. Краснуха и другие вирусные экзантемы
Видео: Жить Здорово! Краснуха
К. Джордж Рэй (С. George Ray)Краснуха
Определение. Краснуха («немецкая корь», «3-дневная корь») — доброкачественная болезнь, сопровождающаяся лихорадкой и высыпаниями на коже. У беременных женщин она может привести к развитию тяжелой хронической патологии и уродств плода.
Этиология. В конце 30-х — начале 40-х годов была доказана возможность передачи краснухи между людьми, а также обезьянами, и в 1962 г. возбудитель ее был выделен из клеточной культуры, куда была инокулирована слизь из носоглотки от инфицированных лиц. Геном вируса краснухи представлен однонитчатой РНК- вирусная частица имеет сферическую форму с диаметром 60—70 нм. Вирус относится к семейству тогавирусов.
Патогенез и патологические изменения. Краснуху можно вызвать у восприимчивых лиц путем инстилляции вируса в носоглотку. В естественных условиях заражение происходит, вероятно, аналогичным способом. За несколько дней до появления сыпи вирус обнаруживается в крови, смывах из глотки и иногда в фекалиях. Его можно выделить из крови в течение 1—2 дней и в смывах из глотки на протяжении 7 дней до появления сыпи и на протяжении 2 нед после начала болезни. В лимфатических узлах отмечаются отек и гиперплазия.
Врожденная краснуха развивается в результате трансплацентарной передачи вируса плоду от инфицированной матери и приводит к замедлению роста плода, инфильтрации печени и селезенки клетками кроветворной ткани, интерстициальной пневмонии, снижению числа мегакариоцитов в костном мозге, а также формированию различных уродств органов кровообращения и центральной нервной системы. Вирус может персистировать в организме плода в период внутриутробного развития, и ребенок может выделять его в течение 6—31 мес после рождения.
Эпидемиология. Краснуха не настолько контагиозна, как корь, и иммунитет к ней распространен не столь широко, У женщин детородного возраста уровень восприимчивости к краснухе, по оценкам, колеблется от 10 до 25%. До широкого внедрения в практику в 1969 г. вакцины против краснухи эпидемии возникали регулярно с интервалом 6—9 лет- однако в настоящее время указанной цикличности не наблюдается. В США в 1964 г. было зарегистрировано более 1,8 млн случаев краснухи- в 1984 г. отмечен самый низкий за все время показатель — только 745 случаев. В свое время краснуха чаще всего поражала детей в возрасте от 5 до 9 лет, однако с началом проведения программ иммунизации, нацеленных главным образом на эту возрастную группу, большая часть случаев инфекции отмечается у старшеклассников (в возрасте 15—19 лет) и молодых людей (в возрасте 20—24 лет).
Клинические проявления. Длительность периода от момента заражения до появления сыпи при краснухе колеблется от 14 до 21 дня и в среднем составляет 18 дней. У взрослых лиц за 1—7 дней до появления сыпи могут отмечаться предвестники болезни — недомогание, головная боль, лихорадка, умеренный конъюнктивит и лимфаденопатия. У детей сыпь может быть первым проявлением болезни. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что в 25—50% случаев инфекция протекает субклинически либо может вызывать только увеличение лимфатических узлов без формирования элементов сыпи на коже- вместе с тем наличие сыпи без увеличения лимфатических узлов встречается весьма редко. Респираторные симптомы бывают выражены умеренно либо отсутствуют. На мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера), однако они не являются патогномоничными для краснухи.
Сыпь появляется в области лба, затем распространяется вниз по туловищу и на конечности. При краснухе сыпь несколько бледнее, чем коревая, и представ лена отдельными мелкими макулопапулезными элементами, которые сливаются, формируя диффузную эритему, напоминающую поражение кожи при скарлатине. Высыпания сохраняются на протяжении 1—5 дней, но чаще в течение 3 дней. Лимфатические узлы увеличиваются до появления сыпи и остаются увеличенными в течение нескольких дней после угасания сыпи (главным образом заушные и затылочные лимфатические узлы). Отмечаются спленомегалия или генерализованная лимфаденопатия. В качестве осложнений можно рассматривать артралгии и небольшую припухлость в области суставов, особенно у молодых женщин. Боли и припухлость в области запястий, пальцев и коленных суставов наиболее выраженными бывают в период высыпаний и могут сохраняться на протяжении 1—14 дней после угасания других клинических проявлений краснухи. Описаны также рецидивы симптомов поражения суставов в течение года и больше. Возможно появление пурпуры с тромбоцитопенией или без нее, при этом могут отмечаться кровотечения. Краснушный энцефаломиелит напоминают другие постинфекционные энцефалиты, однако встречаются гораздо реже, чем коревой энцефалит. У молодых людей мужского пола иногда наблюдались также боли в яичках.
Врожденная краснуха. К синдрому врожденной краснухи обычно принято относить пороки развития сердца — незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола- поражения глаз — помутнение роговицы, катаракты, хориоретинит, а также микрофтальмию- микроцефалию- умственную отсталость- глухоту. Во время эпидемии в Америке в 1964 г. наряду с ранее известными проявлениями синдрома часто отмечались тромбоцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, задержка внутриутробного развития, интерстициальная пневмония, миокардит или некроз миокарда и поражение кости в области метафиза, что привело к появлению понятия расширенный синдром краснухи. У некоторых детей отмечались также выраженные признаки гуморального и/или клеточного иммунодефицита, которые обычно исчезали по мере уменьшения хронического выделения вируса и полного его прекращения. В тех или иных случаях у детей можно обнаружить любые сочетания патологических изменений, причем степень тяжести последних весьма разнообразна. К числу поздних осложнений относят более высокую, несомненно, вероятность развития впоследствии сахарного диабета. Кроме того, у некоторых больных с врожденной краснухой на втором десятилетии жизни описаны случаи развития прогрессирующего подострого панэнцефалита. Характерными признаками последнего являются отставание умственного развития, атаксия, судорожные припадки и спастическое состояние мышц.
Врожденная краснуха обычно является результатом заражения матери в I триместре беременности, хотя точно известны и случаи этой формы заболевания при инфицировании матери за несколько дней до зачатия- заражение на IV месяце может привести к глухоте ребенка. К тяжелому поражению плода приводят и бессимптомные формы краснухи у матери, выявленные по результатам серологических исследований. Поэтому весьма желательно проверять иммунный статус у каждой женщины как до зачатия, так и в возможно более ранние сроки беременности, как по данным анамнеза, так и по результатам серологических реакций. Если специфические антитела обнаруживаются до или в течение 10 дней после заражения, женщина считается иммунной, при этом риск поражения плода сводится практически к нулю. Если антитела не обнаруживаются и на фоне этого происходит заражение беременной женщины, следует одновременно определить титры антител в парных сыворотках, полученных от больных в острой фазе болезни и в период реконвалесценции с интервалом 2—4 нед в .зависимости от того, сколько времени прошло от момента заражения до взятия первой пробы сыворотки.
Диагностика. Краснуху часто ошибочно принимают за другие описанные в гл. 49 болезни, протекающие с макулопапулезными высыпаниями, и за инфекционный мононуклеоз (гл. 138), а также за лекарственную сыпь и скарлатину. Точный диагноз краснухи можно установить только посредством выделения и идентификациии вируса либо на основании изменений титров специфических антител. Специфические антитела в реакции торможения гемагглютинации можно обнаружить на 2-й день после появления высыпаний, причем количество их увеличивается в течение последующих 10—21 дней. Для диагностики краснухи и определения уровня специфического иммунитета используется также ряд других реакций — реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), радиоиммунный анализ (РИА), а также различные тесты на выявление специфических антител класса IgM. Кроме того, имеется несколько экономичных и ускоренных полуколичественных отборочных тестов для определения иммунитета—реакция латекс-агглютинации (РЛА), реакция пассивной моногемагглютинации (РПГА) и реакция монорадиального гемолиза (РМРГ). Динамика титров антител, выявляемых посредством ИФА, РИФ и РИА, соответствует результатам РТГА, в то время как в РСК антитела проявляются на 3—7 дней позже указанных выше и часто обнаруживаются в течение 1—2 лет после выздоровления. В РПГА антитела обнаруживаются еще позднее (на 14—21-й день после появления сыпи), однако затем они сохраняются более продолжительное время. Наличие специфических антител класса IgM свидетельствует о недавно произошедшем заражении краснухой (в пределах 2 мес), однако известно, что в некоторых случаях они могут сохраняться до 1 года. Результаты других лабораторных исследований неспецифичны для краснухи, хотя возможен лимфоцитоз с наличием атипичных лимфоцитов.
У больных с врожденной краснухой антитела в РТГА могут исчезнуть на 3-м или 4-м году жизни. Поэтому отрицательные результаты серологических реакций у ребенка в возрасте старше 3 лет не исключают возможности врожденной краснухи. Врожденную краснуху необходимо дифференцировать с помощью соответствующих серологических реакций от врожденного сифилиса (см. гл. 122), токсоплазмоза (см. гл. 157) и болезней, вызванных вирусами цитомегалии (см. гл. 137). На 1-м году жизни у детей с врожденной краснухой часто обнаруживают специфические антитела класса IgM, однако самым надежным способом подтверждения диагноза служит выделение вируса.
Профилактика. У взрослых и детей краснуха обычно протекает легко и редко приводит к осложнениям. Однако в связи с тем что врожденная краснуха вызывает тяжелые поражения плода, стали разрабатываться меры по ее профилактике. Введение инфицированным лицам гамма-глобулина может прервать клинические проявления болезни, однако, несмотря на введение больших доз препарата вскоре после заражения, может произойти сероконверсия и передача инфекции от матери плоду.
В США с 1969 г. практикуется активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами, особенно среди детей младшего возраста. Вакцинация проводится с целью уменьшить частоту инфекции среди населения и снизить, таким образом, риск заражения восприимчивых беременных женщин. Учитывая проблему возможного увеличения количества восприимчивых подростков и взрослых, все большую поддержку получают мероприятия по серологическому скринингу среди непривитых девушек пубертатного возраста с последующей выборочной иммунизацией серонегативных лиц. Такого рода иммунизация, конечно, должна проводиться с соответствующими предосторожностями, о которых будет упомянуто ниже. Сотрудники больниц и клиник, которые могут заразиться краснухой от инфицированных больных, или те из них, которые в случае заражения могли бы послужить источником инфекции для госпитализированных беременных женщин, должны пройти проверку на наличие иммунитета к краснухе (доказательством последнего служит либо свидетельство о прививке, либо наличие в сыворотке специфических антител).
В течение 4 нед после иммунизации в секретах дыхательных путей обнаруживается аттенуированный вирус, однако при этом передача его другим восприимчивым лицам отмечается редко или не происходит вообще, даже в тех семьях, где восприимчивые беременные женщины находятся в контакте с вакцинированными детьми. Вакцина вызывает образование антител в достаточном для обнаружения количестве у 95% реципиентов, однако напряженность и длительность иммунитета в настоящее время требуют дополнительного изучения. При очень тесных контактах в закрытых коллективах у лиц, подвергшихся вакцинации, иногда развивается субклиническая форма инфекции, диагностируемая по повышению уровня антител и выделению вируса. Однако вирусемии не обнаруживалось, что свидетельствует о том, что заблаговременно вакцинированные женщины не передадут инфекцию плоду даже в случае возникновения у них субклинической формы краснухи.
У привитых детей достаточно редко отмечаются побочные явления в виде лихорадки, лимфаденопатии, полиневропатии или артралгий, однако более чем у 25% женщин, привитых первыми вариантами вакцин, наблюдались боли и припухлость в области суставов или парестезии. С началом применения вакцин, приготовленных на культурах фибробластов эмбрионов человека (вакцина РА 27/3), риск развития осложнений снизился до 2% и менее. Симптомы поражения суставов обычно появляются на 2—10-й неделе после вакцинации и могут быть ошибочно приняты за другие формы артритов.
Вакцину против краснухи никогда не следует вводить беременным женщинам, женщин следует предупредить о нежелательности беременности в течение 3 мес после вакцинации. Хотя не описано ни одного случая синдрома врожденной краснухи у ребенка, родившегося от матери, по небрежности привитой во время беременности, нельзя не считаться с теоретическим риском поражения плода вакцинальным вирусом. Кроме того, введение вакцины противопоказано больным с нарушениями иммунитета, а также лицам, принимающим иммуносупрессивные препараты.
Другие вирусные экзантемы
Наряду с такими болезнями, как корь, краснуха и ветряная оспа, которые издавна связывались с наличием ярких высыпаний на коже, имеются и другие вирусные инфекции, при которых возможно появление различных элементов сыпи. В табл. 133-1 представлен перечень наиболее распространенных инфекций, вызывающих макулопапулезную сыпь. Некоторые из указанных возбудителей, в частности энтеровирусы, иногда могут также вызывать папуловезикулярные или петехиальные высыпания- другие могут быть причиной формирования сыпи, напоминающей мультиформную экссудативную эритему. Макулопапулезная сыпь вирусной этиологии относительно редко локализуется на ладонях и подошвах — об этом следует помнить при осмотре больного. Высыпания, вызываемые лекарствами, бактериями, микоплазмами и риккетсиями, напротив, бывают особенно выражены на ладонях и подошвах.
Внезапная экзантема (розеола младенцев). Внезапная экзантема — доброкачественное заболевание детей в возрасте 6—24 мес, характеризующееся значительным повышением температуры тела и сыпью. Передача инфекции человеку и обезьянам возможна через кровь, полученную от больного в первые дни после заражения. Возбудителем ее является, по-видимому, вирус, хотя выделить его пока не удалось. После инкубационного периода продолжительностью примерно 5—15 дней внезапно появляются первые клинические проявления болезни—раздражительность и лихорадка, длящаяся в течение 3—5 дней- температура тела может достигать 40,5°С. Развивается умеренный фарингит, в незначительной степени увеличиваются лимфатические узлы- на пике лихорадки могут отмечаться судороги. На 4-й или 5-й день болезни происходит внезапное понижение температуры тела до нормальных значений или ниже. За несколько часов до или после этого неожиданно появляется сыпь, характеризующаяся бледными пятнистыми или макулопапулезными элементами размером 2—3 мм, локализующимися в области шеи и туловища и распространяющимися иногда на бедра и ягодицы- сыпь может держаться от нескольких часов до 1—2 дней. В конце периода лихорадки часто отмечается лейкопения. Заболевание протекает доброкачественно и не вызывает осложнений, хотя в редких случаях у детей и могут наблюдаться остаточные явления в виде судорог. В первые дни, до появления сыпи, могут возникнуть трудности в проведении дифференциальной диагностики болезни от острой бактериемии, особенно от тех ее форм, которые вызываются пневмококками (Streptococcus pneumoniae). Хотя при указанных формах бактериемии часто отмечается лейкоцитоз с повышенным количеством ленточных форм, окончательная диагностика основывается на результатах посевов крови.
Таблица 133-1. Причины макулопапулезных высыпаний
width="650" height="255" alt="Причины макулопапулезных высыпаний" />
Видео: Краснуха у детей. Симптомы, лечение, профилактика краснухи
Инфекционная эритема (пятая болезнь). Инфекционная эритема—легкая лихорадочная экзантематозная болезнь с нерезко выраженными продромальными явлениями или без них. Инкубационный период колеблется от 4 до 12 дней (в среднем 7 дней). Первые проявления болезни—небольшое повышение температуры тела, различной степени выраженности конъюнктивит, симптомы со стороны верхних отделов дыхательных путей, кашель, миалгия, зуд, тошнота и диарея, вслед за которыми во многих случаях на щеках возникают плотные сливающиеся эритематозные элементы, придавая лицу «пылающий» вид. Через день или позже на конечностях (редко на ладонях и подошвах) и туловище появляются симметричные высыпания. Макулопапулезные элементы сыпи имеют тенденцию к слиянию, образуя нередко возвышающиеся участки поражений в виде пятен и сетей или кружев. Сыпь сохраняется около недели и в течение этого времени может исчезать и вновь появляется на том же месте через несколько часов. В некоторых случаях сыпь то появляется, то угасает на протяжении нескольких недель, причем рецидивы высыпаний могут быть вызваны лихорадкой, перегревом, физическими нагрузками, пребыванием на солнце или эмоциональным стрессом.
Нерезкие боли и припухлость в области суставов наблюдались у большей части взрослых больных с инфекционной эритемой, а у некоторых лиц указанные симптомы отмечались на протяжении периода от нескольких месяцев до 4 лет. Инфекционная эритема поражает людей любого возраста, однако она чаще всего встречается у детей школьного возраста и может вызывать эпидемические вспышки. В настоящее время возбудитель этой инфекции идентифицирован как парвовирус человека (В 19), который рассматривается также как основная причина апластических кризов у больных с хроническими гемолитическими анемиями, такими, как серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз. В естественных условиях болезнь передается, вероятно, аэрогенным путем. Инфекция часто протекает субклинически. В 30—40% случаев у здоровых взрослых людей обнаруживали антитела к возбудителю инфекции. Специфическая диагностика проводится путем обнаружения при электронной микроскопии вирусных частиц в сыворотке, полученной в первые дни острой фазы болезни и путем обнаружения специфической вирусной ДНК в сыворотке или в глоточной слизи, либо чаще всего посредством обнаружения специфических антител класса IgM в сыворотке, полученной в остром периоде болезни или на ранней стадии реконвалесценции. Однако в США возможности для постановки этих реакций имеются не везде. Диагностику инфекционной эритемы по одним лишь клиническим данным в некоторых случаях следует проводить с осторожностью, поскольку возбудители краснухи и некоторых энтеровирусных инфекций, по данным ряда исследовании, иногда также вызывают сходную клиническую картину.
Энтеровирусные экзантемы. Одной из многочисленных причин появления сыпи могут служить энтеровирусы. Из числа последних реже всего в этой роли выступают полиовирусы. Чаще всего сыпи вызывают вирусы ECHO серотипов 1—7 9 11 12, 14, 16, 18, 19, 20, 25 и 20, вирусы Коксакн серотипов А4, А5, А6, А9, А10, А16 и В2, В3 и В5. За исключением ящура, происхождение которого связывают с вирусом Коксаки А16 или энтеровирусом серотипа 71 (см. гл. 139), не имеется каких-либо определенных клинических признаков и эпидемиологических данных, позволяющих точно установить, какой вид энтеровируса вызвал конкретный случай заболевания. Любой вид энтеровируса способен вызвать макулопапулезные высыпания, варьирующие по интенсивности и продолжительности, а в ряде случаев привести к образованию петехиальных или папуловезикулярных экзантем и энантем. При семейных или коллективных вспышках у детей младшего возраста и младенцев, вероятно, более частыми клиническими признаками являются экзантемы, в то время как другие признаки энтеровирусной инфекции, такие как лихорадка, миалгия и асептический менингит, чаще отмечаются у детей более старшего возраста и молодых людей. Ниже в качестве примеров эпидемических энтеровирусных инфекций дано описание двух детально изученных энтеровирусных инфекций, часто сопровождающихся появлением сыпи.
Бостонская экзантема (инфекция, вызванная вирусом ECHO 16). Возбудитель инфекции был впервые описан и наиболее тщательно изучен во время эпидемии в Бостоне в 1951 г. У заболевших детей на коже появлялась сыпь, незначительно повышалась температура тела, в то время как у взрослых членов семьи повышение температуры тела было более значительным, отмечались прострация и признаки асептического менингита с появлением кратковременных высыпаний или без них. У детей первыми признаками заболевания было повышение температуры тела до 38—39°С в течение 1—2 дней, фарингит с мелкими язвенными элементами, напоминающими герпетическую ангину, и умеренное увеличение шейных и заушных лимфатических узлов. Сыпь появлялась во время лихорадки или после нее и была представлена мелкими розовыми макулопапулезными элементами, локализующимися на лице, верхней половине грудной клетки и иногда на других участках тела, включая ладони и ступни. Сыпь сохранялась в течение 1—5 дней. Каких-либо серьезных осложнений или последствий не наблюдалось. Болезнь напоминала внезапную экзантему, однако отмечалась у детей всех возрастов, а также у взрослых.
Инфекция, вызываемая вирусом ECHO 9. У детей и взрослых болезнь сопровождается лихорадкой, возможно развитие асептического менингита- примерно у 30% больных появляется сыпь, представленная макулопапулезными элементами. Сначала сыпь появляется на лице и шее, затем распространяется на туловище и конечности, иногда в небольшом количестве локализуется на ладонях и ступнях- при этом высыпания сохраняются в течение 3—5 дней. При данной инфекции наряду с макулопапулезными элементами наблюдаются петехии- если последние возникают на фоне менингита, заболевание может быть ошибочно принято за менингококковый менингит, что приведет к некоторым трудностям при дифференциальной диагностике, поскольку вспышки инфекций, вызываемых вирусом ECHO 9 и менингококками, наблюдались одновременно. В ряде случаев появляются покрытые корочками везикулы. Примерно у 30% больных на слизистой оболочке щек и мягкого неба отмечаются высыпания в виде мелких розовых с белесым центром элементов, напоминающих пятна Коплика. Обычно заболевание протекает доброкачественно, но в редких случаях приводит к стойким поражениям центральной нервной системы. При инфекции вирусом ECHO 9 отмечают также острый некроз скелетных мышц, сопровождающийся миоглобинурией.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
