. Инфекции, вызываемые гемофилюсами. Коклюш

Ральф Д. Фейгин, Фредерик M. Мерфи (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy)



Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) была выделена Пфейффером в 1892 г. из мокроты людей, заболевших во время пандемии гриппа. Название ее связано с тем, что для ее роста in Vitro требуется добавление крови в питательную среду, а также с тем, что ее подозревали в качестве причины проходившей тогда пандемии. С тех пор на основании морфологических и физиологических данных в род Haemophilus были включены и другие виды бактерий: мелкие, плеоморфные, аэробные или факультативно анаэробные, неподвижные, неспорообразующие, грамотрицательные палочки, для размножения которых необходимы среды, содержащие кровь или имеющиеся в ней определенные преформированные факторы роста.

К роду гемофилюсов относится 16 видов бактерий. Самым важным из них является H. influenzae. Другие патогенные виды, имеющие важное значение, — это H. aegypticus, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. aphrophilus и H. paraphrophilus. Ранее в род гемофилюсов включали H. vaginalis и H. pertussis. Однако ни один из них не требует для своего размножения обязательного наличия фактора роста Х или V- вследствие этого они были исключены из этого рода. В настоящее время H. vaginalis классифицируется как Gardnerella vaginalis, она рассматривается отдельно в гл. 143. В эту главу включено описание H. pertussis, которая теперь классифицируется как Bordetella pertussis.

Haemophilus influenzae. Этиология. Палочка инфлюэнцы для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, при этом во время размножения она теряет способность вызывать гемолиз эритроцитов. Фактор V может быть замещен коэнзимом I (ДРН), коэнзимом II (ТРН), или никотннамиднуклеозидом, а фактор X—

Редакторы выражают благодарность Дэвиду X. Смиту, доктору медицины. Именно его материал в Х издании «Внутренних болезней» лег в основу данной главы. гематином. Для анаэробного роста фактор Х не требуется. Результаты ферментативных реакций и тестов на активность других метаболитов весьма вариабельны и не пригодны для идентификации возбудителя, но могут способствовать биотипированию отдельных изолятов. На основе данных о продукции индола и активности декарбоксилазы орнитина и уреазы описано семь биотипов (I—VII) возбудителя.

Оптимальный рост палочки инфлюэнцы происходит в средах, содержащих разрушенные с целью высвобождения факторов роста эритроциты, например, шоколадный агар или среда Левинталя. Часто для идентификации палочки инфлюэнцы используется феномен «сателлизма» — рост ее вокруг колоний золотистого стафилококка, выделяющего факторы роста. Некоторые штаммы лучше всего растут в атмосфере, содержащей 5—10% двуокиси углерода- поэтому во многих лабораториях при подозрении на наличие палочки инфлюэнцы пробы инкубируют в банке со свечой или в инкубаторе, обработанном двуокисью углерода. Поскольку жизнеспособность этой бактерии быстро нарушается при высушивании или нагревании, посев клинического материала следует проводить без задержек.

Имеются формы возбудителя с полисахаридной капсулой или без нее. Колонии из неинкапсулированных изолятов имеют диаметр 0,5—1,5мм и выглядят зернистыми после инкубации в течение ночи на твердом агаре- колонии из капсулированных изолятов имеют диаметр 3—4 мм, слизистые или блестящие. Выросшие на обогащенных средах палочки инфлюэнцы при микроскопии имеют вид относительно одинаковых, мелких коккобацилл (1 -0,3 |лм)- при менее благоприятных условиях роста часто встречаются формы в виде длинных нитей или коротких цепочек. Поскольку морфология палочек инфлюэнцы в клинических пробах весьма изменчива и они не всегда окрашиваются сафранином, их часто неправильно определяют при исследовании окрашенного по Граму инфицированного материала.

Наружная мембрана палочки инфлюэнцы, как и других грамотрицательных бактерий, состоит из клеточной стенки, содержащей липополисахариды (эндотоксин), и некоторых белков, часть которых являются общими для всех изолятов. Определение состава белков наружной мембраны палочек инфлюэнцы используется в эпидемиологических исследованиях. Степень антигенной активности эндотоксина палочки инфлюэнцы и белков ее наружной мембраны не установлена. Лишь небольшая часть выделенных со слизистой дыхательных путей изолятов имеют капсулы. Известно наличие шести антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от а до f. Каждый из них является комплексом углеводов. Капсулы типов a, b и с имеют общие антигенные детерминанты с таковыми определенных видов пневмококков. Кроме того, капсула типа b, полирибозы рибитолфосфат (ПРФ), перекрестно реагирует с капсулами или клеточными стенками нескольких видов грамположительных бактерий и кишечных бацилл.

Из инкапсулированных штаммов спонтанно возникают штаммы с уменьшенным содержанием капсульного антигена или без последнего. Эти изменения происходят от М (полностью инкапсулированные формы) —»-S (частично инкапсулированные)-^ R (бескапсульные). Остается неизученной генетическая основа этих изменений и возможность их конверсии в естественных условиях, т. е. R ->- S -> М. Очищенная ДНК из штамма М может трансформировать штамм R в серотип Донорского штамма М. Трансформация палочки инфлюэнцы в организме хозяина не изучена, однако демонстрация трансформации пневмококков у экспериментально зараженных мышей свидетельствует о том, что такой феномен возможен. Трансформация между Н. aegypticus и Н. influenzae и между Н. influenzae и Н. parainfluenzae указывает на тесное генетическое родство этих видов.

Физиологическое высвобождение палочкой инфлюэнцы b капсульного антигена (ПРФ) в период роста in vitro и в организме хозяина лежит в основе используемых в клинике диагностических реакций, например, встречного иммунноэлектрофореза или агглютинации частиц латекса, на которые абсорбируются антитела.

Ранее отмечалась чувствительность палочки инфлюэнцы ко многим антибиотикам, однако в настоящее время значительное количество штаммов устойчиво к ампициллину, возрастает устойчивость и к тетрациклину. Ампициллин- устойчивые штаммы имеют широкое, но неравномеряое распространение, при этом они в той же мере патогенны, как и штаммы, чувствительные к актибиотикам. У 25% выделенных штаммов Н. influenzae типа b регистрируется опосредованная плазмидами устойчивость к ампициллину, отмечались и более высокие показатели резистентности. Все чаще выделяются штаммы, устойчивые к левомицетину, штаммы со множественной устойчивостью (к левомицетину, тетрациклину и/или ампициллину).

Эпидемиология. Палочка инфлюэнцы инфицирует только людей и локализуется прежде всего в верхних дыхательных путях. Ее можно выделить из носоглотки здоровых людей с частотой до 90%, причем показатель частоты обратно пропорционален возрасту. Показатель колонизации возбудителями типа b составляет в среднем 5%. Бессимптомная инфекция носоглотки длится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем наличие системных антител не способствует ее ликвидации, кроме того, ее часто не удается купировать назначением антибиотиков в дозах, достаточных для излечения менингита типа b.

Заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, встречаются повсеместно, причем во многих странах они эндемичны. Системные заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, имеют заметную возрастную приуроченность: наиболее восприимчивы к ним дети в возрасте 6—48 мес- реже эти заболевания встречаются у новорожденных, детей старшего возраста и взрослых. Показатели заболеваемости системными формами инфекции типа b до 6000 раз выше у детей восприимчивых возрастов, находившихся в тесном контакте с первичными больными, и у лиц с определенными видами патологии, повышающими их восприимчивость к этой инфекции, например, серповидно-клеточной анемией, агаммаглобулинемией, после перенесенной сплёнэктомии, а также получавших лечение по поводу болезни Ходжкина. Взрослые люди, страдающие алкоголизмом, по-видимому, несколько больше подвержены риску заболевания пневмонией, вызываемой палочкой инфлюэнцы. Повышенный риск отмечается также среди негроидной популяции, малообеспеченного населения и членов многодетных семей. В странах умеренного климата системные формы инфекции чаще всего встречаются в конце зимы и весной.

За последние 30—45 лет заболеваемость системными формами инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы типа b, увеличилась в 4 раза, причем чаще стали распознаваться случаи поражения у взрослых. Причины указанного повышения заболеваемости не ясны, однако имеются предположения о том, что, возможно, в этом сыграло роль улучшение работы диагностических лабораторий и снижение уровня типоспецифического иммунитета вследствие излишне широкого применения антибиотиков. Возможно также, что некоторое значение в этом имели изменения антигенного состава и/или вирулентности возбудителя и степени распространенности перекрестно реагирующих антител.

Патогенность. Относительно широко распространенная бессимптомная инфекция носоглотки иногда переходит в выраженный процесс, способный распространяться по прилегающим тканям в синусы, среднее ухо или бронхи, либо вызывать очаговые поражения в виде эпиглоттита, пневмонии или перикардита. При частой бактериемии на фоне очаговых поражений могут возникнуть метастатические заболевания, такие как лицевой целлюлит, менингит или септический артрит. Неинкапсулированные штаммы вызывают поражение слизистой оболочки, в то время как системные заболевания вызываются почти исключительно инкапсулированными формами палочки инфлюэнцы, 95% которых относятся к типу b.

Патогенность инвазивных штаммов прямо зависит от подавления фагоцитоза капсулой возбудителя. В настоящее время исследуются причины различий вирулентности штаммов b, равно как и роль белков и других компонентов наружной мембраны. Эксперименты на животных свидетельствуют о том, что в отличие от других бактерий ворсинчатые штаммы не имеют каких-либо видимых преимуществ по сравнению с неворсинчатыми палочками инфлюэнцы по способности к колонизации или инвазии. Результаты клинических и экспериментальных исследований указывают на наличие синергизма между палочкой инфлюэнцы и определенными респираторными вирусами.

Иммунитет. Имеется обратная корреляция между восприимчивостью к палочке инфлюэнцы и возрастом и титром антикапсульных антител. Антитела к ПРФ капсулы палочки инфлюэнцы типа b усиливают фагоцитоз и бактериолиз in vitro, защищают животных от летальных концентраций палочки инфлюэнцы типа b и обеспечивают эффективность антисыворотки Н. influenzae типа b, применявшейся в доантибиотическую эру. Происхождение антител против ПРФ в естественных условиях не известно, однако они могут возникнуть в результате носительства в носоглотке палочки инфлюэнцы типа b, либо при заражении перекрестно реагирующими бактериями, такими как Е. coli К 100, которые также имеют состоящую из ПРФ капсулу. Антитела к штаммоспецифическим, некапсульным белковым антигенам также защищают животных при введении летальных доз Н. influenzae типа b, увеличивают скорость очищения крови от введенных внутривенно бактерий и могут играть протективную роль у людей. Иммунитет возможно является результатом общего действия антикапсульных и антисоматических антител, равно как и клеточных механизмов.

При обследовании реконвалесцентов после системной инфекции, вызванной палочкой инфлюэнцы типа b, и лиц, иммунизированных ПРФ, выявлено, что у детей младшего возраста иммунный ответ отмечается нечасто и выражен слабо. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, в то время как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий ревакцинации. У небольшого числа детей после системного заболевания антитела против ПРФ не вырабатываются (по данным радиоиммунного метода) и они затем заболевают вторично клинически выраженной формой инфекции типа b. Хотя эти дети считаются в течение нескольких месяцев «иммунологи-чески не реагирующими», у них в последующем отмечается повышенный уровень антител против ПРФ. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего изучения детей, выздоравливающих от инвазивных форм инфекции Н. influenzae типа b, и тщательного наблюдения за ними. Точно так же у лиц после интенсивной терапии по поводу болезни Ходжкина — химиотерапии, спленэктомии и/или облучения—отмечается транзиторный, как у детей, антительный ответ против ПРФ, даже после заболевания системными формами инфекции, вызываемой палочками инфлюэнцы типа b.

Клинические проявления. Палочка инфлюэнцы может вызывать местные поражения дыхательных путей или инвазивные заболевания. Обследования госпитализированных детей свидетельствуют о том, что палочку инфлюэнцы типа b в настоящее время можно рассматривать как наиболее частую причину бактериемии и что примерно у 50% детей с этой инфекцией отмечается менингит, у 17% — пневмония и примерно у 10% — бактериемия без первичного очага, лицевой целлюлит или эпиглоттит и у 1% — гнойный артрит. У взрослых палочка инфлюэнцы может вызвать бактериемию, менингит и, реже, эпиглоттит- однако более часто встречаются бронхиты, вызываемые бескапсульными штаммами, и пневмонии.

В целом заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, протекают остро с симптомами, характерными для гнойного процесса- однако клиническое течение некоторых из них может быть поразительно долгим.

Менингит. У детей главным образом в возрасте от 9 мес до 4 лет палочка инфлюэнцы является самой частой причиной бактериального менингита. Симптомы и признаки при этом зависят от возраста больного и длительности заболевания к моменту обращения за медицинской помощью. У детей младшего возраста на ранней стадии болезни обычно отмечается неспецифическая клиническая картина: вначале симптомы поражения дыхательных путей, лихорадка, анорексия, вялость, рвота- и головная боль у детей старшего возраста и взрослых. У больных можно обнаружить ригидность шеи или спины. При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания отмечаются спутанность сознания, парез черепных нервов, кома, судороги, опистотонус и шок. Клинические данные при этом идентичны таковым при других бактериальных менингитах. Учитывая возраст больного и наличие определенных сопутствующих болезней, например, целлюлит, гнойный артрит или эпиглоттит, следует заподозрить палочку инфлюэнцы в качестве причины болезни, однако окончательный диагноз устанавливается на основании результатов бактериологических исследований. Обнаружение в спинномозговой жидкости ПРФ посредством реакций латекс-агглютинации или ВИЭФ (встречного иммуноэлектрофореза) позволяет ускорить постановку диагноза.

Пневмония. Палочка инфлюэнцы может вызывать как очаговую, так и долевую (крупозную) пневмонию. До 75% случаев долевой пневмонии у детей сопровождается эмпиемой. Примерно в 5% случаев может развиться гнойный перикардит. Возбудитель инфекции часто вызывает сопутствующее воспаление среднего уха. При этой.инфекции крупозную пневмонию, особенно с поражением плевры, часто ошибочно связывают этиологически с пневмококками или золотистым стафилококком, однако течение ее может быть довольно длительным и вызвать подозрение на туберкулез. Все чаще случаи инфекции палочкой инфлюэнцы отмечаются у пожилых лиц, особенно имеющих первичное заболевание легких.

Бактериемия без очагового заболевания. У детей, особенно в возрасте 6—24 мес, может развиться бактериемия без признаков очагового заболевания. Это состояние чаще всего можно заподозрить у ребенка в случае повышения температуры тела выше 39°С и увеличения количества нейтрофилов в периферической крови. Под повышенным риском развития бактериемии без очагового заболевания находятся лица, страдающие серповидно-клеточной анемией, перенесшие спленэктомию или получающие химиотерапию по поводу болезни Ходжкина. Хотя чаще всего этот синдром вызывается пневмококками, вторым по частоте этиологическим фактором является палочка инфлюэнцы. Важнейшими клиническими проявлениями этого заболевания являются лихорадка, озноб, беспокойство и вялость. У лиц с повышенной восприимчивостью болезнь может закончиться шоком и летальным исходом в течение нескольких часов.

Целлюлит. Палочка инфлюэнцы вызывает целлюлит, особенно часто у детей в возрасте 6—24 мес. Поражение чаще локализуется в области щеки на одной стороне лица или, реже, вокруг глазницы и выглядит в виде приподнятого теплого, болезненного участка с характерным красновато-голубым оттенком. У ребенка отмечаются умеренная лихорадка и интоксикация, а в анамнезе имеются указания на предшествующую ринорею, лихорадку и иногда воспаление среднего уха на стороне поражения. Целлюлит возникает и распространяется в течение нескольких часов. Весьма редко, и как правило, у детей более старшего возраста процесс локализуется на верхних или нижних конечностях. Характерный цвет поражения, его локализация и клиническое течение наводят на мысль о его этиологии. При этом почти всегда отмечается бактериемия ив 10% случаев — вторичный очаг поражения.

Эпиглоттит. Палочка инфлюэнцы является ведущей причиной этого потенциально смертельного заболевания. Средний возраст больных — 4 года, причем отмечается значительное преобладание лиц мужского пола. Заболевание чаще встречается у лиц с белой кожей. В 90% случаев обнаруживается бактериемия, однако очаги поражения за пределами надгортанника встречаются редко. Заболевание характеризуется быстрым подъемом температуры тела, дисфагией, интоксикацией, беспокойством, стридором, втягиванием межреберных мышц и слюнотечением. Больной занимает типичное положение, сидит, наклонясь вперед, выдвинув нижнюю челюсть и запрокинув голову, чтобы максимально увеличить диаметр дыхательных путей. Критическое состояние больного обычно требует проведения прямой ларингоскопии и при обнаружении эпиглоттита эндотрахеальной интубации. Все это должно выполняться в таких условиях, чтобы имелась возможность проведения экстренной трахеостомии, когда не удается попытка интубации. Если состояние больного стабильное и диагноз остается не ясным, полезным может быть боковой рентгеновский снимок шеи. Исследование ротоглотки с использованием депрессора языка может вызвать полную непроходимость дыхательных путей и остановку дыхания, поэтому проводить его вероятно, не следует.

Острый эпиглоттит у взрослых чаще всего бывает вирусной этиологии и протекает с менее выраженной дисфагией и болями в горле, при этом реже требуется проведение интубации или трахеостомии. Если причиной его является палочка инфлюэнцы, клиническая картина напоминает таковую у детей, но течение бывает менее тяжелым.

Гнойный артрит. Поражение суставов палочкой инфлюэнцы типа b встречается обычно у детей в возрасте младше 2 лет при септической форме инфекции в сочетании с другими системными проявлениями или без них. Обычно поражаются исключительно крупные, несущие нагрузку суставы, при этом примерно в 22% случаев отмечается сопутствующий остеомиелит. Системное, назначение антибиотиков без хирургического вмешательства весьма быстро приводит к излечению, однако у значительного числа детей в отдаленном периоде обнаруживается некоторая дисфункция суставов.

Перикардит. Палочка инфлюэнцы типа b вызывает перикардит обычно в сочетании с пневмонией. Клинические признаки и симптомы в целом сходны с теми, которые встречаются при перикардитах, вызванных другими гноеродными бактериями, однако течение заболевания часто бывает более длительным.

Другие заболевания дыхательных путей. Палочка инфлюэнцы является второй по частоте ведущей причиной воспаления среднего уха у детей и часто вызывает синуситы. Почти все патогенные штаммы — бескапсульные. Указанные формы инфекции на основании клинических данных нельзя отдифференцировать от болезней, вызываемых другими микробными агентами, равно как и нельзя клинически различить заболевания, вызываемые инкапсулированными или неинкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы. Сопровождаются они, как правило, такими симптомами и признаками, как лихорадка, локальные боли, раздражительность, а при синуситах — зловонное дыхание, носоглоточные выделения и кашель. Хронический бронхит, особенно у взрослых и у лиц с агаммаглобулинемией, часто вызывается неинкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы или смешанной бактериальной флорой, в которой преобладают палочки инфлюэнцы. На первый план в клинической картине выступают кашель с гнойной мокротой, экспираторная одышка и анорексия, причем курение и загрязненный воздух усугубляют тяжесть заболевания.

Прочие заболевания. Палочка инфлюэнцы может вызывать эндокардит и абсцессы мозга, однако такие случаи встречаются редко и возникают обычно на фоне первичного фонового заболевания. Описаны вызванные палочкой инфлюэнцы случаи эндофтальмита, пиелонефрита и остеомиелита. Весьма редко палочка инфлюэнцы вызывает фарингит и не играет этиологической роли при бронхиолитах.

Диагноз. На основании анамнестических и клинических данных можно заподозрить многие заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, особенно лицевой целлюлит и эпиглоттит. Результаты лабораторных анализов патологических выделений характерны для любого гнойного воспалительного процесса. Как правило, отмечается лейкоцитоз, а у детей — значительная анемия. В 70% случаев существует корреляция между результатами посевов и исследований окрашенных по Граму материалов от больных. В остальных случаях положительных посевов у 15% отмечаются отрицательные результаты исследований мазков, в то время как у оставшихся 15% — данные микроскопии интерпретируются неправильно. Окрашивание таких образцов метиленовым синим, как правило, не повышает эффективность микроскопических исследований. Еще менее точны результаты реакции Квелунга.

У 95% больных с менингитом в сыворотке, спинномозговой жидкости (СМЖ) или концентрированной моче можно обнаружить ПРФ посредством реакций встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), латекс-агглютинации или коагглютинации, иммуноферментного метода (ELISA). Проведено несколько исследований по сравнительной эффективности этих реакций. Из них ВИЭФ оказалась наименее чувствительной, а постановка Elisa требует слишком много времени, что значительно снижает ее клиническую ценность. Несмотря на известное широкое распространение в природе бактерий с иммунологически перекрестно реагирующими антигенами, ложноположительные результаты реакций встречаются редко. ПРФ обнаруживается, как правило, в инфицированном перикардиальном выпоте или в суставной жидкости, однако в сыворотке детей с эпиглоттитом его находят реже, вероятно, вследствие молниеносного течения этого заболевания и необходимости определенного периода для освобождения антигена из инвазивных бактерий. Обнаружение антигена в поверхностном слое посевов на жидкие среды может ускорить лабораторную диагностику. Поскольку антиген часто длительно сохраняется после лечения антибиотиками, обнаружение его используется для диагностики системных заболеваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы, у больных, получавших антибиотики.

Получение положительных посевов из ротоглотки не имеет диагностического значения ввиду широкого распространения носительства палочки инфлюэнцы среди здоровой популяции. Пункционная биопсия из края пораженных целлюлитом участков или воспалительных очагов в легких заметно повышает частоту выделения возбудителя инфекции, поэтому этот метод рекомендуется для практического использования, особенно у больных с тяжелым или осложненным течением болезни. Диагностическую ценность имеют положительные результаты посевов выпота в плевральную полость, перикардиальной и суставной жидкости, а также материала с надгортанника. До назначения антибиотиков положительные посевы крови у больных с вызванными палочкой инфлюэнцы септическим артритом, лицевым целлюлитом, эпиглоттитом и менингитом отмечаются с частотой до 80%. Посевы крови рекомендуется делать даже после начала лечения антибиотиками, поскольку частота выделения возбудителя при этом остается достаточно высокой. Полагают, что вызванная палочкой инфлюэнцы пневмония, при которой у 30% лиц отмечаются положительные посевы крови, нередко не диагностируется. Заслуживает дальнейшей оценки значение обнаружения ПРФ для диагностики этого заболевания.

Лечение. Вызванные палочкой инфлюэнцы системные заболевания, в частности менингит и эпиглоттит, в большинстве, если не во всех случаях, без лечения заканчиваются смертью больного. Лечение левомицетином обеспечивает высокий (по сравнению с сывороткой) уровень концентрации антибиотика в суставной и спинномозговой жидкостях и дает отличные клинические результаты. Однако ввиду потенциальной токсичности левомицетина и высокой эффективности ампициллина, последний в течение многих лет является препаратом выбора при лечении заболеваний, вызванных палочкой инфлюэнцы. Тем не менее в связи с широким распространением в настоящее время устойчивых к ампициллину штаммов для лечения всех системных заболеваний, возможно вызванных палочкой инфлюэнцы, следует использовать левомицетин в суточной дозе 100 мг/кг у детей и 4 г у взрослых, препарат вводят внутривенно дробно по 1/4 дозы через каждые 6 ч до тех пор, пока не будет установлено, что возбудитель инфекции чувствителен к ампициллину. Некоторые специалисты, в том числе из Американской академии педиатрии, рекомендуют с самого начала курса лечения применять ампициллин в сочетании с левомицетином. Если штамм возбудителя чувствителен, ампициллин вводится внутривенно в суточной дозе 200—400 мг/кг детям и 6 г взрослым, дробно по 1/6 дозы через каждые 4 ч.

Левомицетин при введении внутрь обеспечивает более высокую концентрацию препарата в сыворотке крови, чем при применении аналогичных доз внутривенно- не рекомендуется внутримышечное введение препарата, поскольку оно дает разные и непредсказуемые концентрации его в крови. При инвазивных формах инфекции все большее значение приобретают обычные тесты на выявление чувствительности палочки инфлюэнцы к антибиотикам, причем возрастающая частота появления устойчивых к ампициллину и левомицетину штаммов послужила стимулом для поисков новых антимикробных препаратов для лечения менингита.

По данным одного очень интересного и перспективного исследования, моксалактам (Moxalactam) оказался таким же эффективным и безопасным препаратом для лечения менингита, как -ампициллин или левомицетин. У небольшого числа больных с заболеваниями, вызванными палочкой инфлюэнцы с множественной устойчивостью, были получены хорошие результаты и при лечении другими препаратами, в том числе цефтриаксоном (Ceftriaxone), цефтазидимом (Ceftazidime), цефотаксимом (Cefotaxime) и цефурокснмом (Cefuroxime).

Амоксициллин (Amoxicillin) рекомендуется для амбулаторного лечения заболеваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы. При наличии у возбудителя устойчивости к ампициллину или у больного — аллергической реакции на пенициллин назначают альтернативные препараты—цефаклор (Cefaclor), триметоприм— сульфаметоксазол (бисептол), эритромицин—сульфасоксазол, цефаклор и сульфониламид, левомицетин. Хотя левомицетин является эффективным средством, принимаемым перорально, для лечения тяжелых инфекций, вызываемых палочкой инфлюэнцы, рутинное использование его в амбулаторных условиях не рекомендуется ввиду его гематологической токсичности и возможности ускоренного появления устойчивости к нему. У взрослых больных для лечения бронхитов и других респираторных заболеваний, вызванных чувствительными штаммами, можно использовать тетрациклин.

Продолжительность курса химиотерапии в случае заболевания, вызванного палочкой инфлюэнцы, зависит от характера заболевания и состояния конкретного больного. Все системные заболевания следует лечить путем внутривенного введения препаратов по меньшей мере до того момента, когда посевы материалов с пораженных участков становятся стерильными, у больного нормализуется температура тела и в течение 3—5 дней не отмечается клинических и лабораторных признаков активной инфекции. В связи с этим курс лечения больных с менингитом продолжается, как правило, в течение 10—14 дней. Иногда при лечении ампициллином спинномозговая жидкость (СМЖ) не освобождается от возбудителя, и после прекращения курса лечения возникает рецидив заболевания. Большая часть случаев неэффективного лечения ампициллином связана с тем, что назначенный курс лечения слишком краткий, используются недостаточно высокие дозы препарата или он вводится не внутривенно- иногда даже после стандартного курса лечения не удается добиться полной ликвидации очаговых форм инфекции. При неэффективности ампициллина лечение следует повторить согласно указанным выше рекомендациям с применением- левомицетина.

Длительность курса лечения больных с эндокардитом или перикардитом должна быть не менее 3—6 нед- препараты следует вводить внутривенно. Ампицнллин и левомицетин хорошо проникают в пораженные суставы, поэтому оснований для местного введения антибиотиков нет. Для лечения детей с воспалением среднего уха рекомендуется амоксициллин внутрь в суточной дозе 50 мг/кг (взрослым 2 г в сутки), дробно по 1/4 дозы до купирования симптомов болезни и дополнительно в течение 3—4 дней- следовательно, в целом курс лечения занимает 7—10 дней. Лечение синусита длится около 3 нед и дольше- лечение бронхита может потребовать более продолжительные сроки.

Терапия антибиотиками является только одним из компонентов лечения больных с системным заболеванием, вызываемым палочкой инфлюэнцы. Часто решающее значение имеет тщательный осмотр дыхательных путей, назначение кислорода и проведение трансфузионной терапии, интенсивное лечение шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рациональное введение жидкостей, противосудорожная терапия и медикаментозное лечение отека мозга. Может потребоваться повторная аспирация выпота из полости сустава или из плевральной полости, однако введение хирургического дренажа требуется редко. У больных с перикардитом формирование «окошка» в сердечной сорочке для дренирования выпота предпочтительнее, чем повторные аспирации.

Профилактика. По данным организованного Центром по контролю за заболеваниями крупномасштабного проспективного исследования, среди молодых людей, имевших бытовые контакты с больными или носителями, значительно чаще стали отмечаться вторичные случаи инвазивных форм инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы. Конкретно риск заболевания у лиц, имевших подобные контакты, был следующим: у детей моложе 6 лет—0,5%, моложе 4 лет—2,1% и моложе 1 года — 6%. По данным ряда исследований, среди детей младше 4 лет, имевших контакты в дневных центрах по уходу, заболеваемость колебалась от 0 до 1%.

В 1978-1984 гг. были рассмотрены несколько схем лечения антибиотиками с целью изучения эффективности их влияния на инфекцию носоглотки, вызываемую палочкой инфлюэнцы типа b. Единственным надежным и активным препаратом оказался рифампицин в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг) 1 раз ц сутки в течение 4 дней. Этот режим лечения явился эффективным не только при элиминации носительства палочки инфлюэнцы в носоглотке, но также, по-видимому, и в целях профилактики вторичных случаев инфекции среди лиц, имевших бытовые контакты.

В настоящее время Американская академия педиатрии рекомендует всем лицам, имевшим бытовые контакты (в том числе взрослым) и проживающим в домовладениях, где имеются дети (кроме индекс-случая) в возрасте младше 4 лет, принимать рифампицин внутрь ежедневно однократно в течение 4 дней в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг в сутки). Химиопрофилактику среди лиц, имевших контакты, следует начинать как можно быстрее после установления диагноза у индекс-случая. Профилактику среди лиц, имевших контакты в детских садах и школах-санаториях, в настоящее время проводить не рекомендуют, если среди контингента этих учреждений не возникло в течение 60 дней двух или более случаев инвазивных заболеваний. Важно также обеспечить проведение аналогичного профилактического курса всем детям с инвазивными заболеваниями до выписки из стационара, поскольку, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками, они могут быть все еще носителями возбудителя в носоглотке.

В связи с ростом за последние 20 лет заболеваемости детей менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы и достаточно высокой степенью летальности (порядка 5—10%) и неврологических поражений (около 70%) а также распространением устойчивых к ампициллину штаммов предприняты попытки к выпуску вакцины для профилактики инфекций, вызываемых палочкой инфлюэнцы. Учитывая ведущую роль капсульного антигена типа b в реализации патогенных свойств возбудителя и эффективность антикапсульной сыворотки, вначале внимание было сосредоточено на вакцине, содержащей очищенный капсульный ПРФ. Как показали исследования, эта вакцина оказалась нереактогенной и иммуногенной у детей и у взрослых. Одна доза вакцины защищает детей в возрасте старше 1,5 лет от септических форм инфекции на срок около 4 лет- однако у детей младше 1,5 лет эта вакцина не является иммуногенной или протективной. Вакцина ПРФ в настоящее время разрешена к применению и ее рекомендуют вводить детям в возрасте от 2 до 5 лет- лицам, находящимся в условиях новы шенного риска заражения инвазивными формами инфекции, таким как инуитам на Аляске, индейцам Навахо, больным серповидно-клеточной анемией и детям, посещающим детские сады, начиная с возраста 1,5 лет. Исследована иммуногенность нескольких вакцин, в которых ПРФ был связан с белковыми носителями, такими как коклюшный антиген, столбнячный или дифтерийный анатоксин. У детей такие комплексные вакцины имели повышенную иммуногенность (особенно ПРФ-дифтерийная вакцина), однако для определения степени их эффективности требуются дальнейшие исследования.

Введение внутрь непатогенных видов кишечной палочки, имеющих иммунологически перекрестно реагирующие капсульные антигены, в целом может повысить активность антител против ПРФ. Однако в связи с полученными данными о необычно высокой частоте кишечного носительства таких кишечных палочек среди детей, страдающих менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы типа b, дальнейшие исследования в этом направлении были прекращены. Другие исследования ставят своей целью изучение роли белков наружной мембраны палочки инфлюэнцы либо как основы вакцины, либо в качестве носителя полисахаридов, с тем чтобы подобная вакцина могла создать эффективную защиту от заболеваний, вызываемых как беекапсульными, так и инкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы.

Haemophilis aegypticus. Этот возбудитель, известный также как палочка Коха—Уикса, вызывает конъюнктивит у человека. Морфологически и биохимически он сходен с бескапсульными формами палочки инфлюэнцы. Более того, H. aegypticus и палочка инфлюэнцы имеют общие антигены и могут трансформироваться под воздействием ДНК других видов бактерий.

Конъюнктивит, вызываемый Н. aegypticus, поражает главным образом детей и встречается повсеместно, часто в форме эпидемических вспышек, в некоторых районах заболевание носит сезонный характер. Его следует отличать от конъюнктивитов, вызываемых хламидиями трахомы, аденовирусами и такими бактериями, как пневмококки, золотистые стафилококки, гонококки. Лечение состоит в местном применении глазных капель или мазей, содержащих противомикробные средства (сульфаниламиды, полимиксин В, гентамицин- 5—6 раз в сутки, а также промывании век специальными лосьонами.

Haemuphilus aphrophilus. Это мелкая, неподвижная, грамотрицательная коккобацилла, требующая для своего роста фактор Х (но не V) и высокой концентрации двуокиси углерода в газовой фазе (оптимально 5%). Хотя он и является составной частью нормальной флоры полости рта, за последнее время все чаще диагностируется в качестве причины многих форм инфекционных заболеваний, в частности, бактериемии, эндокардита и абсцесса мозга. К числу других болезней, вызванных Н. aphrophilus, относят острые и хронические синуситы, пневмонию, эмпиему, остеомиелит, септический артрит, воспаление среднего уха, перитонит, холецистит, периапикальный зубной абсцесс, менингит, абсцесс глубоких тканей, раневую инфекцию и некротизирующий фасциит. Н. aphrophilus может служить причиной заболевания у практически здоровых лиц, однако в большинстве случаев патологический процесс возникает на фоне предрасполагающих условий, таких как злокачественные опухоли, иммунодепрессивные состояния, ревматические или врожденные болезни сердца, рецидивирующее воспаление среднего уха, астма.

Большинство штаммов возбудителя чувствительны ко многим широко применяемым антибиотикам, включая пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклин и левомицетин.

Haemophilus ducreyi. H. ducreyi является возбудителем локализованной венерической болезни, мягкого шанкра (см. гл. 110). В США это заболевание встречается редко, однако оно эндемично в некоторых тропических странах, например, в Кении с ним связано около половины язвенных поражений половых органов. Для роста возбудителя необходим фактор X, но не V. В клинических образцах и в колониях, выросших на твердой питательной среде, возбудитель имеет вид мелких овоидной формы палочек, расположенных попарно, группами или параллельными цепочками. Болезнь характеризуется болезненными неуплотненными изъязвлениями на половых органах и увеличенными, часто нагноившимися, регионарными лимфоузлами. Мягкий шанкр следует отличать от первичного сифилиса- нередко оба заболевания отмечаются одновременно. Даже в наиболее оборудованных лабораториях выделить возбудителя на специальных селективных средах удается лишь в 50—70% случаев. Ввиду увеличения частоты случаев устойчивости возбудителя к сульфаниламидам и тетрациклину, опосредуемой плазмидами, в настоящее время лечение рекомендуется проводить триметопримом — сульфаметоксазолом или эритромицином.

Haemophilus parainfluenzae. В отличие от палочки инфлюэнцы для роста этого возбудителя необходим фактор V, но не X. Тот факт, что в анаэробных условиях палочка инфлюэнцы не требует для своего роста фактора X, может вызвать определенные затруднения при дифференциации этих возбудителей, особенно если проводить ее методом посева уколом в среду. Возможно именно это лежало в основе тех случаев системных форм инфекционных заболеваний, возбудителем которых поначалу считали H. parainfluenzae, но при дальнейшей проверке устанавливали, что им является палочка инфлюэнцы.

Полагают, что H. parainfluenzae вызывает острые респираторные заболевания, воспаление среднего уха и, реже, менингит, пневмонию, а также абсцесс мозга. Менее чем в 1% случаев этот микроорганизм служит причиной эндокардита, причем выделение его при этом заболевании часто происходит с некоторой задержкой (на 6—8 дней) ввиду необходимости создания особых условий для роста возбудителя и слепого пересева на шоколадный агар. H. parainfluenzae необходимо дифференцировать от H. aphrophilus, который вызывает клинически идентичный эндокардит и имеет сходные биохимические свойства. Небольшое, но вместе с тем значительное количество H. parainfluenzae являются носителями плазмид, опосредующих продукцию р-лактамазы и устойчивость к ампициллину.

Коклюш. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) вызывает острое инфекционное заболевание дыхательных путей, весьма тяжело протекающее у детей младшего возраста, и характеризующееся повторными приступами кашля и затяжным свистящим вдохом. Название болезни pertussis означает сильный кашель, и оно предпочтительнее другого ее наименования — whooping cough, поскольку не у всех больных кашель сопровождается судорожным шумным вдохом во время приступа.

Этиология. Подавляющее большинство случаев коклюшного синдрома вызывается В. pertussis- однако возбудителями идентичных заболеваний могут быть В. parapertussis, В. bronchiseptica и ряд аденовирусов.

Возбудитель коклюша — мелкая, неподвижная, неспорообразующая, аэробная, грамотрицательная коккобацилла с весьма жесткими требованиями к условиям роста. Многие компоненты обычных питательных сред подавляют рост этого микроорганизма. Классической для первичного выделения возбудителя коклюша служит среда Борде — Жангу, содержащая кровь и крахмал. Добавление пенициллина подавляет рост других микроорганизмов. Ввиду отсутствия антигенных связей и невозможности в силу этого трансформировать возбудитель коклюша путем воздействия ДНК палочки инфлюэнцы и наоборот, полагают, что эти виды не являются близкородственными. Для роста коклюшной палочки не требуется присутствия факторов Х или Y, поэтому ее нельзя включить в род гемофилюсов.

Вместе с тем возбудитель коклюша весьма близок с В. parapertussis, вызывающей более легкие, сходные с коклюшем заболевания у людей, и с В. bronchiseptica — причиной респираторных заболеваний у животных и редко у человека. Им требуются сходные, условия культивирования, они одинаковы по морфологическим признакам и различить их между собой можно лишь посредством специфических реакций агглютинации.

Свежевыделенные изоляты В. pertussis образуют S-форму колоний (фаза I), вирулентны, морфологически однородны, инкапсулированы, имеют пили. При пересевах культуры могут возникнуть невирулентные формы (фазы II, III или IV). Для заражения или производства вакцины необходимо, чтобы возбудитель коклюша находился в фазе I.

Эпидемиология. Возбудитель коклюша встречается повсеместно и в естественных условиях поражает только людей, хотя в эксперименте удается заразить низших приматов и мышей. Коклюш является одной из самых контагиозных инфекций, поскольку возбудитель передается воздушно-капельным путем. (Недостаточно изученными остаются инфективность слизи из дыхательных путей и контактные способы передачи.) При контактах с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90% (а по данным ряда исследований, до 100%). Редко встречаются бессимптомные случаи инфекции. Хотя коклюш — эндемическое заболевание, среди восприимчивого населения отмечались эпидемические вспышки этой инфекции. Заболеваемость имеет небольшие сезонные колебания. Женщины болеют чаще, чем мужчины, и эта разница увеличивается с возрастом.

Более 50% случаев коклюша у детей раннего возраста обусловлены, по-видимому, недостаточностью материнского иммунитета и, возможно, отсутствием трансплацентарной передачи протективных специфических антител. Хотя полагают, что взрослые люди устойчивы к коклюшу, однако ни перенесенное заболевание, ни активная иммунизация не обеспечивают пожизненного иммунитета- в действительности, возбудитель коклюша нередко служит причиной бронхита у взрослых. В настоящее время более 5% случаев коклюша отмечается у лиц в возрасте старше 15 лет. По данным отчетов о вспышках коклюша, охвативших стационарных больных и больничный персонал, последний также находится под повышенным риском заражения.

В США ежегодно регистрируется около 3000 случаев коклюша, однако многие специалисты считают, что это число значительно занижено вследствие затрудненного бактериологического подтверждения диагноза. Вероятно, зарегистрированные случаи составляют 15—25% от действительного распространения инфекции. До начала широкого проведения активной иммунизации в 40-х годах коклюш был важной причиной заболеваемости и смертности, причем подавляющее большинство летальных исходов отмечалось у детей, не достигших возраста 1 года. С 1944 г. показатель смертности снизился в 85 раз, вместе с тем с 1974 г. он оставался относительно постоянным. Коклюш представляет очень серьезную проблему здравоохранения в развивающихся странах, особенно в местах с низким уровнем питания и охвата населения иммунизацией. В Великобритании снижение уровня иммунизации детей до 30% повлекло за собой эпидемический рост заболеваемости коклюшем до показателей, характерных для довакцинальной эры. Клиническую картину, идентичную коклюшу, могут вызвать определенные аденовирусы, однако, несомненно, что в большинстве случаев заболевание вызывается именно возбудителем коклюша.

Патогенез. Попав в дыхательные пути, возбудитель коклюша I фазы с помощью пилей прикрепляется к клеткам мерцательного эпителия, где он размножается на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток. Развивается острый воспалительный процесс: угнетается деятельность ресничного аппарата эпителиальных клеток и стимулируется секреция слизи. Затем происходит изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. Поражаются главным образом бронхи и бронхиолы- патологический процесс, однако, менее выраженный, может распространяться на трахею, гортань и носоглотку. Слизисто-гнойный экссудат резко нарушает функцию дыхательных путей- часто отмечается очаговый ателектаз и эмфизема, а также перибронхиальная инфильтрация воспалительными клетками, в частности лимфоцитами- возможно развитие бронхопневмонии.

В патогенезе коклюша участвуют входящие в состав поверхностного белкового токсина ГСФ (гистаминсенсибилизирующий фактор), ФСЛ (фактор, стимулирующий лимфоцитоз), БАО (белок, активирующий островки), а также характерное для него сходное с р-адреноблокаторами действие, адъювантный эффект и митогенность. На поверхности возбудителя имеется также термостабильный липополисахаридный эндотоксин, однако он, вероятно, не играет значительной роли в патогенезе этой инфекции. Кроме того, имеются другие биологически активные компоненты, включая цитоплазматический термолабильный токсин (ТЛТ), трахеальный цитотоксин (ТЦТ), внутриклеточную аденилатциклазу, нитевидный гемагглютинин (НГА) поверхности клетки, а также поверхностные агглютиногены. Капсула коклюшной палочки обладает антифагоцитарными свойствами. Антитела к капсульному антигену не обладают протективными свойствами.

Антикоклюшный секреторный IgA является протективным и специфически подавляет прилипание возбудителя к ресничкам мерцательного эпителия. Антитоксические антитела также обладают протективными свойствами, заключающимися в подавлении фиксации токсинов на рецепторных клетках или в нейтрализации токсинов. Роль клеточного Иммунитета при коклюше остается неясной.

Клинические проявления. После инкубационного периода продолжительностью 6—20 дней (в среднем 7 дней) появляются чиханье, умеренная лихорадка, ринорея, анорексия и слабый кашель (катаральная стадия), которые сохраняются в течение 1—2 нед, после чего частота и интенсивность кашля начинают усиливаться. В конце приступов кашля отмечается, особенно у детей раннего возраста, затяжное, часто мучительное затруднение вдоха. Кашель, приступы которого повторяются через различные интервалы времени (чаще через каждые несколько минут), длится в течение 2—4 нед (пароксизмальная стадия). У детей раннего возраста болезнь протекает намного тяжелее. Кашель препятствует приему пищи- слизь, выделяющаяся в процессе кашля, при ее проглатывании может .вызывать рвоту, что приводит к значительной дегидратации и потере массы тела. Кашель может привести к развитию венозного застоя, кровохарканью, носовому кровотечению и кровотечению из мелких сосудов. Гипоксия возникает значительно чаще и бывает намного глубже, чем это обычно отмечается клинически, что может являться причиной судорожных припадков, гипоксической энцефалопатии или комы. Роль токсина в развитии неврологических осложнений не изучена. У взрослых и детей старшего возраста заболевание протекает менее тяжело и сопровождается признаками выраженного, упорного бронхита. После пароксизмальной стадии наступает стадия выздоровления, которая продолжается от 1 до 6 нед- частота и интенсивность кашля уменьшаются, однако могут отмечаться и тяжелые приступы, особенно при вдыхании дыма и раздражающих веществ.

Самым частым осложнением при коклюше является пневмония, вызванная коклюшной палочкой или вторичными бактериальными агентами, и служащая причиной смерти более 90% детей в возрасте до 3 лет, погибших от этой инфекции. Закупорка слизью может привести к ателектазу- часто отмечается остановка дыхания. К числу других осложнений относят обострение латентного туберкулеза, средний отит (часто вызываемый пневмококками), субарахноидальное или внутрижелудочковое кровотечение, субдуральные гематомы, разрыв диафрагмы, пупочную или паховую грыжу, выпадение прямой кишки и менингоэнцефалит.

Диагноз. В основе клинического диагноза коклюша лежит наличие в анамнезе указаний на контакт с больным, классический кашель и выраженный абсолютный лимфоцитоз. Диагноз во многом зависит от идентификации коклюшной палочки в отделяемом со слизистой оболочки дыхательных путей. Успешному выделению возбудителя способствует немедленный посев материала из носоглотки в свежеприготовленную селективную среду. Поскольку характерные похожие на зерна жемчуга колонии формируются на 4—6-й день культивирования, к среде добавляют ингибиторы нормальной флоры носоглотки, например метициллин, чтобы не допустить подавления роста коклюшной палочки. Частота выделения возбудителя с помощью метода «кашлевых пластинок» слишком низка, чтобы рекомендовать его для широкого применения. Коклюшную палочку можно выделить в 90% случаев в период катаральной стадии болезни, но не более чем в 50% во время ее пароксизмальной стадии. С помощью метода флюоресцирующих антител возбудитель коклюша можно обнаружить в мазках из носоглотки, однако этот метод может дать до 40% ложноноложительных результатов, а также 10—

20% ложноотрицательных. Серологические исследования в целях диагностики не применяются. Посевы крови бывают стерильными, поэтому делать их не рекомендуют- на рентгенограммах грудной клетки можно увидеть утолщение пери-бронхиальных тканей, ателектазы или эмфизему, однако эти изменения неспецифичны. Встречаются случаи смешанной инфекции с аденовирусами, однако выделение вирусов не исключает при этом роли коклюшной палочки как основного этиологического фактора.

Иммуноферментный метод (EL1SA) может быть использован для обнаружения в сыворотке антител класса IgM, IgA и IgG, причем он достаточно эффективен для диагностики инфекции у больных с отрицательными результатами посевов. Этот метод можно также использовать для обнаружения IgA против возбудителя коклюша в носоглоточной слизи, начиная со 2—3-й недели заболевания и в течение по меньшей мере 3 мес. Выработка антител этого класса происходит при заражении коклюшем, но не при вакцинации. Коклюш следует дифференцировать от трахеобронхитов, вызванных вирусами, микоплазмами и другими бактериальными агентами, с учетом указаний на контакты с больными, характера и длительности клинических проявлений, а также результатов лабораторных исследований. При этом определяющее значение имеют положительные результаты бактериологических исследований.

Спазматический кашель может быть также связан с бронхиолитом- бактериальной, микоплазменной и вирусной пневмонией- кистозным фиброзом- инородными телами- заболеваниями, вызывающими компрессию дыхательных путей, такими как злокачественные опухоли или хронические обструктивные болезни легких. Указанные состояния можно дифференцировать на основании характерных для них клинических и лабораторных данных, а также их клинического течения.

Лечение. Общее поддерживающее лечение имеет решающее значение: тщательный уход за больным, устранение вызывающих приступы кашля факторов, кислород, отсасывание слизи из дыхательных путей, обеспечение потребностей в калориях и водно-электролитного баланса. Заслуживают внимания данные единственного контролируемого исследования о благоприятных результатах лечения стероидами тяжелых случаев коклюша у детей.

Возбудитель коклюша чувствителен ко многим антибиотикам in vitro. Антибиотики могут ликвидировать возбудителя и при назначении в катаральной стадии болезни предотвратить ее дальнейшее развитие. Поскольку к моменту появления приступов кашля патологический процесс разворачивается полностью, назначение антибиотиков в этот период не отражается на клиническом течении заболевания. Наиболее целесообразно применение эритромицина, который следует использовать также для предупреждения передачи инфекции. Эффективны также тетрациклин и левомицетин, однако использование их нежелательно ввиду потенциальной токсичности, особенно для детей. Ампициллин, по-видимому, относительно малоэффективен при ликвидации инфекции носоглотки. Лечение антибиотиками может уменьшить частоту и тяжесть вторичных бактериальных инфекций. Не рекомендуется назначение гипериммунной антибактериальной кроличьей сыворотки, поскольку она не влияет на продолжительность выделения бактерий или тяжесть клинических проявлений болезни.

Профилактика. Больных с подозрением на коклюш следует изолировать до тех пор, пока диагноз не будет опровергнут или инфекция не будет ликвидирована с помощью антибиотиков. Лиц, восприимчивых к инфекции и имевших контакты с больными, следует подвергнуть вакцинации (см. ниже) и лечению эритромицином в целях предупреждения развития заболевания и распространения инфекции.

В США до появления вакцины от коклюша погибало столько же детей, сколько от всех других инфекционных болезней вместе взятых. Для профилактики коклюша была разработана вакцина, основу которой составлял химический экстракт из бактериальной клетки. Учитывая высокий риск заражения коклюшем младенцев, было рекомендовано начинать иммунизацию как можно в более раннем возрасте. К сожалению, вакцинация детей в возрасте 7 дней вызывала слабый антительный ответ лишь у небольшого числа детей и приводила к слабому ответу на ревакцинацию в возрасте 12 мес. В настоящее время для удобства применения эту вакцину комбинируют с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, при этом коклюшный компонент усиливает антительный ответ на анатоксины. В течение первых 6 лет жизни вакцину вводят 5 раз- причем первые три вакцинации проводят с интервалами в 2 мес, начиная с двухмесячного возраста ребенка.

Хотя вакцинация успешно предупреждала заболевание в 70—80% случаев у детей, имевших тесные контакты с больными, тем не менее стали возникать вопросы по ее эффективности и безопасности. Несмотря на получение полного курса профилактических прививок, ребенок может заболеть коклюшем, но заболевание у него будет протекать легче, чем у невакцинированных детей. Далее защищенность после вакцинации носит преходящий характер, и через 10 или более лет после последней прививки у ребенка остается лишь минимальная устойчивость к инфекции. Некоторые специалисты считают, что на самом деле резкое уменьшение заболеваемости коклюшем за последние десятилетия произошло благодаря улучшению жилищных и санитарных условий и питания. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в США с началом вакцинации темпы снижения заболеваемости коклюшем ускорились. В пользу эффективности вакцинации убедительно говорит тот факт, что в Великобритании на фоне уменьшения числа специфических прививок возникла эпидемия коклюша.

Коклюшная вакцина вызывает местные реакции у реципиентов с частотой до 50%- редким, но реальным риском являются неврологические осложнения, включая неконтролируемые приступы плача, судороги и энцефалопатию. Вместе с тем положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. Появление у ребенка после введения вакцины судорог, нарушения сознания, шока, не прекращающейся в течение 3 ч и более плаксивости, пронзительных криков, очаговых неврологических знаков, повышение температуры тела до 40,5°С и более, а также анафилактических реакций служит противопоказанием для повторного ее введения. Не следует проводить вакцинацию детям, проживающим в США, при наличии у них в анамнезе сведений о судорожных припадках. У таких детей после введения коклюшной вакцины частота судорог может увеличиться. Нет каких-либо убедительных данных о том, что единичные судорожные припадки после вакцинации приводят к стойким поражениям нервной системы, либо усиливают имеющиеся неврологические нарушения. Повышенный риск развития судорог, возможно, имеется у детей с неврологическими нарушениями, связанными с наследственными заболеваниями. Вакцинация таких детей может быть на некоторое время отложена, однако этот вопрос должен решаться с учетом индивидуальных особенностей каждого больного- ситуацию следует оценивать при каждом очередном обращении к врачу.

Полагают, что недоношенность не увеличивает вероятность развития судорог после введения коклюшной вакцины. К группе повышенного риска развития судорог после введения коклюшной вакцины не относят детей с задержкой развития или с церебральным параличом. Поскольку частота токсических реакций увеличивается с возрастом, вакцину редко назначают детям старше 6 лет. Однако лицам старших возрастов с хроническими заболеваниями легких и больничному персоналу, имеющему контакты с больными, по-видимому, может быть рекомендовано введение абсорбированной коклюшной вакцины (в дозе 0,1—0,25 мл).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!