Менингококковые инфекции

Видео: Летальный случай в Одессе от менингококковой инфекции

Гарри Н. Бети (Harry N. Beaty)



Определение. Менингококк (диплококк из рода Neisseria) вызывает ряд заболеваний, к важнейшим из которых относятся менингит и бактериемия.

Этиология. В окрашенных мазках менингококки представлены грамотрицательными одиночными кокками или диплококками с уплощенными стенками в местах их соприкосновения. Они хорошо растут на твердых или полужидких средах, содержащих кровь, сыворотку или асцитическую жидкость, быстро размножаются при температуре 35—37°С и в атмосфере со сниженным содержанием кислорода и в присутствии 5—10% углекислого газа. Менингококки легко выделяются из биологических жидкостей, если их (только что полученные) помещают в теплые чашки с шоколадным агаром и инкубируют в течение 18—24 ч в сосуде со свечой или в более сложном аппарате, обеспечивающем благоприятные условия для их роста.

Нейссерии отличаются относительно ограниченными биохимическими свойствами, однако в них содержится цитохромоксидаза, ответственная за положительный оксидазный тест- имеющие клиническое значение виды обычно дифференцируют с учетом их способности продуцировать кислоту в глюкозе, мальтозе или сахарозе. Менингококк, как правило, ферментирует как глюкозу, так и мальтозу, однако иногда выделяются мальтозоотрицательные штаммы.

По результатам реакций агглютинации с иммунной сывороткой менингококки можно разделить на несколько серологических групп. Используемая в настоящее время классификация включает в себя группы от А до Z. Имеющие клиническое значение новые группы входят в состав групп V и W 135. Большие группы отличаются значительной гетерогенностью, однако при этом есть возможность разделить их на подгруппы с помощью дополнительных серологических маркеров. Не капсулярные антигены лежат в основе разделения штаммов, составляющих группы, на отдельные типы.

Эпидемиология. В естественных условиях менингококки обитают в носоглотке человека и о каких-либо других их резервуарах или переносчиках неизвестно. Передача микроорганизма от человека человеку происходит воздушно-капельным путем. По-видимому, контактно-бытового пути передачи не существует. Менингококки вызывают как эпидемии, так и спорадические случаи заболевания, причем в историческом плане в распространенности менингококковой инфекции отмечаются циклические изменения с происходящими через каждые 8—12 лет и продолжающимися в течение 4—6 лет повышениями уровня заболеваемости. Последнее повышение было зарегистрировано в 1965 г. В следующие годы заболеваемость снизилась почти до постоянного показателя (примерно один случай на 100000 популяций в год). На распространенность менингококковой инфекции влияют также сезонные факторы: самые низкие показатели заболеваемости отмечаются в середине лета, а самые высокие — зимой и ранней весной.

Наиболее высока заболеваемость среди детей в возрасте 6 мес — 1 год, самый низкий — среди лиц в возрасте старше 20 лет. Причины различий в заболеваемости в различных половых группах остаются неясными, однако менингит и менингококкемия намного чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость среди имевших бытовые контакты с больным при спорадических случаях менингококковой инфекции почти в 1000 раз выше общего уровня для всего населения данной местности. В период эпидемий заболеваемость среди имевших бытовые контакты может в 15000 раз превышать общие показатели для всей популяции. Анализ вспышек менингококковой инфекции группы А на Аляске и в северозападных регионах США свидетельствует о том, что риск инфекции повышен у больных алкоголизмом и v коренных жителей Аляски, а также у больных с дефицитом одного или более компонентов комплемента. Новобранцы также особенно восприимчивы к менингококковой инфекции, хотя ее вспышки среди этой категории населения прекратились после начала рутинного использования менингококковых вакцин 10 лет тому назад.

В первой половине настоящего столетия эпидемии менингококковой инфекции в США вызывались в основном микроорганизмами группы А. За последние два 10-летия ее вспышки среди военнослужащих и гражданского населения стали вызываться менингококками вначале группы В, затем группы С. В настоящее время группа В ответственна за 50-55% зарегистрированных случаев заболеваний. На долю микроорганизмов, входящих в состав групп С, W 135 и V, приходится 20—25, 15 и 10% соответственно. К группе А относится только 1--2% выделенных менингококков, однако у жителей Аляски и северо-западных регионов Тихоокеанского побережья в 30—60% случаев инфекция бывает обусловлена менингококками этой серогруппы.

Изучение менингококков, выделенных от больных, свидетельствует о том, что лишь очень небольшая часть обитающих во внешней среде штаммов вызывает заболевание. Общие мембранные антигены, близкое сходство структур рестриктивной эндонуклеазы, а также способность формировать пили и выделять эндотоксин коррелируют с вирулентностью менингококков.

Одновременно с изменениями в составе доминирующих серогрупп, вызывающих заболевание, увеличивается и уменьшается количество выделяемых микроорганизмов, устойчивых к сульфадиазину. В начале 60-х годов большинство менингококков группы В проявляло устойчивость к сульфадиазину, в 1982 г. более 90% их были чувствительны к нему. Аналогичным образом, когда стала доминировать серогруппа С, как правило, выявлялась устойчивость к этому препарату. В настоящее время устойчивость к нему регистрируется весьм.а редко у всех штаммов, за исключением менингококков группы В, 30% которых проявляют устойчивость.

Способность менингококков вызывать крупные вспышки вновь наглядно была продемонстрирована эпидемиями в Бразилии, Финляндии и странах Африки. С помощью массовых программ иммунизации удалось ограничить масштабы двух из этих крупнейших эпидемий.

Бактерионосительство. В межэпидемический период в носоглотке у 2-15% горожан обнаруживают менингококки. При спорадическом случае менингококковой инфекции уровень бактерионосительства среди тесно контактировавших с больным может повыситься до 40%, а в закрытых коллективах или во время эпидемий может достигать 100%. Несмотря на то что некоторые лица бывают носителями менингококков на протяжении многих лет, носоглоточная инфекция обычно транзиторна, и у 75% бактерионосителей микроорганизмы исчезают в течение нескольких недель или месяцев. Передача инфекции от больного больному регистрируется редко, причем ее источниками в очагах распространения обычно становятся бактерионосители, а не больные. Даже при этом уровень распространенности менингококковых заболеваний может быть связан с уровнем бактерионосительства только в самом общем виде, при этом развитие болезни зависит главным образом от иммунологического статуса макроорганизма и других факторов, обусловливающих распространение инфекции за пределы носоглотки, а также от вирулентности штамма.

Иммунитет. Данные о том, что менингококковым менингитом заболевают преимущественно дети, свидетельствуют в пользу того, что у большинства лиц в течение первых 10-летий жизни вырабатывается естественный иммунитет. Между восприимчивостью к менингококковому заболеванию и отсутствием в сыворотке бактериальных антител существует корреляция, при этом у большинства взрослых определяются антитела к патогенным штаммам возбудителя. Естественная иммунизация является, по-видимому, результатом бессимптомного носительства менингококков в носоглотке. В результате вырабатываются антитела не только к инфицирующему штамму возбудителя, но и перекрестно реагирующие даже после колонизации менингококками из других групп. Обычно в результате менингококкового менингита или менингококкемии возникает группоспецифический иммунитет, при этом отмечались случаи рецидива менингококкового заболевания. Дефицит компонентов комплемента С6, С7 или С8 относится к серьезным факторам риска в отношении рецидива бактериемии, вызванной патогенными штаммами нейссерий, причем значительно чаще у лиц, впервые заболевших менингококковой инфекцией, чем среди популяции в целом.

Патогенез. Первичным очагом менингококковой инфекции служит носоглотка. В большинстве случаев инфекция носоглотки протекает в субклинической форме, однако иногда определяется местный воспалительный процесс с умеренными клиническими проявлениями. Из носоглотки менингококки распространяются с кровотоком, после этого, как правило, менингококковое заболевание проявляется клинически. Гнойный менингит представляет собой форму метастатической инфекции, либо протекающей на фоне менингококкемии, либо представляющей собой основной синдром. Иногда более обширный воспалительный процесс проявляется острым диффузным энцефалитом.

Несмотря на то что вызывающие повреждение тканей механизмы неизвестны, некоторую роль в этом, по данным экспериментов на лабораторных животных, по-видимому, играет эндотоксин, сходный по биохимическим и биологическим свойствам с эндотоксинами кишечных бактерий. Он, возможно, вызывает гипотензию и сосудистый коллапс, которые отмечаются при молниеносной форме менингококкемии, и, вероятно, играет роль в патогенезе пурпуры и кровоизлияний во внутренние органы. Тромбозы кожных венул, синусоидов надпочечников, а также капилляров почечных клубочков чаще всего встречаются у умерших от молниеносной формы менингококкемии, причем они весьма сходны с патологическими изменениями при экспериментальном феномене Шварцманна, вызванном введением эндотоксина.

Клинические проявления. У 90—95% больных с менингококковой инфекцией определяют менингококкемию и/или менингит.

Менингококкемия. У 30—50% больных с клиническими проявлениями болезни выявляют менингококкемию без признаков менингита. Заболевание может начаться внезапно, однако обычно вначале появляются неспецифические продромальные симптомы: кашель, головная боль и боль в горле, после которых неожиданно резко повышается температура тела, присоединяются озноб, артралгии, а также миалгии, которые могут быть особенно выражены в ногах и в области спины. Общее состояние больного обычно тяжелое с выраженной прострацией. На фоне высокой температуры тела, тахикардии и тахипноэ может наступить умеренная гипотензия. Однако клинические признаки шока обычно отсутствуют, за исключением молниеносных форм менингококкемии. По мере развития менингококковой бактериемии примерно у 75% больных появляется типичная петехиальная сыпь. Часто она бывает необильной и локализуется в подмышечных впадинах, в области фланков брюшной стенки, запястий и голеностопных суставов. Нередко петехии локализуются в центре слабоокрашенных пятнистых высыпаний, причем по мере прогрессирования болезни они могут превратиться в узловатые элементы. Иногда диагноз менингококкемии может быть установлен при обнаружении грамотрицательных диплококков в соскобах из этих узлов. В тяжелых случаях развиваются пурпуры или обширные экхимозы, распространенная петехиальная сыпь или пурпура свидетельствует об очень тяжелом течении болезни. Однако отсутствие сыпи необязательно исключает возможность тяжелого заболевания.

Молниеносная менингококкемия, или синдром Уотерхауза— Фридериксена, представляет собой менингококкемию с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока. Она встречается у 10—20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией и часто заканчивается летально. Заболевание начинается внезапно и часто уже через несколько часов больной находится в глубокой прострации. Петехии и элементы пурпуры быстро увеличиваются, при этом возможны обширные подкожные кровоизлияния. В начале заболевания, до наступления шока, отмечается генерализованный спазм сосудов- сознание больного ясное, он бледен, губы у него синюшные, руки и ноги холодные на ощупь. При наступлении шока больной впадает в коматозное состояние, у него уменьшается сердечный выброс и снижается артериальное давление. Если начинающийся шок не распознается и не назначается в неотложном порядке соответствующее лечение, почти неизбежен летальный исход в результате сердечной и/или дыхательной недостаточности. В период выздоровления у больного можно наблюдать обильное шелушение в местах высыпаний или утрату пальцев в результате гангрены.

Хроническая менингококкемия, редкая форма менингококковой инфекции, продолжается в течение нескольких недель или месяцев и сопровождается лихорадочным состоянием, высыпаниями на коже и артритами или артралгиями. Для нее типична перемежающаяся лихорадка, причем в периоды, когда температура тела находится в пределах нормы- это состояние может продолжаться в течение нескольких дней, общее состояние бывает удовлетворительным. Обычно сыпь состоит из макулонапулезных или полиморфных элементов, число которых то увеличивается, то уменьшается в зависимости от температуры тела, кроме того, могут появляться петехиальные или узловатые элементы. У 2/3 больных в процесс вовлекаются суставы и примерно у 20% выявляют спленомегалию. Если диагноз этой формы инфекции не устанавливается вовремя и не проводится собтветствующее лечение, возможно развитие таких осложнений, как менингит, кардит или нефрит.

Менингит. Эта форма менингококковой инфекции встречается главным образом у детей в возрасте 6 мес — 10 лет. К ее самым частым симптомам относятся лихорадочное состояние, рвота, головная боль, нарушение сознания или летаргия- примерно у 25% больных симптомы появляются внезапно, интенсивность их быстро нарастает. Однако чаще заболевание начинается с симптомов инфекции дыхательных путей и последующего ухудшения состояния больного в течение нескольких дней. У 20—40% больных выявляют менингит без клинических признаков менингококкемии, диагноз при этом устанавливается при бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости. Однако, если менингит сопровождается петехиальной сыпью и элементами пурпуры, следует поставить предварительный диагноз менингококковой болезни, поскольку подобная клиническая картина при других инфекциях встречается исключительно редко.

Редкие клинические проявления. Менингококки редко вызывают конъюнктивит или синусит. В прошлом первичная пневмония считалась редким проявлением менингококковой инфекции, однако за последнее время число подобных случаев увеличилось. По данным одного из исследований, были выявлены 68 больных пневмонией военнослужащих новобранцев, вызванной менингококками группы V. Сообщается также о случаях бактериального эндокардита, первичного перикардита, артрита и остеомиелита менингококковой этиологии. Очень редко менингококки бывают ответственны за болезни половых органов, клинически не отличимые от гонококковой инфекции. Менингококки все чаще выделяют из мочеполовых путей и прямой кишки больных обоего пола при клинических проявлениях болезни или без них.

Данные лабораторных исследований. За исключением бактериологических данных, результаты лабораторных анализов имеют небольшую ценность при диагностике менингококковой инфекции. Число сегментоядерных лейкоцитов обычно составляет 12—40•109/л, однако при менингококкемии оно может оставаться в пределах нормы или уменьшено. Больные с анемией встречаются редко, концентрация электролитов в сыворотке и мочевины в крови бывает в пределах нормы, если заболевание не осложняется шоком. У больных с выраженными геморрагическими проявлениями может отмечаться тромбоцитопения и снижается уровень циркулирующих факторов свертывания крови в результате диссеминированного внутри-сосудистого свертывания. При менингите повышается давление спинномозговой жидкости, в ней обычно определяют 0,1—40•109/л сегментоядерных нейтрофилов. Количество белка увеличено, а концентрация глюкозы почти всегда бывает менее 350 мг/л и часто колеблется между 0 и 100 мг/л.

Часто менингококки высевают из крови или спинномозговой жидкости, а иногда и из содержимого участков поражённой кожи или суставов. Кроме того, грамотрицательные диплококки могут быть обнаружены в окрашенных мазках, приготовленных из содержимого петехиальных элементов или лейкоцитов периферической крови больного с менингококкемией. Менингококковый менингит при исследовании мазка спинномозговой жидкости диагностируется примерно у половины больных, однако и в этих случаях количество внутриклеточно расположенных микроорганизмов бывает небольшим и они с трудом обнаруживаются.

Осложнения. У 5—20% больных с менингококковой инфекцией появляются герпетические высыпания на губах. При проведении соответствующего лечения другие виды осложнений, которые могут быть результатом вовлечения в процесс структур нервной системы или вторичных очагов инфекции, встречаются редко и часто преходящи. В остром периоде менингита у 10—20% больных происходят приступы судорог или наступает глухота, однако эпилепсия после него отмечается редко, а частота необратимого поражения VIII пары черепных нервов, вероятно, не превышает 5%. В редких случаях определяют нсйропатию периферических нервов, паралич черепных нервов и гемиплегию, однако они обычно полностью нивелируются в течение 2—4 мес. Очень редки случаи развития гидроцефалии и тромбоза венозных синусов, которые в прошлом часто осложняли менингококковый менингит. После перенесенного менингита некоторые больные в течение нескольких месяцев предъявляют жалобы на приступы головных болей, эмоциональную лабильность, бессонницу, боли в спине, ухудшение памяти и на невозможность сосредоточиться. Остается неясным, какие органические изменения лежат в их основе, однако они обычно исчезают через 1—2 года после перенесенного заболевания.

К частым метастатическим осложнениям (у 2-10% больных) при менингококкемии относится артрит. Как правило, в процесс вовлекается несколько суставов, причем признаки артрита могут появиться лишь после начала лечения по поводу менингита или менингококкемии. В суставной жидкости обычно содержится большое число гранулоцитов, однако менингококки обнаруживаются редко. Если посевы содержимого суставной полости стерильны, возможно, в патогенезе артрита играют роль иммунологические механизмы. Весьма редки случаи необратимых изменений суставов.

Очень редко стали встречаться и больные с другими гнойными осложнениями после начала широкого применения антибиотиков. Иногда выявляют пневмонию, однако неясно, вызвана она менингококками или другой сопутствующей бактериальной флорой. Исключительно редки случаи бактериального эндокардита, однако у многих умерших от менингококковой инфекции при аутопсии определяют миокардит. Механизм вовлечения в процесс миокарда неизвестен, однако сердечная недостаточность может быть важным фактором в патогенезе шокового синдрома при менингококкемии. Примерно у 5% больных выявляют шум трения перикарда или электрокардиографические признаки перикардита, очень редко может развиться гнойный перикардит.

Диагностика. Основанием для диагностики менингококковой инфекции служит обнаружение менингококков в посевах крови, спинномозговой жидкости, соскобов с элементов сыпи у больного с типичной клинической картиной. Весьма ценно для диагностики менингококкового менингита обнаружение антигена в спинномозговой жидкости с помощью реакций латексагглютинации или встречного иммуноэлектрофореза. Однако с их помощью не выявляются антигены возбудителей группы В. Выделение менингококков из носоглотки не дает само по себе основания для диагноза менингококковой инфекции.

Менингококковую болезнь необходимо дифференцировать по существу лишь от немногих заболеваний. Если менингококковый менингит протекает без признаков бактериемии, его клинические проявления те же, что и при менингитах другой этиологии. Иногда клинику менингококкемии могут напоминать высыпания при банальных вирусных инфекциях, микоплазменные инфекции, пятнистая лихорадка Скалистых гор (см. гл. 148), а также пурпура при васкулитах.

Лечение. При подозрении на менингококковую инфекцию или установлении этого диагноза следует как можно раньше начать антибиотикотерапию. Препаратом выбора служит пенициллин G, который следует вводить внутривенно. Суточная доза при менингите у взрослых составляет 12—24 млн ЕД, а у детей 16 млн ЕД/м2. При изолированной менингококкемии можно назначать 5—10 млн ЕД/сут. поскольку в таких случаях нет необходимости обеспечивать высокий уровень антибиотика в спинномозговой жидкости. Если лечение в этих дозах продолжается в течение не менее 7 дней или 4—5 сут после нормализации температуры тела, заболевание рецидивирует крайне редко. Менингококки чувствительны к хлорамфениколу (левомицетин), однако его следует назначать только тогда, когда у больного имеется аллергия к пенициллину. В этом случае приемлемой альтернативой служит дробное введение левомицетина гемисукцината в суточной дозе 4,0-6,0 г (взрослому). Есть сообщения о лечении небольшого числа больных менингококковым менингитом некоторыми препаратами цефалоспоринов третьего поколения (см. гл. 88), однако их не следует широко использовать до тех пор, пока не будут проведены более обширные клинические исследования их эффективности. Ввиду того, что значительная часть выделенных менингококков устойчива к сульфаниламидам, их не следует назначать изолированно при менингококковых инфекциях: их сочетание с пенициллином не дает никаких преимуществ.

Наряду с лечением противобактериальными препаратами больные с менингококковой инфекцией должны получать поддерживающее лечение. Очень важно обеспечить поддержание водно-электролитного равновесии и предупредить респираторные осложнения у больного, находящегося р коматозном состоянии. При шоке следует обеспечить усиление перфузии внутренних органов путем создания адекватного внутрисосудистого объема, коррекции сердечной недостаточности и поддержания артериального давления на должном уровне. Сосудоактивные препараты следует использовать в зависимости от патофизиологических нарушений. Их легче всего можно определить путем тщательного наблюдения за давлением, газовым составом артериальной крови, сердечным выбросом, периферическим сосудистым сопротивлением, давлением в легочной артерии и артериовенозной разницей кислорода. Возможным показанием для назначения норадреналина служит выраженная гипотензия. Однако, если основная задача заключается в усилении перфузии тканей, вероятно, более эффективным средством в этом случае будет препарат типа дофамина. При сердечной недостаточности следует назначать диуретики и сердечные гликозиды. При выявлении диссеминированного внутрисосудистого свертывания можно попытаться провести лечение гепарином, цельной кровью или фибриногеном, однако при этом не следует ожидать выраженного положительного результата. В этих случаях могут быть полезны большие дозы глюкокортикоидов, что рекомендуется при септическом шоке (см. гл. 86), однако применение небольших замещающих доз вряд ли целесообразно.

Профилактика. В связи с широким распространением менингококков, устойчивых к действию сульфаниламидов, проводились поиски альтернативных методов профилактики менингококковой инфекции. Полисахаридные антигены с высокой относительной молекулярной массой менингококков, относящихся к серологическим группам А, С, V и W 135, после подкожного введения стимулируют выработку группоспецифических бактерицидных антител. В настоящее время для борьбы с эпидемиями доступна четырехвалентная вакцина, содержащая упомянутые антигены. Рутинную иммунизацию рекомендуется проводить только лицам из групп высокого риска. До сих пор не удалось получить эффективную вакцину против менингококков группы В.

Химиопрофилактику следует назначать лицам, тесно контактировавшим с больным при спорадическом случае менингококковой инфекции. Если выделенный от больного возбудитель чувствителен к сульфаниламидам, рекомендуется профилактический прием одного из препаратов этой группы в течение 2 дней. При отсутствии данных о чувствительности возбудителя пли его устойчивости к сульфаниламидам рифампицин в дозе 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 сут у взрослых и 5—10 мг/кг с теми же интервалами у детей, возможно, прервет временно состояние бактерионоснтельства и уменьшит распространение менингококков.

В связи с доступностью эффективной вакцины ее рекомендуется использовать в качестве дополнительного средства при проведении химиопрофилактики среди лиц, имевших бытовые или другие тесные контакты с больным при спорадическом случае менингококковой инфекции.

Прогноз. До начала эры антибиотиков менингококковый менингит и менингококкемия почти неизбежно заканчивались смертью больного. В США при своевременно начатом и соответствующем лечении уровень смертности при менингите без молниеносной менингококкемии достиг менее 10%, при этом редко стали встречаться больные с остаточными неврологическими нарушениями. Уровень летальности при молниеносной форме инфекции остается высоким, главным образом н связи с тем, что больные к моменту начала лечения часто уже находятся и состоянии необратимого шока. В большинстве случаев смерть наступает в течение 24—48 ч с момента поступления больного в клинику, при этом возможность смерти в течение нескольких часов после заражения менингококками совершенно здорового человека остается одной из самых грозных характеристик этой инфекции.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!