. Шигеллезы

Видео: Дизентерия

Ричард Д. Пирсон, Ричард Л. Гуэррант (Richard D. Pear son, Richard L. Guerrant)



Определение. Шигеллезом называют острую бактериальную инфекцию кишечника, вызываемую одним из четырех видов шигелл. Спектр клинических форм инфекции включает и легкую, водянистую диарею, и тяжелую дизентерию, для которой характерны схваткообразные боли в области живота, тенезмы, лихорадка и признаки общей интоксикации.

Этиология. Род Shigella семейства Enterobacteriaceae состоит из группы тесно связанных видов бактерий — неподвижных, неинкапсулированных, не образующих споры, грамотрицательных палочек. Это аэробы или факультативные анаэробы- оптимальные условия культивирования — температура 37°С. Виды шигелл различаются между собой по их способности расщеплять углеводы. Все штаммы вызывают образование кислоты, но не газа из глюкозы и либо не способны расщеплять лактозу, либо делают это медленно. В целом четыре вида разделяются далее примерно на 40 серотипов. По характеристикам основных соматических (О) антигенов и биохимическим свойствам выделяют следующие четыре вида или группы: S. dysenteriae (группа A), S. flexneri (группа В), S. boydii (группа С) и S. sonnei (группа D). В развивающихся странах чаще всего встречаются S. dysenteriae тип I и S. flexneri. Они же были преобладающими видами в США и Европе до 1940 г., однако в последующие годы более часто стала встречаться S. sonnei.

Шигеллы имеют липополисахаридный эндотоксин, который по химическим и биохимическим свойствам подобен эндотоксинам других Enterobacteriaceae. Кроме того, S. dysenteriae тип I (палочка Шига) вырабатывает экзотоксин. С момента открытия последнего было установлено, что он обладает активностью энтеротоксина и может вызывать кишечную секрецию, равно как и оказывать цитотоксическое действие, направленное против клеток кишечного эпителия. Возможно также, что он оказывает нейротоксическое действие, которое отмечается у детей, больных шигеллезом. Аналогичный экзотоксин, хотя и в меньших количествах, вырабатывают S. flexneri и S. sonnei.

Эпидемиология. Шигеллезы распространены повсеместно и представляют серьезную проблему в странах с низким санитарным уровнем и большой частотой случаев недостаточного питания. В США в 1983 г. было зарегистрировано примерно 15000 случаев шигеллеза- 66% из них были вызваны S. sonnei.

Большая часть случаев приходилась на детей в возрасте младше 10 лет. В США шигеллезы особенно часто отмечаются у детей, посещающих ясли и сады, а также среди гомосексуалистов. Среди населения развивающихся государств самыми частыми возбудителями шигеллезов остаются S. flexneri и S. dysenteriae тип I.

Человек и другие приматы являются единственным известным резервуаром шигелл. Входными воротами инфекции служит желудочно-кишечный тракт. Шигеллез—это одна из самых заразных бактериальных диарейных болезней- опыты на здоровых добровольцах показали, что заболевание может быть вызвано введением менее 100 микроорганизмов. Распространение шигелл происходит главным образом через загрязненные руки или предметы либо при употреблении загрязненных пищевых продуктов или воды. В развивающихся странах распространению инфекции благоприятствуют низкий санитарный уровень, несоблюдение правил личной гигиены, перенаселенность и большая доля детей среди населения. В США вспышки шигеллеза чаще встречаются в закрытых коллективах на фоне низкого уровня санитарии и гигиены, например, в детских яслях и садах, на туристических судах, в резервациях для индейцев, психиатрических клиниках, гериатрических палатах или приютах для инвалидов. В индустриальных странах вторичная передача инфекции часто имеет место при заражении детей шигеллезом в детских яслях и садах. В настоящее время все чаще выявляются случаи передачи шигеллеза среди гомосексуалистов фекально-оральным путем. Шигеллы были причиной диареи путешественников и туристов, выезжавших в СССР и другие страны мира. Хорошо известны также случаи заражения шигеллезом в лабораториях.

Причиной групповых заболеваний можно рассматривать употребление пищевых продуктов, загрязненных по халатности торговых работников, являющихся носителями шигелл. Встречаются вспышки, связанные с употреблением питьевой воды, к заражению приводило также плавание в загрязненных водоемах. Вместе с тем пищевод и водный путь передачи играют, по-видимому, меньшую роль в распространении шигеллезов по сравнению с холерой и брюшным тифом, при которых для заражения человека обычно требуются большие дозы возбудителей.

В развивающихся странах, где распространение болезни происходит преимущественно от человека человеку, носители могут быть важным резервуаром возбудителя инфекции. У больных, не принимавших антибактериальных препаратов, выделение шигелл с фекалиями обычно продолжается в течение 1—4 нед, однако в небольшой части случаев продолжается значительно дольше. Затяжное носительство, по-видимому, чаще встречается у лиц с недостаточным питанием.

Патогенез и патологические изменения. Полагают, что после заглатывания шигеллы колонизируют верхние отделы тонкой кишки и размножаются там, возможно, вызывая повышенную секрецию на ранней стадии инфекции. Вскоре основным местом патологических изменений становится толстая кишка. Шигеллы проникают в эпителиальные клетки, размножаются в них и распространяются на соседние, вызывая гибель клеток. При этом на фоне воспалительного процесса образуются поверхностные микроязвы.

Вирулентность шигелл обусловлена многими факторами, находящимися под полигенным контролем. Между инвазивностью и вирулентностью шигелл имеется тесная взаимосвязь. Вирулентные шигеллы вырабатывают экзотоксин, имеющий цитотоксические, энтеротоксические и нейротоксические свойства. Он состоит из активных и связывающих субъединиц, связывается с гликопротеиновыми мембранными рецепторами на эпителиальных клетках, транспортируется в клетку посредством энергозависимого механизма и подавляет синтез протеинов путем каталитической инактивации рибосомальной субъединицы 60S. Полагают, что эятеротоксическая активность шигелл вызывает повышенную секрецию, цитотоксическая активность—повреждение клеток, нейротоксическая активность обусловливает неврологические проявления шигеллезов, но все это требует дополнительных исследований. Наличие плазмид 120—140 Meal, кодирующих морфологию прозрачных колоний, гладкие липополнсахариды и антигенные пептиды, необходимо, но недостаточно для обеспечения инвазивности. Необходимые хромосомные признаки включают те, которые контролируют соматические анти гены, выживаемость в кишечнике, инвазивность (оцениваемую тестом Сереньи) и, возможно, продукцию экзотоксина.

Недостаточно изучены врожденные и приобретенные механизмы защиты хозяина против шигелл. Кислотность желудочного сока и желчь, по-видимому, не являются эффективной преградой для них. Во время инфекции повышенная моторика кишечника, возможно, способствует очищению от возбудителей. Нормальная кишечная флора может препятствовать размножению шигелл. Полагают, что гуморальные механизмы имеют важное значение в приобретенном иммунитете против шигелл, при этом основную защитную роль выполняют копроантитела (IgA). При заражении в естественных условиях серотипоспецифические антитела и энтеротоксиннейтрализующие антитела обнаруживаются в сыворотке через 1—2 нед. Установлена также эффективность серотипоспецифической вакцины. Защитное влияние у новорожденных имеет, по-видимому, грудное вскармливание. Возможно, что оно опосредовано материнскими антителами против шигелл или неспецифическими факторами. Недостаточно изучены механизмы клеточного иммунитета во время и после шигеллеза у человека, вместе с тем исследования in vitro указывают на то, что лимфоциты, несущие Fc-рецепторы, моноциты и гранулоциты способны вызывать гибель возбудителя при наличии антисыворотки против шигелл.

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений шигеллезов весьма широк — от легкой диареи до тяжелой дизентерии со схваткообразными болями в области живота, тенезмами, лихорадкой и общей интоксикацией. Заболевание обычно начинается остро через 1—7 дней после заражения. Вначале у больных отмечаются водянистый стул, лихорадка (до 41°С), разлитые боли в области живота, тошнота и рвота. Наряду с этим больные жалуются на миалгии, ознобы, боли в пояснице и головную боль. В ближайшие дни от начала заболевания появляются признаки дизентерии — тенезмы, частый, скудный, кровянисто-слизистый стул. Температура тела постепенно снижается, боли могут локализоваться в нижних квадрантах живота. Интенсивность диареи достигает максимума примерно к концу 1-й недели болезни. Дизентерия с кровянистым стулом встречается чаще и появляется раньше при заболевании, вызванном S. dysenteriae тип I, чем при других формах шигеллезов. Инфекция у новорожденных, будучи редким заболеванием даже в эндемичных странах, может проявляться потерей массы тела, плохим аппетитом, диареей и иногда желтухой.

При физикальном обследовании нарушений в легких случаях не выявляется, либо отмечаются признаки выраженного обезвоживания. Часто имеют место диффузные или локализованные внизу живота боли, однако симптомы раздражения брюшины встречаются редко. Кишечные шумы обычно усилены. При ректороманоскопии наблюдают диффузный отек слизистой оболочки, гиперемию и поверхностные изъязвления.

Шигеллезы являются самоограничивающими болезнями, однако у некоторых больных, в частности у детей и стариков, потери жидкости и электролитов, анорексия и лихорадка могут привести к развитию осложнений — тяжелому обезвоживанию и даже дистрофии. Лихорадка обычно купируется через 3—4 дня, однако диарея и кишечные колики могут продолжаться в течение 1—2 нед. В США общий показатель летальности при шигеллезах не превышает 0,1%, однако у детей и стариков заболевание протекает намного тяжелее и прогноз его серьезнее. Заболевание, вызываемое S. dysenteriae тип I, протекает значительно тяжелее, чем другие формы шигеллезов, при этом в развивающихся странах показатели летальности во время эпидемий бывают весьма высокими, особенно у детей с дистрофией.

Внекишечные осложнения при шигеллезах встречаются редко. Наряду с головными болями могут отмечаться признаки менингита и судорожные припадки. Последние чаще всего встречаются у детей моложе 5 лет и не всегда сопровождаются выраженными подъемами температуры. Спинномозговая жидкость обычно в норме. При инфекции, вызванной S. dysenteriae тип I, описаны случаи периферической нейропатии, а во время вспышки гастроэнтерита, вызванного S. boydii, встречались случаи синдрома Гийена—Барре. Шигелл редко обнаруживают в крови, возможно, ввиду того, что они подвержены лизису, обусловленному наличием в сыворотке комплемента. За исключением детей, страдающих дистрофией, гематогенная диссеминация возбудителя встречается относительно редко, описаны также случаи шигеллезных абсцессов и менингитов. Редко встречаются респираторные симптомы. Возможно появление кашля, болей в области грудной клетки, инфильтратов в легких и плеврального выпота, однако в мокроте шигеллы обнаруживаются весьма редко. Как и при других формах колитов, при шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, стерильным конъюнктивитом и уретритом, обычно это встречается через 1—4 нед от начала диареи у больных, имеющих антигены гистосовместимости HLA— В27 (см. гл. 268). Некоторые изоляты шигелл имеют антигены, вступающие в перекрестные иммунологические реакции с локусом В27. В результате шигеллезов могут также возникнуть изолированные негнойные поражения по типу моносуставных или олигосуставных артритов. Последние обычно самокупируются и проходят в течение нескольких месяцев, не оставляя деформаций. Встречаются, но редко случаи инфекции шигеллами мочевых путей. У детей шигеллезы сопровождаются гемолитико-уремическим синдромом, часто в сочетании с лейкозоподобными реакциями, тяжелым колитом и циркуляцией эндотоксина, однако при этом обычно бактериемию не выявляют. Весьма редко встречается гнойный кератоконъюнктивит, вызванный шигеллами, попавшими в глаза в результате самозаражения загрязненными пальцами.

Диагностика и лабораторные исследования. Шигеллезы следует подозревать в случае любого лихорадочного заболевания, сопровождающегося диареей. Обычно для этой инфекции характерен водянистый стул с примесью различного количества слизи, крови или гноя. При шигеллезах не отмечается существенных изменений числа лейкоцитов в периферической крови. Редко встречаются лейкозоподобные реакции с числом полиморфно-ядерных лейкоцитов 50•109/л или больше. Часто отмечается увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. Анемия наблюдается редко. Рвота и диарея вызывают нарушения электролитного состава крови.

Обнаружение в свежих пробах фекалий лейкоцитов и эритроцитов свидетельствует о воспалительных изменениях в кишечнике. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении шигелл в посевах фекалий. Возбудители относительно прихотливы и легко разрушаются в пробах фекалий, при длительном хранении или подсыхании последних. Посевы следует делать из свежевыделенных фекалий или с использованием ректальных тампонов- при отсутствии подходящих условий материал необходимо поместить в среду для транспортировки. Для этого следует использовать кишечный агар (среда Мак-Конки или Шигелла-Сальмонелла, ШС), умеренно селективный агар (ксилоза-лизин-дезоксихолат, КЛД) и питательный бульон (грамотрицательный или селенитовый бульон). При остром шигеллезе посевы фекалий обычно бывают положительными. В подострой стадии для выделения возбудителя могут понадобиться повторные посевы. У большинства больных с положительными посевами в сыворотке крови образуются антитела, обнаруживаемые однако лишь после выздоровления больного. У больных в острой стадии инфекции не имеет смысла применять серологические реакции, хотя последние могут быть использованы при идентификации эндемических серотипов или расследовании эпидемий.

При дифференциальном диагнозе колитов, протекающих с лихорадкой, макроскопической или микроскопической примесью крови и лейкоцитов в стуле, следует думать об инфекциях, вызываемых шигеллами, кампилобактером, сальмонеллами, энтероинвазивной кишечной палочкой, иерсиниями, Vibrio parahe-molyticus, цитотоксигенной Clostridium difficile, а также дизентерийной амебой (см. гл. 89). По клиническим данным, невозможно достоверно установить, какой из перечисленных возбудителей вызвал заболевание. По сравнению с шигеллезами амебный колит зачастую начинается постепенно, понос менее интенсивный, лейкоциты в фекалиях пикнотичны или отсутствуют. При вирусных гастроэнтеритах лихорадка встречается редко и в испражнениях обычно отсутствует примесь крови или гноя. Только с помощью микробиологических исследований можно провести точный дифференциальный диагноз между различными формами бактериальных колитов. Иногда шигеллезы вызывают более длительную, перемежающуюся диарею, которая напоминает нарушения стула при неспецифическом язвенном колите. Начальные проявления внекишечных форм шигеллеза могут вызвать подозрение на острый менингит, инфекционный артрит или другие болезни.

Лечение. Основа лечения восполнение потерь жидкостей и электролитов, которое может быть проведено путем введения внутрь глюкозо-электролитного раствора и достаточного количества жидкостей, что возможно, если больной не находится в тяжелом состоянии, у него сохранена способность принимать жидкость и отсутствует рвота. В противном случае может потребоваться внутривенное введение жидкостей. Необходимо следить за степенью выраженности клинических признаков обезвоживания, причем особенно тщательно — у детей и стариков. При появлении аппетита следует возобновить нормальное питание или грудное вскармливание детей, чтобы возместить острые потери белков и калорий.

Хотя шигеллез является самоограничивающей болезнью, применение химиотерапии способствует сокращению длительности лихорадки и укорочению периода носительства шигелл. Посевы фекалий становятся отрицательными в течение 48 ч после начала лечения антибиотиками при наличии чувствительных к ним штаммов возбудителей, причем клинические рецидивы после такого лечения встречаются редко. За последние годы во всех странах мира одной из важных проблем стало появление у возбудителей устойчивости к антибиотикам. Устойчивость обычно опосредуется через R-факторы. В США 90% изолятов шигелл устойчивы к сульфаниламидам, и в настоящее время встречается много устойчивых к ампициллину возбудителей.

При лечении шигеллезов, когда не известна чувствительность возбудителя или установлена устойчивость его к ампициллину/тетрациклину, препаратом выбора является триметоприм — сульфаметоксазол [бисептол (триметоприм 160 мг плюс сульфаметоксазол 800 мг)] через каждые 12 ч внутрь в течение 5—6 дней. При наличии чувствительных штаммов препаратом выбора является ампициллин в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 равные части, внутрь в течение 5-6 дней. Лечение амоксициллином не всегда дает хороший клинический эффект, поэтому его применять не следует. У некоторых взрослых больных с успехом применялся тетрациклин при однократном приеме в дозе 2,5 г внутрь. Тетрациклин не следует назначать детям младше 10 лет, поскольку он накапливается в растущих зубах и костях. Другие антибиотики, проявляющие активность против шигелл in vitro, оказались неэффективными in vivo. К ним относятся цефамандол, цефалексин, цефаклор и канамицин. Наблюдения во многих странах свидетельствуют о появлении за последние годы у шигелл устойчивости к триметоприму — сульфаметоксазолу. Возможно, при лечении инфекций, вызванных такого рода штаммами, необходимо использовать более новые препараты, такие как бикозамицин Bicozamycin или соединения хинолина, включая налидиксовую кислоту или ципрофлоксацин (Cyprofloxacin). Противопоказано назначение препаратов антиперистальтического действия, таких как парегорик (Paregoric), лоперамид (Loperamidi), а также дифенооксилата гидрохлорид с атропином [ломотил (Lomotil)j, поскольку они могут ухудшить клиническое течение болезни и удлинить период выделения шигелл.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны охватывать как отдельных лиц, так и коллективы. Весьма важно тщательно соблюдать правила личной гигиены, в частности мытье рук после дефекации. Инфицированные лица не должны принимать участие в приготовлении пищи, следует проводить соответствующую дезинфекцию туалетов. В будущем возможно использование иммунологических методов контроля шигеллезов в отношении сравнительно ограниченного числа серотипов возбудителей. Установлено, что оральная аттенуированная шигеллезная вакцина обеспечивает серотипоспецифическое действие у человека, однако в настоящее время нет совершенно стабильных неревертирующих вакцинных штаммов, способных вызывать длительный иммунитет.

К мероприятиям по коллективной профилактике относятся устройство адекватной канализационной системы и безопасного водоснабжения. Для госпитализированных больных должен быть предусмотрен специально оборудованный туалет, они не должны контактировать с другими лицами, и их постельное и нательное белье следует собирать отдельно. Обслуживающий персонал должен мыть руки и инструменты после контакта с больными. После перенесенного шигеллеза больные не должны принимать участие в приготовлении пищи до тех пор, пока посевы фекaлий не станут отрицательными.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!