Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности
Видео: Медикаментозное прерывание беременности в ранние сроки. 14.01.2016г.
.М.АстаховаВ настоящее время в мировой практике, в том числе и в Научном центре акушерства, гинекологии и пери-натологии РАМН, накоплен достаточно большой опыт применения медикаментозных средств, способных вызывать прерывание беременности без оперативного вмешательства.
Первые исследования по применению биологически активных веществ, а именно простагландинов, с целью прерывания ранней беременности как альтернатива хирургическим вмешательствам были предприняты и описаны в 1971 г. Клинические исследования по изучению натуральных (классических) простагландинов показали, что для достижения приемлемого эффекта (более 90%) необходимы высокие многократные дозы простагландинов, приводящие к большому количеству серьезных побочных реакций, таких как диаррея, тошнота, рвота, а также к необходимости использования обезболивающих средств из-за сильных абдоминальных болей. Следующим этапом явилось создание синтетических аналогов простагландинов, особенно группы Е, которые оказались эффективнее своих предшественников, более специфичными в отношении миометрия и в меньшей степени вызывали побочные реакции. Однако синтетические аналоги простагландинов по ряду объективных причин также не нашли широкого клинического применения для прерывания беременности в I триместре.
В результате дальнейших научно-практических исследований, посвященных данному вопросу, появилась новая группа синтетических стероидных препаратов — антипрогестины, обладающие выраженной антипрогестероновой активностью. В начале 80-х годов французской фирмой Roussel Uclaf синтезирован антипрогестин RU-486 (мифепристон). Мифепристон одобрен и разрешен для клинического применения во Франции, в Великобретании, Швеции, Китае, затем в Израиле, Финляндии, Швейцарии, США и в ряде других стран. В настоящее время этот же препарат под торговым названием мифе-гин выпускается французской фирмой Exelgyn. В России в 90-е годы был воспроизведен аналог мифепристона — пенкрофтон, а в 2002 г. зарегистрирован отечественный препарат Мифегин. Мифегин и пенкрофтон после клинических испытаний разре-
Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности 289
шены для клинического применения с целью прерывания беременности раннего срока (до 6 нед.).
Механизм действия антипрогестинов основан на их анти-прогестероновом эффекте. Обладая очень сильным сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как конкурентный антагонист этого гормона. Антипрогестероновый эффект обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне его рецепторов в децидуальной ткани, миометрии и тро-фобласте, что приводит к подавлению развития трофобласта, отторжению децидуальной ткани и возникновению маточного кровотечения по типу менструальноподобной реакции, что клинически проявляется прерыванием беременности. Помимо эффекта на миометрии и децидуальную ткань мифепристон индуцирует размягчение и расширение шейки матки. Важным шагом в изучении механизма его действия явилось обнаружение способности мифепристона повышать чувствительность миомет-рия к эндо- и экзогенновводимым простагландинам. Это послужило основой для выбора наиболее приемлемой методики медикаментозного прерывания беременности, а именно применения мифепристона в сочетании с аналогами простагландинов.
Кроме антипрогестеронового эффекта мифепристон обладает антиглюкокортикоидным действием за счет связывания с глюкокортикоидными рецепторами, а также слабо выраженным антиандрогенным эффектом.
Эффективность прерывания беременности с помощью антипрогестинов зависит от срока беременности. Так, клиническая эффективность применения мифепристона в форме монотерапии, т.е. без сочетания с простагландинами, в разные сроки I триместра беременности составляет: 70% — при прерывании 7—8-недельной беременности, 88% — в 6 нед, беременности, 93% — в 5 нед. и 98% — при прерывании беременности в сроке 2—3 нед. Применение мифепристона в комбинации с синтетическими аналогами простагландинов позволяет повысить эффективность медикаментозного аборта до 98—100%.
Большой опыт применения мифепристона показал, что наиболее оптимальной дозой, необходимой для эффективного и безопасного медикаментозного аборта, является дозировка 600 мг.
При прерывании беременности раннего срока (до 6 нед.) мифепристон может применяться:
• в виде монотерапии — 600 мг одномоментно-
• в сочетании с синтетическими аналогами простагландинов — 600 мг мифепристона с последующим назначением через 48 ч 400 мкг мезопростола.
290 4. Репродуктивное здоровье
Основными критериями для медикаментозного прерывания беременности являются:
• наличие маточной беременности, обязательно подтвержденной данными УЗИ-
• размеры матки, соответствующие предполагаемому сроку беременности-
• срок аменореи не должен превышать 42 дней с первого дня последней менструации.
Противопоказания для медикаментозного аборта подразделяются на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания:
• внематочная беременность или подозрение на нее-
• беременность на фоне гормональной контрацепции-
• миома матки больших размеров-
• недостаточность функции надпочечников-
• длительная кортикостероидная терапия-
• нарушения свертывающей системы крови, анемия-
• декомпенсированая форма сахарного диабета-
• почечная и печеночная недостаточность-
• наличие острых воспалительных заболеваний. Относительные противопоказания:
• наличие рубца на матке после оперативных вмешательств-
• миома матки небольших размеров-
• беременность на фоне внутриматочной контрацепции-
• беременность на фоне отмены гормональной контрацепции.
Кроме того, при проведении медикаментозного аборта необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности:
• следует избегать применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая аспирин-
• особую осторожность следует соблюдать при наличии у пациенток астматических и других хронических об-структивных заболеваний легких, сердечно-сосудистых заболеваний и предрасположенности к ним.
Характеризуя клиническое течение медикаментозного аборта, в его динамике условно можно выделить два последовательных клинических периода.
I период — латентный — от момента приема препарата допоявления первых клинических проявлений прерывания беременности- характеризуется полным отсутствием клинической симптоматики (продолжительность от 24 до 48 ч).
II период — основной — протекает по типу менструаль-но-подобной реакции, начинающейся с кровотечения, по интенсивности равного или незначительно превышающего
Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности 291
обычную менструацию и продолжающегося в течение 5-18 дней.
Продолжительность и интенсивность кровотечения находятся в прямой зависимости от срока прерываемой беременности. Так, при 3—4-недельной беременности у большинства пациенток (95%) медикаментозный аборт протекает как обычная менструация. С увеличением срока беременности интенсивность кровотечения может быть намного обильнее менструации, в связи с чем у 5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении коррегирующей гемостатичес-кой терапии: назначение кровоостанавливающих и сокращающих средств — дицинона, викасола, аминокапроновой кислоты, окситоцина и др. И только в 0,2—1% случаев может возникнуть маточное кровотечение, требующее немедленного проведения гемостатического выскабливания слизистой полости матки или инфузионной терапии.
Большинство пациенток (85%) при производстве медикаментозного аборта в ранние сроки беременности не предъявляют никаких жалоб.
Побочные реакции, такие как тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка могут отмечаться у 2—10% пациентов.
Более серьезные побочные эффекты, такие как абдоминальные боли, требующие дополнительной обезболивающей терапии, наблюдаются в 5—15% случаев. Инфекционные осложнения (эндометрит) составляют менее 1%.
Оценка клинической эффективности медикаментозного аборта должна осуществляться по данным динамического наблюдения за состоянием пациентки через одну и две недели после приема препарата. Критериями оценки эффективности медикаментозного прерывания беременности являются:
• положительный исход прерывания беременности,
• подтвержденный при 2-м контрольном визите-
• отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки по данным УЗ-исследования-
• снижение уровня бета-субъединицы ХГ в периферической крови-
• нормальные размеры матки, отсутствие болезненных ощущений. Возможны незначительные слизисто-кровя-нистые выделения.
При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный выкидыш или прогрессирующая беременность), который по данным литературы может наблюдаться от 0,4 до 13% случаев, должно быть произведено хирургическое (вакуум-аспирация или кюретаж) прерывание беременности.
292 4. Репродуктивное здоровье
После медикаментозного аборта в течении 2—3 мес. пациентки должны находиться под наблюдением врача для оценки восстановления менструальной функции и последующего консультирования для подбора метода контрацепции.
Таким образом, применение антипрогестинов (мифеприс-тона) в соответствии с предлагаемыми рекомендациями, является эффективным и безопасным методом прерывания беременности на ранних сроках (до 6 нед.). Преимуществами медикаментозного аборта являются: отсутствие механического повреждающего воздействия на эндометрий, миометрий и шейку матки, а также риска, связанного с анестезиологическими осложнениями- снижение риска восходящей инфекции и связанных с ней осложнений- отсутствие психоэмоциональной травмы, имеющей место при хирургическом аборте, а также неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первоберемен-ных женщин.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
