Практическая реализация анализа качества и эффективности в лпу
В качестве примеров практической реализации некоторых подходов к анализу экономических аспектов производства медицинских услуг приводим данные, полученные в рамках выполнения плана НИР научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ по проблеме «Качество и доступность медицинской помощи населению Дальнего Востока».В условиях перехода железнодорожного транспорта к рыночным отношениям, реорганизации ведомственного здравоохранения и ликвидации бюджетного финансирования ЛПУ, перед службой медицинского обеспечения ДВЖД сформировалась задача обеспечения женщин дороги качественной акушерско-гинекологической помощью в условиях ограниченных ресурсов.
В соответствии с законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «О защите прав потребителей», приказом № 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ» от 23.04.01, Министерством путей сообщения России был издан отраслевой приказ № ЦУВС 6-18 МПС от 23.04.01г. «О ведомственном контроле обеспечения качества медицинской помощи в ЛПУ МПС РФ», согласно которому на уровне врачебно–санитарных служб МПС РФ (третий уровень контроля КМП) проводился постоянный мониторинг основных показателей деятельности ЛПУ дороги по вопросам КМП, с передачей информации в службу медицинского обеспечения ОАО «РЖД» - на четвертый уровень контроля КМП (рис.4.1). ?
width="474" alt="Структура службы контроля качества оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД" />
Рис. 4.1.
Структура службы контроля качества оказания акушерско-гинекологической помощи в ЛПУ ДВЖД
Стандартизация методических и организационных подходов в оценке КМП акушерско-гинекологической службы дороги осуществлялась по принципу изучения: показателей результативности, характеризующих уровень достижения целей и показателей дефектов деятельности акушерско-гинекологической службы, когда не соблюдаются разработанные стандарты, отрицательно сказывающиеся на конечных результатах.
Контроль КМП позволяет эффективно использовать имеющиеся ресурсы при минимальных временных, трудовых и материальных затратах. С этой целью в ЛПУ дороги внедряются ресурсосберегающие технологии- приведен в соответствие коечный фонд и штаты медицинского персонала- исключены дублирующие с территориальными ЛПУ виды медицинской помощи.
Оптимальное использование ресурсов, введение современных медицинских технологий в лечении гинекологических больных, рост квалификации и профессионального мастерства врачей, средних медицинских работников- позволили снизить риск осложнений для пациентов, повлиять на снижение прямых и косвенных затрат при оказании акушерско-гинекологической помощи прикрепленному контингенту женщин.
Мониторинг соотношения нормативных и фактических затрат проведен по расчетным средним затратам условно постоянных и условно переменных расходов законченного случая госпитализации в гинекологические стационары дороги. За нормативную длительность стационарного обслуживания женщин в ЛПУ ДВЖД была взята сложившаяся средняя длительность лечения (за последние пять лет) от 8 до 12 койкодней. Законченные случаи госпитализации свыше 14 дней в гинекологические стационары формируют фактические затраты выше нормативных и связаны с ошибками диагностики, осложнениями лечения и отклонениями от принятых стандартов оказания медицинской помощи женщинам в ЛПУ ДВЖД (рис.4.2).
width="600" alt="Динамика сверхнормативных затрат в рублях по случаям госпитализации в гинекологические стационары ЛПУ ДВЖД" />
Рис. 4.2.
Динамика сверхнормативных затрат в рублях по случаям госпитализации в гинекологические стационары ЛПУ ДВЖД
Данные табл. 4.2 показывают: случаи госпитализации с длительностью свыше 30 дней связаны с комплексом причин - дефектами структуры в сочетании с дефектами организационных и медицинских технологий, которые формируют позднюю диагностику заболеваний у женщин на амбулаторно-поликлиническом этапе, утяжеление течения этой патологии и расширение объема терапевтических и оперативных вмешательств в специализированных стационарах.
Низкие качественные показатели работы формируют значительный уровень сверхнормативных затрат, хотя в 2003 году по сравнению с предыдущими годами число таких случаев было достоверно ниже (р< 0,01).
Таблица 4.2.
Сравнительный анализ сверхнормативных затрат по законченным случаям госпитализации в гинекологические стационары ЛПУ ДВЖД
.width="486" alt="Сравнительный анализ сверхнормативных затрат по законченным случаям госпитализации в гинекологические стационары ЛПУ ДВЖД" />
* р < 0,01
Показатель сверхнормативных затрат имел тенденцию к снижению с 2,521 млн. рублей в 2001 году до 0,783 млн. рублей в 2003 году. Резервами повышения КМП в ЛПУ ДВЖД, с точки зрения проведенного анализа, является создание новых экономических и моральных стимулов работы медицинского персонала, в частности лечащего врача первого и второго уровня обслуживания женщин.
Сегодня в службе медицинского обеспечения ОАО РЖД разрабатываются механизмы экономического и морального стимулирования качественного труда медицинских работников и ведется подготовка к внедрению современной технологии управления качеством продукции (медицинских услуг).
Анализ формирования сверхнормативных затрат при оказании медицинской помощи в 301 ОВКГ МО РФ
Реформирование здравоохранения: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в различных медицинских учреждениях. На сегодняшний день действующие административные методы управления в системе ЛПУ МО РФ приводят лишь к выявлению недостатков и наказанию «виновных». По нашему мнению, администрация медицинского учреждения, будучи заинтересована в повышении качества, должна создавать атмосферу, направленную на поиск истинных причин ненадлежащего качества и стремиться выявить причины экономических потерь и устранить их.
Оценка и анализ экономической эффективности законченных случаев лечения в 301 Окружном военном клиническом госпитале Министерства обороны РФ проводился с учетом соотношения фактических и нормативных расходов для каждого отделения и нозологических форм. Средние нормативные сроки лечения для каждого отделения рассчитывались исходя из средних показателей сложившихся к 2003 году.
Анализировались причины сверхнормативных затрат в случаях превышения сроков лечения (более чем средние нормативные сроки + 2s ), повторных операций, длительных сроков лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для оценки экономической эффективности разработана «Карта оценки экономической эффективности законченного случая». В исследовании проведена оценка 1236 карт.
Для мониторинга клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса использовались показатели (индикаторы), отражающие качество медицинской помощи. Оценка этих показателей в динамике проводилась ежеквартально. Для сбора информации и системного анализа использовались: «Книги учета хирургических операций» (Форма №16), «Книги учета больных, находящихся на стационарном лечении» (Форма №13), «Книга учета специальных диагностических исследований» (Форма №17), «Книга учета лабораторных исследований» (Форма №18)- годовые, ежеквартальные, ежемесячные отчеты (Форма №14 - «Сведения о деятельности стационара», №30 - «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»)- журнал заключений КЭК (Форма № 035у)- «Акты заключений КИЛИ»- «Журнал комиссии по профилактике ВБИ и СПИД» и пр.
В 10 отделениях (5 терапевтических и 5 хирургических) для анализа формирования сверхнормативных затрат были отобраны законченные случаи, превышающие средние сроки лечения, в среднем сложившиеся в этих отделениях. При этом сроки лечения, укладывающиеся в пределы «средние сроки + 2?», мы рассматривали как вариант нормальных средних сроков лечения, рассчитанных для каждого отделения. Случаи со средними сроками лечения меньше М-2?, связанные со случаями необоснованной и непрофильной госпитализации, со случаями летальности на раннем этапе госпитализации, мы не рассматривали. Анализу подверглись законченные случаи со сроками лечения, превышающими М+2? (рис. 4.3).
width="414" alt="Принцип отбора законченных случаев лечения для проведения анализа сверхнормативных затрат" />
Рис. 4.3.
Принцип отбора законченных случаев лечения для проведения анализа сверхнормативных затрат
Из 1855 проанализированных законченных случаев в 101 имело место превышение средних сроков лечения свыше Р+2?. Распределение основных причин сверхнормативных затрат показано в табл. 4.3.
Таблица 4.3.
Причины сверхнормативных затрат в 301 ОВКГ МО РФ
width="459" alt="Причины сверхнормативных затрат в 301 ОВКГ МО РФ" />
Основными причинами увеличения сроков лечения явились тяжесть течения основного заболевания, неполное обследование на амбулаторном этапе и тяжелая сопутствующая патология. Однако обращает внимание, что в каждом пятом случае причиной является необоснованное увеличение сроков лечения за счет обследования больного сверх стандарта диагностики, установленной для данной нозологической формы.
В отделениях хирургического профиля в 26,2% случаев увеличение сроков лечения связано с неполным обследованием на амбулаторном этапе больных, поступающих на плановое оперативное лечение. Совершенствование преемственности в работе между поликлиническим и стационарным звеном является, на наш взгляд, резервом повышения экономичности медицинской помощи за счет совершенствования системы отбора пациентов для госпитализации, максимального амбулаторного обследования плановых пациентов, направляемых на госпитализацию, развития ресурсосберегающих технологий в амбулаторно-поликлинических ЛПУ.
Основной причиной увеличения дооперационного пребывания в стационаре связано с недостаточным обследованием плановых больных на амбулаторном этапе и с тяжестью больных, поступающих на плановое оперативное лечение, требующих компенсации по сопутствующей патологии. Работа, проведенная нами с амбулаторно-поликлиническим звеном и другими госпиталями в зоне ответственности, позволили добиться снижения сроков дооперационного пребывания пациентов в госпитале.
Проведенный анализ позволил сформировать группу причин сверхнормативных затрат в виде незапланированных возвратов в операционные и отделения интенсивной терапии (рис. 4.4, 4.5). Прежде всего это связано с недооценкой риска послеоперационных осложнений и отклонениями от технологических стандартов оказания медицинской помощи послеоперационным больным.
width="516" alt="Незапланированные возвраты в операционные в 301 ОВКГ в 2002-2004 гг" />
Рис. 4.4.
Незапланированные возвраты в операционные в 301 ОВКГ в 2002-2004 гг
.В значительной мере увеличивал уровень сверхнормативных затрат показатель незапланированных регоспитализаций. Он в большей степени отражает не качество медицинской помощи в ЛПУ, а рецидивирующий характер течения заболевания и дефекты преемственности в работе стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов медицинской помощи. По сути дела имеющиеся показатели повторных госпитализаций не полностью отражают ситуацию. Поскольку нам не удалось учесть случаи повторной госпитализации наших пациентов в региональные и муниципальные ЛПУ.
width="323" alt="Незапланированные переводы в 301 ОВКГ в отделение интенсивной терапии в 2002-2004 гг" />
Рис. 4.5.
Незапланированные переводы в 301 ОВКГ в отделение интенсивной терапии в 2002-2004 гг
.Динамика показателя незапланированных регоспитализаций показана на рис.4.6.
width="600" alt="Динамика показателя незапланированных регоспитализаций в 301 ОВКГ в 2002-2004 гг" />
Рис. 4.6.
Динамика показателя незапланированных регоспитализаций в 301 ОВКГ в 2002-2004 гг
.Начиная с 2003 года, по мере углубления анализа качественных показателей работы учреждения и его подразделений, администрацией 301 ОВКГ был предпринят ряд мер, направленных на снижение затрат, основными направлениями которых явились сокращение средних сроков лечения и снижение необоснованных направлений на диагностические инструментальные и лабораторные методы исследования. На первом этапе эта работа была направлена на анализ обоснованности направления пациентов на дорогостоящие методы исследования, т.е. нарушение технологических стандартов оказания медицинской помощи принятых в учреждении, и была проанализирована эффективность предпринятых мер. Одним из таких отделений было отделение функциональной диагностики, уровень инвестиций в перевооружение которого был достаточно велик (рис. 4.7).
width="600" alt="Динамика необоснованных назначений исследований в отделении функциональной диагностики за 2002-2004 гг" />
Рис. 4.7.
Динамика необоснованных назначений исследований в отделении функциональной диагностики за 2002-2004 гг
.На примере работы отделения функциональной диагностики видно, как анализ обоснованности направления на функциональные методы исследования и устранение причин таких необоснованных направлений привели к экономии финансовых средств на сумму 54046,4 руб. в 2003 году и на сумму 147198,3 руб. в 2004 году.
Аналогичный анализ проведен и по отделению радиоизотопной диагностики (рис. 4.8).
width="410" alt="Динамика доли необоснованных направлений в отделение радиоизотопной диагностики в 2002-2004 гг. (%)." />
Рис. 4.8.
Динамика доли необоснованных направлений в отделение радиоизотопной диагностики в 2002-2004 гг. (%).
Сокращение числа необоснованных направлений на радиоизотопные методы исследования из отделений 301 ОВКГ позволило не только сэкономить бюджетные средства, но и направить высвободившиеся материальные и кадровые ресурсы на развитие внебюджетной деятельности отделения радиоизотопной диагностики. На протяжении 2002-2004 гг. отделение радиоизотопной диагностики вносит наибольший вклад во внебюджетную деятельность 301 ОВКГ, что указывает на повышенный спрос на этот вид медицинских услуг на рынке.
Таблица 4.3.
Анализ экономической эффективности работы отделений 301 ОВКГ в системе ОМС в 2004 году
.width="100" alt="Анализ экономической эффективности работы отделений 301 ОВКГ в системе ОМС в 2004 году" />
*Без учета стоимости нахождения в отделении реанимации и оперативного лечения.
** Без учета стоимости нахождения в палате интенсивности
Сокращение средних сроков лечения в госпитале по большинству отделений за счет оптимизации лечебно-диагностического процесса и более активного использования амбулаторного этапа лечения и других ресурсосберегающих технологий позволит снизить расходы.
На примере отделений функциональной и радиоизотопной диагностики видно, как активная работа по снижению необоснованных направлений на диагностические исследования привела к снижению финансовых затрат. Вместе с тем на протяжении 2002-2004 гг. при стабильном количестве пролеченных больных наблюдается тенденция к увеличению числа лабораторных и диагностических исследований (постоянный рост индексов инструментальной нагрузки и лабораторных исследований).
Тем не менее в силу ряда объективных причин, в частности - сметного финансирования учреждения, отсутствия мотивационных механизмов у сотрудников в повышении экономической эффективности своей работы в связи с оплатой труда, ориентированной на единую тарифную сетку, и т.п., перспективы внедрения идеологии рентабельности и ресурсосбережения медицинской помощи пациентам далеки от оптимистичных.
В 301 ОВКГ на протяжении последних лет сохраняется тенденция к завышению стоимости лечения за счет предельно удлиненных нормативов средних сроков лечения, отсутствия стратегии реформирования коечного фонда лечебных отделений по уровню интенсивности лечебно-диагностического процесса.
На наш взгляд, в реальных условиях данного многопрофильного стационара требуется разработка и планирование мер по следующим направлениям:
• разработка механизмов ресурсосбережения-
• реализация мер по формированию моделей конечных результатов деятельности учреждения в целом и его отдельных подразделений-
• разработка механизмов, позволяющих участвовать пациенту в повышении экономической эффективности медицинской помощи-
• формирование позитивных мотиваций медицинского персонала к повышению экономической эффективности своей работы.
В конечном итоге проблема повышения уровня качества производства медицинских услуг и эффективности деятельности ЛПУ в рыночных условиях должна решаться с помощью целевой подготовки и переподготовки руководителей ЛПУ по вопросам менеджмента, экономики, финансирования и управления персоналом, по вопросам эффективного использования ресурсов. Только с приходом руководителей нового типа возможно надеяться на то, что основные производственные фонды региональных, муниципальных и ведомственных ЛПУ будут полностью загружены «полезной» для населения работой и появятся предпосылки для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения Дальнего Востока России.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
