Рекомендации по применению кок после аборта.

Видео: Фармакологическое прерывание беременности

Независимо от сроков прерывания беременности рекомендации такие же, как и для женщин, применяющих их в обычное время. Предпочтительным является назначение КОК в день аборта. Первая таблетка должна быть применена не позднее пятого дня после операции- в этом случае ее контрацептивная защи-

278 4. Репродуктивное здоровье

та наступает сразу же и никаких дополнительных средств не требуется. Начинать использование КОК после 5-го дня нецелесообразно. В такой ситуации можно рекомендовать барьерные методы (презерватив в комбинации со спермицидами) и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день менструации — лучшее время начала использования таблеток. Женщина может пользоваться методом так долго, как долго она заинтересована в контрацепции. Существует вероятность того, что женщине после аборта будет назначен короткий (не более 7 дней) курс терапии антибиотиками. В этой ситуации, если методом выбора будет оральная гормональная контрацепция, женщине необходимо рекомендовать в течение 7 дней использование дополнительных мер защиты.

Минимальные побочные эффекты, которые могут возникать на фоне приема КОК в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде сглаживаются и регистрируются в меньшем проценте случаев- если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил, исчезают самостоятельно без лечения к третьему-четвертому циклу приема.

Противопоказания к использованию КОК (главным образом, эстрогенного компонента): табакокурение (15 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет- уровень артериального давления >160/100 мм рт.ст. и выше- сосудистые изменения, тромботические осложнения в анамнезе или в настоящее время- ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе- поражения клапанного аппарата сердца- наличие эстрогензависимых опухолей, опухолей печени, декомпенси-рованной формы сахарного диабета.

Необходимость проведения профилактических и реабилитационных мероприятий определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Частота осложнений искусственного прерывания беременности по данным российских авторов колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52% (Сот-никова Е.И., 1990- Кулаков В.И., 1996- Коваленко И.В., 1998). Эти осложнения особенно опасны в связи с тем, что влияют в последующем на генеративную функцию женщин. Наиболее многочисленной группой осложнений являются воспалительные заболевания органов малого таза, а эндометрит остается наиболее распространенным послеабортным осложнением, частота которого может достигать 30% (Дергачева Т.И., 1993- Коваленко М.И., 1998). Нередко послеабортные воспалительные процессы в органах малого таза принимают затяжное хроническое течение, являясь причиной выраженных

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 279

анатомических повреждений гениталий, приводящих нередко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникновению внематочной беременности. Региональные данные показывают, что каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по поводу осложнений (Шнейдерман Н.А. и др., 1988- Линева О.И. и др., 1998). Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдаленном интервале времени у 10—20% женщин- эндокринологические осложнения в основном в более отдаленные сроки — у 40—70% женщин (Сотникова Е.И., 1990- Дергачева Т.И. и др., 1993). Обе группы осложнений, как правило, тесно связаны между собой: даже однократно перенесенный воспалительный процесс приводит в дальнейшем к нарушениям менструального цикла у 68,5% молодых женщин (Новиков Е.И., 1998).

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы прослеживаются на всех уровнях. У женщин после аборта снижается секреция Л Г, уменьшается или отсутствует овуля-торный пик ЛГ, появляются дополнительные, по величине равные овуляторному, пики как в первую, так и во вторую фазы цикла. Выявленные нарушения характера и уровня выделения ЛГ гипофизом сопровождаются, как правило, нарушением гормональной функции яичников у большинства женщин в первом менструальном цикле после аборта. При всех формах нарушения функции яичников выявлено умеренное снижение секреции эстрогенов, изменение фракционного состава в пользу эстрона, нарушение ритма выделения эстрогенов. Наряду с изменениями эндокринной функции яичников и более умеренным снижением функции коры надпочечников имеет место выраженная активация симпатико-адре-наловой системы, повышающая еще больше уже и без того повышенный уровень катехоламинов (Коридзе М.Н., 1988).

Дефицит эстрогенов после аборта является причиной торможения процессов пролиферации эндометрия, что неблагоприятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансформацию. Искусственное прерывание беременности, при котором имеет место травма эндометрия, может изменять свойства рецепторов к половым стероидам и тем самым приводить к нарушению специфического ответа со стороны матки (Гриценко Г.И., 1980). Изучение восстановления структуры эндометрия у пациенток после традиционного аборта в 7—9 нед. беременности позволило выявить два варианта: формирование смешанной формы гипопластического эндометрия, кото-

280 4. Репродуктивное здоровье

рый развивается при воздействии малых концентраций обоих видов половых стероидов, и формирование железисто-кис-тозной гиперплазии эндометрия по смешанному типу, что свидетельствует об относительной гиперэстрогении и сниженном влиянии гестагенов.

В результате прерывания беременности могут происходить изменения в молочных железах. Структура молочных желез изменяется за счет значительного увеличения железистых элементов и объема желез. При малых сроках беременности выраженной перестройки в структуре молочных желез не происходит, в связи с чем оптимальным для прерывания беременности является срок до 6 нед. Прерывание беременности в более поздние сроки происходит уже в период активной физиологической пролиферации железистой ткани молочных желез и может, оказывая отрицательное воздействие, явиться «пусковым» механизмом перехода физиологической пролиферации в патологический процесс и приводить к развитию мастопатии.

Операция искусственного аборта, как бы осторожно она ни проводилась, неизбежно сопровождается травматизацией шейки матки, особенно у первобеременных женщин. В.О.Вех-новский (1985) установил, что после операции могут наблюдаться различные патологические изменения на влагалищной части шейки матки, включая и предраковые заболевания, что обусловливает необходимость разработки профилактических мероприятий для этой категории женщин. Автор показал, что назначение эстроген-гестагенных препаратов с 5-го дня после аборта способствует улучшению эпителизации шейки матки. В.Н.Прилепская (1997) получила положительные результаты лечения эктопии шейки матки три-реголом.

Представляется интересным анализ исследований, посвященных изучению влияния прерывания первой беременности на возникновение в дальнейшем злокачественных опухолей гормонально зависимых органов (Ременник Л.И., 1986). Установлено, что аборт вызывает резкое нарушение начавшихся в организме процессов адаптации к сосуществованию с плодом: внезапно нарушается деятельность эндокринной, иммунной, нервной и других систем по механизму, определяемому некоторыми авторами как «гормональный удар». При повторных абортах такие изменения могут накапливаться, приводя в итоге к хроническим эндокринным расстройствам, и прежде всего к прогестерон-дефицитным состояниям. Последние, в свою очередь, способствуют нарушению механизмов регуляции клеточного роста и дифференциации,

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 281

ухудшению иммунного статуса организма и прямо или косвенно приводить к развитию опухоли.

В ряде исследований в России и за рубежом оценивалась роль искусственных абортов в возникновении рака шейки матки, и в большинстве случаев было показано существенное значение этого фактора в возникновении предопухолевых заболеваний и рака этой локализации (Paffemberger R. et al., 1977- Romieu I. et al., 1990). Так, исследование «случай-контроль», проведенное в Париже и 7 других городах Франции, установило 5-кратное повышение риска у женщин с двумя и более абортами в анамнезе по сравнению с женщинами, не имевшими искусственных абортов (Paffemberger R. et al., 1977). Предполагаемое канцерогенное действие искусственного аборта на матку может быть обусловлено как нарушением эндокринного статуса этих гормонально зависимых органов, так и механическим травмированием слизистой оболочки шейки матки и эндометрия в ходе операции и возможной инфекцией. В результате этой травмы нередко развиваются хронические воспалительные процессы в тканях матки и ее придатках, на фоне которых могут возникать клеточная ати-пия и дисплазии разной степени выраженности. Последние, спустя много лет, могут претерпеть злокачественную трансформацию или ускорить действие внешнего канцерогенного агента. Когортное исследование медицинских сестер в Канаде, судьба которьгх прослеживалась в течение 30 лет, показало, что у женщин с искусственным абортом в анамнезе достоверно повышена частота мастопатии и других доброкачественных заболеваний молочных желез (Schlesselman J., 1989). В целом ряде зарубежных исследований, проведенных в США, Израиле, Франции и других странах, были получены статистически достоверные данные об увеличении риска рака молочной железы в связи с ранними (до первых родов) или многократными абортами (Murray P. et al., 1989- Schlesselman J., 1989)- при этом показатели относительного риска колебались в пределах 1,5—4,0. Однако результаты других исследований не подтвердили такой зависимости (The cancer and Steroid Hormone Study of the Centers of Disease Control and the Natoinal Institute of Child Health and Human Development, 1986).

В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе прерывание первой беременности, высказываются предположения о связи эндометриоза с абортом. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были

282 4. Репродуктивное здоровье

выявлены при клинических проявлениях нарушений менструального цикла после аборта у каждой второй женщины (Гатина ГА. и др., 1987).

При изучении влияния искусственного аборта на состояние вегетативной нервной системы было установлено, что в среднем у 30% женщин, перенесших прерывание беременности в первом триместре, возникают эмоционально-вегетативные расстройства, которые в клинике нервных болезней расцениваются как синдром вегето-сосудистой дистонии. Кроме того, было показано, что эмоциональный стресс способствует нарушению иммунологических механизмов защиты от инфекции, что повышает вероятность развития воспалительных изменений в послеоперационном периоде (Гатина Г.А. и др., 1987).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что искусственное прерывание беременности при не-осложненном течении операции и послеоперационного периода даже у практически здоровых рожавших женщин может вызвать изменения гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, которые в основном носят временный характер. Первичным звеном в механизме этих изменений является угнетение гонадотропной функции гипофиза, которое проявляется в снижении выделения лютеинизирующего гормона и нарушении его циклической продукции. Следствием нарушения ритма и уровня выделения ЛГ у большинства женщин в первом менструальном цикле после аборта является нарушение функции яичников, которое протекает по типу ановуляции или недостаточности желтого тела и клинически проявляется в несвоевременном наступлении и изменении характера очередной после аборта менструации. Восстановление гипофизарно-яичниковых взаимоотношений происходит у подавляющего большинства женщин в течение первых трех менструальных циклов. Однако у ряда женщин нарушения в системе гипофиз—надпочечники—яичники сохраняются на протяжении более длительного времени, приобретая стойкий характер- при этом они могут не иметь выраженных клинических проявлений.

Поиск эффективных мер профилактики и реабилитации можно разделить на несколько направлений: лечение медицинских осложнений, включая применение медикаментозных средств- активное использование физических факторов, местной терапии вагинальных инфекций- обоснование включения иммунокоррегирующей терапии- создание системы диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими пре-

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 283

рывание первой беременности- контрацепция. Приоритетной задачей является разработка мероприятий, предупреждающих возникновение отдаленных осложнений (обострение или возникновение воспалительных заболеваний репродуктивных органов и функциональные нарушения в системе гипоталамус—гипофиз—яичники). Учитывая то, что основная часть прервавших беременность женщин заинтересована в сохранении своей репродуктивной функции, решение этой задачи представляется наиболее актуальной в научном и практическом плане.

Учитывая возможные неконтрацептивные эффекты КОК, их применение после аборта можно рассматривать как патогенетическое. Неконтрацептивные эффекты КОК условно можно разделить на терапевтические (т.е. оказывающие прямое лечебное воздействие) и защитные (т.е. предупреждающие развитие той или иной патологии). Терапевтическое воздействие КОК оказывают при нарушениях менструальной функции, гиперандрогении, эндометриозе, миоме матки, синдроме поликистозных яичников, доброкачественной патологии молочных желез. Профилактическое — при воспалительных заболеваниях половых органов, раке яичников и раке эндометрия, доброкачественной патологии молочных желез, эктопической беременности и функциональных овари-альных кистах.

Результаты различных исследований показали преимущества использования комбинированных низкодозированных гормонатьных препаратов сразу после аборта: организм женщины после начала их использования легче переносит пос-леабортный гормональный «стресс». Было показано, что угнетение выработки гонадотропных рилизинг-гормонов и го-надотропинов гипоталамусом и гипофизом создает в организме искусственный цикл с базальными значениями собственных эстрогенов и прогестерона без флюктуаций, что напоминает фон ранних сроков беременности. Данные последних научных исследований определили, что половые стероиды проявляют свое влияние на синтез и ответ норэпи-нефрина, допамина, серотонина, гонадотропин-рилизинг гормона, кортикотропин-рилизинг фактора и бета-эндорфи-на через нейротрансмиттеры и нейропептиды. Таким многофункциональным действием и определяется та широта воздействия на нейэроэндокринную систему, которая свойственна КОК: регуляция синтеза эстрогенов в растущем фолликуле и процесса атрезии фолликулов, регуляция синтеза простагландинов и бета-эндорфинов, контроль над деятель-

284 4. Репродуктивное здоровье

ностью сердечно-сосудистой системой, терморегуляцией и др. (Genazzani A. et al., 1997).

Использование комбинированных гормональных контрацептивов способствует более быстрому восстановлению менструального цикла и снижению вероятности возникновения выраженной воспалительной реакции в органах малого таза. На фоне приема КОК быстро восстанавливается регулярный менструальный цикл с продолжительностью кровотечений не более 2—4 дней. Исследования, проведенные при использовании КОК, содержащих 0,03 мг этинил эстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела, подтвердили эффективность такой терапии. Данные последних исследований свидетельствуют о хороших результатах применения современных низко- и микродозиро-ванных препаратов, в состав которых входит дезогестрел. На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений. Около 90% женщин, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время менструации (в среднем, на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователи обнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, чем у неиспользующих этот метод контрацепции- при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально числу лет применения. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, которым искусственный аборт производится повторно или сразу после родов.

Известно, что после прерывания беременности частота развития дисменореи резко возрастает. Положительный эффект гормональных контрацептивов после аборта объясняется их механизмом действия: подавление овуляции приводит к снижению уровня прогестерона, необходимого для синтеза простагландинов, наступлению ранней фазы пролиферации. Снижая порог возбудимости гладкомышечной клетки и ее сократительную активность, КОК способствуют уменьшению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышцы матки, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность микродо-зированных КОК (новинет), сопоставимую с низко- и высо-кодозированными препаратами (Серебренникова К.Г. и др., 2001). Назначение эстроген-гестагенных препаратов с 1-го дня после аборта способствует профилактике эндометриоза

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 285

и улучшению эпителизации шейки матки у первобеременных (Серов В.Н. и др., 1984- Сотникова Е.И., 1990).

На фоне изменений, происходящих в системе гипоталамус—гипофиз—надпочечники в результате аборта, в 2—4% случаев могут возникать опухолевидные образования яичников, которые представлены в основном ретенционными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела). Лечебный эффект КОК связывают с подавлением выработки гонадотропинов, снижением продукции андрогенов и подавлением секреции андрогенов (дегидроэпиандростерона сульфат) надпочечниками. Длительный прием КОК повышает уровень глобулинсвязывающего белка, что приводит к снижению уровня свободного тестостерона. Особенно выражено это действие у монофазных низкодозированных дезогестрел-содержащих таблеток (регулон, марвелон, новинет, мерси-лон). Применение КОК по стандартной схеме в течение 6—9 мес. приводит к уменьшению размеров яичников и подавляет пролиферацию эндометрия.

Одним из серьезных достоинств КОК является то, что прием оральных контрацептивов хотя бы в течение года уменьшает риск развития доброкачественных заболеваний молочный железы на 50-75%, причем защитные свойства увеличиваются по мере увеличения длительности приема. Лечебный эффект гормональных контрацептивов на молочные железы может быть связан как с прямым антипролифератив-ным действием на гиперпластические процессы в молочных железах, так и с восстановлением нормальной менструальной функции. Лечебное воздействие выражается в уменьшении или исчезновении болезненности и нагрубания молочных желез, регуляции менструального цикла. Через 12 месяцев приема КОК при УЗИ у каждой второй женщины выявляется регресс диффузных гиперпластических процессов в молочных железах. Выбор КОК определяется его способностью связываться с андрогенными рецепторами, поэтому препаратами первого выбора являются низкодозированные монофазные КОК, содержащие прогестины с низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестоден).

Использование низкодозированных КОК способствует снижению вероятности возникновения выраженной воспалительной реакции в органах малого таза. Доказан высокий терапевтический эффект препарата Три-Регол® с купированием болевого синдрома, нормализацией менструального цикла (Пестрикова Т.Ю. и др., 1999). Действие КОК является суммарным результатом сгущения цервикальной слизи

286 4. Репродуктивное здоровье

и уменьшения количества менструальной крови. Густая цер-викальная слизь препятствует попаданию бактерий в полость матки- истонченный эндометрий не создает среды, способствующей росту бактерий- малое количество крови во время менструации также не создает условий для размножения бактерий и их продвижения по направлению к маточным трубам. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, было установлено снижение частоты госпитализаций по поводу острых воспалительных процессов в органах малого таза после абортов в два раза у женщин, применявших гормональную контрацепцию по сравнению с теми, кто не использовал этот метод (Svensson L. et al., 1984).

Многочисленные исследования подтвердили положительное влияние комбинированных оральных контрацептивов на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстроге-новый компонент КОК снижает концентрацию моноамино-оксидазы, что способствует повышению уровня серотонина (особенно в кортикомедиальных миндалинах и базальном отделе гипоталамуса), повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшению настроения. Длительное, без перерывов применение КОК приводит к более выраженному положительному результату, что является важным в процессе реабилитации женщин после аборта.

При длительном (4—5 лет и более) применении КОК появляются их защитные, неконтрацептивные свойства. Профилактика онкологических заболеваний женской половой сферы, миомы матки, эндометриоза, лечебный эффект при анемии, мастопатии, различных нарушениях менструальной функции — это лишь немногие из этих свойств, а учитывая, что женщины после аборта представляют «группу риска» по вышеперечисленным заболеваниям и состояниям, КОК являются препаратами первого выбора после аборта.

Многолетний опыт развитых служб планирования семьи подтверждает правильность тезиса о том, что послеабортное обслуживание по вопросам контрацепции снижает вероятность последующих нежелательных беременностей и абортов, а также позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщин, перенесших эту процедуру. Комбинированная оральная контрацепция является самым безопасным и эффективным методом при условии правильного и длительного применения после аборта- имеет множество неконтрацептивных преимуществ- обеспечивает быстрое восстановление фертильности. Единственным недостатком КОК является то,

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 287

что они не защищают от ИППП. Индивидуально подобранные гормональные контрацептивы являются и неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий после аборта. Патогенетическое обоснование лечебного действия КОК определяется их влиянием на функцию гипоталамо-гипофизарной системы и органы-мишени. Комплексное воздействие эстро-ген-гестагенных препаратов в раннем послеоперационном периоде после аборта позволяет снизить число послеоперационных осложнений в 4—5 раз, что делает применение КОК сразу после аборта оправданным.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!