Вегето-сосудистая дистония. Синкопальные состояния.этиология. Диагностические критерии. Клиника. Лечение.

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) - симптомокомплекс многообразных клинических проявлений, затрагивающий различные органы и системы и развивающийся вследствие отклонений в структуре и функции центральных и/или периферических отделов вегетативной нервной системы.

ВСД - не самостоятельная нозологическая форма, однако в сочетании с другими патогенными факторами она может способствовать развитию многих заболеваний и патологических состояний, чаще всего имеющих психосоматический компонент (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь и др.). Вегетативные сдвиги определяют развитие и течение многих заболеваний детского возраста. В свою очередь, соматические и любые другие заболевания могут усугублять вегетативные нарушения.

Признаки вегето-сосудистой дистонии выявляют у 25-80% детей, преимущественно среди городских жителей. Их можно обнаружить в любом возрастном периоде, но чаще наблюдают у детей 7-8 лет и подростков. Чаще данный синдром наблюдают у девочек.



Причины

Основное значение имеют первичные, наследственно обусловленные отклонения в структуре и функции различных отделов вегетативной нервной системы, чаще прослеживаемые по материнской линии.

Другие факторы, как правило, играют роль пусковых механизмов, вызывающих манифестацию уже имеющейся скрытой вегетативной дисфункции.

перинатальные поражения ЦНС, приводящие к церебральным сосудистым расстройствам, нарушению ликвородинамики, гидроцефалии, повреждению гипоталамуса и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса. Повреждение центральных отделов вегетативной нервной системы приводит к эмоциональному дисбалансу, невротическим и психотическим нарушениям у детей, неадекватным реакциям на стрессовые ситуации, что также влияет на формирование и течение вегето-сосудистой дистонии.

психотравмирующие воздействия (конфликтные ситуации в семье, школе, семейный алкоголизм, неполные семьи, изолированность ребёнка или чрезмерная опека его родителями),

часто повторяющиеся острые эмоциональные перегрузки,

хронические стрессы,

умственное перенапряжение.

К провоцирующим факторам относят разнообразные

соматические, эндокринные и неврологические заболевания,

аномалии конституции,

аллергические состояния,

неблагоприятные или резко меняющиеся метеорологические условия,

особенности климата,

экологическое неблагополучие,

нарушения баланса микроэлементов,

гиподинамию или чрезмерную физическую нагрузку,

гормональную перестройку пубертатного периода,

несоблюдение режима питания и т.д.

Несомненное значение имеют возрастные особенности темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы,

нестабильность метаболизма головного мозга, а также присущая детскому организму способность к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение, что определяет больший полиморфизм и выраженность синдрома у детей по сравнению с взрослыми.

Это вызывает большое многообразие и различную выраженность субъективных и объективных проявлений вегето-сосудистой дистонии у детей и подростков, зависящих от возраста ребёнка. Вегетативные изменения у них зачастую носят полиорганный характер при преобладании дисфункции в какой-либо одной системе, чаще в сердечно-сосудистой.



Классификация вегето-сосудистой дистонии

До настоящего времени общепринятой классификации вегето-сосудистой дистонии не разработано. При формулировке диагноза учитывают:

этиологические факторы-

вариант вегетативных расстройств (ваготонический, симпатикотонический, смешанный)-

распространённость вегетативных расстройств (генерализованная, системная или локальная форма)-

системы органов, наиболее вовлечённых в патологический процесс-

функциональное состояние вегетативной нервной системы-

степень тяжести (лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая)-

характер течения (латентный, перманентный, пароксизмальный).



Симптомы вегето-сосудистой дистонии



Ваготония

? множество ипохондрических жалоб,

? повышенная утомляемость,

? снижение работоспособности,

? нарушения памяти,

? расстройства сна (трудность засыпания, сонливость),

? апатия,

? нерешительность,

? пугливость,

? склонность к депрессиям.

? Характерны снижение аппетита в сочетании с избыточной массой тела,

? плохая переносимость холода,

? непереносимость душных помещений,

? ощущение зябкости,

? чувство нехватки воздуха,

? периодические глубокие вздохи,

? ощущение «комка» в горле,

? а также вестибулярные расстройства, головокружения, боли в ногах (чаще в ночное время),

? тошнота,

? немотивированные боли в животе,

? мраморность кожи,

? акроцианоз,

? выраженный красный дермографизм,

? повышенное пото-, салоотделение,

? склонность к задержке жидкости,

? преходящие отёки под глазами,

? частые позывы к мочеиспусканию,

? гиперсаливация,

? спастические запоры,

? аллергические реакции.



Сердечно-сосудистые расстройства проявляются

? болями в области сердца,

? брадиаритмией,

? тенденцией к снижению артериального давления,

? увеличением размеров сердца за счёт снижения тонуса сердечной мышцы,

? приглушением сердечных тонов.

На ЭКГ выявляют синусовую брадикардию (брадиаритмию), возможны экстрасистолии, удлинение интервала Р-Q (вплоть до атриовентрикулярной блокады I-II степени), а также смещение сегмента ST выше изолинии и увеличение амплитуды зубца Т.



Симпатикотония

? темпераментность,

? вспыльчивость,

? изменчивость настроения,

? повышенная чувствительность к боли,

? быстрая отвлекаемость,

? рассеянность,

? различные невротические состояния:

? чувство жара,

? ощущение сердцебиения.

? астеническое телосложение на фоне повышенного аппетита,

? бледность и сухость кожи,

? выраженный белый дермографизм,

? похолодание конечностей,

? онемение и парестезии в них по утрам,

? немотивированное повышение температуры тела,

? плохую переносимость жары,

? полиурию,

? атонические запоры.

? Дыхательные расстройства отсутствуют,

? вестибулярные нехарактерны.



Сердечно-сосудистые расстройства проявляются наклонностью к тахикардии и повышению артериального давления при нормальных размерах сердца и громких его тонах. На ЭКГ часто выявляют синусовую тахикардию, укорочение интервала Р-Q, смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощённый зубец Т.



Нейроциркуляторная дистония

При преобладании кардиоваскулярных расстройств в комплексе имеющихся вегетативных нарушений допустимо использовать термин «нейроциркуляторная дистония».

Нейроциркуляторная дистония представляет собой составную часть более широкого понятия вегето-сосудистой дистонии.

Выделяют три типа нейроциркуляторной дистонии: кардиальный, васкулярный и смешанный.

Кардиальный тип (функциональная кардиопатия) проявляется

? нарушениями ритма и проводимости (синусовая брадикардия, экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардии, атриовентрикулярная блокада I-II степени),

? нарушением процессов реполяризации желудочков (неспецифические изменения сегмента ST),

? некоторыми формами пролапса митрального клапана.

Нейроциркуляторная дистония по васкулярному типу сопровождается

? артериальной гипертензией (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу)

? или гипотензией (нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу).

Смешанный тип нейроциркуляторной дистонии имеет элементы как кардиального, так и васкулярного типов с различными комбинациями их симптомов.



Течение

Вегето-сосудистая дистония у детей может протекать латентно, реализуясь под влиянием неблагоприятных факторов, или перманентно. Возможно развитие вегетативных кризов (пароксизмов, вегетативных бурь, панических атак).

Кризовые состояния возникают при эмоциональных перегрузках, умственном и физическом перенапряжении, острых инфекционных заболеваниях, резком изменении метеоусловий и отражают срыв в системе вегетативной регуляции. Они могут быть кратковременными, продолжаясь несколько минут или часов, или длительными (несколько суток) и протекать в виде вагоинсулярных, симпато-адреналовых или смешанных кризов.

Вагоинсулярные кризы сопровождаются внезапно развивающейся бледностью, потливостью, снижением температуры тела и артериального давления, тошнотой, рвотой, болями в животе и резким вздутием кишечника, изредка - отёком Квинке. Возможны синкопальные состояния, приступы болей в области сердца (псевдостенокардитический синдром), мигрень или удушье, напоминающее приступ бронхиальной астмы.

Симпато-адреналовые кризы сопровождаются чувством тревоги и страхом смерти, ознобом, головной болью, тахикардией (часто пароксизмальной), повышением артериального давления, подъёмом температуры тела (до 39-40 °С), сухостью во рту, частым мочеиспусканием, полиурией.

Вегето-сосудистая дистония имеет некоторые особенности у детей разного возраста. Так, у дошкольников вегетативные нарушения, как правило, умеренные, субклинические, с преобладанием признаков ваготонии (повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы).

У подростков вегето-сосудистая дистония протекает более тяжело, с многообразными и выраженными жалобами и частым развитием пароксизмов. Повышение вагусного влияния у них сопровождается существенным снижением симпатической активности.



Диагностика вегето-сосудистой дистонии

Уже при сборе анамнеза выявляют семейную отягощённость по вегетативным нарушениям и психосоматической патологии. При этом в семьях пациентов с ваготонией чаще выявляют бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка, нейродермит, а при симпатикотонии - гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, гипертиреоз, сахарный диабет. В анамнезе у детей с вегето-сосудистой дистонией нередко выявляют неблагоприятное течение перинатального периода, рецидивирующие острые и хронические очаговые инфекции, указание на соединительнотканную дисплазию.

Состояние вегетативной нервной системы определяют по исходному вегетативному тонусу, вегетативной реактивности и вегетативному обеспечению деятельности.

В диагностике вегето-сосудистой дистонии важная роль отводится ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, реовазографии, позволяющим оценить функциональное состояние ЦНС, выявить изменения церебральных и периферических сосудов, внутричерепную гипертензию.

При вегето-сосудистой дистонии необходимы консультации невролога, ЛОР-врача, окулиста, эндокринолога, а в ряде случаев - и психиатра.

Так как вегето-сосудистая дистония представляет собой не нозологическую форму заболевания, а результат дисфункции различных структур головного мозга, поражений эндокринных желёз, внутренних органов и т.д., на первое место при постановке диагноза необходимо ставить этиологический фактор (если он выявлен), что также способствует проведению целенаправленной терапии.



Лечение вегето-сосудистой дистонии

Лечение при вегето-сосудистой дистонии должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, учитывающим особенности вегетативных нарушений и их этиологию. Предпочтение отдают немедикаментозным методам. К ним относят

нормализацию режима дня,

устранение гиподинамии,

дозированную физическую нагрузку,

ограничение эмоциональных воздействий (телепередачи, компьютерные игры),

индивидуальную и семейную психологическую коррекцию,

регулярное и рациональное питание.

Положительный эффект оказывают

лечебный массаж,

иглорефлексотерапия,

водные процедуры.

физиотерапевтические воздействия

При недостаточной эффективности немедикаментозного лечения назначают индивидуально подобранную медикаментозную терапию ограниченным количеством препаратов в минимальных дозах с постепенным их увеличением до эффективных.

Большое значение в комплексной терапии вегето-сосудистой дистонии придают лечению хронической очаговой инфекции, а также сопутствующей соматической, эндокринной и другой патологии.

Широко применяют седативные средства (препараты валерианы, пустырника, зверобоя, боярышника и др.), а также транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы (например, фенибут, карбамазепин, диазепам, амитриптилин, пирацетам, пиритинол).

Нередко благоприятное действие оказывает применение глицина, пантогама, глутаминовой кислоты, комплексных витаминных и микроэлементных препаратов.



Прогноз

При своевременном выявлении и лечении вегетативных нарушений, последовательном проведении профилактических мероприятий прогноз благоприятный. Прогредиентное течение вегето-сосудистой дистонии может способствовать формированию разнообразной психосоматической патологии, а также приводит к физической и психологической дезадаптации ребёнка, неблагоприятно влияет на качество его жизни не только в детстве, но и в дальнейшем.



Синкопальные состояния

Синкопальное состояние (обморок) проявляется внезапной, кратковременной потерей сознания и сопровождается падением мышечного тонуса. Возникает в результате временного снижения кровоснабжения головного мозга.

У пациентов в момент обморока наблюдаются:

? бледность кожи,

? повышенное потоотделение,

? отсутствие какой-либо физической активности,

? снижение артериального давления,

? похолодание рук и ног,

? слабый пульс,

? частое поверхностное дыхание.

Продолжительность обморока обычно около 20 сек.

После обморока состояние пациента как правило восстанавливается быстро и полностью, однако отмечаются слабость, утомляемость. Пожилые пациенты могут жаловаться на нарушения памяти.

Синкопальное состояние может завершиться внезапной сердечной смертью.

Ежегодно в мире регистрируется около 500 тыс. новых случаев синкопальных состояний. Из них примерно 15% - у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Примерно 30% населения в течение жизни переносят хотя бы один обморок- 25% - повторные обмороки.





Что такое ситуационные обмороки?

Ситуационные обмороки возникают у практически здоровых людей и обусловлены повышенной гиперчувствительностью каротидного синуса. Они появляются при виде крови, во время кашля, чихания, глотания, опорожнения кишечника, мочеиспускания, после физической нагрузки, приема пищи, при игре на духовых инструментах, во время занятий тяжелой атлетикой.



Причинами синкопальных состояний могут быть различные патологические состояния:

? сердечно-сосудистые,

? неврологические заболевания,

? психические болезни,

? нарушения обмена и регуляции сосудистого тонуса.

Кроме того, обмороки появляются у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, инсультами, нарушениями мозгового кровообращения, ортостатической гипотензией, невралгией ротоглоточного или тройничного нервов, анемиями, обезвоживанием.



Существует ряд лекарственных препаратов, которые могут приводить к возникновению синкопальных состояний: мочегонные, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, альфа- и бета-адреноблокаторы, антигипертензивные средства.



Диагностика синкопальных состояний

В ходе обследования важно выяснить, какие лекарственные препараты принимал больной, были ли обмороки у родственников, страдает ли пациент эпилепсией.

Необходимо установить, какие факторы спровоцировали потерю сознания: боль, длительное стояние, пребывание в душном помещении, перемена положения головы и тела, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, длительные перерывы в приеме пищи, натуживание, кашель, мочеиспускание, глотание.

Уточняются способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие синкопального состояния: переход в горизонтальное положение, перемена положения головы, прием пищи, воды, свежий воздух.

Пациенту, перенесшему обморок, необходимо провести комплексное медицинское обследование. Необходимо как можно раньше выявить сердечно-сосудистую патологию. В случае отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний у больного, важно установить другие вероятные причины возникновения обмороков.



Лечение и ПМП

Терапия пациента в момент возникновения синкопального состояния

Устранить провоцирующие факторы: перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха.

Рекомендуется открыть форточку, обрызгивание лица холодной водой.

похлопать ладонями по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть руками туловище, ноги и руки, обложить теплыми грелками

При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий, при значительной гипотонии вводят симпатикотонические средства: 1 % раствор мезатона, 5 % раствор эфедрина.

При брадикардии или асистолии - 0,1 % раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца.

При нарушениях сердечного ритма применяют антиаритмические препараты.



Немедикаментозная терапия заключается в изменении образа жизни пациента. Мероприятия немедикаментозного лечения направлены на устранение факторов, провоцирующих синкопе.

Избегать приема диуретиков, вазодилататоров, алкоголя.

Исключить резкие перемены положения тела (из горизонтального в вертикальное).

Избегать ситуации длительного стояния, натуживания, гипервентиляции легких.

Избегать перегревания.

Коррекция гиповолемии.

Повышенное потребление поваренной соли (до 7-10 г/сут) и жидкости (до 2-2,5 л в день).

При ортостатических синкопе рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, использование абдоминальных бандажей, частый прием пищи небольшими порциями, специальные упражнения для ног и брюшного пресса.



Медикаментозная и хирургическая терапия синкопе заключается в лечении заболеваний, вызвавших синкопе (сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к обморокам, ишемических заболеваний нервной системы).



Профилактика синкопальных состояний сводится к мероприятиям, направленным на устранение факторов, провоцирующих приступы потери сознания, а также на адекватное лечение заболеваний, являющихся причиной появления обмороков.



Прогноз неблагоприятный в группе пациентов, у которых обмороки вызываются сердечно-сосудистыми заболеваниями. У таких больных в течение первого года после появления обмороков риск возникновения внезапной сердечной смерти составляет 18-30%- в течение 5 лет - 33%.



Обмороки и коллапсы – разновидности синкопальных сос-ий

В группе пароксизмально протекающих расстройств, с которыми встречается практический невропатолог, особое место занимают такие проявления острой сосудистой недостаточности, как обморок (синкопе) и коллапс. Наиболее распространены обмороки, или синкопальные состояния.



Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие малокровия мозга.

Типичный симптомокомплекс наиболее часто встречающихся синкопе:

? внезапно (за 1-3 мин) наступающее нарушение сознания

? со снижением артериального давления,

? ослаблением пульса,

? побледнением лица,

? расширением (иногда сужением) зрачков,

? отсутствием их фотореакции,

? глубоким угнетением корнеальных и проприоцептивных рефлексов,

? потливостью,

? мышечной гипотонией,

? поверхностным замедленным дыханием,

? часто с падением, ушибами и обычно самопрозвольной нормализацией состояния.

? На электроэнцефалограмме определяется медленноволновая активность.

? У 8 % больных наблюдаются тонические судороги, у 4 % - непроизвольное мочеиспускание, у 2 % - дефекация.

Выделяют 3 стадии обморока:

1. пресинкопе - слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, потливость и другие вегетативные расстройства-

2. потеря сознания с падением-

3. выход из обморока.

При этом самочувствие больного зависит от длительности обморока. Средняя продолжительность обморока составляет несколько минут, в редких случаях - до 10-20 мин.



Классификации обморочных состояний.

По A.M. Коровину, обмороки подразделяют на

1. Рефлекторные:

а) вазовагальные - эмоциогенные и болевые-

б) синокаротидные,

в) ортостатические,

г) вестибулярные

2. Симптоматические:

а) сердечные,

б) легочные,

в) гомеостатические (обморочные состояния при внутренних кровотечениях, гипогликемии, гипокапнии, анемии, гипоксии, гипокальциемии, гипокалиемии и базилярной дисциркуляции)



Наиболее детальной является классификация Г.А. Акимова. 4 группы:

1. неврогенные-

а) эмоциогенные (возникающие в результате острых эмоциональных стрессовых воздействий)

б) ассоциативные (развивающиеся в условиях, напоминающих те, в которых первично возникли обмороки)-

в) ирритативные (при невралгии языкоглоточного нерва, поражении каротидного синуса, кардиоспазме, рефлекторных влияниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, пищевода, диафрагмы)-

г) дисциркуляторные (при патологических процессах в сонных артериях, гипертонической болезни и атеросклерозе)-

д) дезадаптационные (при длительном стоянии, быстром вставании, перегревании, интенсивной физической нагрузке, неблагоприятных внешних воздействиях).

2. соматогенные-

а) обмороки при заболеваниях сердца и сосудов

б) патологии легких

в) заболеваниях пищеварительного канала, эндокринопатиях

3. развивающиеся в результате воздействия экстремальных состояний (обусловлены экзогенной гипоксией, нейротоксикозом, влиянием фармакологических средств, дыханием под избыточным давлением, массивной кровопотерей)-

4. редко встречающиеся полифакторные обмороки.

а) синкопе мочеиспускания

б) кашлевые синкопе (беттолепсия )

Для синкопе мочеиспускания характерны последовательно развивающиеся 1-2 обморока после мочеиспускания с интервалом в 3-5 мин. В ряде случаев возможен серьезный травматизм. Обычно обмороки возникают в ночное время.

Беттолепсия характеризуется кратковременными (на 1-2 мин) выключениями сознания и падением больного во время кашля. Ближайшими предвестниками пароксизма является возникшая на фоне кашлевой гипервентиляции нарастающая слабость, иногда парестезии в конечностях и в области рта.



Более тяжелой формой острой сосудистой недостаточности является коллапс.

В зависимости от этиологии клиницисты выделяют формы, связанные с массивной кровопотерей, инфекциями, интоксикациями, гипоксией, острыми заболеваниями внутренних органов (панкреатит, перитонит, сердечная патология и др.), аллергическими факторами, электротравмой, перегреванием, ионизирующей радиацией.

Симптомы. При всех вариантах коллапса

сознание сохранено,

однако больной безучастен к своему состоянию и окружающему.

Кожные покровы бледные, слизистые оболочки, кончик носа и дистальные отделы конечностей цианотичны.

Тело покрыто холодным липким потом,

температура тела снижена,

дыхание поверхностное учащенное, иногда замедленное (без ощущения недостатка воздуха).

Пульс пониженного наполнения и напряжения, учащенный, реже замедленный, в некоторых случаях аритмичный.

Артериальное давление снижено, поверхностные вены в спавшемся состоянии, центральное и периферическое венозное давление снижено,

сердечные тоны приглушены.

Развиваются олигурия, тошнота и рвота.

При биохимическом исследовании крови выявляют нарушение кислотно-основного состояния со сдвигом в сторону ацидоза, сгущение крови, повышение содержания кислорода в венозной крови (эффект шунтирования).



Тяжесть коллапса и прогноз при нем зависят от этиологии, возраста больного и степени адаптации к гипоксии.



Этиология коллапса.

Признаки общей интоксикации.

Коллапс инфекционного генеза очень часто развивается во время критического снижения температуры тела на фоне дегидратации, сгущения крови, метаболического ацидоза и респираторного алкалоза.

Наиболее характерными признаками коллапса у детей являются ослабление звучности сердечных тонов, общая адинамия, слабость, бледность или пятнистость кожных покровов, нарастающая тахикардия.

Прогноз при коллапсе у детей более серьезен, чем у взрослых (возможность летального исхода).



Дифференциальную диагностику проводят с обморочными состояниями. Для обмороков характерны потеря сознания, меньшая тяжесть и кратковременность эпизодов.

Иногда возникают сложности при дифференциальной диагностике коллапса и кардиогенного шока, который сопровождается выраженной сердечной патологией. При шоке наблюдаются более грубые гемодинамические, дисметаболические и неврологические расстройства.



Лечение проводят в реанимационных отделениях или палатах интенсивной терапии.

Патогенетическая и симптоматическая терапия должна быть направлена на стимуляцию витальных функций, повышение артериального давления. В целях увеличения венозного притока крови к сердцу необходимы трансфузия кровезамещающих жидкостей.

При коллапсе в результате массивной кровопотери требуются гемотрансфузии.

Медикаментозное лечение

ПМП

Больного в состоянии коллапса согревают грелками, тело и конечности растирают камфорным или разведенным этиловым спиртом. В ряде случаев требуются более энергичные реанимационные мероприятия, вплоть до ИВЛ.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!