Система регистрации и учета в лечебно-профилактических учреждениях
Видео: Хвойник двухколосковый | Эфедра двухколосковая
Поликлиника – это ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому.Городская поликлиника строит свою работу по территориальному принципу – для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, и по цеховому (производственному) принципу – прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций, предприятий транспорта и др.
Размеры территориального терапевтического участка по численности взрослого населения в настоящее время составляют 1700 человек, цехового – 1600.
Цель поликлиники – сохранение и укрепление здоровья обслуживаемого населения. В поликлинике ведется следующая оперативно-учетная документация:
• «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у).
• «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у).
• «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025-2/у).
• «Талон на прием к врачу» (форма № 025-4/у).
• «Книга записи вызовов врачей на дом» (форма № 031/у).
• «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма №039/у).
• «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 030/у).
• «Карта подлежащего периодическому осмотру» (форма № 046/у).
• «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (форма 048/у).
• Листок нетрудоспособности.
• Рецепт (взрослый- детский- на получение лекарства, содержащего наркотические вещества- на получение лекарства бесплатно, с оплатой 50%, стоимости) и др.
Основными показателями, характеризующими деятельность поликлиники, являются: заболеваемость населения, нагрузка врача, «участковость», охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятия на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний, динамика показателей ЗВУТ, показатель выхода на инвалидность среди больных, стоящих на диспансерном учете, изменения в состоянии здоровья – доля выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших).
В регистратуре хранятся «Медицинские карты амбулаторного больного» (форма № 025/у), сгруппированные по участкам, улицам, домам и алфавиту.
Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается сотрудниками станции СМП. Неотложная медицинская помощь обычно оказывается сотрудниками амбулаторно-поликлинических учреждений.
Станция СМП может функционировать как самостоятельное учреждение при численности обслуживаемого населения свыше 50 тыс. человек. При меньшей численности обслуживаемого населения станции СМП, как правило, являются структурными подразделениями других ЛПУ (больниц, поликлиник), особенно в сельской местности. В городах с численностью жителей свыше 100 тыс. человек организуются подстанции СМП как структурные подразделения станций.
Основным структурным подразделением СМП является выездные бригады: линейные и специализированная, включающая врача, фельдшера и санитара.
Документация станции скорой медицинской помощи:
• «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» (форма № 109/у)-
• «Карта вызова скорой медицинской помощи» (форма № 110/у)-
• «Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи» (форма № 114/у)-
• «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» (форма
№ 115/у).
Основными показателями работы станции СМП являются:
• Количество бригад (среднесуточное).
• Количество выполненных вызовов (в т.ч. с оказанием медицинской помощи).
• Количество вызовов по поводу внезапных заболеваний (в т.ч. по разным нозологическим формам) и несчастных случаев.
• Количество вызовов, переданных в амбулаторно-поликлиническое учреждение для оказания неотложной помощи (и наоборот).
• Количество направлений на госпитализацию.
• Время выезда бригады от момента приема вызова.
• Количество летальных исходов до прибытия и в присутствии бригады и количество повторных вызовов и их исходы.
• Число случаев расхождения диагнозов направления СМП и приемного покоя принявшего больного стационара.
Неотложная помощь – это система экстренной медицинской помощи, оказываемой больным при внезапных острых и обострении хронических заболеваний в местах проживания.
Она должна оказываться специальными бригадами, работающими в отделении неотложной помощи (территориальные поликлиники).
Задачи неотложной помощи:
• обеспечение экстренной медицинской помощи (в т.ч. реанимационных мероприятий)-
• вызов по показаниям скорой помощи-
• госпитализация, которая осуществляется через диспетчерскую службу скорой помощи-
• обеспечение преемственности с поликлиникой (как правило, заведующий отделением неотложной помощи на утреннем совещании докладывает о случаях оказания неотложной помощи или непосредственно информирует заведующего терапевтическим отделением)-
• выдача листков нетрудоспособности, выписка рецептов-
• оказание неотложной помощи больным, непосредственно обратившимся в поликлинику.
Стационарная медицинская помощь оказывается в госпитальных учреждениях. Ведущим учреждением данного направления является муниципальная больница. Это ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и практики.
По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы больница может быть:
• по профилю – многопрофильной и специализированной-
• по системе организации – объединенной или не объединенной с поликлиникой-
• по объему деятельности – различной коечной мощности.
По режиму работы стационары городских больниц делятся на стационары с круглосуточным пребыванием больных, дневные стационары и стационары смешанного режима работы.
Мощность и структура отдельных типов стационарных учреждений увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии: величина отделения должна быть оптимальной (40 – 60 коек).
Основными структурными подразделениями стационара являются: приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.
Основными учетными документами в стационаре (отделении стационара) служат:
1) документация процедурного кабинета:
• «Журнал учёта процедур» (форма №029/у)-
• «Журнал врачебных назначений»-
• «Журнал учета взятия крови для биохимических исследований»-
• «Журнал учета взятия крови на RW»-
• «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред, крови и кровезаменителей» (форма №009/у)-
• «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (форма №005/у)-
• «Журнал учета работы сухожарового шкафа»-
• «Журнал учета качества предстерилизационной очистки»-
2) документация поста медицинской сестры:
• «Журнал сдачи дежурств»-
• «Журнал сдачи шприцев»-
• «Журнал регистрации больных, направленных на массаж, биохимический анализ крови, сахар и протромбиновый индекс, общий анализ крови, R-графию, УЗИ и т.д.»-
• «Журнал по санитарно-просветительской работе»-
• «Журнал движения больных»-
• «Стационарный журнал»-
• «Температурный лист» (форма №004/у)-
• «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии» (форма №011/у)-
3) документация старшей медсестры:
• «Листок учёта движения больных и коечного фонда стационара» (форма №007/у)-
• «Журнал учета листов нетрудоспособности»-
• «Журнал выписки лекарственных средств»-
• «Журнал учета шприцев»-
• «Журнал учета сильнодействующих лекарственных препаратов»-
• «Журнал учета перевязочных средств»-
• 4) основные документы врача:
• «Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у)-
• «Направление скорой медицинской помощи»-
• «Направление амбулаторно-поликлинического учреждения»-
• «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма №027/у).
• Документация хирургического отделения идентична таковой в стационаре. Дополнением является «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма №008/у).
Разработка данных из этих документов позволяет провести анализ деятельности стационара по следующим показателям:
& Обеспеченность, доступность и структура стационарной помощи (используются для анализа деятельности службы в целом):
1. Число коек на 10 000 населения-
2. Уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей-
3. Уровень госпитализации детского населения-
4. Потребление стационарной стоматологической помощи в расчете на 1 жителя в год и др.
& Показатели, относящиеся к использованию коечного фонда:
1. Среднее число работы койки в году-
2. Средняя длительность пребывания больного на койке-
3. Оборот койки-
4. Среднее время простоя койки-
5. Динамика коечного фонда и др.
& Показатели для оценки качества и эффективности хирургической помощи:
1. Летальность по нозологическим формам-
2. Удельный вес умерших в первые сутки (летальность в первые сутки)-
3. Послеоперационная летальность-
4. Частота послеоперационных осложнений-
5. Структура оперативных вмешательств-
6. Показатель хирургической активности-
7. Совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов и т.д.
В рыночных условиях при динамичном повсеместном росте числа негосударственных медицинских учреждений практическая медицина пока еще не располагает простыми, экономичными и информативными показателями, комплексно оценивающими уровень и качество деятельности ЛПУ. Во многом это связано с отсутствием новых статистических форм для сбора данных о медико-экономической деятельности ЛПУ, а также классификацией расходов по «направлениям их использования и источникам финансирования». Поэтому предметом особого внимания «экономики медицины» является разработка эффективных механизмов сбора текущих финансово-статистических данных и данных нефинансового характера (экономическая отдача медицинского оборудования, их мощность, вводимые ресурсы и др.) Традиционно используемая финансово-статистическая информация, к сожалению, пока носит разрозненный, неполный и несистематизированный характер.
Процесс сбора данных по экономике медицинской службы в значительной мере осложняют: интенсивное развитие хозрасчетных подразделений государственных ЛПУ, ЛПУ частного сектора, внедрение системы медицинского страхования, расширение ассортимента платных услуг и др. Выходом из сложившейся ситуации может стать разработка системы национальных счетов, аналогичных тем, которые широко используются в странах с развитой экономикой. В этих счетах содержится информация о текущем производстве услуг и товаров медицинского назначения, объемах их потребления и накопления- потребительских ценах на них и стоимостных параметрах- производимых капиталовложениях и др.
Руководители медицинских учреждений должны располагать шкалой оценок эффективности использования отдельных видов ресурсов с точки зрения объема и динамики затрат живого труда, материалов и фондов на единицу услуг (работ, результатов). Кроме того, следовало бы шире применять показатели трудо-, материало- и фондоемкости. Для оценки эффективности деятельности практическое значение имеет также анализ фондоотдачи, т.е. отношения достигнутого эффекта к величине основных производственных фондов ЛПУ стоматологического профиля. Использование комплекса названных показателей - это практическая задача, поскольку в рыночных условиях преимущество получают те ЛПУ, в которых при «минимизации» затрат «максимизируются» результаты.
Ресурсная база здравоохранения всех без исключения территорий ДВФО всегда была ограниченной, а особенно в период экономических реформ 90-х годов, поэтому анализ экономических аспектов деятельности медицинских учреждений позволит создать базу для эффективного использования ресурсов в каждом ЛПУ. Таким образом, эффективность в здравоохранении — это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности, производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельной поликлиники или ее подразделения, то эффективность ее деятельности - есть степень установленных для данного учреждения целей при определенных затратах.
В новых условиях хозяйствования большую актуальность для медицинских учреждений, как государственного, так и не государственного секторов, приобретают расчеты производительности труда, оценка получаемого эффекта (натурального и стоимостного, прямого и косвенного, частного и общего) на уровне отдельного работника, подразделения и учреждения в целом.
Для оценки эффективности медицинской помощи населению региона следует прежде всего выбрать адекватные критерии и показатели, относящиеся к данному процессу и отражающие его конечные результаты. Результаты (эффекты медицинской деятельности) являются производными ресурсов и в определенной мере характеризуют степень эффективности их использования. В связи с тем, что медицина относится к непроизводственной сфере, и деятельность ЛПУ, как правило, не обретает товарную форму, а представлена в форме «услуги», то часто возникают вопросы о правомерности такого суждения, как эффективность затрат в здравоохранении. Тем не менее, мы считаем, что товар (услуга), произведенный в ЛПУ, как и товар (услуга), произведенный в условиях предприятий производственной сферы, обладает двумя основными характеристиками, по которым он реализуется на рынке. Это цена и качество. Следует отметить, что обе характеристики товара взаимосвязаны и взаимообусловлены. Например, необходимость «доводки» некондиционной (забракованной) продукции, сошедшей с «конвейера» по производству медицинских услуг потребует дополнительных затрат на достижение установленного уровня качества, что резко поднимет себестоимость и понизит эффективность их производства.
Действительно, сегодня деятельность системы медицинской помощи населению Дальневосточного региона характеризуется результатами и затратами, соответственно, между этими категориями должны быть установлены взаимоотношения, что сделать весьма трудно, поскольку, в отличие от производственной сферы, в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности. Тем более, что в отрасли здравоохранения чрезвычайно сложно выявить и измерить все достигнутые результаты. Прежде всего, это касается повсеместной формализации результатов, количественного выражения медицинских характеристик и признаков. Но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик невозможны. Примеры исследований последних лет как у нас в стране, так и за рубежом показывают, что затраты это «уловимая» часть баланса, несмотря на организационно-методические трудности учета и анализа.
Что касается результатов деятельности системы медицинской помощи, их выявление и оценка сопряжены со значительными трудностями: слишком условны стоимости и отделены от овеществленного труда, многие эффекты (снижение психического перенапряжения, уменьшение и снятие боли, производство профилактических и лечебных манипуляций и пр.) трудно поддаются количественному измерению. И все-таки медицинская помощь – это раздел здравоохранения, где уже сегодня возможен реальный учет видов и объемов услуг, стоимостных характеристик, рентабельности и т.п.
Естественно, что существуют методологические проблемы, которые сегодня уже решены или близки к решению. В частности, затраты труда (трудоемкость) выражаются через время, расходуемое на единицу произведенных услуг. Среди натуральных форм выражения показателей деятельности приоритет отдается тем из них, которые учитывают не только количественно-качественные стороны лечебно-диагностического процесса, но и сам факт оказания помощи. Например, в отечественной стоматологии эти показатели намного точнее, информативнее и определеннее, чем в общей клинической практике (например, «пролеченный» пациент). Расширение масштабов применения стоимостных показателей (характеризующих объем оказанных услуг через их денежное выражение) обусловлено развитием рыночных отношений, внедрением принципов медицинского страхования.
Однако формирование новых стандартов технологий и совершенствование существующих методов диагностики и лечения, как правило, не подкрепляется обоснованными нормативами трудовых операций, а если и подкрепляются, то не принимаются во внимание структурами регионального уровня, которые разрабатывают систему ценообразования в здравоохранении субъекта РФ.
Эти и другие нерешенные проблемы накладывают отпечаток на решение руководителями медицинских учреждений актуальной задачи – разработки критериев эффективной системы оплаты труда персонала. Наиболее перспективная система оплаты труда персонала, на наш взгляд, должна строиться на основании соответствия выполнения плановых показателей видов, объемов и качества оказанных медицинских услуг, в виде моделей конечных результатов (МКР) в числовом выражении, фактически достигнутым показателям.
Существует множество методик оценки деятельности лечебно–профилактических учреждений с точки зрения качества и эффективности. Наиболее перспективными, с нашей точки зрения, являются методики, которые основаны на использовании моделей конечного результата деятельности стоматологических ЛПУ.
Модели конечных результатов должны содержать:
• набор показателей, характеризующих результаты деятельности-
• нормативные значения, установленные по каждому показателю-
• шкалу численной оценки достигнутых результатов (оценка норматива, знак отклонения, оценка отклонения на единицу измерения).
Различают показатели деятельности и результативности, характеризующие конечные результаты деятельности медицинского учреждения, и показатели дефектов. Показатели деятельности и результативности, как и показатели дефектов, индивидуальны для деятельности органов управления здравоохранением и различных типов медицинских учреждений, объединений, подразделений. Нормативные значения устанавливаются только для показателей деятельности и результативности, так как показатели дефектов в идеальных условиях должны быть равны нулю.
При утверждении нормативов деятельности для конкретного ЛПУ должна учитываться многолетняя динамика показателей аналогичных ЛПУ в данной территории, муниципальном образовании или учреждении. Нормативное значение должно быть таково, чтобы его достижение потребовало от любого оцениваемого по МКР медицинского учреждения мобилизации ресурсов и формирования значительных усилий для улучшения качества и эффективности медицинской помощи. Для получения численной оценки каждому показателю результативности присваивается «стоимость» выполнения норматива в баллах. Уровень такой «стоимости» устанавливается экспертным путем и отражает ранговое значение этого показателя среди прочих.
Изменение каждого отдельного показателя МКР в сторону его улучшения не влияет на суммарную оценку в баллах, ухудшение же показателя по отношению к стандарту (нормативу)?— уменьшает ее. Это исключает нивелировку отрицательной деятельности ЛПУ за счет улучшения показателей работы по другим видам деятельности. Для каждой категории ЛПУ определяется допустимая разница между суммой баллов оценки норматива и фактически достигнутых результатов.
К сожалению, идеология дальнейшего развития здравоохранения России пока не нашла отражения в механизмах повышения эффективности здравоохранения территорий ДВФО. Хотя по ряду параметров, прежде всего экономического характера, ЛПУ могут и должны весьма эффективно функционировать в условиях рыночной экономики, причем не только потребляя финансовые ресурсы муниципальных бюджетов.
Здравоохранение региона в целом продолжает сохранять проблемы, накопленные в период экономического спада и разрушения вертикали управления отрасли в 1993-2002 гг. по некоторым параметрам. Прежде всего, по структурным диспропорциям ЛПУ, качеству и доступности медицинской помощи населению, отсутствию координации между государственными и частными производителями медицинских услуг. Большинство муниципальных ЛПУ неэффективно управляются, особенно это касается финансовых потоков между ЛПУ и управляющими структурами и системой ОМС, эффективности использования кадровых ресурсов в сельской местности и отдаленных, северных зонах региона.
Измерение наиболее важных показателей процессов оказания медицинской помощи населению ДВФО зачастую является даже более сложной задачей, чем оценка результатов лечения, однако это возможно только в случае, когда врачи будут обладать достаточной верой в важность этой работы.
Система медицинской помощи населению региона может позаимствовать у эффективно функционирующих в условиях рынка промышленных предприятий простые методы измерения конечных результатов деятельности. Прежде всего, это использование достаточно простых статистических и графических приемов в виде построения поточных диаграмм, гистограмм и текущих карт, а также более сложных методов в виде карт контроля процесса оказания медицинской помощи, которые могут помочь руководителям ЛПУ с минимальной подготовкой понять сущность изменений в изучаемой системе. Эти статистические и графические средства, а также положительное отношение к оценкам как результата лечения, так и процесса оказания медицинской помощи, должны стать частью «клинического арсенала» врача, относящего себя к медицинской школе будущего.
В США и в гораздо меньшей степени в Великобритании, Австрии, Германии и др. существует конфликт между медицинским персоналом и администрацией ЛПУ. Началось это тогда, когда сформировалась новая специальность – врач-администратор (менеджер).
Эти талантливые и высококвалифицированные люди, у части которых имелось два высших образования, часто обрекали себя на трудную жизнь, подвергаясь критике коллег с обеих сторон, считавших терпимость с обеих сторон несбыточной мечтой. Специальность врача-администратора (менеджера) еще довольно редка в России. Процесс лечения в современной медицине сложен, и в нем часто пересекаются сферы интересов врачей-лечебников, администраторов и экономистов, а совместимость интересов не всегда учитывается. Для повышения эффективности процессов оказания медицинских услуг необходимо сотрудничество. Основу для приобретения подобных навыков сотрудничества составляет хорошая осведомленность каждой из сторон о работе другой, причем обе стороны должны быть готовы пересмотреть (и, возможно, изменить) свои давнишние привычки, предпочтения и технологию работы.
Администраторы (менеджеры) должны обладать практической информацией об условиях, в которых врачи-лечебники принимают свои решения, работая непосредственно на рабочих местах. Они должны понять меру ответственности лечащих врачей и неопределенность научных знаний, на основе которых последние должны принимать решения. Для формирования идеологии взаимопроникновения и взаимопонимания как менеджеры и экономисты, так и врачи-лечебники должны изучить системные методы оценки медицинской помощи, анализа затрат и пользы, статистические методы клинических исследований, анализа решений и управления результатами лечения, включающие методологию регулирования риска.
Для эффективного управления медицинскими учреждениями, принятия решений необходимы навыки объективного сбора и анализа статистической информации. В перспективе подготовка врачей и администраторов ЛПУ должна будет смещаться от коллективных форм обучения к индивидуальным формам, сосредоточивая основное внимание на экономике здравоохранения, статистике, информационных науках и медицинской социологии. Специалисты, прошедшие обучение по этим программам, займут ведущее положение в здравоохранении ДВФО.
В обозримом будущем отрасли здравоохранения региона будет недостаточно просто иметь небольшое число высокообразованных и одаренных менеджеров. Врачи общей практики и узкие специалисты также будут нуждаться в приобретении навыков управления и количественного анализа результатов деятельности ЛПУ. Они должны будут уметь извлекать преимущества из технологии использования компьютеризованных медицинских информационных систем и доступа через них к клиническим и прочим данным о пациентах для уточнения решений по выбору методов профилактики, лечения и реабилитации с учетом высокой степени вероятности получения положительных результатов.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
