарный.
По рекомендациям ВОЗ, цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формировании диагноза этот термин должен употребляться самостоятельно обозначая, как бы отдельное заболевание.
По данным вскрытия, частота циррозов печени в мире колеблется между 7-10%, наиболее часто заболевание диагностируется у лиц старше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
ЭТИОЛОГИЯ
В соответствии с давно сложившейся традицией, в зависимости от этиологического фактора циррозы печени принято подразделять на 3 группы:
а) циррозы с установленными этиологическими факторами-
б) циррозы со спорными этиологическими факторами-
в) циррозы неизвестной этиологии.
Основная масса циррозов – несамостоятельные заболевания, одним из основных этиологических факторов которых является вирусный гепатит. Известны случаи непосредственного перехода в цирроз острого вирусного гепатита, сопровождающегося обширным печеночным некрозом, и случаи медленного развития цирроза при хроническом гепатите. О частоте перехода гепатита в цирроз судить чрезвычайно сложно. Только половина больных отмечает в анамнезе вирусный гепатит, это, видимо, связано с особенностями течения воспалительных заболеваний печени в настоящее время. Я имею в виду значительное преобладание субклинических и безжелтушных форм, что значительно уменьшает численность группы циррозов с доказанным этиологическим фактором и пополняет третью группу больных, у которых причина заболеваний остаётся неизвестной.
Следует отметить, что хронический аутоиммунный активный гепатит при определённых условиях также может рассматриваться в качестве этиологического фактора цирроза печени.
На втором месте среди причин заболевания находится хронический алкоголизм, как Вы помните, цирроз является последним звеном патологической цепочки: жировой гепатоз – алкогольный гепатит – цирроз печени. В пользу этого фактора свидетельствуют статистические данные, согласно которым люди, злоупотребляющие спиртными напитками, болеют в 7 раз чаще, чем не пьющие. Определённое значение имеет и стаж алкоголизма, так у пациентов, злоупотребляющих алкоголем на протяжении 15 лет, цирроз развивается в 8 раз чаще, чем при 5-ти летнем потреблением алкоголя. Достаточно сложно определить термин: «умеренное потребление», «злоупотребление» алкоголем. По среднестатистическим данным американских авторов, умеренное употребление алкоголя для мужчин составляет не более 2, а для женщин не более 1 рюмки в сутки. Под понятием «рюмка» подразумевается 15г чистого этилового спирта. В пересчёте на слабые напитки она соответствует 0,33мл светлого пива крепкостью 4%, 150г вина крепкостью 10%, 40г бренди, коньяка, водки крепкостью 40% или 30г 50% напитка.
У большинства больных алкогольный цирроз развивается при ежедневном приёме алкоголя мужчинами в дозе 60 мл этанола, женщинами – 20мл.
Следующая этиологическая группа – это генетически обусловленные нарушения обмена веществ.
Недостаточность ?1-антитрипсина.
?1-Антитрипсин представляет собой гликопротеин, синтезируемый в печени, который ингибирует трипсин, эластазу, коллагеназу, химотрипсин и плазмин.
В настоящее время описана причинно-следственная связь между циррозом печени и ?1-антитрипсиновой недостаточностью, которая сейчас встречается не только у детей, но и взрослых гомозиготных носителей. Механизм образования цирроза, как и эмфиземы легких, при данном состоянии не известен. Очевидно, недостаточность ?1-антитрипсина в сыворотке и отложение его в гепатоцитах делают печень особенно чувствительной к повреждению гепатотоксичными веществами, например алкоголем, и вызывает разрастание соединительной ткани в других органах, будь то легкие или сердце.
Галактоземия – является следствием врожденного отсутствия галоктозо-1-фосфатуридилтрансферазы, является редким нарушением обмена веществ и приводит к раннему детскому, часто крупноузловому циррозу.
Болезни накопления гликогена, обусловленные недостаточностью амило-1,6-гликозидазы. Это способствует развитию гликогеноза типа IV и вызывает цирроз печени у младенцев.
К наследственно детерминированным заболеваниям обмена веществ относятся гемохроматоз и болезнь Вильсона-Коновалова.
Причиной формирования цирроза могут считаться некоторые химические вещества и медикаменты. Из группы химических веществ наибольшую опасность представляет четыреххлористый углерод.
Из препаратов небезопасен метотрексат, используемый для лечения лейкозов, лимфом псориаза. Алкалоиды пирролизидина, ?-метилдопа могут вызвать тяжелый гепатит, но редко приводят к циррозу.
Следующим этиологическим фактором принято считать струкцию внепеченочных желчных ходов. Любой процесс, нарушающий проходимость крупных внутрипеченочных и внепеченочных протоков, через определенное время может привести к развитию первичного или вторичного билиарного цирроза. Наиболее часто такая ситуация наблюдается в результате структур после хирургического вмешательства, атрезии желчных ходов, кистозного расширения внутрипеченочных и общего желчного протоков. Наличие обструкции билиарной системы не является 100% гарантией развития цирроза, который возникает преимущественно при доброкачественной обтурации, так как при злокачественной смертельный исход наступает раньше.
Хроническая недостаточность кровообращения (застойный цирроз (фиброз)) у больных с длительной правожелудочковой недостаточностью обусловлена недостаточностью трикуспидального клапана, констриктивным перикардитом и т.д. В развитии сердечного фиброза основную роль играет ретроградный венозный застой, обусловленный уменьшением сердечного выброса. Это приводит к уменьшению перфузионного давления крови, поступающей в печень и вызывает её гипоксию. Повышенное центральное давление передаётся в печеночные вены, создавая трудности для оттока крови из центральной части дольки. Локализованная центральная гипоксия приводит к атрофии и некрозу печеночных клеток. Далее активный некроз стимулирует коллагенообразование, развивается регенераторная активность, образуются соединотканные септы и со временем характерные узлы.
Неполноценное питание с холиново-белковой недостаточностью в целом ряде стран рассматривается в качестве основной причины цирроза печени. К этим странам относится Ямайка, Индонезия, Индия, страны Африки. Данное заболевание развивается при недостаточном количестве животных белков, дефиците жиров, когда энергетическая ценность пищи обеспечивается за счет углеводных калорий. Цирроз такого генеза часто развивается в детском возрасте и сопровождается замедлением умственного и физического развития, асцитом, гипоальбуминемией.
Убедительных данных в пользу наследования цирроза нет, однако в литературе описаны случаи семейных форм заболевания. Далеко не у всех злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз, это тоже может быть следствием наследственно обусловленной активностью ферментативного звена, расщепляющего алкоголь. Имеются результаты, позволяющие связать развитие циррозов с групповой принадлежностью, так, цирроз в большей мере ассоциирован с группой А (О).
И в заключение необходимо несколько слов сказать о циррозе неизвестной этиологии. Они получили название криптогенных и встречаются в 20-30% случаев. Значительную часть таких форм заболевания составляют циррозы печени у женщин, развивиающиеся в период полового созревания или в климактерическом периоде - часто рассматриваемые как исход люпоидного гепатита. Применение серологических методов исследования значительно уменьшила процент криптогенных циррозов, расшифровав их вирусное происхождение. Часть подобных циррозов, расшифровав их вирусное происхождение. Часть подобных циррозов, вне сомнений, имеют алкогольную природу, это связано с тем, что многие больные тщательно скрывают алкогольный анамнез.
ПАТОГЕНЕЗ
С точки зрения морфолога, цирроз печени – это конечная часть эволюции многочисленных воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических патологических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, характеризующейся регенераторной перестройкой структуры и сосудистой системы органа.
Изменения архитектоники печеночных тканей наиболее часто возникают вследствие некрозов паренхимы. Они могут быть длительно рецидивирующие и мелкоочаговые (при хроническом активном гепатите) или острые крупноочаговые (при остром вирусном или активном хроническом гепатитах с высокой активностью). При алкогольном поражении печени происходит медленно прогрессирующее, активное фиброзирование, распространяющееся из центра печеночной дольки к периферии. При длительном внутри- или внепеченочном холестазе в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков происходит развитие фиброзных септ.
Важнейшим условием образования специфичных для цирроза псевдодолек, представляющих собой участки паренхимы, полностью или частично окружённые соединительнотканными прослойками является развитие характерных фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. Образование таких септ как бы препятствует нормальному упорядоченному регенераторному процессу печеночной ткани, сковывая её в сплетениях коллагеновых волокон, что в конечном итоге приводит к появлению цирротических регенераторных узлов или псевдодолек.
В рубцующихся зонах – трансформируется сосудистый и лимфатический аппарат печени, возникает так называемое окольное портальное кровоснабжение, при котором ветви воротной вены образуют анастомозы с ветвями печеночных вен в обход паренхиматозных клеток печени. Это обуславливает портальную гипертензию, эндотоксинемию, бактериемию, гипергаммаглобулинемию, значительное снижение обезвреживающей способности печени по отношению к азотистым кишечным шлакам и уменьшение функционирующих клеток печени даже при гепатомегалии.
В заключение хотелось бы отметить, что патогенез циррозов во многом повторяет патогенез хронического гепатита. Однако для цирроза характерны механизмы самопрогрессирования: образующаяся рубцовая ткань, нарушение характера регенерации гепатоцитов, формитование узлов, появление анастомозов между воротной и печёночной венами, сдавление и ишемия здоровой ткани, вплоть до её некроза. То есть складывается своеобразная цепочка: некроз – регенерация – перестройка сосудистого русла – ишемия паренхимы – некроз – портальная гипертензия и т.д.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Акапулько (Мексика 1974г.)
1. по морфологическому признаку:
- микронодулярный (мелкоузловой)
- макронодулярный (крупноузловой)
- смешанный (макро- микронодулярный)
2. по этиологии:
А) врождённые:
- врождённая геморрагическая телеангиоэктазия
- врожждённые нарушения метаболизма:
а) галактоземия
б) болезни накопления гликогена
в) тирозиноз
г) врождённая непереносимость фруктозы
д) дефецит ?1-трипсина
- некоторые генетически обусловленные анемии
- гиперметионинемия
- болезнь Вильсона
- перегрузка железом (гиперхроматоз)
Б) приобретённые:
- неполный билиарный цирроз на почве кистозного фиброза
- цирроз вызванный медикаментами и химическими веществами
- алкогольный цирроз
- постинфекционный цирроз:
а) после вирусного гепатита типа А
б) после вирусного гепатита типа В
в) врождёный сифилис
- нутритивные нарушения- после операции кишечных анастомозов по поводу ожирения-
- последствия обтурации желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени-
- вторичный цирроз (фиброз) на фоне сердечной декомпенсации-
- неизвестной этиологии, криптогенный цирроз-
- первичный билиарный цирроз-
- цирроз печени у детей Индии.
Классификация добавляется клинической характеристикой, включающей выраженность портальной гипертензии, печёночной желтухи, печёночной недостаточности.
Данная классификация состоит из морфологической и этиологической частей, которая призваны дополнять друг друга.
При мелкоузловой форме – узлы одинакового размера, диаметром менее 3 мм. Печень часто нормальных размеров или несколько увеличена. Это морфологическая форма встречается при алкоголизме, обтурации желечных путей, нарушение оттока венозной крови, гемохроматозе. В более ранних классификациях данный цирроз назывался «портальный» (цирроз Лаэннека, алиментарный).
Крупно узловая форма характеризуется наличием узлов разной величины, на много превышающих 3 мм в диаметре. Некоторые узлы достигают нескольких см. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными или значительно уменьшенными (особенно при крупных рубцах). В прежних классификациях такая форма цирроза рассматривалась как результат некроза и носила название «постнекротический цирроз».
Смешанная форма диагностируется тогда, когда кол-во мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.
Рассмотренные формы циррозов не являются самостоятельными болезнями и, видимо, могут рассматриваться как различные фазы единого процесса. Они не имеют чётких клинических критериев, позволяющих отличить одну форму от другой.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Цирроз печени характеризуется полиморфными клиническими проявлениями и целым рядом специфических синдромов, возникновение которых зависит от этиологии, стадии развития заболевания и активности процесса. Статистические данные свидетельствуют, что у 60% больных цирроз протекает с характерной клинической симптоматикой, у 20% - латентно и диагностируется случайно во время осмотра по поводу другого заболевания и, наконец, у оставшихся 20% диагноз устанавливается лишь посмертно.
Следует помнить, что цирроз печени представляет собой заболевание, при котором нарушается функция многих органов и систем, что вызывает необычайное разнообразие клинических проявлений.
С достаточной долей субъективизма в течении цирроза выделяют несколько стадий: 1-начальная – паренхиматозной и сосудистой компенсации, 2-развёрнутая и 3-стадия – паренхиматозной и сосудистой декомпенсации.
На начальном этапе диагностировать заболевания достаточно трудно, это обусловлено скудностью субъективных и объективных клинических проявлений, часто имитирующих другие хронические заболевания органов брюшной полости.
Наиболее ранними являются жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, метеоризм, похудание, боли и ощущения тяжести в правом подреберье, обусловленные дискинезиями или некротическими подкапсульными изменениями печени.
Из объективных признаков наиболее характерным является:
Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки наблюдается практически при всех вариантах циррозов печени. Печень уплотнена с несколько деформированной поверхностью, (что часто неопределяется при мелконодулярном циррозе), передний край заострен. Первоначально увеличиваются обе доли печени (в среднем на 3-10см), далее преимущественно левое, при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечной стадии уменьшаются обе доли. Печеночные пробы при этом могут быть изменены весьма умеренно.
При развернутой стадии заболевания возникает ряд патогномоничных для цирроза симптомов. К вышеперечисленным присоединяются жалобы на тошноту и рвоту, горечь и сухость во рту, периодическую диарею или запор, кровотечение из носа и десен, лихорадку или субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца и сердцебиения, бессонницу, головную боль, головокружения, кожный зуд.
На этой стадии пристальный и внимательный общий осмотр больного может дать чрезвычайно много полезной информации. Характерен упадок питания и атрофия скелетной мускулатурой, своеобразный серовато-бледный оттенок кожи или умеренная эктеричность склер. Появляются кожные печеночные знаки – телеангиоэктазии в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнения ногтей (признак низкого уровня сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный («лакированный») язык, начальные проявления геморрагического диатеза: кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, генерализованная или локализованная пурпура, обусловленная ломкостью капилляров, тромбоцитопенией или нарушениями свертывающей системы крови.
Имеют место эндокринные нарушения: дисменорея, аменорея, маточное кровотечение, выкидыши, бесплодие, нарушение вторичного оволосения, акны, гинекомастия.
Повышение температуры наблюдается при высокой активности и декомпенсации цирроза. Лихорадка, как правило, не превышает субфебрильных цифр, однако может быть и высокой. Температура обусловлена некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и лейкоцитозом. Повышение температуры наиболее часто обусловлено прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка не поддается антибактериальной терапии и уменьшается после улучшения функциональной активности печени.
Развитие на фоне небилиарного цирроза желтухи является тревожным симптомом резкой активацией патологического процесса или тяжелой паренхиматозной декомпенсации. Синдром желтухи обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь.
При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании часто выявляется не резко выраженное варикозное расширение вен пищевода.
При проведении ультразвукового обследования органов ЖКТ часто обнаруживают спленомегалию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ в развернутой стадии заболевания носят неспецифический характер: умеренное гипохромная анемия (в основе которой лежат кровотечения, гемолиз, недостаточность железа, витаминов В6 и В12, угнетение эритропоэза, нарушение утилизации железа эритроцитами, увеличение ОЦК). Появляются начальные признаки гиперспленизма (число лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов на нижней границе нормы), у 50% наблюдается тенденция к абсолютной лимфопении. Возможно повышение СОЭ.
Биохимические печёночные пробы обнаруживают диспротеинемию с гипергаммаглобелинемией, гипериммуноглобулинемию, положительные осадочные пробы. Часто появляется умеренная гипераминотрансфераземия, при наличии холестаза увеличивается активность щелочной фосфотазы и содержание холестерина.
У больных циррозом довольно часто встречаются нарушения деятельности внутренних органов в частности разнообразные ЖКТ- расстройства. Одним из частых симптомов является варикозное расширение вен пищевода, желудка, ДПК и геморроидальных вен, выявляемые при помощи гастродуоденоскопии и ангиографии. Наиболее опасным явлыется кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Данное осложнение часто сопровождается недостаточностью кардии и возникает в результате эррозирования венозной стенки пищеварительными ферментами.
В асцитической стадии цирроза часто возникает гастроэзофагальный рефлюкс, обусловленный повышением внутрибрюшного давления и проявляющийся отрыжкой воздухом срыгиванием желудочным содержимым, изжогой.
Хронический гастрит является частым спутником цирроза, он обусловлен воздействием токсических продуктов, алкоголизмом и гемодинамическими особенностями портальной гипертензии. Наиболее часто встречается гипертрофический поверхностный гастрит.
Язвенная болезнь желудка и ДПК при циррозах печени также не является редкостью, особенно часто после наложения портокавальных анастомозов. Это обусловлено тем, что гистамин не распадается в печени, минуя её через шунты, и способствует стимуляции секреции хлорисоводородной кислоты желудком. Язвы такого генеза протекают обычно со смазаной клинической картиной или асимптомно.
Весьма характерным являются проявления гепатопанкреатического синдрома, возникающего при вторичном вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. В основе данного синдрома лежит определённая общность кровообращения, гормональной регуляции и общего оттока желчи и панкреатического сока. Поражение поджелудочной железы протекает по типу панкреатита, сопровождающегося внешнесекреторной недостаточностью: стеатореей, слабостью, похуданием.
Не редко встречаются и поражения кишечника, как следствие портальной гипертензии, гастрита и панкреатита, что нарушает всасывание веществ стенкой кишечника. Клинически это проявляется метеоризмом, урчанием в животе, ноющими болями около пупка и в нижней части живота, иногда при пальпации определяется болезненность в области поперечно-ободочной кишки. Характерен дисбактериоз.
При тщательном осмотре больных циррозом печени часто удается выявить симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. В частности умеренную, преимущественно систолическую гиперкинетическую гипертензию и тахикардню, без признаков недостаточности кровообращения.
Поражение центральной нервной системы при циррозах получила название печеночной энцефалопатии. Вариабельность нервнопсихических нарушений велика, она колеблется от снижения настроения, нарушения ассоциативных процессов, расстройств вкусовых ощущений, снижения интеллекта, до явного психоза, помрачения сознания, комы и необратимых повреждений центральной нервной системы. Со стороны периферической нервной системы можно наблюдать развитие системной миелопатии и периферических невритов, особенно, характерных для алкогольных циррозов.
Следует сказать несколько слов о нарушении функции эндокринных органов, которая наблюдается практически у каждого больного Прежде всего, это нарушения половой функции гипогонадизм, геникомастия, нарушения оволосения и феминнзация у мужчин, что обусловлено уменьшением выработки тестостерона и эстрадиола.
Почти всегда определяется трудно объяснимое увеличение содержания инсулина в плазме крови. Нарушается функциональное состояние надпочечников, что выражается в гиперальдостеронизме.
Следующая - третья стадия цирроза печени характеризуется выраженной паренхиматозной или сосудистой недостаточностью. Паренхиматозная недостаточность обусловлена критическим уменьшением массы функционирующих клеток печени с тотальным снижением ее синтетической способности и нарушениями микроциркуляции. Она проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови синтезируемых печенью соединений, общего белка (менее 65 г/л), альбумина (менее 30 г/л), холестерина (менее 2,9 мкмоль/л) и активности протромбинового комплекса (менее 60%). В тсрминальной стадии развивается желтуха, часто с холестатическим компонентом тяжелый-геморрагический синдром, с пурпурой и распространенными спонтанными, посттравматическими или постинъекционными экхимозами, печеночная энцафалопатия и кома. Уровень аминотрансфераз в далеко зашедших стадиях цирроза печени, даже - на фоне выраженной воспалительной активности, повышен весьма умеренно - всего в 2-3 раза.
Сосудистая декомпенсация характеризуется развитием тяжелых осложнений портальной гипертензии. Что проявляется, прежде все, в резко выраженной спленомегалии с развернутой картиной гиперспленизма - периферической цитопенией (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопепня, анемия). К признакам сосудистой декменсации и портальной гипертензии принято также относить кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с часто встречающимися вторичными некрозами печени, как следствие гипоксического шока, появление стойкого асцита и периферических отеков, часто в сочетании с расширением подкожных венозных коллатералей передней брюшной стенки, правосторонним плевритом, пупочной грыжей и кровоточащим геморроем.
На данной стадии часто присоединяются ннфскцнонно-септические осложнения, которые наряду с желудочно-кишечными кровотечениями и печеночной комой являются наиболее частыми причинами смерти таких больных.
Часто диагноз цирроза печени ставится на третьей стадии заболевания, после появления отечного синдрома, асцита, кровотечения. В этом случае продолжительность жизни исчисляется неделями, в лучшем случае – месяцами.
После перечисления основных клинических проявлений, свойственных сосудистой декомпенсации, хотелось бы более подробно остановиться на характеристике некоторых из них.
Портальная гипертензия. Под этим понятием мы подразумеваем синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающейся спленомегалией и гиперспленизмом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, отечно-асцитическим синдромом, портокавальной энцефалопатией.
В настоящее время рассматриваются три основных формы портальной гипертензии:
Подпеченочный блок, обусловленный врожденной аномалией или схематическим посторонним сдавлением портального коллектора-
Внутрипеченочный блок, связанный непосредственно с заболеваниями печеночной паренхимы-
Надпеченочный блок, вызванный тромбозом печеночных вен, синдром Бада-Хиари, правожелудочковой недостаточностью и т.д.
Мы поговорим о втором виде портальной гипертензии.
Повышение давления в портальной системе наблюдается при циррозе любой этиологии и на любом этапе заболевания. В норме, за l минуту, через печень протекает около 1 литра портальной и 0,5 л артериальной крови, при давлении 4-6 мм рт. ст. Нарастающее повышение сопротивления кровотоку, вследствие нарушения архитектоники печени или воспалительного отёка, приводит к постепенному увеличению давления в главном стволе воротной вены до 25-30 мм рт. ст. При достижении этого уровня начинается компенсаторная интенсивная коллатеральная циркуляция, препятствующая дальнейшей гипертензии. Анастомозы между систсмами воротной и нижней полой веной образуются в передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки, в области нижней трети пищевода и желудка, что может вызвать тяжёлые кровотечения и развитие синдрома печеночной энцефалопатии за счет исключения дезинтоксикационной функции печени. При данном состоянии токсические вещества из кишечника по воротной вене поступают в периферический кровоток и проникают через гематоэнцефалический барьер. Помимо этого, шунты могут развиваться между портальной и нижней полой веной и возникать артериовенозные анастомозы. Параллельно образованию шунтов развивается изменение проницаемости сосудистой стенки, которое обусловлено изменением давления и сопровождается повышенной транссудацией.
В начальной, компенсированной фазе, портальная гипертензия клинически не проявляется или сопровождается пониженным питанием, неспецифическими диспепсическими нарушениями - метеоризмом, наклонностью к диарее, тошнотой и болью в подложечной области и правом подреберье. Биохимические пробы печени могут быть нормальными даже при резко выраженной портальной гипертензии.
На стадии начальной декомпенсации при проведении эндоскопии обнаруживают варикозное расширение вен нижней трети пищевода и умеренно выраженный явления гиперспленизма.
Стадия декомпенсации или осложнений характеризуется развитием одного или чаще нескольких симптомов: значительной цитопении, резкого расширения вен пищевода с возможными кровотечениями, развитием отечно-acцитического синдрома и портокавальной энцефалопатии.
Следствием портальной гипертензии являются: спленомегалия, которая наблюдается у 80-85% больных циррозами печени и гиперспленизм. В основе этих неспецифических симптомов, помимо хронических диффузных заболеваний, лежат различные причины, такие, как подострый бактериальный эндокардит, инфекционный мононуклеоз, сфероцитоз, лейкозы, онкологические заболевания, туберкулёз, травмы селезенки, сепсис.
Среди хронических заболеваний печени цирроз является наиболее частой причиной спленомегалии и сопутствующего ей синдрома гиперспленизма. Под данным синдромом понимают значительную интенсификацию и извращение нормальной функции селезенки по элиминации стареющих форменных элементов крови и регуляции кроветворной функции костного мозга. Для развернутой картины гиперспленизма, помимо увеличения селезенки, характерны, как Вы помните:
- анемия (как правило, нормоцитарная или макроцитарная, после повторных кровотечений - гипохромная микроцитарная с умеренным ретикулоцитозом)-
- лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией-
- тромбоцитопения и компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием клеток незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов (задержка созревания).
При гиперспленизме может наблюдаться весь вышеперечисленный комплект нарушений, или она может протекать с преимущественным снижением количества одного или двух типов клеток в периферической крови. Например, глубокая тромбоцитопения сопровождается выраженным геморрагическим синдромом: кровоточивостью десен, носовыми, маточными, почечными кровотечениями, спонтанными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки глазное дно, вещество мозга. Выраженная лейкопения опасна развитием гнойно-септических осложнении. Тяжелая анемия, если нет кровотечений, наблюдается весьма редко.
Уровень цитопении находится в тесной связи с уровнем портальной гнпертензни. Быстрое нарастание цитопении указывает на повышенный риск пищеводного кровотечения.
На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% -больных, причем у 25% он является первым симптомом болезни. Развитие отечно-асцитического синдрома ограничивает жизнь больного, по среднестатистическим данным больные с данной стадией развития заболевания не живут более 3-х лет.
Патогенез асцита достаточно сложен, неоднозначен и до конца не ясен. Он обусловлен взаимодействием нескольких факторов- механического, гормонального, нepвнo-гуморального, гемодинамического и нарушениями водно-электролитного равновесия.
В общих чертах, не вдаваясь в тонкости, данный процесс можно представить следующим образом: прежде всего это портальная гипертензия, которая вызывает повышенную лимфопродукцию в печени и способствует просачиванию лимфы через капсулу в брюшную полость, данный механизм можно подтвердить при помощи лапароскопии, когда под контролем зрения видны капли лимфы, скатывающиеся с поверхности печени, что дало возможность ввести термин «плачущая печень». Отток лимфы от печени при циррозе достигает 15-20 л в сутки при норме 8-9 л.
В качестве второго механизма развития асцита хочется отметить падение онкотического давления плазмы. Как известно, при поражении печени нарушается ее белоксинтезирующая функция, что приводит к выраженной гипопротеинемии, которая сопровождается снижением онкотического давления крови. Низкое онкотическое давление крови не в состоянии удерживать жидкость в сосудистом русле, и в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки жидкая часть крови начинает уходить во внесосудистое пространство, в данном случае - брюшную полость.
Следующий фактор - повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В качестве механизмов. способствующих ее aктивации, можно выделить гипоксию- почек, вызванную – нарушениям системной гемодинамики или, что более вероятно, нарушение инактивации альдостерона в печени, в результате чего развивается гиперальдестеронизм, который приводит к задержке натрия и развитию отечного синдрома.
Асцит можеет возникнуть внезапно или развиваться постепенно. Определение более 1,5л жидкости в брюшной полости, как правило не вызывает затруднений. При перкуссии больных асцитом обнаруживается тупость над боковыми областями живота, а посаредине кишечный тимпанит. Перемещение больноо на левый бок вызывает смещение тупости книзу, и она определяется над левой половиной брюшной полости, а в области правого фланга определяется тимпанический звук.
Для выявления небольших количеств жидкости применяется перкуссия в положении стоя: при асците появляется тупой или притупленный звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение. С этой же целью проводится пальпаторный прием определения флюктуации: врач правой .рукой наносит отрывочные щелчки по боковой поверхности живота, а ладонь его левой руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.
При большом количестве жидкости появляется пупочная, а иногда и паховая грыжи, варикозное расширение вен голени, геморроидальных вен, смещение диафрагмы и средостения вверх и повышение давления в яремной вене. На растянутой брюшной стенке определяются венозные коллатерали. Вследствие сдавления нижней полой вены асцитической жидкостью и в связи с гипоальбуминемией может развиться отек нижележащих частей тела. Плевральный выпот определяется чаще на правой стороне. При циррозе это обусловлено движением перитонеальной жидкости наверх через диафрагмальные лимфатические сосуды.
Завершая тему наиболее тяжелых проявлений болезни, нельзя не остановиться на описании печеночной энцефалопатии и крайнего ее проявления - печеночной комы.
Согласно современным представлениям, печеночная энцефалопатия - это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений обусловленных тяжелой печеночной недостаточпостыо.
При циррозе печени печеночную энцефалопатию как предстадию печеночной комы, по-видимому, необходимо рассматривать в качестве самостоятельного, клинического симптома. Энцефалопатия является результатом токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, инактивируемых в норме печенью. Роль основных токсинов играют аммиак, ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола.
Существует несколько теорий развития энцефалопатии, основные из них следующие:
- Теория ложных мозговых трансмиттеров предполагает, что избыток некоторых жирных и ароматических аминокислот приводит к их кумуляции в центральной нервной системе, и в условиях гепатоцеребральной недостаточности они могут подменять нормальные адренергические медиаторы - адреналин и норадреналии, снижая тем самым скорость проведения нервного импульса в 50 раз.
- Теория сниженного энергометаболизма связывает развитие энцефалопатии с увеличением активности АТФ-азы, что приводит к понижению утилизации кислорода мозговой тканью.
- Теория прямого нейротоксического эффекта объясняет данноеосложнение непосредственным проникновением нейротоксинов, всасывающихся в кишечнике через гематоэнцефалический барьер и т.д.
Тяжесть состояния больных с печеночной энцефалопатией часто нe коррелируют со степенью изменения биохимических функциональных проб печени.
В 1977г Интернациональной ассоциацией по изучению печени были приняты критерии, определяющие стадии печеночной недостаточности.
Стадия I (продромальная) – изменение поведения больного, невнятность речи, нарушения концентрации внимания, эпизоды фиксированного взгляда, изменение ритма сна, координации движений, замедление психических реакций, нарушение арифметического счёта, немотивированное появление эйфории, ажитации или, наоборот, депрессии.
Стадия II: более глубокие неврологические и психические отклонения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные поступки. Появляется фамильярность, неопрятность или агрессивность. Часто встречается оглушенность.
Стадия III: характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных нарушений. Ступор прерывается кратковременным возбуждением, встречается недержание мочи, нарушение peaкции зрачков, скрип зубов, тризм, судороги, расстройства чувствительности, гиперрефлексия, наличие пирамидной и экстрапирамидной недостаточности.
Стадия IV: собственно печеночная кома, сперва неглубокая, с периодами ясного сознания или возбуждения. Зрачки умеренно сужены, глубокие сухожильные рефлексы угнетены, но реакция на болевые раздражители сохранена. По мере нарастания комы ригидности мышц исчезает, нарастает гипотония, возникает патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейна-Стокса, зрачки не реагируют на свет - мидриаз. В конечной фазе исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.
После описания основных симптомокомплексов и лабораторных данных, характерных для течения цирроза печени различной степени тяжести, следует остановиться на особенностях течения циррозов в зависимости от этиологии, которая накладывает яркий отпечаток на клинические проявления заболевания и определяет стратегию патогенетической терапии.
Цирроз печени вирусной этиологии
Цирроз печени вирусной этиологии принято считать постгспатитным. Он является исходом у 10-60% больных хронического активного гепатита, в редких случаях развивается непосредственно после острого вирусного гепатита, минуя стадию хронического. У большинства больных развивается макронодулярный цирроз печени.
Для вирусного цирроза характерно длительное, на протяжении ряда лет, субклиническое течение. Патологический процесс протекает с нерезко выраженной активностью, часто со спонтанно купирующимися обострениями. Однако поздние стадии вирусного цирроза сопровождающиеся, паренхиматозной и сосудистой недостаточно, протекают крайне тяжело.
Заболевание проявляется неснецифическими астеновегетативным, диспепсическим синдромами, которые нарастают в период обострения, сопровождаясь ростом активности аминотрансфераз и развитием умеренной желтухи. При этом возможно появление кровоточивости и телеангиоэктазий.
Со временем наблюдается спонтанное снижение биохимических показателей воспалительной активности и нормализация активности аминотрансфераз. Расширение вен пищевода при данной форме ,цирроза развивается раньше, а асцит - позже, чем при других этиологических формах.
Спленомегалия и гипергаммаглобулинемия выражены в большей степени, а гипераминотрансфераземия - в меньшей степени, чем при хроническом активном гепатите, что должно настораживать врача и заставлять думать о возможности формирования цирроза.
В крови, как правило, обнаруживаются серологические маркеры вирусного гепатита.
Цирроз как исход аутоиммунного гепатита
Цирроз как исход аутоиммунного гепатита развивается, как правило у женщин. Этот вариант цирроза отличается стойким активным воспалительно-некротическим процессом с выраженной гипераминотрансфераземией, повышением содержания гаммаглобулинов и IgG крови в сочетании с желтухой гепатоцеллюлярного типа. Характерно отсутствие тенденции к спонтанным ремиссиям, непрерывно-рецидивирующее течение с быстрым формированием паренхиматозной декомпенсации.
Отличительные черты данной формы: наличие внепеченочных системных проявлений, отсутствие маркеров вирусной инфекции, наличие аутоантител к компонентам цитоплазмы и ядра, хороший эффект при назначение кортикостероидов.
Алкогольный цирроз печени
Алкогольный цирроз печени составляет около 50% всех циррозов. Заболевание встречается у 30% больных алкоголизмом и проявляется через 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом - 50 лет. Данная форма почти всегда мелкоузловая.
В диагностике помогает выявление алкогольного анамнеза, такие больные склонны скрывать пристрастие к данной пагубной привычке, однако от большинства можно добиться, что они не трезвенники и употребляют алкогольные напитки «в меру» или «как все». Такое признание в совокупности с клинико-лабораторными данными всегда помогает поставить правильный диагноз.
Больные с данной формой цирроза длительное время сохраняют хорошее самочувствие, что обусловлено эйфоризирующим и нарктизирующнм влиянием алкоголя. Астенический синдром наблюдается значительно реже, чем при вирусной этнологии. Жалобы отсутствуют или не специфичны, легкая диспепсия или боли, в верхней половине живота. При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусному, встречаются анорексия, боль в правом подреберье и болезненность печени при пальпации. Весьма характерна гепатомегалия. Спленомегалия на начальных этапах наблюдается значительно реже, чем при вирусных циррозах.
Характерны кожные телеангиэктазии , расширение ногтевых фаланг пальцев рук, гинекомастия, геморрои, атрофия яичек, импотенция, гипотрофия скелетной мускулатуры, периферическая нейропатия, сочетание с алкогольным панкреатитом и дистрофией миокарда.
Типичная черта алкогольного цирроза - белковая и витаминная недостаточность.
Первичный билиарный цирроз печени.
Первичный билиарный цирроз печени в последнее время привлекает пристальное внимание в связи с растущей заболеваемостью и не до конца изученной этиологией и патогенезом заболевания.
Сейчас достоверно установлена неинфекционная природа первичного билиарного цирроза и ведущее значение в его патогенезе аутоиммунных клеточных реакций по типу трансплантат против хозяина. Роль трансплантата в данном случае играет собственная печень больного. При данной форме происходит аутоиммунная деструкция мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, сопровождающаяся блокадой экскреции желчи и регургитацией ее составных частей в кровь.
Болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте старше 35 лет. Наиболее характерным начальным симптомом является кожный зуд, сперва перемежающийся, а затем и постоянный, усиливающийся после теплой ванны и по ночам, продолжающийся от полугода до 5-10 лет (до появления холестатической желтухи). Самочувствие на данной стадии остается удовлетворительным. Помимо зуда дебют заболевания может сопровождаться повышением СОЭ, болью в области правого подреберья, лихорадкой, ксантелазмами, артралгиями и миалгиями, гиперпигментацией кожи. Гепатомегалия умеренная, спленомегалия развивается только на поздних стадиях. Медленно нарастает холестатическая желтуха с коньюгированной гипербилирубинемией.
Для развернутой стадии заболевания характерна гепатомегалия, спленомегалия, гиперспленизм, признаки портальной гипертензии (шунты образуются крайне редко), ахоличный стул, темно коричневая моча, витилиго (телеангиэктазий нет), у 30% развивается остеопороз. Характерно развитие синдрома Шегрена, фиброзирующего альвеолита, гипотонии кишечника.
Лабораторные данные: анемия, ускорение СОЭ, коньюгированная билирубинемия, гиперфосфатаземитя, гиперхолестеринемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная гипераминотранфераземия.
Вторичный билиарный цирроз печени.
Вторичный билиарный цирроз печени характеризуется наличием блока, который может быть на различных уровнях но всегда ниже, чем при первичном билиарном циррозе. Таких уровней три:
Блок от ворот печени до большого соска двенадцатиперстной кишки, он встречается при гипоплазии, холестазе, стриктуре общего желчного протока и т.д.
Второй блок на уровне печени, но вне долек (аплазия междоль ковых протоков, или холангит).
Третий уровень каналикулярный (врожденные дефекты синтеза желчных кислот или медикаментозный холестаз).
Наиболее часто заболевание развивается у больных, которые перенесли одно или несколько оперативных вмешательств на желчных путях.
Симптомы данной формы цирроза на начальной стадии совпадают с клиническими проявлениями заболевания, вызвавшего обструкцию внепеченочных желчных путей. Помимо этого, характерен кожный зуд и желтуха, ахолия кала, стеаторея, потливость и гипертермия.
При вторичном билиарном циррозе, по сравнению с первичным, в большей мере выражен нейтрофильный лейкоцитоз, гепатоспленомегалия, гипергаммаглобулинемия, менее выражена пигментация кожи и гиперхолестеринемия. Если для первичного характерно увеличение IgM, то при вторичном чаще увеличиваются IgG и IgA.
Печень при хронической недостаточности кровообращения.
Особая ранимость печени при правожелудочковой недостаточности объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка. При хронической сердечной недостаточности депонируемая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%).
Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточности имеет определенные особенности (давление в воротной и обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и варикозного расширения вен пищевода, как правило не наблюдается.
При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и защитным напряжением мышц брюшного пресса.
Позднее, при развитии гипоксемических атрофических изменений гепатоцитов и некрозов, возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гипоальбуминемией и гипопротромбинемией.
В типичных случаях печень при хронической правожелудочковой недостаточности увеличена, уплотнена и болезненна. Поверхность её гладкая. Больных часто беспокоят ощущения тяжести или тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области. Селезенка увеличивается у 40% больных.
При застойной гспатомсгалии отсутствуют кожные тслеангиэктазии, пальмарная эритема. Отсчно-асцитический синдром сочетается с одышкой и цианозом, в асцитической жидкости определяется высокое содержание белка.
ЛЕЧЕНИЕ
При рассмотрении данной темы мы вначале остановимся на общих подходах к лечению циррозов печени, а затем рассмотрим отдельные нюансы терапии различных этиологических форм заболевания основных клинических симптомов.
Лечебные мероприятия при циррозе печени должны определяться 4 основными факторами:
- этиологией болезни-
- стадией цирроза, т.е. степенью его компенсации (начальной, сосудистой, паренхиматозной и т.д.)-
- степенью активности процесса-
- наличием и характером сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия, сердечная недостаточность и др.).
Общие мероприятия, необходимые при всех формах цирроза печени, включают психотерапию, полное исключение употребления спиртных напитков и контактов с гепатотоксическими веществами, сбалансированное 4-5 разовое питание с применением стола №5.
Больной должен быть освобожден от физических нагрузок. Пища должна быть полноценной, разнообразной, вкусной богатой витаминами и достаточно калорийной (общая калорийность диеты составляет 2000 - 2800 ккал). Это диктуется анорексией и часто встречающимся упадком питания, как правило белкового, что отрицательно влияет на состояние иммунитета и сопротивляемость организма к инфекции. Количество белка ограничивается особенно при наличии симптомов энцефалопатии.
При проведении лекарственной терапии следует принимать во внимание особенности фармакодинамики у больных циррозами. В случае парентерального введения лекарственного средства фармакологический эффект может развиваться до его метаболизма в печени. При пероральном приеме вся доза сразу попадает в печень с током портальной крови. В связи с чем различают лекарственные средства с высокой и низкой печеночной экстракцией.
В частности существуют медикаменты с высокой печеночной экстракцией и, соответственно с высоким риском передозировки. К ним относятся: фенацитии, фентанил, анаприлин, верапамил, тразикор, нитроглицерин, папаверин, аитидепресанты.
К медикаментам с низкой печеночной экстракцией и невысоким риском передозировки, но с возможной кумуляцией, относятся: парацетамол, амидопирин, фенобарбитал, седуксен, теофиллин и рифампицин.
И наконец, существуют лекарственные средства с низким риском передозировки даже у больных с далеко зашедшим циррозом: бутадион, напроксен, колхицин, фуросемид, спиронолактон, дигоксин, циметидин, мисклерон.
При ведении больного циррозом печени необходимо различать профилактические мероприятия, патогенетические и симптоматические методы лечения.
Профилактические мероприятия сводятся к ликвидации фактеров, могущих способствовать активации или декомпенсации цирроза. Устранение перегрузки диеты белком, запоров, отмена препаратов, провоцирующих нарастание воспалительной активности (печеночные экстракты) или холестаза (анаболические стероиды, транквилизаторы), снижение физических нагрузок.
Этиопатогенетическая терапия
Что касается этиопатогенетической терапии, то здесь следую остановиться на некоторых особенностях назначения кортикостероидных гормонов. Основными показаниями к назначению этих препаратов являются начальные стадии циррозов печени аутоиммунной этиологии и цирроза печени вирусной этиологии с резко выраженной воспалительной активностью, критериями которой является повышение активности сывороточных аминотрансфераз в 5 и более раз по сравнению с нормой и концентрация ?-глобулина крови более чем 20 г/л, особенно в сочетании с коньюгированной гипербилирубинемией. Наиболее предпочтительным является назначение гормонов промежуточным периодом биологической активности (полупериод от 12 до 36 часов) - преднизолон, преднизон, метилпреднизолон.
При лечении цирроза целесообразно применять умеренные дозы гормонов не более 20-30 мг преднизолона однократно после завтрака. Такую дозу назначают на 3-4 недели до значительного (не меньше чем в 2 раза) уменьшения аминотрансфераз и желтухи, после чего, медленно снижают дозу на 2,5 мг через каждые 2 недели под контролем биохимических: показателей. Идеальной поддерживающей дозой, не вызывающей атрофии надпочечников, считается 7,5 мг преднизолона в сутки, ей продолжают лечение еще 6 месяцев, а затем, снижая на 2,5 мг в месяц отменяют препарат.
Следует отметить, что кортикостероидов противопоказаны при жировой дистрофии печени, циррозе алкогольного генеза, неактивном циррозе. Следует всегда помнить - назначение гормонов приводит к сокращению жизни больного при декомпенсированном: циррозе любой этиологии в связи с неминуемым присоединением инфекционных осложнений, сепсиса, желудочно-кишечных кровотечений, остеопороза н катаболических реакций, усугубляющих энцефалопатию.
При возникновении необходимости назначения цитостатиков преимущество отдается азатиоприну, который тормозит синтез пуринов и белка и подавляет образование антител после антигенной стимуляции. Почти всегда проводится комбинированная терапия с преднизолоном (25-50 мг азатиоприна и 20-25 мг преднизолона). Азатиоприн противопоказан при тромбоцитопении, лейкопени, наличии желтухи гепатоцеллюлярного типа и хронических инфекционных заболеваниях. В более легких случаях применяется делагил или плаквинил.
Наряду с гормонами или самостоятельно применяются те же препараты, что и при лечении хронических гепатитов, в частности, улучшающие обмен печеночных клеток, такие, как витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале.
При алкогольном циррозе печени практически всегда встречается белковая и витаминная недостаточность, в связи с чем наряду с безкомпромисным воздержанием от алкоголя упор в лечении необходимо делать, на заместительную витаминотерапию, а при отсутствии энцефалопатии и тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности возможно применение парентерального питания.
Достаточно эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза пока не существует, преднизолон и азатиаприн мало эффективны и опасны. Существуют противоречивые данные касающиеся применения D-пеницилламииа. Однако у части больных отмечается несомненный терапевтический эффект. При выраженном зуде применяется холестерамин в дозе 12-16 г в сутки, приводящий к выведению желчных кислот с фекалиями или изготовленный на основе активированного угля - отечественный препарат билигнин. При данной форме цирроза часто встречается гиповитаминоз D, что приводит к остеомаляции и остеопорозу, диктуя назначение эргокальциферола (синтетического аналога витамина).
Медикаментозная терапия при неактивном компенсированном циррозе не показана.
Симптоматическая терапия.
Лечение отечно-асцитического синдрома. Впервые выявленный асцит всегда служит показанием к госпитализации. У таких больных необходимо ежедневное определение диуреза, массы тела, частоты пульса и артериального давления. Не реже одного раза в неделю определяются показатели электролитного и кислотно-щелочного состояния, гематокрита, уровня мочевины, креатинина и аммиака крови.
В соответствии с современными подходами к лечению крайне важнот избежать потери жидкости, превышающей 2л за неделю, оптимальный суточный диурез должен составлять 200-300 мл. Положительный диурез более 400 мл без периферических отеков требует срочного уменьшением дозы или отмены диуретиков, в связи с тем, что потеря жидкости в этом случае происходит за счет обезвоживания организма при сохраняющемся асците и, как следствие этого, вызывает азотемию, гиповолемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз.
Лечебные мероприятия проводятся на фоне бессолевой диеты и постельного режима. Начинать следует с антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон), при неэффективности присоединяются салуретики. Только в случаях массивного нарастающего асцита, осложняющегося проявлениями сердечной или дыхательной недостаточности, допустимо с самого начала назначение лазикса или проведение парацентеза с извлечением не более 1-2 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и альбумина.
После описания общих правил ведения таких больных следует более подробно остановится на тактике назначения диуретических средств.
По локализации и механизму действия диуретические средства делятся на петлевые, проксимальные и дистальные.
Дистальные диуретики - антагонисты альдостерона: верошпирон, альдактон, спиронолактон назначаются в суточной дозе 75-150 мг. При отсутствии эффекта через 6-8 дней дозу увеличивают до 200 мг, а при чрезмерном диурезе снижают до 50-25 мг. Эти и другие калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид - назначаются) обладают слабой натрийуретической активностью. В связи с этим и учитывая опасность гиперкалиемии, эти средства почти всегда комбинируются с калийуретиками типа триампура.
К петлевым относятся фуросемид, брииальдикс и этакриновая кислота, они тормозят реабсорбцию иатрия и стимулируют экскрецию натрия и калия на уровне восходящего колена петли Генле, они назначгиотся при отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов. Средняя доза фуросемида 40-80 мг.
Проксимальные тиазиды (гипотиазид, цеклометазид, хлортиазидон) оказывают аналогичный эффект на уровне прямого сегмента дистального извитого канальца.
Петлевые диуретики принято сочетать с дистальнымн калийсберегающими средствами (верошпирон). Практически это делается так: 100-200 мг верошпирона в день в 3-4 приема после еды сочетаются с однократным утренним приемом 40-80 мг фуросемида через день или два раза в неделю.
При неэффективности фуросемида применяют этакриновую кислоту (урегит) в дозе 25-50 мг в день или триампур 2-4 таблетки в день. Если эффект недостаточный, комбинируют фуросемид с гипотиазидом в однократной дневной дозе 25-50 мг.
Диуретики, тормозящие карбоангидразу (диакарб), при циррозе печени противопоказаны, так как они вызывают гипераммониемию и могут провоцировать развитие печеночной комы.
Следующим важным моментом лечения асцита является переливание альбумина или плазмы крови, особенно эффективное при наличии гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
Благоприятное действие оказывает внутривенное капельное введение 200-250 мл 5% глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота кокарбоксилаза) и 10 мл 10% раствора глюконата кальция. При гипокалиемии добавляют 30-60 мл 3% раствора хлорида калия.
Применение кортикостероидов, печеночных экстрактов, метионина и желчных кислот противопоказано в связи с тем, что данные препараты могут способствовать развитию энцефалопатии.
Основой лечения печеночной энцефалопатии является поиск и устранение возможных способствующих и провоцирующих факторов: отмена или уменьшение дозы мочегонных средств, устранение запоров, перегрузки диеты белком и т.д. При лечении данного осложнения следует избегать полипрогмазии. Помимо вышеперечисленных препаратов, недопустимо применять: желчегонные, липотропные, глюкокортикостероиды, метионин, барбитурвты, диакарб, хлортиазид, уротропин, салициловую кислоту.
Диета должна содержать 35-40 г белка, 80 г липидов, 200 r yrлеводов. Все схемы лечения предусматривают меры, направленные на устранение аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии. Это ежедневные двухразовые высокие очистительные клизмы с кипяченной водой и применением средств, подавляющих аммониегенную кишечную флору - сульфата неомицина (внутрь в суточной дозе 2 г по 0,5 через 6 часов). Его вводят до нормализации психического статуса, при отсутствии неомицина можно использовать мономицин, канамицин в той же дозе. С этой же целью назначается синтетический дисахарид - лактулоза, обладающая свойствами осмодиуретиков, уменьшает продукцию аммиака, подкисливает кишечную среду и по праву считается одним из лучших средств для лечения энцефалопатии. Применяется в виде 50% сиропа в суточной дозе 60-150 мл, 3-4 раза в день после приема пищи. Ацидификацмм кишечного содержимого, приводящей к снижению абсорбции аммиака, можно считать применением клизм из лактозы, а также назначением молочнокислых продуктов.
Следующим важным компонентом лечения является инфузионная терапия. Больным показано внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, она обеспечивает парентеральное питание, улучшает функциональное состояние печени и предотвращает гипогликемию.За сутки может вводится не более 2,5 - 3 л жидкости, ее количество должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (объем, который теряется с выдыхаемым воздухом, калом и потом).
При снижении уровня калия сыворотки ниже 3.5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При дефиците факторов свертывания крови вводят свежезамороженную плазму или цельную кровь. Инфекционные осложнения лечат антибиотиками широкого спектра действия.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
