Дерматомиозит

Дерматомиозит (ДМ) — системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи- реже отмечается вовлечение в патологический процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используют термин «полимиозит» (ПМ).

Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некротическом миозите с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань атрофируется и замещается фиброзной. Аналогичные процессы наблюдаются и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические процессы, в патологический процесс вовлекаются также сосуды мускулатуры, внутренних органов и кожи.

Дерматомиозит/полимиозит (ДМ/ПМ) — редкое заболевание. Болеют люди всех возрастных групп — от детей до стариков, но чаще дети до 15 лет и лица зрелого возраста (40—60 лет). Женщины болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология. Выделяют две формы ДМ/ПМ — идиопатический и вторичный (опухолевый). Этиология идиопатического ДМ неизвестна. Однако известны факторы, способствующие выявлению (а в дальнейшем и обострению) данного заболевания: 1) инсоляция- 2) охлаждение- 3) инфекция (ОРЗ, грипп, ангина и пр.)- 4) гормональная перестройка (климакс, беременность, роды)- 5) эмоциональный стресс- 6) физическая травма, хирургическое вмешательство- 7) сенсибилизация лекарственными препаратами (аминазин, инсулин, антибиотики, D-пеницилламин)- 8) вакцинация- 9) контакт с эпоксидными смолами, фоторастворителями- 10) физиотерапевтические процедуры.

Имеет значение, по-видимому, наследственная предрасположенность: у больных обнаруживаются антигены B-8/DR3, В14, В40 HLA-системы. Это, однако, тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунными нарушениями, в первую очередь гиперпродукцией миозитспе-цифических аутоантител.

Опухолевый (вторичный) ДМ составляет 25 % всех случаев заболевания и развивается у больных, страдающих злокачественными опухолями. Наиболее часто ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, а также при гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.

Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при участии предрасполагающих факторов) или опухолевых антигенов происходит нарушение (дисрегуляция) иммунного ответа, выражающееся в дисбалансе В- и Т-системы лимфоцитов: в организме вырабатываются антитела к скелетным мышцам, происходит сенсибилизация к ним Т-лимфоцитов. Реакция антиген — антитело и цитотоксический эффект сенсибилизированных

548

к мышцам Т-лимфоцитов способствуют образованию иммунных комплексов и отложению их в мышцах, а также в микроциркуляторном русле различных органов. Элиминация иммунных комплексов приводит к высвобождению лизосомных ферментов и развитию иммунного воспаления в мышцах и внутренних органах. При воспалении высвобождаются новые антигены, способствующие дальнейшему образованию иммунных комплексов, что ведет к хронизации заболевания и вовлечению в патологический процесс не пораженных ранее мышц. Основные звенья патогенеза ДМ представлены на схеме 24.

Клиническая картина. Проявления болезни отличаются системностью и полисиндромностью. Основными синдромами являются: 1) мышечный (миозит, мышечные атрофии, кальцификация)- 2) кожный (эритема, отек кожи, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиэктазии, гиперкератоз, крапивница)- 3) суставной (артралгии, поражение периартикулярных тканей, истинные артриты встречаются редко)- 4) висцеральный (миокардит, кардиосклероз, пневмонит, аспирационные пневмонии, пневмофиб-роз, желудочно-кишечные кровотечения, «миоглобулинурическая почка» с развитием ОПН, полинейропатии).

Выделяют следующие периоды течения болезни:

I период (начальный) — от нескольких дней до 1 мес и более, проявляется только мышечными и/или кожными признаками-

II период (манифестный) — определяется развернутая картина болезни-

III период (терминальный) проявляется дистрофическими изменениями внутренних органов и признаками выраженной их функциональной недостаточности- в этом периоде наблюдаются осложнения.

<549

Различают три формы течения болезни:

1) острая: быстро нарастает генерализованное поражение скелетной мускулатуры, приводящее к полной обездвиженности больного- прогрессирует поражение мышц глоточного кольца и пищевода (дисфагия, дизартрия)- быстро развивается поражение внутренних органов (особенно сердца) с летальным исходом через 2—6 мес от начала болезни-

2) подострая: более медленное, постепенное нарастание симптоматики- тяжелое поражение мышц и висцериты появляются через 1—2 года-

3) хроническая: длительное циклическое течение- преобладают процессы атрофии и склероза- возможно локальное поражение мышц.

На I этапе диагностического поиска получают сведения о характере начала заболевания: острое (повышение температуры тела до 38—39 "С, кожная эритема и боли в мышцах) или постепенное (умеренная слабость, нерезкие миалгии и артралгии, усиливающиеся после физической нагрузки, инсоляции или других неблагоприятных воздействий).

Наиболее характерные жалобы обусловлены мышечными поражениями: больные отмечают слабость, не могут самостоятельно сесть или встать, им крайне трудно подниматься по лестнице, нередки боли в мышцах. Мышечная слабость и болезненность локализуются симметрично в проксимальных отделах конечностей, а также в спине и шее.

При поражении глоточных мышц больные жалуются на поперхивание при глотании, жидкая пища выливается через нос. Носовой оттенок голоса, охриплость обусловлены поражением мышц гортани.

При поражении кожи больные отмечают стойкое изменение ее окраски в местах, подверженных действию солнца («зона декольте», лицо, кисти), а также на наружных поверхностях бедер и голеней. Характерно появление параорбитального отека лилового цвета (симптом очков). При поражении слизистых оболочек больные жалуются на сухость, жжение в глазах, отсутствие слез («сухой синдром»).

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляется симптомами, свойственными миокардиту, кардиосклерозу, пневмониту, гломерулонефриту, полиневриту, артриту и пр.

Проводимое лечение позволяет судить об его адекватности, а косвенно и о характере течения: использование аминохинолиновых препаратов свидетельствует о хроническом течении, применение преднизолона и цитоста-тиков — о более остром течении болезни.

На II этапе диагностического поиска при развернутой клинической картине болезни прежде всего обращает внимание симметричное поражение мышц: плотные, тестоватые на ощупь, увеличены в объеме, болезненны при пальпации. При поражении мимической мускулатуры отмечается некоторая маскообразность лица. В дальнейшем наблюдается атрофия мышц, особенно выраженная со стороны плечевого пояса. Поражаются также дыхательные мышцы и диафрагма. При пальпации мышц можно обнаружить локальные уплотнения — кальцинаты, которые располагаются и в подкожной жировой клетчатке. Кальциноз чаще развивается у молодых людей с распространенным поражением мышц при переходе острого течения в по-дострое или хроническое. Нередко отмечается снижение массы тела на 10-20 кг.

Поражение кожи не является обязательным для ДМ, но при его наличии на открытых частях тела отмечаются отек, эритема (в особенности над суставами — так называемая надсуставная, а также в околоногтевых зонах в сочетании с микронекрозами в виде темных точек — синдром Готтрона), капилляриты, петехиальные высыпания, телеангиэктазии. Эритема отлича-

ется большой стойкостью, синюшным оттенком, сопровождается зудом и шелушением. Типичен «симптом очков» — эритема вокруг глаз. Нередко отмечаются покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), ломкость ногтей и повышенное выпадение волос.

Довольно часто встречается достаточно выраженный синдром Рейно.

Физические проявления висцеральных поражений при ДМ, так же как и при ССД, не слишком ярки в отличие от СКВ. Можно отметить известную диссоциацию между выраженностью патоморфологических изменений органов и их клиническим проявлением. Поражение сердца (миокардит, кардиосклероз) проявляется такими неспецифическими признаками, как увеличение размеров его, глухость тонов, тахикардия, нарушение ритма в виде экстрасистолии. Выраженные изменения миокарда могут привести к появлению симптомов сердечной недостаточности.

Поражение легких в виде пневмонита проявляется крайне скудно. Развивающийся фиброз обнаруживают по признакам эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Аспирационная пневмония характеризуется всеми свойственными пневмонии физикальными симптомами.

Для поражения пищеварительного тракта характерна дисфагия: твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос. Поражение сосудов желудка и кишечника может привести к желудочно-кишечным кровотечениям со всеми характерными для этого осложнения признаками. Иногда отмечается умеренное увеличение печени, реже — гепатолиенальный синдром с увеличением лимфатических узлов.

Неврологическая симптоматика проявляется изменениями чувствительности: гиперестезией периферического или корешкового характера, типе-ралгезией, парестезией и арефлексией.

На III этапе диагностического поиска существенную помощь оказывают методы исследования, позволяющие оценить остроту воспалительного процесса и распространенность поражения мышц.

Об остроте процесса можно судить по неспецифическим острофазовым показателям (увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена и СРВ, гипер-ос2-глобулинемия) и показателям, свидетельствующим об иммунных сдвигах (появление в невысоком титре ревматоидного фактора, увеличение содержания у-глобулинов, антител к нуклеопротеиду и растворимым ядерным антигенам- выявляются также антитела Mi2, Jol, SRP- в случае идиопатического ДМ повышается содержание IgG).

При хроническом, вялом течении болезни изменения острофазовых показателей могут отсутствовать (СОЭ может быть не увеличена).

Распространенность поражения мышц характеризуется рядом биохимических показателей. Повышаются индекс креатин/креатинин за счет появления в моче креатина при снижении креатинурии. При значительном поражении мышц может наблюдаться миоглобинурия. Увеличение активности трансаминаз неспецифично для поражения скелетной мускулатуры. У некоторых больных с миопатическим синдромом увеличение трансаминаз позволяет предположить гепатит.

Иммунологическое исследование выявляет миозитспецифические антитела (AT). К ним относятся AT к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (ан-тисинтетазные AT), в первую очередь AT к гистидил тРНК-синтетазе (Jol). AT Jol выявляют у половины больных ДМ/ПМ, тогда как другие антисин-тетазные AT обнаруживают крайне редко (5 %). Продукция антисинтетаз-ных AT ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, характеризующегося острым началом, лихорадкой, симметричным



550

551

артритом, интерстициальным поражением легких, синдромом Рейно, поражением кистей рук по типу «руки механика».

Для ДМ опухолевого происхождения у мужчин характерно выявление простатспецифического антигена Аг, у женщин — СА-125 (антиген опухоли яичника). Кроме того, при иной локализации опухоли могут выявляться и иные опухолеспецифичные антигены.

Существенную помощь в диагностике поражения мышц оказывает электромиография, выявляющая нормальную электрическую активность мышц в состоянии их произвольного расслабления и низкоамплитудную при произвольных сокращениях.

Биопсия кожи и мышц обнаруживает картину тяжелого миозита с потерей поперечной исчерченности мышечных волокон, фрагментацией, зернистой и восковидной дегенерацией, очаги некроза, лимфоидно-плазмо-клеточную инфильтрацию, явления фиброза. Мышечную биопсию используют для подтверждения диагноза ДМ даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков болезни. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии.

Прочие методы исследования (ЭКГ, рентгенологические и эндоскопические) необходимы для: 1) оценки состояния пораженных внутренних органов- 2) поисков опухоли при подозрении на ДМ опухолевого происхождения.

Диагностика. Для диагностики ДМ/ПМ следует использовать следующие диагностические критерии.

1. Поражение кожи:

• гелиотропная сыпь (пурпурно-красные высыпания на веках)-

• признак Гортона (пурпурно-красная шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)-

• эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.



2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности, туловище).

3. Повышение уровня КФК или альдолазы в сыворотке крови.

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6. Обнаружение антител Jol (антитела к гистидил тРНК-синтетазе).

7. Недеструктивный артрит или артралгии.

8. Признаки системного воспаления (температура тела более 37 °С, увеличение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

9. Морфологические изменения: воспалительные инфильтраты в склет-ных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных волокон- активный фагоцитоз или признаки активной регенерации.

При наличии одного типа поражения кожи и четырех признаков (пункты 2—9) диагноз ДМ достоверен (чувствительность 94,1 %, специфичность 90,3 %). Наличие четырех признаков (пункты 2—9) соответствует диагнозу ПМ (чувствительность 98,9 %, специфичность 95,2 %).

Дифференциальная диагностика. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность критериев, диагностика ДМ/ПМ представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

ДМ/ПМ следует дифференцировать от инфекционных и неврологических заболеваний, ССД, СКВ, РА. Основой такой дифференциации могут явиться:

552



• Упорство суставного синдрома при РА, обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий суставных поверхностей костей, отсутствие характерных для ДМ изменений кожи и мышц.

• В отличие от СКВ при ДМ висцеральная патология не столь резко выражена и встречается значительно реже, в клинической картине ДМ преобладает поражение мышц- лабораторные показатели (особенно иммунологические) изменены незначительно.

• В отличие от ССД кожные изменения при ДМ имеют совершенно иной характер, нет типичных изменений кистей- мышечный синдром является главным (в том числе резкая мышечная слабость). Тем не менее дифференциальная диагностика ССД и ДМ наиболее трудна, в сложных случаях необходимо использовать электрофизиологические и морфологические методы исследования.

• При остром течении ДМ необходимо исключить инфекционную патологию (септическое состояние, рожистое воспаление и др.), что возможно при динамическом наблюдении за больным.

• При доминировании адинамии, нарушении рефлексов возникает необходимость дифференциации с неврологической патологией, что осуществляется при совместном наблюдении за больным терапевта и невропатолога.

Формулировка развернутого клинического диагноза ДМ должна отражать: 1) период течения- 2) форму течения- 3) клинико-морфологическую характеристику поражения систем и органов с указанием основных синдромов и наличия (отсутствия) функциональной недостаточности органов (систем).

Лечение. Главной задачей является подавление активности иммунных реакций и воспалительного процесса на иммунной основе, а также нормализация функции отдельных, наиболее пораженных органов и систем.

Лучший эффект оказывают глюкокортикоидные препараты: при ДМ предпочтительнее назначать преднизолон [в среднем 1—2 мг/(кгсут)]. В течение первых недель суточную дозу следует делить на три приема, затем принимать всю дозу однократно утром. Поскольку состояние больного улучшается медленнее, чем при СКВ или ССД (в среднем через 1—3 мес), то при отсутствии положительной динамики следует увеличить дозу ГКС. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу преднизолона очень медленно снижают до поддерживающей, каждый месяц на `/4 от суммарной.

Пульс-терапия редко эффективна, применяется при быстром прогрес-сировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардита, альвеолита).

Если лечение преднизолоном не дает эффекта или его невозможно использовать вследствие непереносимости и развития осложнений, то следует назначить цитостатические препараты. В настоящее время рекомендуется раннее назначение метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающие дозы преднизолона. Метотрексат назначают внутрь, подкожно или внутривенно 7,5—25 мг/нед. Внутривенное введение метотрексата показано при недостаточной эффективности или плохой переносимости при приеме препарата внутрь. Следует помнить, что отсутствие эффекта от лечения преднизолоном указывает на возможность опухолевого Дерматомиозита, поэтому, прежде чем назначать цитостатические препараты, следует провести расширенный онкологический поиск для исключения злокачественной опухоли.

Больным с резистентными к преднизолону формами болезни назначают циклоспорин А внутрь по 2,5—5 мг/(кгсут).

553

Азатиоприн уступает метотрексату по эффективности, максимальный эффект развивается позже — через 6—9 мес- препарат назначают внутрь по 100-200 мг/сут.

Циклофосфамид является средством выбора при интерстициальном легочном фиброзе [по 2 мг/(кгсут)].

Аминохинолиновые препараты хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) применяют при:

1) хроническом течении болезни без признаков активности процесса (для контроля кожных проявлений болезни)-

2) снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьшения риска возможного обострения.

Прогноз. В настоящее время в связи с применением преднизолона и цитостатиков при острых и подострых формах прогноз значительно улучшился. В случае перехода ДМ в хроническое течение трудоспособность больного может восстанавливаться. Прогноз при вторичном (опухолевом) ДМ зависит от эффективности оперативного вмешательства: при успешно проведенной операции все признаки болезни могут исчезнуть. Факторами, ухудшающими прогноз болезни, являются пожилой возраст, поздний диагноз, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ), антисинтетазный синдром. Пятилетняя выживаемость при опухолевом ДМ составляет только 50 %.

Профилактика. Предупреждение обострений (вторичная профилактика) достигается проведением поддерживающей терапии, санации очагов инфекции, повышением сопротивляемости организма. Для родственников больного возможна первичная профилактика (исключение перегрузок, инсоляции, переохлаждений).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!