Классификация

Мы будем придерживаться классификации, ИБС разработанной воз. В неё вхо-дят:

1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (первичная остановка сердца).

2. СТЕНОКАРДИЯ

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Впервые возникшая

2.1.2. Стабильная I, II, III, IV функциональные классы

2.1.3. Стенокардия напряжения, прогрессирующая.

2.2. Спонтанная стенокардия.

3. ИНФАРКТ МИОКАРДА

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ.

5. НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (с указанием формы)

6. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)

После ознакомления с классификацией ИБС перейдем к рассмотрению отдельных ее форм.ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ.

В 1979г. рабочая группа по критериям диагностики ИБС под эгидой ВОЗ предложила к внезапной смерти относить случаи внезапной остановки сердца, наиболее вероятно обуслов-ленной фибрилляцией желудочков и не связанной с наличием признаков, позволяющих по-ставить другой диагноз. Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэф-фективны, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная смерть. Предполагается, что в генезе фибриляции лежит только электрическая нестабильность миокарда, вызванная ишемией. Если при вскрытии больного обнаруживаются признаки начинающегося некроза, то такая смерть исключается из изучаемой группы и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда.

Среди причин необходимо отметить:

- острую ишемию миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности мио-карда в кислороде при физической, психоэмоциональной или любой другой нагрузке, сопро-вождающейся выбросом катехоламинов на фоне атеросклероза венечных артерий.

- Вторая гипотеза связывает внезапно наступающую смерть со снижением коронарного кровотока в связи со значительным падением уровня системного артериального давления, что может происходить во время покоя, сна, при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное.

- Фатальную роль может так же играть остро возникший спазм коронарных арте-рий.

Внезапная коронарная смерть несколько чаще наступает во время физической нагрузки, чем в покое. Иногда наступает молниеносно, без видимых предшествий, однако в большинстве случаев больные успевают предъявить жалобы.

При опросе лиц, бывших свидетелями внезапно наступившего летального исхода, выяснилось, что только в 10% случаев до потери сознания больные не высказывали окружающим никаких жалоб- в 2/3cлучаев ему предшествовал болевой синдром различной продолжительности- 5% отмечали появление сердцебиения и экстрасистолии- у 6%смерти предшествовали стрессы. На основании этого можно сделать вывод, что у большинства умерших непосредственно перед смертью имелись симптомы острой коронарной недостаточности, что позволяет расценить генез смерти как ишемический.

С клинической точки зрения фибрилляция желудочков - это остановка сердца (как и при асистолии) с прекращением всех жизненно важных функций. С прекращением сердечной деятельности исчезают тоны сердца, не определяются пульс на лучевой и сонных артериях и артериальное давление, наступает потеря сознания, возникает агональное дыхание, которое прекращается через несколько минут. Расширяются и не реагируют на свет зрачки. Если дефибрилляция сердца не проводилась или оказалась неэффективной, клиническая смерть через несколько минут переходит в биологическую.

Следующей формой ИБС, на которой мы остановимся более подробно, является

СТЕНОКАРДИЯ.

Ее принято рассматривать как клинический синдром, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли за грудиной, вызванный преходящей ишемией миокарда, в результате патологического процесса в системе коронарных артерий.

Основным клиническим проявлением любого варианта стенокардии является типичный ангинозный приступ. Еще в 1957 году Григорий Федорович Ланг указал на то, что квалифицированный расспрос больного и сбор анамнеза в 60% случаев дает возможность правильно поставить диагноз, не прибегая к дополнительным методам исследований.

При расспросе необходимо выявить характер боли, ее локализацию, иррадиацию, особен-ности начала и длительность, а также установить обстоятельства, вызывающие и облегчаю-щие боль.

- Анализируя характер болевых ощущений, необходимо отметить, что большинство боль-ных предъявляет жалобы на давящую, режущую, обжигающую или сжимающую боль. Однако ангинозный приступ может восприниматься не как острая боль, а как трудновыразимый дискомфорт, проявляющийся ощущением нехватки воздуха, тяжестью, сжатием, стеснением, сдавлением или тупой болью.

У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выражено, а клинические проявления часто характеризуются затрудненным дыханием, внезапно возникающим ощущением нехватки воздуха на фоне резкой слабости.

- Локализация. Для стенокардии характерна боль, которая начинается внутри грудной клетки за грудиной, чаще за верхней ее частью, откуда распространяется во все стороны. Реже она начинается слева от грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Описаны случаи локализации боли в нижней челюсти. Больные чаще всего испытывают трудности в указании границ боли, при попытке описать свои ощущения они часто прикладывают руку или сжатый кулак к области грудины "симптом сжатого кулака", выражая этим жестом гораздо больше, чем словесным описанием. Если пациент точно указывает на локализацию боли одним или двумя пальцами, то это ставит под сомнение ее коронарную природу.

- Иррадиация. Наиболее типичной является иррадиация боли в левое плечо и руку. Хоро-шо известна иррадиация в левую лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, менее типична вниз - в левую половину живота, поясницы, нижние конечности.

- Интенсивность ангинозной боли весьма вариабельна и не всегда зависит от степени по-ражения коронарных артерий. Необходимо отметить, что часть эпизодов ишемии миокарда может вовсе не сопровождаться болью (так называемая безболевая ишемия миокарда) и диаг-ностироваться при случайной регистрации ЭКГ. Ишемия такого рода встречается у 1/3 боль-ных ИБС и таит в себе большую опасность, т.к. боль является защитной реакцией, заставляю-щей прекратить физическую нагрузку или принять нитроглицерин.

- Продолжительность болевого приступа при стенокардии, как правило, более 1 и менее 15 минут, чаще 2-5 минут. Боль дольше 15минут уже требует вмешательства врача , а менее 1 минуты вряд ли является коронарной.

Во время приступа ангинозной боли больные выглядят бледными, на лице выражение страдания и страха, кожные покровы холодные и влажные. Положение, которое они занима-ют, может быть различным, большинство застывает в неподвижной позе до прекращения бо-лей в вертикальном положении, другие лучше чувствуют себя сидя, но не лежа. ЧСС правильная, иногда несколько учащается или замедляется. АД нормальное или несколько повышенное.

- Особенности начала боли. Для правильного распознавания ангинозной природы болей помимо сведений об их локализации и характере необходимо уточнить условия их возникно-вения. Для стенокардии характерна четкая связь ангинозного приступа с физической нагруз-кой и прекращение болей через 1-2 минуты после ее уменьшения или прекращения. Отмече-но, что нагрузка на сердце больше придвижении рук, чем ног, особенно при поднятии рук над головой или во время чистки зубов.

- Для ангинозного приступа характерно провоцирование его на морозе или холодном ветру, что связано со стимулирующим воздействием холода на сосудодвигательные рефлексы. Для сохранения нормальной температуры тела возникает умеренная системная вазоконстрикция и связанная с ней гипертензия, что ведет к усилению работы сердца и повышению потребления кислорода. Заметное повышение АД возможно и при локальном охлаждении - употреблении замороженной пищи, мытье рук холодной водой и др.

- Весьма характерно возникновение приступов по утрам, когда больной после ночного сна возвращается к активной жизни и еще не совсем адаптирован к физическим и эмоциональным нагрузкам.

- Эмоциональное напряжение может провоцировать ангинозный приступ в связи с выбро-сом катехоламинов, а они, как говорилось ранее, способствуют чрезмерному потреблению миокардом кислорода.

- Известны случаи "табачной стенокардии".

- Прием пищи значительно уменьшает переносимость физических нагрузок, одна и та же нагрузка, выполняемая после приема пищи, способна вызвать болевой пароксизм.

Важным диагностическим критерием является купирование болевого приступа после приема нитроглицерина и прекращения физической нагрузки.

Необходимо несколько слов сказать об атипичном течении стенокардии. В этом случае на фоне нагрузки возникают болевые ощущения атипичной локализации: в эпигастральной об-ласти, в области языка или твердого неба, чувство распирания в животе, ощущение затруд-ненного дыхания или легкого удушья. Эквивалентом стенокардической боли может быть из-жога при быстрой ходьбе.

Диагностические трудности могут возникнуть, когда имеет место только иррадиирующая боль без типичной локализации- Описаны случаи, когда приступ стенокардии проявляется только резкой слабостью или онемением IV-V пальцев левой руки - При тяжелом течении вместо типичного болевого приступа могут возникать рецидивирующие приступы левожелу-дочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких).

После детального описания ангинозного приступа и его особенностей необходимо перейти к рассмотрению отдельных форм стенокардии. В приведенной классификации выделяются только две формы: СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ и СПОНТАННАЯ СТЕНОКАРДИЯ (вариантная, атипичная, Принцметалла). В свою очередь, СТЕНОКАРДИЯ Напряжения подразделяется на: ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШУЮ 1, 0СТАБИЛЬНУЮ 1 0(4 функциональных класса) и ПРОГРЕССИРУЮЩУЮ СТЕНОКАРДИЮ НАПРЯЖЕНИЯ.

- Диагноз ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ устанавливается после первого ти-пичного приступа ангинозной боли и не может существовать более 1 месяца, за этот срок врач должен окончательно решить вопрос, действительно ли это стенокардия, и при положительном результате установить ее форму. Течение впервые возникшей стенокардии может быть различным: - это может быть единственный приступ, который возник при чрезвычайно сильном перенапряжении или стрессе, который никогда в жизни больше не повторится. В таком случае можно говорить о регрессе стенокардии- - впервые возникшая стенокардия может трансформироваться в один из функциональных классов стабильной стенокардии напряжения- - возможен исход в острый инфаркт миокарда, в этом случае данная форма стенокардии может рассматриваться как прединфарктное состояние.

Впервые возникшая стенокардия является показанием к госпитализации и в связи с не-предсказуемостью течения требует пристального внимания и наблюдения для определения прогноза и тактики лечения. Но при выписке из стационара диагноз "впервые возникшая сте-нокардия" должен быть уточнен и изменен.

- СТАБИЛЬНАЯ форма СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ характеризуется относительным постоянством клинической картины и течения заболевания без заметного изменения числа и выраженности ангинозных приступов в течение трех месяцев с момента возникновения первого приступа. Считается, что данная форма стенокардии не подлежит госпитализации, т.к. она возникает только при определенных нагрузках, и больные хорошо знают об этом, стараясь не переступать порога этих нагрузок и при необходимости профилактировать начало приступа приемом нитратов, вне ангинозных приступов чувствуют себя здоровыми.

В основе оценки больных со стабильной стенокардией лежит классификация Канадской ассоциации кардиологов, которая позволяет разделить больных в зависимости от их способ-ности выполнять физические нагрузки на 4 функциональных класса. Данная классификация проста и удобна. Помимо субъективных ощущений больных она включает данные объективного велоэргометрического и коронарографического обследований, что позволяет с достаточно высокой точностью определить функциональный класс у каждого конкретного больного.

I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - так называемая латентная стенокардия. Человек при нормальном образе жизни чувствует себя практически здоровым, ангинозная боль может поя-виться только при экстремальных нагрузках, с которыми больной не сталкивается в повсе-дневной жизни (спортивные соревнования и пр.). У 50% пациентов при коронарографии ве-нечные артерии либо не поражены, либо поражение охватывает только одну артерию, мощ-ность пороговой нагрузки при велоэргометрии максимальная (750 КГ м/мин), двойное произ-ведение больше 278.

II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - больные ощущают ограничение в физической активности, что начинает сказываться на качестве жизни. Боль может возникать при ходьбе в нормальном темпе на расстояние более 500 метров или подъеме более, чем на 1 этаж (относи-тельные критерии), при быстрой ходьбе в гору, в холодную ветреную погоду. Среди этой категории лиц встречаются больные, перенесшие инфаркт миокарда. У большинства имеет место умеренный стеноз 1 коронарной артерии, мощность пороговой нагрузки при велоэргометрии более 500КГ м/мин, двойное произведение в пределах 218-277.

III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - характеризуется весьма низкими компенсаторно-приспособительными реакциями. Физическая активность значительно ограничена. Ангиноз-ные приступы возникают при ходьбе в умеренном темпе на расстояние 250-500 метров и при подъеме на 1этаж. Пороговая мощность велоэргометрии не превышает 350 КГм/мин, двойное произведение в пределах 151-217. Больные отмечают несколько приступов в день. При коро-нарографии у 70% стеноз 2 или3 коронарных артерий, у 50% в анамнезе поражение миокарда. При III функциональном классе возможно появление стенокардии покоя.

IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС - Больные этой группы неспособны выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы стенокардии покоя в течение суток развиваются многократно. Больные не могут ходить по лестнице. Почти у всех пациентов поражены 2-3 коронарные артерии. Велоэргометрию, как правило, провести не представляется возможным.

Говоря о стенокардии покоя, необходимо отметить некоторую относительность этого тер-мина. Существует точка зрения, что этот а же стенокардия напряжения, только с очень низким порогом возникновения болевого приступа. Непрерывный мониторинг АД и ЧСС у этих больных показывает, что даже в условиях абсолютного покоя появлению ангинозных болей предшествует некоторое транзиторное повышение значений изучаемых показателей, что приводит к повышению потребления миокардом кислорода. Приступы при стенокардии покоя, как правило, короче, но сопровождаются более выраженной вегетативной окраской. Часто СП возникает во сне, считается, что это происходит, в основном, в так называемой быстрой фазе сна, когда протекает период "физиологического пробуждения", сопровождающийся повышением АД, ЧСС, увеличением частоты дыхательных движений, быстрым движением глазных яблок. В положении лежа на спине возрастает объем левого желудочка, что ведет к возрастанию систолического напряжения миокарда. Этому также способствует переход интерстициальной жидкости в кровеносное русло ( в ночное время),вызывающий повышение ОЦК и соответственно увеличивающий работу сердечной мышцы.

- ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ характеризуется нарастающими по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозными приступами с резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок.

Стабильная стенокардия носит стереотипный характер, существует определенный порог физических нагрузок, характерный для определенного функционального класса, отработанная доза нитратов, ко-торые купируют приступ. Характер боли, ее продолжительность и иррадиация остаются примерно одинаковыми. О дестабилизации стенокардии, переходе ее в прогрессирующую могут свидетельствовать следующие призна-ки:

? увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов стенокардии на-пряжения и покоя без видимых предшествующих физических или психических перегрузок или повышения артериальногодавления-- присоединение стенокардии покоя к приступам стенокардии напряжения-

? возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем, слабостью, потливо-стью-

? изменение локализации и иррадиации боли-

? снижение эффективности нитратов-

? появление изменений на ЭКГ во время или после приступов, которых не было ра-нее-

? появление стенокардии покоя в раннем периоде после перенесенного инфаркта миокар-да (через 10-14 дней).

Прогрессирующая стенокардия является безотлагательным показанием для госпитализа-ции.

Теперь перейдем к рассмотрению второй формы стенокардии -ВАРИАНТНОЙ, СПОН-ТАННОЙ стенокардии или стенокардии Принцметалла, которая встречается у 2-3% боль-ных.

По характеру локализации и иррадиации приступы спонтанной стенокардии не отличаются от приступов стенокардии напряжения, однако имеется целый ряд особенностей, позволяющих выделить данную форму как самостоятельную.

Прежде всего необходимо отметить ВАЗОСПАСТИЧЕСКИЙ характер этой стенокардии, причем может возникать вазоспазм как коронарных артерий пораженных атеросклерозом, так и интактных.

Для этого варианта характерно:

- Спонтанная изменчивость порога переносимости физических нагрузок, т.е. нет обычного для стенокардии напряжения предела нагрузки, после преодоления которого возникает ангинозный приступ.

- Возникновение боли в покое или при обычных физических нагрузках, но никогда при значительных.

- Феномен "прохождения через приступ стенокардии", когда приступ возникает в первый момент усилия, а потом ослабевает, несмотря на продолжающуюся нагрузку.

- Цикличность возникновения приступов. Чаще всего боль возникает в одно и то же время перед рассветом, больные часто просыпаются и ждут начала болевого синдрома, в этом случае заболевание приобретает характер психосоматического.

- Важным диагностическим признаком являются характерные изменения ЭКГ, что выра-жается в подъеме сегмента ST над изолинией от 2-3 мм до 20 мм, в связи с чем кривая ЭКГ приобретает монофазный характер. Такие изменения характерны для трансмуральной ишемии миокарда. Смещение ST держится 15-20 минут, а затем возвращается в исходное состояние.

- Отсутствие антиангинального эффекта или даже ухудшение самочувствия при лечении бета-блокаторами (при блокаде бета-рецепторов начинает преобладать активность альфа-рецепторов, что приводит к кардиопрессорному действию), прекрасный эффект от антагони-стов кальция.

Проба с ЭРГОМЕТРИНОМ считается положительной, если при внутривенном введении эргометрина возникает загрудинная боль и это сопровождается смещением сегмента ST выше изолинии (у больных с наклонностью к спазму коронарных артерий).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!