Возбуждение при психических расстройствах
Видео: Сексуальные наслаждения женщины и их нарушения. Полеев Александр Моисеевич
Возбуждение является одним из проявлений болезни, в котором проявляются специфические особенности для каждого заболевания. Ярко выраженное, аффективно окрашенное возбуждение, свойственное остро протекающим расстройствам, прогностически более благоприятно и лучше поддается купированию.Врач должен помнить, что состояния возбуждения часто развиваются на фоне острой черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, прекоматозных состояний, отравлений, инфаркта миокарда, инфекционных болезней. Недооценка соматического состояния может привести к неправильным лечебным и тактическим действиям.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение
Клинические проявления:
Бред может иметь самое различное содержание: преследования, отравления, величия, виновности и др. Больные высказывают не свойственные им ранее идеи: за ними следят, их хотят убить, отравить, смеются над ними, высказывают презрение и отвращение, жена (муж), беспрерывно изменяют, они виноваты во всех грехах, совершили ряд преступлений и должны быть казнены, они сделали открытие мирового значения и т. д.
Галлюцинации (расстройство восприятия)
Также имеют широкий диапазон. Больные слышат голоса — множественные или единичные, различные по содержанию: угрожающие, приказывающие, одобряющие, комментирующие их поведение. Источник голосов может находиться на расстоянии или в непосредственной близости, он может быть внутри головы или тела (псевдогаллюцинации). В ряде случаев голоса беззвучны и воспринимаются, как чужие мысли.
Соотношение расстройств восприятия и бредовых переживаний может быть различным. Иногда статус больного исчерпывается только расстройствами восприятия или, наоборот, бредовыми идеями, как правило, все эти нарушения сопровождаются либо общим возбуждением, либо моторной скованностью.
Разубеждать больного в ложности его переживаний не следует. Лучше попытаться установить сочувственно-индиферентный контакт.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном галлюцинозе.
Н.П.:
Наиболее эффективно применение психотропных препаратов. Базисными средствами являются нейролептики преимущественно седативного действия: р-р аминазина 2,5% — 1—3 мл в/м с добавлением новокаина или р-р тизерцина (левомепромазина) 2,5% — 1—3 мл.
При сильном возбуждении, склонности к агрессии, злобе препараты можно вводить в/в (медленно) с разбавлением 10 мл 40% р-ра глюкозы. Эффективно введение р-ра галоперидола 0,5% — 0,5-1 мл в/м.
Госпитализация в психиатрический стационар, В случаях, когда до прибытия скорой помощи больной нанес себе существенные повреждения, необходима госпитализация в хирургический или токсикологический стационар с индивидуальным постом.
Депрессивное возбуждение (ажитация)
Чаще всего наблюдается в рамках депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза.
Клинические проявления:
— выраженное чувство тоски и отчаяния, сопровождающееся ощущением особой боли, тяжести в сердце (за грудиной)-
— больные мечутся, стонут, ломают руки, ложатся, снова встают-
— речевая продукция может быть очень скудной или обильной- она ориентирована на себя, на свои переживания- высказываются идеи виновности, безысходности, потери смысла жизни-
— наряду с тоской появляются чувства тревоги и страха-
— существует опасность суицидной попытки.
Менее выразительны картины при явлениях глубокого торможения или даже ступора, временами с периодами внезапно наступающего возбуждения. Однако и в ступоре остается скорбная мимика, потухший взгляд, согбенная поза.
Н.П.:
Заключается во в/вм или в/мм введении 2 мл 0,5% р-ра седуксена или 3 мл 0,5% р-ра галоперидола в/м, Необходима экстренная госпитализация в психиатрический стационар.
Маниакальное возбуждение
Возникает при эндогенных психозах (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), органических заболеваниях ЦНС, а также некоторых интоксикациях.
Клинические проявления:
Настроение повышено, речь ускорена, выраженная отвлекаемость, внимание постоянно переключается с одного предмета на другой- двигательное возбуждение, доходящее до «двигательной бури». Проявляется повышенное чувство собственного достоинства, некритичная переоценка своей личности. В отдельных случаях высказываются бредовые идеи мирового и космического значения. Периодически может наблюдаться состояния гнева, возникающее при противодействиях тем или иным стремлениям больного.
Н.П.:
В/в или в/м введение р-ра аминазина 2,5% — 4 мл (при в/в введении разбавлять в р-ре глюкозы 40% — 20 мл). В/м введение р-ра галоперидола 0,5% — 0,5-1 мл или р-р тизерцина 2,5% — 2 мл в/м.
Госпитализация в психиатрический стационар.
Дисфорическое возбуждение
Возникает обычно у больных с органической патологией головного мозга и у олигофренов.
Клинические проявления:
Расстройство настроения с характером гневливого недовольства, главным образом, окружающим. Все раздражает, вызывает гнев, при настроении переходящий в ярость. Могут совершаться агрессивные действия, иногда очень жестокие. Агрессия, как правило, устремлена на тех, кто слаб и беззащитен. Такое состояние обычно продолжается часами или длится несколько дней.
Н.П.:
В легких случаях в/м введение 2 мл 0,5% р-ра седуксена. При склонности к агрессии и разрушительным действиям: р-р аминазина или левомепрозина (тизерцина) 2,5% — 2-4 мл в/м.
В тяжелых случаях — госпитализация в психиатрический стационар.
Кататоническое возбуждение
Наблюдается при шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, затяжных симптоматических психозах.
Клинические проявления:
Импульсивное возбуждение возникает обычно у спокойного, часто даже ступорозного больного. Внезапно и внешне не мотивированно совершается нападение на окружающих или производятся разрушительные действия с последующим возвращением в исходное состояние. «Немое» (безмолвное) возбуждение.
При пролонгированном течении возбуждения совершаются разнородные движения, имеющие вычурный характер. Больные изгибаются, подпрыгивают, катаются по полу, застывают в нелепых позах. Иногда при этом что-то бормочут, выкрикивают слова, обрывки фраз. В этом состоянии могут совершать немотивированную агрессию или разрушительные действия.
Н.П.:
Р-р аминазина 2,5% — 2-4 мл в/м или в/в с р-ром глюкозы — 20 мл. В тех же дозах — р-р тизерцина.
Хорошо купируется возбуждение при введении в/в р-ра галоперидола 0,5% — 0,5-1 мл с р-ром глюкозы 40% — 20 мл.
Госпитализация в психиатрический стационар.
Психопатическое возбуждение
Существует два основных варианта: истерический и эксплозивный.
Клинические проявления:
Больные с истерией ведут себя демонстративно, театрально-вычурно (заламывают руки, падают на пол, стонут, обращаются к окружающим за помощью в гротескной манере или бранятся). Они могут совершать нападение с попыткой бить, царапать, разбрасывать предметы, иногда наносят себе поверхностные не опасные ранения, рвут одежду. Такое состояние может длиться часами. Трудности в диагностике возникают при имитации эпилептического припадка. Дифференцировать надо на основе отсутствия при истерическом припадке правильной последовательности тонической и клонической фаз, отсутствия апноэ с цианозом и сохраняющейся реакции зрачков на свет.
При эксплозивном варианте характерны бурные аффективные взрывы, возникающие по несуществующим поводам. Больные кричат, царапают себя, рвут одежду, наносят поверхностные ранения острыми предметами, ломают мебель, бьют посуду. Могут быть агрессивными по отношению к окружающим. На высоте возбуждения возможно сужение сознания, иногда до истерических сумеречных состояний с наплывом ярких галлюцинаций, замещающих реальную обстановку.
Н.П.:
Р-р реланиума (седуксен, валиум, диазепам) 0,5% р-р — 2-4 мл в/м или в/в. Если не удалось купировать возбуждение введением реланиума, то вводится в/м р-р аминазина 2,5% — 2—4 мл. Удаление лиц, окружающих больного-
Госпитализация в психиатрический стационар только в особо тяжелых случаях.
Тревожно-ипохондрическое возбуждение (со страхом смерти)
Наблюдается у тревожно-мнительных личностей. Часто возникает психогенно.
Клинические проявления:
Обычно доминирует опасение или даже страх умереть от «разрыва» либо «остановки» сердца. Больные мечутся, беспрерывно щупают пульс, прислушиваются к себе или застывают в какой-либо позе. Умоляют спасти их, требуют немедленной госпитализации. На лице выражение страха, дыхание и пульс учащены, никаких объективных признаков нарушения работы внутренних органов не определяется.
Н.П.:
Введение р-ра реланиума (седуксена, диазепама) 0,5% — 2-4 мл в/м или в/в. Перорально феназепам 0,5-1 мг (1-2 таблетки). Рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер. Госпитализация не показана.
Ночное суетливое беспокойство
Наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге, главным образом при психических расстройствах в старости.
Клинические проявления:
При наплыве тревожных мыслей и опасений больные не спят ночами, бродят по квартире, роются в своих вещах, связывают их, пытаются разжечь огонь, открывают краны и т. д. Больные не удерживаются в квартире, куда-то суетливо собираются, стремятся выйти на улицу раздетыми. При попытке удержать их, оказывают активное сопротивление. Характерны ложное узнавание, «деловитость» поведения.
Н.П.:
В/м введение реланиума (седуксена, валиума) 0,5% — 2-4 мл. Рекомендовать пероральный прием транквилизаторов с преобладающим снотворным эффектом: таэепам 1-2 таблетки по 5 мг, рогипнол (флунитрозепам) 1 таблетка по 1 мг, радедорм — 1-2 таблетки по 5 мг.
В неотложной госпитализации больной не нуждается.
Возбуждение при гипогликемии
Гипогликемическое состояние может быть одной из причин психомоторного возбуждения. Наблюдается улиц, страдающих сахарным диабетом.
Клинические проявления:
Дезориентировка в окружающем, иногда галлюцинации с постепенным переходом в коматозное состояние. Внезапность возникновения, нередко отсутствие анамнестических данных затрудняет диагностику.
Н.П.:
— р-р глюкозы 40% — 20—60 мл в/в-
— госпитализация по выведении из состояния гипогликемии не показана.
Синдромы помрачения сознания
Помрачение сознания возникает на фоне тяжелой инфекции, интоксикации, органических поражений головного мозга (травмы черепа, опухоли мозга).
Факт помрачения сознания устанавливается на основании этих четырех признаков:
— дезориентировка в месте, времени и окружающем-
— отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном его охвате, в нечетком восприятии реального мира, в фрагментарности, либо в полной невозможности его восприятия-
— бессвязность мышления, слабость суждений-
— амнезия на период помрачнения сознания.
Аментивный синдром
Характеризуется растерянностью и спутанностью сознания, расстройствами синтеза в психической деятельности.
Клинические проявления:
— двигательное возбуждение в постели-
— бессмысленные движения руками, ногами, головой, которые прерываются эпизодами заторможенности до субступорозного (реже ступорозного) уровня-
— настроение неустойчивое, с преобладанием отрицательных эффектов тревоги и страха-
— грубо нарушена дезориентировка-
— больные переживают отдельные слуховые галлюцинации, иллюзии, ложные узнавания и отрывочные образные бредовые идеи отношения, особого значения и преследования.
Для бальных в состоянии аменации наиболее характерны доступность внешним впечатлениям, возможность восприятия отдельных предметов, частностей данной ситуации и в то же время неспособность связать их воедино в сознании, дать целостную оценку окружающего. Неспособные осмыслить происходящие события, больные испытывают мучительное чувство собственной психической беспомощности, невозможности разобраться в окружающем.
Выражение лица у больных тревожно-недоуменное, вид растерянный, речь бессвязная, содержащая эпизоды прошлого и настоящего без видимой логической связи.
Дезориентировка больных в окружающем своеобразна. Чаше всего больной, не будучи в силах разобраться в окружающем, высказывает ряд поверхностных предположений на этот счет, обращается за помощью к окружающим и, несмотря на их разъяснения, так и не останавливается ни на одном из них.
Чаще аменция затягивается, продолжаясь от нескольких недель до 2—3 мес. (иногда и более). Выход постепенный с обнажением астении. При выходе из этого состояния — полная амнезия. Чаще всего аментивный синдром наблюдается при инфекционных и соматогенных психозах, но встречается также при интоксикационных, органических и сосудистых психозах.
Н.П.:
При возбуждении показано введение р-ра седуксена (реланиума, валиума) 0,5% — 2—4 мл в/м или в/в на 40% р-ре глюкозы 20 мл.
Госпитализация в психосоматическое отделение.
Делириозный синдром
Делирий — синдром помраченного сознания, характеризующийся дезориентировкой во времени и месте при сохранении ориентировки в собственной личности, наплывом ярких (преимущественно зрительных) галлюцинаций, часто сопровождающихся чувством страха и возбуждения.
В дебюте синдрома больные переживают обильные, нередко красочные («цветные сны») гипнотические галлюцинации. Видят (при закрытых глазах) грандиозные сражения, взрывы атомной бомбы, страшные катастрофы, разрушения и др. При открывании глаз эти видения исчезают, но сознание больного захватывают обильные, необычайно образные и живые парейдолические иллюзии: в узорах ковра (на полу) появляются и ползут насекомые, которые на глазах у больного постепенно увеличиваются до больших размеров, но, достигнув конца ковра, куда-то исчезают- в ветвях деревьев больные видят меняющиеся лица людей, в шуме листвы — слышат шепотную речь и т. д. Однако наиболее важным феноменом здесь являются обильные, подвижные и разнообразные зрительные галлюцинации. Галлюцинаторные образы множественны, изменчивы, для больного обладают большой объективной достоверностью, и переживает он их совершенно так же, как любые реальные объекты данной ситуации. Здесь характерны комплексные галлюцинации, сложно переплетающиеся в сознании больного с элементами реальной ситуации: из дальнего угла комнаты прямо на больного ползут одна за другой две зеленые змеи и он уже чувствует их запах- открыв одеяло на койке, на простыне — видит копошащуюся стаю крыс вокруг кровавого мяса, чувствует их запах.
В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре событий, составляющих его галлюцинаторную дезориентировку. Больной всегда убегает, спасаясь, иногда нападая, или защищается от галлюцинаторных образов и от реальных людей, оценивая их поведение по бредовому и испытывая по отношению к ним страх. Наряду с этим бросается в глаза диффузная гиперестезия ощущений и восприятии у делирантов, которые улавливают слабые звуки, игру света и теней, фиксируют на этом внимание и мгновенно реагируют вздрагиванием, чувством страха, принимают защитные позы и т.п. Это качество делирия, также, как обилие и подвижность продуктивной симптоматики, свидетельствуют о коренном отличии делирия от оглушённости, о разном качестве помрачения сознания при этих синдромах.
Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств и, соответственно, глубина помрачнения сознания при делирии колеблются в степени выраженности. Обычно в утреннее и дневное время вся эта симптоматика ослабевает, даже редуцируется вплоть до нестойкого прояснения сознания. Больные успокаиваются, сознательно воспринимают вопросы, доступны контакту. Однако к вечеру симптоматика снова усиливается, достигает максимума ночью, делая больного крайне трудным для персонала и опасным для окружающих.
Кроме этого типичного делирия, выделяются два других его клинических варианта — профессиональный делирий и тяжелый его вариант.
При профессиональном делирий больной, будучи дезориентированным и находясь в состоянии глубокого помрачнения сознания, галлюцинаторно переживает определенную профессиональную ситуацию порой в виде сложных действий.
При остром бреде, как тяжелейшей форме делирия сознание помрачено наиболее глубоко. Двигательное возбуждение ограничивается уже пределами постели и приобретает характер однообразных, плохо координированных примитивных движений (в виде «обирания», попыток снять что-то с кожи, хватательных и других движений). Проявляется хореотическая речевая спутанность (так называемый «мусситирующий делирий»). Соматическое состояние становится угрожающим для жизни.
Делирий чаще всего встречается при инфекционных, токсических психозах, а также при сосудистых, травматических и органических заболеваниях ЦНС. Чаще он продолжается 3—5 дней, хотя может затягиваться и до 11/2—2 нед.
Н.П.:
Р-р сибазона (диазепама, реланиума, седуксена) 0,5% — 2—4 мл в/в. Р-р натрия оксибутирата 20% — 10—20 мл в/в (медленно). Госпитализация в психиатрическую больницу.
При профессиональном делирий и остром бреде — госпитализация па носилках в реанимационное отделение. В пути следования — оксигенотерапия.
Патологическое опьянение
Наблюдается редко, главным образом, при наличии дополнительных неблагоприятных факторов, ослабляющих нервную систему (вынужденная бессонница, переутомление, интеркуррентные соматические и инфекционные заболевания). Чаще развивается у лиц, не страдающих алкоголизмом после употребления небольшого количества алкоголя.
Клинические проявления:
Развивается остро. Характеризуется сужением сознания. Больной действует в соответствии со своими болезненными переживаниями, мс реагирует на обращенную к нему речь, произносит отрывистые фразы.
Временами испытывает сильный страх, стремится спастись от «преследователей» или обороняется от них, совершая при этом разрушительные и агрессивные действия. Такие состояния длятся от нескольких минут до нескольких часов и прекращаются также внезапно, заканчиваясь сном.
Признаки, присущие обычному опьянению, отсутствуют.
Н.П.:
— р-р левомепромазина (тизерцина) 2,5% — 2 мл или р-р седуксена 0,5% - 4 мл-
— госпитализация в психиатрическую больницу.
Острый алкогольный галлюциноз
Клинические проявления:
Проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинаций. Больной слышит голоса двух или множества людей, которые обсуждают его поведение, упрекают в неблагоприятных поступках, сговариваются его убить, дают различные советы, насмехаются. Больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2—3 нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью.
Сознание не помрачено — ориентировка во времени и месте полностью сохраняется.
Н.П.:
— р-р галоперидола 0,5% — 0,5—1 мл в/в в 20 мл изотонического р-ра NaCl-
— р-р тизерцина (левопромазина) 2,5% — 2 мл в/м-
— госпитализация в психиатрическую больницу.
Алкогольный параноид (бред преследования)
Развивается остро в состоянии абстиненции (или в конце запоя). Характеризуется страхом, ощущением враждебности окружающего, предчувствием гибели, двигательным возбуждением. Больные повсюду видят своих «преследователей», слышат угрозы в свой адрес, видят в руках «врагов» конкретные орудия убийства (ножи, пистолеты и т. д.). Поведение определяется бредом. Дома они запираются, ищут спасения в уходе в неизвестные места, прячутся или обращаются за защитой в милицию.
Н.П.:
Аналогична оказываемой при острых алкогольных галлюцинациях, Госпитализация в психиатрическую больницу.
Эпилептический статус
Это состояние, при котором эпилептические припадки следует один за другим непосредственно или через очень короткие промежутки времени. Между приступами сознание не возвращается, что представляет угрозу для жизни больного.
Клинические проявления:
Больные находятся в коматозном состоянии с частыми и постоянными судорогами. В анамнезе — сведения об имевшихся ранее эпилептических припадках. Возможен летальный исход вследствие отека головного мозга или острой дыхательной недостаточности.
Н.П.:
Основными задачами догоспитального этапа являются: предупреждение травматизации головы и туловища, восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожная терапия. Для этого больному необходимо:
— придать положение, исключающее травматизацию головы и туловища (уложить на горизонтальную поверхность, повернуть голову набок, обеспечить проходимость дыхательных путей)-
— в промежутках между приступами судорог следует извлечь съемные зубные протезы, если таковые имеются. Аспирировать слизь из полости рта и глотки-
— в случаях нарушения самостоятельного дыхания проводится интубация трахеи.
Противосудорожная терапия:
Седуксен (реланиум) 2 мл 0,5% р-ра на 20 мл 40% глюкозы в/в. При отсутствии эффекта — в/в тиопентал натрия или гексенал из расчета 10 мг на 1 кг массы тела больного (60—80 мл 1% р-ра). Можно использовать 10—30 мл 20% р-ра натрия оксибутирата. В резистентных случаях прибегают к ингаляционному наркозу закисью азота и кислорода в пропорции 2:1- лазикс 20-40 мг в/в или в/м. Больной госпитализируется на носилках в реанимационное отделение.
Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии
Коллапс возникает, главным образом, при пользовании алифатическими производными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин). Характеризуется резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Отличается от шока отсутствием признаков сердечной недостаточности (застоя в легких нет, шейные вены спавшиеся).
Клинические проявления:
Кожные покровы бледные, холодный пот, адинамия, понижение температуры конечностей. Пульс частый, малого наполнения, АД резко снижено (может не определяться).
Н.П.:
Необходимо уложить больного горизонтально на спину, приподнять ноги. Если этого недостаточно, то назначить реополиглюкин — 400 мл- при неэффективности — к р-ру реополиглюкина добавить норадреналин 2-3 мл 0,2% р-ра. Полученный р-р вводить в/в со скоростью 60 кап/мин. Если АД не увеличивается, то добавить допмин 5 мл (200 мг). Полученный р-р вводить со скоростью 60 кап/мин. При неэффективности — скорость введения увеличить до 120 кап/мин-
Госпитализация в специализированное отделение (блок интенсивной терапии с учетом основного заболевания).
Пароксизмальный экстрапирамидный синдром
Проявляется на начальных этапах нейролепсии и характеризуется возникновением двигательных спастических расстройств в следующих основных вариантах:
— локальные: окулогирные кризы- оральный синдром — Куленкампффа—Тарнова- кортиколизе- торсионный спазм- тоническое сокращение других групп-
— генерализованные: кризы моторного возбуждения- вегетативно-экстрапирамидные кризы.
Продолжительность пароксизмов 15—30 мин, реже — несколько часов. Они проявляются двигательным возбуждением с тревожно-боязливой окраской аффекта и сужением сознания. Отмечается двигательная выраженность вегетативных расстройств: профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, колебания АД, гипертермия.
Острый экстрапирамидный синдром
Возникает в начале лечения нейролептиками и при отравлении ими- проявляется в быстром нарастании мышечного тонуса и скованности, появлении гиперкинезов, тремора, неусидчивости, вегетативных расстройствах (гиперсаливация, сальность кожи), нарушений зрения, расстройствах аккомодации. Эта симптоматика сопровождается аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, нетерпеливости.
Проявляются: назойливость, вспыльчивость, импульсивность поступков со склонностью к агрессивным действиям.
Н.П.:
— циклодол 10—15 мг внутрь-
— р-р седуксена 0,5% — 2-4 мл в/в-
— р-р димедрола 1% — 2 мл в/м-
— р-р кофеина 2% — 2 мл п/к-
— р-р магния сульфата 25% — 5—10 мл в/м. Перечисленные препараты вводят последовательно с небольшими (10—15 мин) интервалами до исчезновения дискинетической реакции.
Токсические реакции экзогенного типа
Острый интоксикационный психоз (психофармакологический делирий) возникает при:
— приёме холинолитиков, нейролептиков, антидепрессантов в изолированном виде, чаще в дозах, превышающих суточные терапевтические-
— комбинации холинолитиков и нейролептиков друг с другом чаще в дозах, превышающих разовые терапевтические-
— при сочетании вышеперечисленных препаратов
— органической недостаточности ЦНС, в пожилом или старческом возрасте-
— сопутствующих инфекциях и интоксикациях.
Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1—2 дня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, акатизии, скованности движений, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии. На фоне этих расстройств появляются делириозные эпизоды при засыпании или пробуждении. По мере утяжеления состояния, к вечеру появляются спутанность сознания, психомоторное возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации.
Н.П.:
Полная отмена терапии психотропными средствами. Лечение «лекарственного» делирия не отличается or терапевтической тактики при делириях иной этиологии за исключением применения препаратов-антагонистов (см. раздел «Общие отравления»).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
