Системная склеродермия
Видео: Системный склероз или системная склеродермия
- прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражения соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.Заболевание известно достаточно давно, первые подробные описания относятся к 1647 г. Первичная заболеваемость составляет от 2.7 до 12 случаев на 1 000 000 населения в год. Женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. Возрастной пик достигает максимума после 30 лет. Смертность от системной склеродермии (ССД) колеблется от 1,4 до 5.3 на 1 000 000 населения.
Системная склеродермия протекает как самостоятельное заболевание, однако может перекрещиваться и с другими заболеваниями соединительной ткани. Мы остановимся на рассмотрении изолированной ССД, но всегда нужно помнить о возможности перекреста.
ЭТИОЛОГИЯ заболевания в настоящее время изучена недостаточно. В качестве провоцирующих болезнь тригерных факторов следует отметить вибрацию, контакт с химическими веществами (хлорвинилом, использование токсических масел), кремниевой и силициловой пылью (часто встречается у шахтеров), длительное переохлаждение, психическое перенапряжение, пластические операции (силикон, парафин) и другие не специфические причины.
Не маловажная роль отводится генетическим факторам, причем, видимо, генетически детерминируется как предрасположенность к заболеванию, так и клинические проявлении. Семейные случаи ССК встречаются не часто, зато родственники больных часто страдают разнообразными ревматическими болезнями (CKВ, синдром Рейно, синдром Шегрена и др.). При проведении цитогенетических исследований, у 95% больных ССД, выявлена большая частота хромосомных аномалий. Хотя наблюдаемый феномен хромосомной нестабильности и не является специфичным для ССД, сейчас широко обсуждается его диагностическая и прогностическая значимость.
В последнее время увеличилось количество работ, посвященных изучению распределения HLA-ангигенов при ССД, у таких больных чаще чем по популяции а целом обнаруживается HLA ВВ,что дает возможность подумать о его определенной роли в развитии заболевания.
Можно предположить, что сочетание определенного антигенного профиля с воздействием промышленных или химических агентов является решающим для реализации патогенетических механизмов ССД.
Роль вирусной инфекции в развитии заболевания по-прежнему сохраняет значение, поскольку иммунные, соединительнотканные, микроциркуляторные нарушения, выше указанная хромосомная нестабильность, могут быть обусловлены воздействием вирусного агента. Особенное внимание хочется обратить на ретровирусы, герпес- и НЬs-вирусы, вирусы Эпштейна-Барр.
Ослабление иммунных механизмов при ССД бесспорно. Заболевание часто сочетается с другими аутоиммунными процессами. Наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов, дисбаланс хелперной и супресорной активности с преобладанием хелперов, большое количество антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов, отложение иммуноглобулинов и т.д.
В настоящее время выявлена тесная связь между иммунокомпетентными клетками и фибробластами через лимфокинины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и гликозамингликанов, что частично обуславливает клиническую картину заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
Процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования занимают центральное место в патогенезе и определяют нозологическую специфику болезни. ССД как бы является природной моделью генерализованного фиброза.
Имеются убедительные доказательства, что свойственные болезни индуративные изменения кожи, как и висцерофиброзы, обусловлены значительным повышением фибробластами биосинтеза коллагена, в меньшей степени – гликозаминогликанов, протеогликанов, с последующим увеличением неофибриллогенеза. Обнаружена так же избыточная продукция гликопротеина- осуществляющего связь фибробластов с коллагеновым матриксом.
При ССД имеется дефект мембраны фибробластов кожи, что проявляется увеличением скорости транспорта кальция через мембрану, снижением цАМФ, неадекватной реакцией на катехоламины, уменьшением чувствительности к эстрадиолу. Указанные нарушения свидетельствуют о выходе фибробластов из-под гуморального контроля и приобретении ими относительной автономии.
Важным фактором локального и общего патогенеза является нарушение микроциркуляции. обусловленные поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых. плазменных и клеточных свойств крови. Эти изменения, видимо, обусловлены повышенной активностью миофибробластов. В результате отмечается избыточный синтез растворимых форм коллагена, поражение эндотелия, его гиперплазия, склероз сосудистой стеной, сужение просвета мелких сосудов, вплоть до их облитерации. Повреждение эндотелия является активатором адгезии и агрегации форменных элементов крови - лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Появляется и прогрессирует тенденция к гиперкоагупяции. угнетается фибринолиз. что приводит к стазу и микротромбозу. В местах деструкции эндотелиального слоя происходит высвобождение вазоактивных аминов, что вызывает увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим отложением фибрина, а это в свою очередь поддерживает цикл повреждения сосудистой стенки. Подобные изменения происходят в сосудах кожи и практически во всех внутренних органах и реализуются в клинической картине ССД генерализованным синдромом Рейно,
Обнаружено, что сыворотка больных ССД обладает цитотоксической активностью, специфичной для эндотелиальных клеток и фибробластов.
Учитывая все вышеизложенное, патогенез ССД с определенной долей вероятности может выглядеть следующим образом:
воздействие вируса или иного этиологического фактора вызывает нарушение деятельности фибробластов, заключающиеся в повышенной продукции коллагена во всех органах и тканях организма и нарушением восприятия сигналов со стороны регулирующих систем организма. Эти нарушений носят чрезвычайно устойчивый обусловленный фенотипом характер. В развитии процесса принимают участие иммунные механизмы с развитием аутоиммунизации к коллагену и связанные с постоянной "коллагеновой" стимуляцией. Доказана роль тесной взаимосвязи между иммунными клетками и фибробластами при помощи лимфокининов.
Следует отметить важную роль эндотелиальных клеток в развитии васкулярного фиброза и синдрома Рейно.
Воспалительные процессы наблюдаются преимущественно на ранней стадии болезни.
Следовательно, в основе патогенеза заболевания лежит безудержное и безконтрольное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным неспецифическим воспалением.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Н.Г. Гусева (1975)
1. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
- острое
- подострое
- хроническое.
Для острого течения характерны тяжелые фиброзные, периферические и висцеральные поражения уже в первый год болезни.
Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, развитием полиартрита, полисерозита и висцеральной патологии на фоне не резко выраженных вазомоторных трофических нарушений.
Для хронического течения патогномоничны прогрессирующий синдром Рейно, выраженные трофические расстройства, которые превалируют в картине болезни, наряду с развивающимся уплотнением кожи, образованием контрактур, остеолизом н медленно прогрессирующим склерозом внутренних органов.
2. СТАДИИ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ:
1 Стадия - начальных проявлений (суставных при подостром течении и вазоспастических при хроническом)
II стадия - генерализации процесса (характеризуется полисиндромностью и полисистемностью поражения внутренних органов)
III стадия - далеко зашедших изменений (терминальная) (с преобладанием тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с нарушением функции одного или нескольких органов).
3. СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА:
1 Степень - минимальная, наблюдается при хроническом и подостром течении болезни в случае достижения эффекта от лечения
II степень - умеренная, наблюдается при подостром и обострении хронического течения
III степень - высокая или максимальная, свойственная острому и подострому варианту течения ССД.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА болезни разнообразна: для ССД характерно поражение кожи, опорно-двигательного аппарата и сосудистой стенки, что наряду с соединительнотканными изменениями составляет основу висцеральной патологии. Однако у каждого конкретного больного имеется свой симптомокомплекс, зависящий or преобладания локализаций процесса, характера течения, стадии болезни, адекватности проводимой терапии и т.д.
Поражение кожи легло в основу названия болезни - (твердокожие). Кожные изменения бывают настолько характерны, что диагноз можно поставить уже при первом взгляде на больного. Наиболее часто встречается поражение кожи, проходящее стадии плотного отека, индурации и атрофии.
Плотный безболезненный отек первоначально локализуется симметрично в области кистей, особенно пальцев, толщина которых увеличивается. Кожа приобретает восковый цвет, становится напряженной, блестящей, не собирается в складку, не сдвигается по отношению подлежащих тканей, при надавливании следа не остается.
При хроническом течении эта фаза может существовать много лет, а при остром переходит в стадию индурации, для которой характерно изменение окраски кожных покровов (чередование гиперпигментации и депигментации), становится отчетливым сосудистый рисунок, телеангиэктазии на коже груди и шеи.
Атрофия кожи наблюдается как правило при хроническом течении. наблюдается ее истончение. натяжение, маскообразность лица. кисетообразные складки вокруг рта (больные не могут улыбаться. открыть рот, высунуть язык), испытывают проблемы при полном закрывании глаз. Развивается истончение губ и носа. По мере уплотнения кожи на пальцах и, кистях рук развиваются сгибательные контрактуры (паучьи пальцы), а в дальнейшем склеродактилия, акросклероз, укорочение пальцев за счет остеолиза.Расстояние между зубами максимально открытого рта, измерение складки в области предплечий используются для контроля эффективности проводимой терапии.
Сосудистые нарушения и синдром Рейно служат ранним и частый проявлением ССД. Наиболее характерны вазомоторные нарушения по типу вазоспастических кризов, сопровождающихся побелением, цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног. По мере прогрессирования в процесс вовлекаются вен клеть, стопа, лицо (нос, губы, язык, уши). Возникают эти проявления спонтанно или после воздействия холода, волнении. При осмотре обращает внимание изменение окраски кожных покровов, похолодание конечностей, появление плохо и длительно не заживающих язвочек, трофические изменения ногтей.
В ряди случаев синдром Рейно может протекать по типу облитерирующего эндартериита,- однако пульс на аа. pedis и tibialis обычно сохранен, даже ори наличии гангрены. Подобные синдрому Рейно изменения происходят в сосудах практически всех органов.
Суставно-костно-мышечный синдром является одним из самых характерных проявлений ССД.
С у с т а в н о й с и н д р о м : Полиартралгии – наиболее частый и ранний признак суставного синдрома ССД- Боль в суставах варьирует от весьма умеренной до довольно упорной и резко выраженной - с периодами практически полной обездвиженности на высоте болевого синдрома. Боли симметричные локализуются преимущественно в кистях и крупных суставах, реже имеет распространенный характер, затрагивая нижнечелюстные, грудиноключичные, тазобедренные суставы и позвоночник. Иногда боль сопровождается утренней скованностью, тугоподвижностью и болевыми контрактурами. Полиартрит - сопровождается эксудативными проявлениями, часто рецидивирует и напоминает ревматоидный артрит, хотя грубых, деструктивных изменений не набпюдается.
П о р а ж е н и е м ы ш ц проявляется умеренным фиброзом и атрофией. Атрофия более отчетлива в области мышц плечевого и тазового пояса, в дистальных отделах конечностей преобладает фиброз.
П о р а ж е н и е к о с т н о г о а п п а р а т авыражаются в явлениях остеолиза или резорбции кости (склеродактилия).
Наиболее характерен остеолиз в области ногтевых фаланг, иногда встречается рассасывание средних и основных фаланг, ребер и нижней челюсти. Вышеуказанные изменения происходят на фоне выраженного остеопороза. Генез остеолиза до конца не ясен, однако наиболее часто он рассматривается как следствие нарушений локального кровообращения.
При ССД нередко наблюдается подкожный и внутрикожный кальциноз с отложением свободного кальция в области ногтевых фаланг кисти, по ходу фасций и сухожилий.
Поражение легкик встречается, по данным разных авторов, у 30-90% больных ССД. В основе легочной патологии лежит итерстициальное поражение легких с развитием иммунного воспаления (альвеолита), фиброза, утолщения альвеолярных стенок, интимы сосудов и вовлечение о процесс плевры.
Клинические проявления пневмофиброэа обычно выражены не значительно: небольшая одышка, периодический кашель, незвонкие влажные мелкопузырчатые или крипитирующие хрипы а нижних отделах легких, уменьшение экскурсии легочного края. К особенностям пневмофиброза при ССД следует отнести, очень Быстрое развитие легочной гипертензии, что связано с поражением сосудистого русла легких и прогрессирующим поражением интерстиции.
В связи со скудными клиническими данными в диагностике данного вида поражения ведущую роль играют дополнительные методы исследования. При рентгенографическом исследовании выявляется усиление легочного рисунка преимущественно в нижних отделах.
При выраженном фиброзе возникает грубая тяжистая перестройка, легочной ткани, с развитием эмфиземы, не редко при бронхографии удается отметить бронхозктазы. Наиболее ранними являются изменение функции внешнего дыхания, что выражается в снижении жизненной емкости легких, общей емкости легких и остаточного объёма. В качестве осложнения пневмофиброза у : больных ССД хочется отметить частое развитие альвеолярного рака лёгких.
Поражение сердечно-сосудистой системы. В процесс фиброзирования вовлекаются оболочки сердца и сосуды всех калибров, кроме этого патология может быть обусловлена легочной гипертецзией.
Поражение миокарда (склеродермичсский кардиосклероз) встречается у половины больных а виде крупноочагового множественного склероза или "миакардоза" - обусловленного отеком и разрастанием рыхлой соединительной ткани. Субъективные жалобы часто отсутствуют. Одышка, тахикардия, аритмии, боли в области сердца наблюдаются только при далеко зашедшем кардиосклерозе. что. no-Е`идимому, объясняется медленным прогрессированием процесса с развитием компенсаторных механизмов. При аускультации определяется снижение звучности 1 тона и мягкий систолический шум на верхушке.
На ЭКГ - снижение вольтажа, удлинение электрической систолы сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, преимущественно желудочковая, нарушения функции проводимости).
Рентгенологическое исследование - расширение и уплотнение аорты. При мелкоочаговом кардиосклерозе сердце приобретает треугольные очертания, с умеренным увеличением левого желудочка, снижается амплитуда пульсации, утрачивается дифференциация сердечных дуг. При крупноочаговом кардиосклерозе развивается кардиомегалия (cоr bovinum) с развитием характерных для ССД зон адинамии.
Поражение эндокарда встречается практически у всех больных- может развиваться фибропластический эндокардит. Реже возникает клапанный фиброз с развитием недостаточности митрального, трикуспидального или аортального клапанов.
Поражение перикарда определяется, как правило, при патологоанатомическом вскрытии. Наиболее часто отмечается фиброз перикарда, со скудной клинической симптоматикой. Крайне редко диагностируется выпот и перикардиальные спайки.
Поражение органов пищеварения - наиболее, характерное висцеральное проявление ССД. Нарушения пищеварения начинаются с полости рта. Вспомните нарушение открывания рта, высовывания языка, остеолиз нижней челюсти, выпадение зубов. Из других осложнений следует отметить ограничение подвижности голосовых связок.
У 60-80% Вольных наблюдаются поражения пищевода. Характерна дисфагия, сопровождающаяся срыгиваниями или рвотой, обусловленная ослаблением моторной функции пищевода, чувство кома или жжения за грудиной и (или) эпигастральной области, что, видимо, связано с явлениями пептического эзофагита.
При рентгенологическом исследовании имеет место замедление прохождения бария по пищеводу, ослабление или исчезновение перистальтических волн, расширение верхней трети пищевода и сужение нижней.
Больные с поражением желудка отмечают чувство полноты или тяжести в эпигастральной области, отсутствие аппетита. Секреторная функция желудка снижена, отмечается ахлоргидрия. Рентгенологически - атония, опущение и дилятация.
Поражение тонкого кишечника характеризуется болью в эпигастральной области, рвотой, нередко большим количеством пии1И, метеоризмом, развитием синдрома нарушения всасывания (поносы и снижение массы тела).
Для вовлечения в патологический процесс толстого кишечника характерно развитие упорных и прогрессирующих запоров, достигающих степени кишечной непроходимости. Или развитием чередования запоров и поносов (запорные поносы).
Часто встречается гипомоторная дискинезия желчного пузыря и протоков в сочетании с гипертонусом сфинктера Одди. Реже развивается фиброз поджелудочной железы с недостаточностью секреторной функции.
В последнее время широко используется термин "CREST"-синдром который используется для обозначения определенного сочетания признаков ССД (кальциноз, синдром Рейно, поражение пищевода, склеродактилия и телеангизктазии), характеризующих доброкачественное течение заболевания.
Поражение почек - "склеродермическая нефропатия" характеризуется быстрым повышением и стойкими цифрами артериального давления, ретино- и энцефалопатией. чрезвычайно быстрым развитием азотемии и хронической почечной недостаточности. В осадке мочи определяется протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Данные изменения являются следствием выраженных сосудистых расстройств в почке и множественных форннкальных некрозов. В качестве казуистики приводятся описании развития вторичного амилоидоза у больных ССД.
Нервная и эндокринная системы так же вовлекаются в патологический процесс. Центральная нервная система поражается сравнительно редко и в основном в связи с наличием сосудистой патологии: вазоспазма и органического изменения мозговых сосудов.
В отдельных случаях встречаются энцефалиты и менингиты. Хроническая неврологическая симптоматика развивается постепенно, сперва больных беспокоит головная боль. чувство тяжести. шум в ушах. снижение памяти. Затем развиваются оболочечно-корковый синдром с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, клинически проявляющихся как тяжелый атеросклероз сосудов головного мозга или возрастные изменения.
Поражения периферической нервной системы протекают по типу полиневрита, причем двигательные расстройства встречаются редко.
Изменения со стороны эндокринной системы встречается достаточно часто. Наблюдаются нарушения функции щитовидной (гипо-, гипер-, и дисфункция железы), половых желез (импотенция у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин) и надпочечников.
Из общих проявлений ССД следует отметать:
- похудание, как правило значительное, не связанное с поражением желудочно-кишечного тракта. В среднем потеря веса составляет 10-20 килограмм, и наблюдается в период генерализации процесса.
- Лихорадочная реакция выражена умеренно, как правило это субфебрильная температура, у отдельных больных выявляется наклонность к гипотермии.
- Лимфоденопатия расценивается как проявление реакции ретикулоэндотелиальной системы в развитей ССД. Увеличение лимфатических узлов наблюдается в начале болезни и при ее обострении. Обычно умеренно увеличивается шейные, подмышечные. подчелюстные и паховые лимфоузлы, они безболезненны, подвижные, мягкие или несколько плотноватые. Иногда имеет место сллено- и гепатомегалия.
К общим проявлениям так же можно .отнести слабость, ас-тенизацию..повышенную утомляемость, лабильность психики и пр.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В общем анализе крови, у 20% больных выявляется умеренная гмпо- или нормохромиап анемия. связанная с кровопотерей или нарушением всасывания железа. Для большинства характерен лейкоцитоз с умеренным сдвигом,
однако, возможно и развитие лейкопении. Характерно развитее тромбоцитопении. Большое диагностическое значение имеет СОЭ которая отражает активность процесса, составляя 20-40им/час. При обострении 50-70 мм/час.
Частым и характерным признаком ССД является дислро-теинемия, выражающаяся в гиперпротеинемии (общий белок >85 г/п). гипоальбуминемии (менее 40%) и гипергачмаглобулинемии.
При иммуноэлектрофоретическом исследовании Нередко повышается уровень иммуноглобулинов IgG, реже IgA и IgМ.
У половины больных определяется ревматоидный фактор. Антинуклеарные антитела обнаруживаются часто, однако их титр гораздо ниже, чем при СКВ. В единичных случаях обнаруживаются единичные LE - клетки. Характерно повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов и практически нормальный уровень комплемента.
Такие биохимические проявления, как повышение уровня фибриногена, церулоплазмина, серомукоида и других острофаэовых белков, не являясь специфичным могут на ряду с СОЭ и С-реактивным белком учитываться при определении активности процесса.
Для диагностики ССД применяются критерии разработанные Н.Г.Гусевым.
Диагностические признаки системной склеродермии:
СНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕПериферические:
склеродермическое поражение кожи
синдром Рейно
суставно-мышечный синдром
остеолиз
кальциноз
Висцеральные:
базальный пмевмофиброз
крупноочаговый кардиосклероз
поражение пищеварительного тракта
хроническая иефропатия
полиневрит
Лабораторные:
Общие:
Потеря массы тела
Лихорадка
Специфические антинуклеарные антитела Периферические:
гиперпигментация кожи
телеангиоэктазии
трофические нарушения
полиартралгии полимиалгии
полимиазит
Висцеральные:
Лимфоаденопатия
Полисеразит
склеродермическая нефропатия
поражение ЦНС
Лабораторные:
Увеличение СОЭ
Гиперпротеинемия
Гипергаммаглобулинемия
Антитела к ДНК
Ревматоидный фактор
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ должен проводится о первую очередь с группой склеродермических болезней, к которым относятся:
• Ограниченная склеродермия, встречающаяся относительно часто в дерматологической практике. Клиническая картина, как правило, ограничена только кожными проявлениями, синдром Рейно и поражение внутренних органов отсутствует. Хотя системность при этой форме отсутствует, в очагах поражения кожи возможно образование контрактур, суставной и мышечной патологии. Лабораторные сдвиги часто отсутствуют, но у некоторых больных выявляются антинуклеарные антитела, гипергаммаглобулинемия. повышение содержания иммунных комплексов, что свидетельствует о наличии иммунного компонента. Прогноз в целом благоприятный, однако, и редких случаях встречаются тяжелые формы,
• Диффузный эозинофильный фасциит (ДЭФ), характеризуется локализацией склеродермоподобных изменений в области предплечий и голеней при сохранных дистальных отделов конечностей: кожи шеи и лица. Для данного заболевания характерна гиперэозинофилия и патологические изменения в фасциях, определяемые при морфологических исследованиях. Отличия от ССД заключаются так же в отсутствии синдрома Рейно и крайне редким развитием висцеральной патологии. ДЭФ возникает как правило после чрезмерной или не обычной нагрузки и преимущественно у мужчин.
• Склеродема Бушке - относительно доброкачественное заболевание. характеризующееся быстрым, развитием отечноикдуратиовных изменений кожи и подлежащих тканей преимущественно в области шеи и лица. Заболевание часто начинается с катаральных явлений, в отличие от ССД быстро развивается уплотнения в области шеи и лица, которые распространяются на плечевой пояс, верхние отделы туловища, иногда захватывая живот, при этом дистальные отделы конечностей не изменены. Вторым существенным отличием является локализация процесса в глубоких слоях дермы, в связи с чем кожа сохраняет обычную окраску, отсутствует атрофия, напротив плотность тканей более выражена, чем при ССД. Синдром Рейно отсутствует, висцеритов нет. Лабораторные признаки активности как правило отсутствуют, иногда увеличивается СОЭ.
• Среди псевдосклеродермических состояний особое место занимает паранеопластический синдром. Для которого характерны развитие контрактур, фиброзитов, артралгий, индуративных изменений в области предплечий и голеней, без синдрома Рейно и серозитов. Наряду с атипизмом склеродермических признаков обычно проявляются и нарастают симптомы опухоли.
ЛЕЧЕНИЕ Сложный патогенез заболевания диктует необходимость назначения комплексной терапии. Основой лечения ССД является сочетание препаратов относящихся к следующим группам:
1.Препараты обладающие антифиброзньм действием (D -пеницилпамид, диуцифон, колхицин, лидаза).
2. Сосудистые препараты: вазодилятаторы, дезагреганты, анго-опротекторы (блокаторы медленных кальциевых каналов, трен-тал, курантил, реополиглюкин, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента),3.Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики), аминохинолиновые препараты.
4.Экстракорпорапьные мстооы лечения (плазмаферез. гемосорбция).
Локальная терапия (димексид, гиалуронидаза). Основой терапии является трехкомпонентная схема, включающая препараты первых трех групп.
Одно из ведущих мест в лечении ССД занимает D-пеницилламин, оказывающий влияние на избыточное колпагенообразование. Препарат ингибирует внутри- и межмолекулярные связи коллагена, накапливается в коже и подавляя его синтез и созревание - предотвращает фиброзообраэование.
D-пеницилламин уменьшает сгибательные контрактуры, плотность кожи, проявления синдрома Рейно. улучшает трофику, несколько уменьшает интенсивность висцерального фиброза. Назначается в дозах от 150 до 300 мг в день в течении 2-х недель, затем каждые две недели рекомендуется повышать дозу на 300 мг до максимальной (1800мг). Такой дозой пользуются около 2-х месяцев, а затем медленно понижают до поддерживающей 300-600 мг в сутки на протяжении нескольких лет. Эффекта от проводимой терапии следует ожидать не ранее, чем через два месяца от начала лечения.
Побочные действия: аллергическая сыпь, мочевой синдром. диспепсия лейко- и тромбоцитопения, кровотечения, миастения. выпадение волос. Противопоказания: нарушение функции печени, почек, лейкопения.
D-пеницилламин используется в качестве основного средства базисной терапии и позволяет остановить прогрессирование болезни и улучшить прогноз.
Отечественный препарат - унитиол. по механизму действия. напоминает D-пеницилламин, однако менее эффективен и применяется при относительно легком течении заболевания.
Другим лекарственным средством оказывающим нормализующее действие на коллагенообразование, является колхицин. Лечение начинают с небольшой дозы - 0.5 мг/сут и постепенно повышают, до дозы которая не вызывает желудочно-кишечный расстройств.
Принципиально важно уже в начале заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Препаратом выбора является Нифедипин (коринфар) который оказывает поразительный эффект не только при синдроме Рейно, но даже при серьезных трофических изменениях и в случаях начальной гангрены пальцев. Коринфар в дозе 30-80 мг в сутки отчетливо улучшает кровоток в кожных сосудах и уменьшает количество приступов синдрома Рейно.
- Дезагреганты показаны при повышенной агрегационной активности тромбоцитов и развитии сладж-синдрома.
- Антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и развитии ДВС-синдроиа.
- Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ) применяются при подозрении на развитие злокачественного гипертензионного криза.
Широкое распространение получили препараты типа пролонгированных сосудорасширяющих средств - депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота, лечение которыми проводят 20-30 дневными курсами 2 раза в год в осенне-весеннем периоде.
3. Противовоспалительная терапия показана в связи с развитием на ранних стадиях ССД -неспецифического воспаления, целесообразность применения кортикостероидов до сих пор остается дискутабельной. Данные препараты показаны при высокой и умеренной активности процесса в суставах, проявляющегося скованностью и синовитом, умеренной лихорадкой, интерстициальной пневмонией, гломерулонефритом, ускоренной СОЭ, а так же сочетание ССД с другими заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром). Назначаются обычные дозы преднизолона - 20-30 мг/сутки до достижения терапевтического эффекта, а затем медленно снижают дозу до поддерживающей - 5-10 мг/сут. При развитии проявлений полимиозита начальная доза кортикостероидов должна быть около 40-60 мг. Хорошей считается комбинация преднизолона и D-пеницилламина,
Нестероидные противовоспалительный препараты применяются практически всегда, особенно при наличии болевого синдрома различной локализации и при непереносимости гормональных препаратов. Однако следует помнить о часто встречающемся у больных ССД рефпюкс-эзофагите и поражениях желудочнокишечного тракта, что несколько ограничивает применение данной группы.
Иммунодепресанты назначаются при прогрессировании заболевания и пои отсутствии эффекта или плохой переносимости проводимой терапии. Используются: азатиоприн или циклофос
частота сочетания с опухолями, где ДМ обычно выступает как вторая болезнь, с другими аутоиммунными заболеваниями и синдромами, развитие вторичного ДМ после ревакцинации, провоцирующая роль фотосенсибилизации и лекарственной гиперчувствительности подтверждает участие иммунных механизмов в патогенезе болезни.
Особого внимания заслуживает проблема сочетания ДМ и опухолевого процесса, дерматомиозит такого генеза занимает 14-30% от числа всех случаев болезни. Предполагается, что опухолевой ДМ развивается либо как иммунопатопогическая реакция вследствие общности антигенов опухоли и мышечной ткани, либо как аутоиммунная реакция на опухолевые или мышечные антигены. структура которых изменилась под влиянием интоксикации, У вызванной опухолевым распадом. Не исключается прямое токсическое воздействие опухоли на мышцы или потребление растущей опухолью каких-либо субстанций, необходимых для сохранения структуры и функции мышечной ткани.
Патоморфология- воспалительные изменения а мышцах носят очаговый характер. Диагностическое значение имеет обнаружение воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. Характерен некроз мышечных подокон. регенерация, избыточный фагоцитоз и вакуольная дистрофия. При хронизации болезни превалируют фиброзные изменения.
КЛАССИФИКАЦИЯ дерматомиозита (полимиозита) по A. Bolian и Ч. Peter (1975)
I. Первичный (идиопатический) полимиоэит-
II. Первичный (идиопатический) дерматомиозит-
Ш Дерматомиозит (или полимиозит) в сочетании с неоплазмой-
IV- Детский дерматомиозит (или полимиоэит) в сочетании с васкулитом-
V Полимиозит или дерматомиозит в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани.
Возможно выделение в каждом варианте острого, подострого и хронического течения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА первичного (идиопатичесхого ) дерматомиозита.
Начало заболевания может быть острым, но чаще симптоматика развивается постепенно, характеризуясь преимущественно кожными и мышечными проявлениями: отек и гиперемия в периорбитальной области, на открытых частях тепа, миалгии. нарастающая мышечная слабость, иногда- артралгни, субфебрильная , температура.
При остром начале лихорадка достигает 38-39 С, резко ухудшается состояние, возникает яркая генерализованная эритема, быстро нарастает мышечная слабость, приводящая к обездвиженности. При полимиозите поражения кожи отсутствуют.
Ведущим в клинике дерматомиозита является кожно-мышечный синдром. Поражение кожи полиморфно: преобладает яркая эритема, отек и дерматит, преимущественно на открытых частях тела. Наблюдаются папулезные, буллезные, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации. Весьма характерны периорбитальный отек и эритема, имеющие своеобразный пурпурно-лиловый (Гелиотропный) оттенок (дерматомиозитные очки), играющий важную диагностическую роль. Излюбленной локализацией эритемы так-жеявляются шея, зона декольте, кожа над суставами, особенно над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми (синдром Горттрона)-наружной поверхности предплечий, плечей, бедер и голеней. Вышеуказанные изменения могут сопровождаться шелушением и зудом. Часто наблюдается гиперемия основания ногтевого ложа, алопеция. конъюнктивиты и стоматиты. Кожный синдром часто предшествует появлению других признаков ДМ.
Поражение скелетных мышц является ведущим признаком дерматомиозита. В дебюте заболевания появляются жалобы на боли в мышцах, увеличение их объема. При пальпации мышечная ткань плотная, тестоватой консистенции болезненная. Доминирующим признаком является неуклонно прогрессирующая мышечная слабость, которая значительно ограничивает подвижность больных: они не могут самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом автобуса), удерживал, предмет в руке, самостоятельно одеться (симптом рубашки). При поражении мышц шеи и спины больные не могут приподнять голову от дуоки или удержать ее сидя. Практически затруднены все движения, связанные с участием проксимальных мышц конечностей, в то время, как в остальных отделах сохраняется удовлетворительная сила и относительно полный объем движений.
Постепенное вовлечение в процесс мышц шеи и спины со временем может принести к полной обездвиженности больного. Поражение глоточной мускулатуры вызывает дисфагию, при ДМ пациенты не могу глотать не только твёрдую, но и жидкую пищу, что часто приводит к аспирации и является показанием к немедленному назначению кортикостероидов. Изменения межреберных мышц и диафрагмы способствуют развитию пневмонических осложнении в следствие снижения жизненной емкости легких и гиповентиляци. При поражении мышц гортани возникает носовой оттенок голоса (дисфония) вплоть до афонии. Скорость развития симптоматики зависит от характера течения заболевания и может проявляться в течени от 2-3 месяцев до нескольких лет.
Если на ранних стадиях мышцы болезненны и нередко отечны, то в последующем подвергшиеся дистрофии и миолизу мышечные волокна замещаются миофиброзом, атрофиями и контрактурами.
Достаточно характерным, хотя и вторичным признаком ДМ, является кальциноз. Кальцинированию подвергается мышечная ткань в которой ранее отмечались воспалительные или некротические изменения. Часто эти проявления наблюдаются у детей и развиваются-примсрно через 15-16 лет после начала заболевания. Участки кальциноза наблюдаются, как правило, около крупных суставов, наиболее часто плечевых и тазобедренных.
Суставной синдром не всегда выявляется при ДМ. выражается обычно в виде артралгйй. которые возникают при движениях. быстро купируются после назначения коргикостероидов, или поражения периартикулярных тканей, артриты развиваются редко, а контрактуры связаны с поражением скелетных мыц-ч.
Синдром Рейно также может наблюдаться при ДМ, однако он не так характерен, как при ССД встречается чаще у детей, обычно нерезко выражен и не приводит к трофическим язвам и некрозам.
Поражение внутренних органов встречается у большинства больных, но не превалирует в клинической картине, как при других коллагенозах.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается практически у каждого третьего больного. Наблюдается преимущественное поражение миокарда, воспалительного или дистрофического характера, проявляющееся тахикардией, артериальной гипотонией кардиомегалией, систолическим шумом над верхушкой, приглушенностью тонов, а также изменениями электрокардиограммы (снижение вольтажа, нарушения функций возбудимости и проводимости, депрессия сегмента ST. инверсия зубца Т), и качестве казуистических случаев описываются перикардиты. Нарушение кровообращения развивается редко.
Поражение легких редко обусловлено собственно ДМ, обычно оно связано с банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких или аспирации инородных тел и пищи из-за дисфагии. Однако встречаются изменения по типу интерстициальной пневмонии и фиброзирующего альвеолита. Иногда препараты, применяемые для лечения дерма то миозита (например метотрексат), могут вызвать легочный фиброз.
Изменения желудочно-кишечного тракта встречаются часто и проявляются нарастающей дисфагией, отсутствием аппетита, болями в животе и гастроэнтероколитом. Эти симптомы обусловлены поражением мышц и слизистой оболочки желудка и кишечника с образованием некрозов, отеком и геморрагииями.
Поражений почек встречается редко. При остром течении тяжелая персистирующая миоглобинурия может привести к развитию почечной недостаточности. У отдельных больных отмечается диффузный гломерупонефрит.
Поражение нервной и эндокринной снегом. Иногда встречается умеренно выраженные полиневрит, поражение центральной нервной системы, обусловленное васкулитом, часто наблюдаются вегетативиые расстройства. Изменения в эндокринной сфере заключаются о снижении функций половых желез и гипофизарнонадпочечниковом синдроме.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ при дерматомиозите неспецифичны. Наблюдается умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией, изредка гипохромная анемия. Отмечается, стойкое, умеренное увеличение СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Специфичным является нарастание активности ферментов – трансаминаз, альдолазы и креатинфосфокиназы, тесно коррелирующее с остротой процесса и обусловленное их высвобождением при деструкции мышечных волокон. Для оценки воспалительной активности процесса исследуют острофазовые показатели СОЭ, СРБ, фибриноген, серомукоид.
Для идиопатического ДМ характерно выявление различных антител – антинуклеарных, антимышечных, антммиозиновых, ан-тимиоглобиновых и др.
Важное значение имеет биопсия мышцы. Обнаруживается отечность, исчезновение поперечной исчерченности, признаки дистрофии и некроза.
Желательно всем больным при подозрении на ДМ проводить электромиографическое обследование, которое наряду с характерной клинической картиной позволяет поставить правильный диагноз. Патогномоничными являются спонтанные фибрилляции, низкоамплитудные полифазные потенциалы малой продолжительности и серии повторных потенциалов. Наличие этих симптомов позволяет отличить мышечную слабость при ДМ от слабости, обусловленной поражением периферических мотонейронов при мышечной дистрофии.
Как уже отмечалось ранее, течение дерматомиозита может быть различным. Так, при остром течении болезни через З-б месяцев от начала, наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечнополосатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности, развития дисфагии и дизартрии. Отмечается тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Смерть наступает от аспирационной пневмонии или тяжелых сердечно-соудистых расстройств.
Подострое течение характеризуется цикличностью с прогрессивно нарастающей адинамией, поражением кожи и внутренних органов. При адекватной терапии кортикостероидами возможно выздоровление больных с остаточными амиотрофиями, котрактурами, кальцинозом.
Хроническое течение является наиболее благоприятным, при данной форме поражаются только отдельные группы мышц, больные чувствуют себя относительно удовлетворительно и длительное время сохраняют трудоспособность.
ОСЛОЖНЕНИЯ: наиболее частым осложнением являются аспирационная и гипостатическая пневмонии, затем дыхательная недостаточность, намного реже почечная и сердечная недостаточность. У тяжелых больных нередко наблюдаются язвы, пролежни, дистрофии и истощение.
Несмотря на характерную картону заболевания, его диагностика, особенно на ранних этапах, представляет большие затруднения. Официально принятых международных критериев ДМ лет, однако, исходя из наиболее часто используемых диагностических критериев Т. Вoohoo и J. Peter (1975) и классификационных критериев Т. Medsgcr и А. Мasi (1985), можно выделить 7 основных диагностических критериев ДМ:
1. Типичные кожные изменения.
2. Прогрессирующая слабость в симметричных отделах проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.
3. Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов.
4. Миопатические изменения при электромиографии
5. Типичная картина полимиозита при биопсии мышц.
6. Увеличение креатинурии.
7. Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении кортикостероидами.
ДЕРМАТОМИОЗИТ В СОЧЕТАНИИ С НЕОПЛАЗМОЙ (вторичный опухолевой).Частота сочетания злокачественных опухолей с ДМ колеблется от 6.7 до 34%, что связано с возрастом больных.
Чаще злокачественную опухоль выявляют во время обследования больного с мышечной слабостью или уже установленным диагнозом ДМ, при этом мышечная слабость какпроявление заболевания может предшествовать обнаружению неоплазмы за 1-2 и более лет. Реже опухоль диагностируют до появления признаков ДМ. Описаныслучаи излечения дерматомиозита после радикального удаления опухоли ипрогрессирование процесса при метастазировании.
Практически любая злокачественная опухоль, включая заболевания крови, может привести к развитию вторичного ДМ Чаще всего это рак, лимфомы, саркомыорганов половой сферы, легких, желудка, почек.
Опухолевый дерматомиозит может протекать остро и подостро с поражением кожи, мышц, а также с разнообразными ревматическими признаками (полиартралгии, полиартрит).Как Вы заметили, его клиника не отличается от идиопатчческого варианта, поэтому врач обязан придерживаться правила - по возможности более полно исключать злокачеотвенную опухоль у любого больного с клинической симптоматикой дерматомиозита. В заключение хотелось бы отметить, что несмотря на схохожесть клинических проявлений данная ферма заболевания отличается торпидностью к проводимой терапии и стероидорезистентностью.
ДЕТСКИЙ (ювенильный) ДЕРМА ТОМИОЗИТ
встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, считается, что данная форма является более благоприятной, чем ДМ взрослых.
Клинические и лабораторные проявления в целом сходны с картиной ДМ взрослых, в качестве особенностей хочется отметить:
1.очень частое развитие васкулитов.
2. кальциноз тканей
3. отсутствие сочетания с опухолевым процессом. Начало заболевания острое, с лихорадочным синдромом миалгиями, нарастающей мышечной слабостью, прогрессирующим снижением массы тела. Основные клинические проявления заболевания, такие, как уплотнение кожи, язвенный стоматит, ретинит, капилярит, телеангиэктазии в области ногтевого ложа обусловлены тяжелым васкулитом.
ДЕРМАТОМИОЗИТ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКЛНИ
В эту группу включаются больные, имеющие характерные призиаки ДМ, наряду с диагностическими критериями других системных заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка синдром Шегрена и др.).
В этой группе преобладают женщины у большинства которых заболевание начинается во второй - третьей декаде жизни.
Существуют три варианта сочетанного дерматомиозита:
- первый, когда к картине ДМ присоединяются один или несколько признаков другого заболевания-
- второй, когда имеются одновременно признаки нескольких заболеваний образуя overlap-синдром:
- третий - развитие ДМ в клинической картине ранее существовавшего заболевания соединительной ткани, где он рассматривается как синдром. Сочетанные формы ДМ протекают как правило, менее тяжело и требуют меньшую дозу кортикостероидов. В основе вышеуказанного полиморфизма лежат, по-видимому, иммуногенетические особенности, что проявляется разнообразным сцеплением и комбинацией не только определенных генов, ответственных за заболевание, но и связанных с ними клинических симптомокомплексов, формирующих ovnrlnp-синдром.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
необходимо проводить прежде всего с вирусным полимиозитом. При вирусных инфекционных заболеваниях часто наблюдаются миалгии, обусловленные воспалительными изменениями мышц. Наиболее часто миалгии встречаются при гриппе и в детском возрасте. На электромиограме изменений нет, но уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови значительно повышен. Решающую роль в диагностике отводится биопсии мышц, где при микроскопическом исследовании находят картину неспецифической миопатии или воспалительную инфильтрацию. По мимо гриппа подострый миозит может быть частым спутником кори, краснухи и встречаться после вакцинации.
Бактериальный пиогенный миозит о виде абсцессов в области мышц чаще всего связан со стрептококковой и стафилококковой инфекцией. В редких случаях наблюдается при газовой гангрене.
Гигантоклеточный миозит служит симптомом различных гранулематозных состояний, включая туберкулез и саркоидоз, редко может встречаться самостоятельно. При биопсии мышц наблюдаются многоядерность мышечных волоком, регенеративные изменения с участием миофибробластов, в редких случаях-гранулемы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
