Корь

Видео: Корь

К. Джордж Рэй (С. George Ray)



Определение. Корь — это одно из самых распространенных в мире острых лихорадочных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями на коже. Несмотря на наличие эффективных профилактических мер, она остается проблемой здравоохранения глобального масштаба.

Этиология. Геном вируса кори представлен однонитчатой РНК, ядро покрыто спиралеобразно расположенными молекулами белков, окруженных липопротеидной оболочкой, имеющей мельчайшие шиловидные выросты. Возбудитель кори относится к группе парамиксовирусов, диаметр вириона 120—200 нм.

Эпидемиология. В естественных условиях корью болеют только люди, хотя возбудители болезни можно обнаружить у содержащихся в лабораторных колониях обезьян, находившихся в контакте с инфицированными людьми. До широкого внедрения активной иммунизации эпидемии кори возникали циклически через 2—3 года, обычно в весенние месяцы, и примерно 95% детей в городах переболевали ею к 16-летнему возрасту. При передаче инфекции содержащийся в носоглоточной слизи возбудитель либо непосредственно, либо воздушно-капельным путем попадает на слизистую оболочку дыхательных путей или на конъюнктивы восприимчивых людей. Инфицированные лица могут служить источником заражения для окружающих в течение 5 дней после контакта с больными и 5 дней после появления сыпи. Вирус кори весьма контагиозен, при этом заболеваемость среди лиц, имевших бытовые контакты с больными, превышает 90%- случаи бессимптомной первичной инфекции встречаются крайне редко. В районах с большой численностью населения корь—это типично детская болезнь, однако она может поражать людей любого возраста в отдаленных изолированных населенных пунктах в случае заноса туда инфекции. В США имеется отчетливый сдвиг возрастной кривой заболеваемости, характеризующийся тем, что вспышки кори возникают обычно среди подростков и молодых людей. Дети младше 6---8 мес заболевают весьма редко, как полагают, ввиду наличия персистирующих материнских антител, приобретенных трансплацентарным путем. В США по мере повышения эффективности профилактических мероприятий заболеваемость корью снизилась до самого низкого в истории уровня в 1983 г. Однако эта тенденция резко изменилась в худшую сторону в 1984—1985 гг., когда стало увеличиваться количество вспышек кори главным образом среди студентов вузов и колледжей.

Патогенез и патологические изменения. В организме человека вирус кори, вероятно, размножается в эпителии дыхательных путей и разносится током крови в отдаленные участки тела. За несколько дней до появления сыпи и в течение 1—2 дней после этого вирус кори можно выделить из крови или отмытых лейкоцитов, лимфоидной ткани и секретов дыхательных путей, а также с конъюнктивы и со слизистых оболочек. В моче вирус обнаруживается в течение 4 дней после появления высыпаний.

Высыпания на слизистых оболочках (пятна Коплика) представляют собой папулы с последующим некрозом эпителия. При гистологическом исследовании пятен Коплика обнаруживают цитоплазматические и внутриядерные включения, гигантские клетки и межклеточный отек. При электронной микроскопии пятен Коплика и элементов сыпи на коже находят микротубулярные образования, которые, вероятно, являются скоплениями вируса кори. Полагают, что появление экзантем и энантем также обусловлено размножением в них вируса. В продромальной и острой стадии болезни многоядерные эпителиальные гигантские клетки обнаруживаются в слизистой оболочке щек, глотки, трахеи и бронхов, а также иногда в моче. Кроме того, в гиперплазированных лимфоидных тканях, включая лимфатические узлы, миндалины, селезенку и вилочковую железу, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина—Финкельдея). Необычно большое количество лейкоцитов содержит разрушенные хромосомы. Эпителий дыхательных путей может подвергаться некрозу и слущиванию, что приводит к вторичному бактериальному инфицированию- кроме того, при кори можно наблюдать интерстициальную пневмонию с инфильтрацией гигантскими клетками. Изменения в мозге у больных с энцефалитом напоминают таковые при других формах поствирусных энцефалитов и представляют собой очаги кровоизлияний, застоя крови и демиелинизации вокруг вен. Патогенез кори сходен, по-видимому, с таковым при экспериментальных аллергических энцефаломиелитах.

Клинические проявления. Длительность периода от момента заражения до возникновения первых признаков коревой инфекции составляет 9—11 дней, а от момента заражения до появления сыпи — примерно 2 нед. Первые признаки кори включают недомогание, раздражительность, повышение температуры тела до 40,5°С, конъюнктивит, избыточную слезливость, отек вен и светобоязнь, умеренно выраженное покашливание и выделения из полости носа. Продромальный период продолжается обычно 3—4 дня с возможными колебаниями от 1 до 8 дней до появления высыпаний. Пятна Коплика представляют собой мелкие, красноватые, неправильной формы папулы с голубовато-белым центром, появляющиеся за 1—2 дня до возникновения сыпи на слизистой оболочке полости рта и иногда на конъюнктиве или слизистой оболочке кишечника. Клинические проявления предвестников болезни затихают или исчезают в течение 1—2 дней после появления высыпания на коже, хотя кашель может продолжаться на протяжении всего заболевания.

Красные макулопапулезные элементы коревой сыпи появляются сначала в области лба, затем распространяются вниз по лицу, шее и туловищу и на 3-й день достигают области стоп. Плотность сыпи наибольшая на лбу, лице и в области плеч, где элементы сыпи могут сливаться. Высыпания на каждом из участков тела сохраняются примерно в течение 3 дней и исчезают в том же порядке, в котором они возникали. В целом продолжительность периода высыпания составляет примерно 6 дней. По мере угасания макулопапулезных элементов на их месте обращает на себя внимание коричневатая диспигментация кожи, и в конце этого периода может появиться мелкочешуйчатое шелушение. У взрослых лихорадка продолжительнее, сыпь интенсивнее, а частота осложнений выше.

Тяжесть течения кори можно уменьшить путем введения гамма-глобулина вскоре после контакта с возбудителем. Инкубационный период при этом удлиняется до 20 дней- продромальный период укорачивается- лихорадка, респираторные симптомы и конъюнктивит могут быть умеренными, а сыпь менее выражена- пятна Коплика могут отсутствовать. Атипичные, весьма тяжелые случаи кори отмечаются у некоторых лиц, которые за несколько лет до заражения были при виты инактивированной коревой вакциной. Продромальный период с выраженной лихорадкой, головной болью, миалгиями и болями в области живота продолжается в течение 1—2 дней и сменяется периодом высыпаний, которые состоят из уртикарных, макулопапулезных, геморрагических и/или везикулярных элементов. В отличие от естественных случаев заражения корью сыпь при этом появляется сначала на кистях и стопах и затем распространяется на кожу головы. Сыпь особенно выражена на ногах и в области кожных складок. Атипичные формы кори часто сопровождаются периферическими отеками и пневмониями—лобарными или очаговыми- весьма часто отмечаются увеличение прикорневых лимфатических узлов и плевральный выпот. В течение 1—2 лет после этого в периферических участках легких сохраняются нечеткие очаговые тени.

Возможные осложнения. В целом являясь доброкачественным самоограничивающимся заболеванием, корь иногда может быть причиной целого ряда осложнений. Поражение коревым вирусом слизистой оболочки дыхательных путей может служить причиной крупа, бронхита, бронхиолита или реже интерстициальной гигантоклеточной пневмонии, развивающейся у детей, страдающих тяжелыми системными заболеваниями (лейкоз, врожденный иммунодефицит, тяжелая дистрофия) и характеризующейся выраженными респираторными симптомами, легочной инфильтрацией, а также наличием в легких многоядерных гигантских клеток. Эти симптомы не всегда сопровождаются типичными коревыми высыпаниями. Конъюнктивит, который, как правило, наблюдается при неосложненном течении кори, иногда может привести к изъязвлению роговицы, кератиту и слепоте. Примерно у 20% больных корью отмечается миокардит, характеризующийся транзиторными изменениями на ЭК.Г, однако при этом клинические признаки поражения сердца наблюдаются редко. Вирусное поражение средостенных лимфатических узлов и аппендикса может быть причиной возникновения болей в области живота и появления настолько выраженных признаков перитонита, что бывает необходимым решать вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Особенно трудной ситуация бывает тогда, когда аппендикулярные симптомы отмечаются до появления коревой сыпи. Так же часто развивается гепатит, однако без выраженных клинических проявлений. Обычно его диагностируют при наличии транзиторного повышения уровня СГОТ и СГПТ в остром периоде болезни. Острый транзиторный гломерулонефрит также отмечался в острой фазе болезни. Коревая инфекция у беременных примерно в 20% случаев приводит к гибели плода, однако тератогенного эффекта, подобного тому, что наблюдается при краснухе, не отмечалось.

Вторичная бактериальная пневмония, вызванная стрептококками, пневмококками, стафилококками или палочкой инфлюэнцы, встречается значительно чаще, чем гигантоклеточная пневмония, и иногда может привести к формированию эмпиемы или абсцесса легкого. У детей частым осложнением при кори является бактериальный средний отит. В тропических странах течение кори может осложниться стоматитом, вероятно, бактериального генеза и последующим развитием комы.

Клинически выраженный энцефаломиелит отмечается у 1 на 1000 больных корью. Первые признаки болезни проявляются через 5—7 дней после появления высыпаний, однако они могут возникнуть за 10 дней до появления сыпи либо через 24 дня после этого. Энцефаломиелит характеризуется выраженной лихорадкой, головной болью, сонливостью и комой, а у некоторых больных признаками очагового поражения головного или спинного мозга. При коревом энцефаломиелите смертность достигает 10%, и наряду с этим описаны признаки стойких поражений центральной нервной системы, включая психические нарушения, эпилепсию и параличи. При неосложненном течении кори у 50% больных обнаруживают изменения на электроэнцефалограмме при отсутствии иных признаков поражения центральной нервной системы. У детей со злокачественными заболеваниями лимфатической системы, получающих лечение иммуносупрессивными препаратами, описаны случаи прогрессирующего энцефалита со смертельным исходом, возникающие спустя 1—6 мес после эпизода кори. Известны и другие, менее частые, формы неврологических осложнений, включая поперечный и восходящий миелит. Весьма редкое заболевание, подострый склерозирующий панэнцефалит (см. гл. 347), вероятно, является поздним осложнением кори. Через 3—15 дней от начала кори может возникнуть тромбоцитопения, приводящая к развитию пурпуры, равно как и к кровотечениям из слизистых оболочек полости рта, кишечника и мочевых путей. Корь вызывает также транзиторное подавление замедленной гиперчувствительности к туберкулину, обострение имеющегося туберкулеза и повышение частоты новых случаев заражения туберкулезом.

Лабораторные исследования. В продромальном периоде кори часто отмечается лейкопения, а при наличии лейкоцитоза следует подумать о вторичной бактериальной инфекции или о других осложнениях. Выраженная лимфоцитопения (менее 2- Ю^/л лимфоцитов) относится к неблагоприятным прогностическим признакам. В продромальном периоде и на ранней стадии появление сыпи в окрашенных мазках мокроты, носовой слизи или мочи можно обнаружить многоядерные гигантские клетки, кроме того, вирус кори можно выделить путем инокуляции этих же материалов в соответствующие культуры клеток. Коревой антиген выявляют при окраске флюоресцирующими антителами инфицированных эпителиальных клеток дыхательных или мочевых путей. Серологически диагностика кори проводится с применением реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА). В спинномозговой жидкости больных с коревым энцефаломиелитом количество белка колеблется от 48 до 2400 мг/л и лимфоцитов обычно от 5•106/л до 99•106/л, хотя описаны случаи, когда оно достигало 1•109/л. Возбудители вторичных бактериальных инфекций выявляются посредством посевов на соответствующие питательные среды.

Дифференциальная диагностика. Клинические проявления кори в продромальном периоде, а также пятна Коплика и характерную сыпь нередко ошибочно принимают за признаки других болезней. Краснуха протекает легче и -быстрее, с легкими респираторными явлениями или без них. Инфекционный мононуклеоз и токсоплазмоз можно диагностировать благодаря наличию атипичных лимфоцитов и положительным результатам специфических серологических реакций. При вторичном сифилисе на коже могут появиться элементы, напоминающие коревую сыпь. К числу других болезней, которые иногда могут имитировать корь, относятся инфекции, вызываемые аденовирусами, энтеровирусами, микоплазмой пневмонии и гемолитическим стрептококком, например скарлатина. При развитии побочных реакций на лекарственные препараты, в особенности на ампициллин и фенитоин, возможно также появление кореподобных высыпаний. При атипичной форме кори у больных, ранее привитых инактивированной вакциной, клиническая картина может напоминать таковую при пятнистой лихорадке Скалистых гор, ветряной оспе, скарлатине или менингококкемии.

Профилактика. Корь можно предупредить путем однократного введения гамма-глобулина в дозе 0,25 мл/кг в течение 5 дней после контакта с возбудителем. Пассивную иммунизацию целесообразно назначать всем восприимчивым лицам, имевшим контакт с больными, но особенно важно, чтобы ее проводили детям младше 3 лет, беременным женщинам, больным туберкулезом и пациентам с ослабленной иммунной системой. В таких случаях необходимая доза гамма-глобулина может составлять 0,5 мл/кг (максимальная доза 15 мл). При однократном введении гамма-глобулина в дозе 0,04 мл/кг в течение 5 дней после контакта болезнь может протекать в менее тяжелой форме, что приводит к формированию некоторого уровня активного иммунитета (см. выше «Клинические проявления»). Профилактическое назначение антибиотиков не уменьшает частоты или тяжести вторичных бактериальных осложнений.

Активный иммунитет может быть вызван введением живого, аттенуированного вируса кори, при этом привитые лица не становятся источниками инфекции для контактирующих с ними людей. Аттенуированная вакцина (из штамма Шварц, Аттенувакс) вызывает немногочисленные местные и общие реакции. Вакцинация приводит к формированию антител более чем у 95% восприимчивых лиц, привитых в возрасте 15 мес или старше. Вакцина может обеспечить защитный эффект у привитого лица в тех случаях, если она вводится до или в течение 2 дней после контакта с больным. Если активная иммунизация проводится позже указанных сроков, результаты ее будут менее определенными в плане обеспечения защитного эффекта у лиц, имевших контакты с больными. Вакцинация обеспечивает защитный эффект в течение по меньшей мере 15 лет, однако общая продолжительность иммунитета при этом точно неизвестна. Живую коревую вакцину не следует назначать беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом или лимфомой или лицам с подавленными реакциями иммунитета. При введении вакцины не отмечалось реакций повышенной чувствительности даже у лиц с повышенной чувствительностью к яичному белку, однако ее не следует назначать лицам, у которых в анамнезе были аллергические реакции на составные части вакцины, такие, например, как следовые дозы антибиотиков. За исключением особых условий, противокоревую прививку не следует делать детям в течение первых 13 мес жизни. Однако при неблагоприятных эпидемиологических условиях вакцину можно вводить детям в возрастной группе 6—13 мес с последующей ревакцинацией в возрасте 15—18 мес, чтобы обеспечить достаточную сероконверсию. Коревая вакцина, по-видимому, одинаково эффективна при введении отдельно или одновременно в комбинации с вакцинами против краснухи и эпидемического паротита. В США использование коревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости корью, при этом не наблюдалось серьезных побочных явлений.

Корь отмечается чаще всего среди невакцинированных лиц, большая часть которых относится к беднейшим слоям населения. Привитые лица заболевают весьма редко, хотя описаны случаи отсутствия эффекта после вакцинации. Случаи заболевания корью у привитых связаны отчасти с ранним введением вакцины детям, у которых сохраняется высокий уровень материнских нейтрализующих антител, либо с использованием вакцин, утративших в результате неправильного хранения свою активность.

Не следует применять инактивированную вакцину, поскольку у привитых ею лиц наблюдались тяжелые случаи атипического течения кори (см. выше «Клинические проявления»).

Лечение. При неосложненном течении болезни какого-либо особого лечения не требуется. Гамма-глобулин эффективен лишь как профилактическое средство, но после появления клинических признаков кори введение его совершенно бесполезно. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, и при выявлении признаков вторичной бактериальной инфекции необходимо на основании имеющихся клинических и лабораторных данных назначать соответствующие антибиотики.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!