Ветряная оспа и опоясывающий герпес

Ричард Дж. Уитли (Richard J. Whitley)



Определение. Ветряная оспа и опоясывающий герпес — инфекционные болезни, вызываемые одним и тем же вирусом. Ветряная оспа встречается повсеместно и является высококонтагиозной инфекцией, обычно доброкачественно протекающей у детей и характеризующейся экзантематозной и везикулярной сыпью. При реактивации латентной инфекции, что чаще всего происходит после 60 лет, заболевание представляет собой везикулярную сыпь, локализующуюся соответственно дерматомам тела и сопровождающуюся тяжелыми болями.

Этиология. Клиническая связь ветряной оспы и опоясывающего герпеса была обнаружена около 100 лет назад. В начале двадцатого века с помощью гистопатологических методов было установлено, что высыпания на коже при ветряной оспе и опоясывающем герпесе сходны. Выделение вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса в 1952 г. позволило изучить его биологию. Возбудители, выделенные у больных ветряной оспой и опоясывающим герпесом, вызывали сходные изменения в культуре тканей — появление в клетках внутриядерных эозинофильных включений и образование многоядерных гигантских клеток. Это позволило предположить биологическое сходство вирусов. Последующие исследования с использованием точных биохимических методов подтвердили их идентичность. Рестрикционный эндонуклеазный анализ вирусной ДНК, полученной у больного ветряной оспой, у которого затем развился опоясывающий герпес, позволил верифицировать молекулярную идентичность вирусов, ответственных за развитие двух клинически различных состояний. Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса относится к семейству герпесвирусов, обладая такими общими структурными характеристиками, как наличие липидной оболочки, окружающей нуклеокапсид, имеющий икосаэдрическую симметрию, размеры 150—200 нм, и центрально расположенная двуспиральная ДНК, молекулярный вес которой составляет приблизительно 80•106 D. Инфекционными свойствами обладают только вирионы, покрытые оболочкой. Это частично может объяснять лабильность вируса.

Патогенез и морфология. Первичная инфекция. Патогенез ветряной оспы может протекать по схеме, предложенной Феннером для мышиной оспы. Распространяется вирус воздушно-капельным путем. В неустановленном месте происходит локальная репликация вируса. В инфекционный процесс вовлекается система макрофагов, развивается вирусемия. Наличие вирусемии у больных подтверждается диффузным, рассеянным характером кожных поражений, а в некоторых случаях вирус можно выделить из крови. В содержимом пузырьков находят дегенеративно измененные фрагменты дермы, клетки которой характеризуются баллонной дегенерацией, наличием многоядерных гигантских клеток и эозинофильных внутриядерных включений. В инфекционный процесс могут вовлекаться локальные кровеносные сосуды кожи, что приводит к возникновению участков некроза и эпидермальных кровоизлияний. По мере прогрессирования болезни везикулярная жидкость становится мутной, в ней накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, дегенеративные клетки и фибрин. Затем пузырьки разрываются, высвобождая жидкость, содержащую активный вирус, или постепенно подвергаются реабсорбции.

Рецидив инфекции. Механизм реактивации возбудителя, приводящей к развитию опоясывающего герпеса, неизвестен. Предполагают, что при ветряной оспе вирус накапливается в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях, где и находится в латентном состоянии до момента реактивации. Гистопатологические исследования этих тканей в период активного опоясывающего герпеса показали наличие в них кровоизлияний, отека и лимфоцитарной инфильтрации.

При ветряной оспе или опоясывающем герпесе в результате активной репликации возбудителя в патологический процесс могут вовлекаться и другие внутренние органы, такие как легкие или головной мозг. Однако при сохранении функции иммунной системы это встречается редко. Поражение легких характеризуется интерстициальным пневмонитом, кровоизлиянием в легкие, образованием многоядерных гигантских клеток, появлением внутриядерных включений. Инфекционное поражение центральной нервной системы сопровождается гистопатологическими признаками скопления лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов, аналогичного тому, которое встречается при кори и других энцефалитах. Локальный геморрагический некроз мозга, являющийся характерным следствием простого герпетического вирусного энцефалита, редко встречается при инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

Эпидемиология и клинические признаки. Единственным известным резервуаром вируса остается человек. Ветряная оспа — это высококонтагиозное заболевание, развивающееся по меньшей мере у 90% восприимчивых или серонегативных лиц. Инфицируемость вирусом ветряной оспы не зависит от пола и расы. В общей популяции вирус эндемичен. Однако в зимне-весенний период при соответствующем температурном режиме вирус может вызывать эпидемии среди восприимчивых индивидуумов. Около 50% от всех заболевших составляют дети в возрасте от 5 до 9 лет. Реже заражаются дети младшего (1—4 года) и старшего (10—14 лет) возраста, и лишь 10% больных ветряной оспой в США составляют подростки в возрасте старше 15 лет.

Инкубационный период при ветряной оспе длится 10—21 день, чаще 14— 17 дней. При повторных волнах инфекции среди восприимчивых родственников, проживающих совместно, доля заболевших составляет 70—90%. Больные становятся источником заражения приблизительно за 48 ч до появления сыпи, во время периода формирования везикул в среднем в течение 4—5 дней и до тех пор, пока пузырьки не подсохнут.

Клинически ветряная оспа характеризуется слабостью, повышением температуры тела, появлением везикулярной сыпи. У ребенка с нормальной иммунной системой заболевание протекает доброкачественно, сопровождаясь вялостью и небольшой лихорадкой (37,8—39,5°С) в течение 3—5 дней. Отличительным признаком инфекции служат и кожные проявления — макулопапулезная и везикулярная сыпь, а также корки на различных стадиях развития. Эволюция высыпаний от макулопапулезных до везикулярных происходит на протяжении часов или дней. Сыпь появляется на туловище и лице и быстро распространяется на другие части тела. Элементы сыпи, как правило, небольших размеров с эритематозным основанием диаметром 5—10 мм, появляются в течение последующих 2—4 дней болезни. Высыпания могут локализоваться также на слизистой оболочке глотки или влагалища. Интенсивность кожных поражений различна — у одних больных на теле обнаруживают лишь несколько элементов, у других — до 2000. У детей раннего возраста везикул меньше, чем у более старших. У детей с ослабленным иммунитетом, в частности при лейкозе, сыпь покрывает более обширные участки тела, элементы ее часто имеют геморрагическое основание. Процесс заживления у подобных больных протекает в 3 раза медленнее, чем у лиц с нормальным иммунитетом. Риск висцеральных осложнений у больных этой группы также значительно выше: им подвержены 30—50% детей с ослабленным иммунитетом, а в 15% случаев болезнь приводит к гибели ребенка.

Наиболее частым инфекционным осложнением ветряной оспы, развивающимся вследствие повреждения кожи при ее расчесывании, является вторичная бактериальная суперинфекция кожи, вызываемая Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Окрашивание препаратов кожи по Граму помогает уточнить этиологию эритематозных и гнойных поражений кожи.

Помимо поражения кожи, при ветряной оспе затрагивается центральная нервная система, что проявляется мозжечковой атаксией, возникающей чаще всего через 21 день после появления сыпи. В исключительных случаях развивается атаксия, возможно и раздражение менингеальных оболочек. В спинномозговой жидкости находят лимфоциты, уровень белка повышен. Это считают доброкачественным осложнением инфекции у детей, не требующим госпитализации. Кроме того, следует отметить возможность развития асептического менингита, энцефалита (у 0,1—0,2% детей), поперечного миелита и синдрома Pew,. Специфических методов лечения больных с расстройствами центральной нервной системы, вызванных вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса, в настоящее время нет.

Наиболее серьезное осложнение ветряной оспы — ветряночный пневмонит. Возникает он чаще у взрослых (в 20% случаев), развивается через 3—5 дней после начала заболевания и сопровождается тахипноэ, кашлем, одышкой, лихорадкой, цианозом, болями в области грудной клетки и кровохарканьем. При рентгенологическом исследовании выявляют узелковые инфильтраты и интерстициальный пневмонит. Разрешение пневмонита коррелирует с улучшением состояния кожи. Однако в течение нескольких недель у больного могут сохраняться лихорадка и нарушения функции легких.

К другим осложнениям ветряной оспы относятся миокардит, поражение роговицы глаза, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гломерулонефрит и гепатит. Поражение печени при ветряной оспе отлично от такового при синдроме Рейе и характеризуется повышением уровней ферментов печени, в част ности СГОТ и СГПТ. Поражение печени обычно носит бессимптомный характер, хотя некоторые больные предъявляют жалобы на тошноту и рвоту.

Если ветряной оспой заболевает женщина за 5 дней до родов или через 48 ч после родов, то смертность в перинатальный период очень высока и может достигать 30%. Поскольку новорожденный не получает защитных антител трансплацентарно, а его иммунная система несовершенна, заболевание протекает особенно тяжело. Однако врожденная ветряная оспа, проявляющаяся клинически уже при рождении, встречается чрезвычайно редко. Болезнь характеризуется наличием рубцов на коже, гипоплазией конечностей, поражением глаз и признаками нарушения функции центральной нервной системы.

Опоясывающий герпес. Опоясывающий герпес представляет собой спорадическое заболевание вследствие реактивации латентного вируса, характеризующееся воспалительной реакцией в задних корешках спинного мозга и спинномозговых ганглиях. Заболеванию подвержены главным образом лица пожилого и старческого возраста. У большинства больных с опоясывающим герпесом в момент начала заболевания в анамнезе не было сведений о контактах с другими инфицированными лицами. Частота заболевания варьирует от 5 до 10 случаев на 1000 человек в возрасте 60—80 лет. Приблизительно у 2% больных, не получивших иммуносупрессивной терапии, заболевание развивается повторно. Лица с ослабленным иммунитетом заболевают в 5 раз чаще.

Опоясывающий герпес характеризуется односторонними везикулярными высыпаниями в пределах дерматома, часто сопровождающимися сильными болями. Как правило, в процесс вовлекаются дерматомы от Тh3 до L3. Единственным осложнением является вовлечение в процесс глазной ветви тройничного нерва с образованием zoster ophthalmicus. Факторы, ответственные за реактивацию вируса, неизвестны. У детей реактивация вируса протекает благоприятно, в то время как у взрослых больных наибольшие страдания причиняют острый неврит и постгерпетическая невралгия. Заболевание начинается с появления боли в пределах одного дерматома, за которой через 48—72 ч следуют кожные проявления — макулопапулезная сыпь, быстро прогрессирующая до везикулярных поражений. Как правило, эти элементы остаются немногочисленными и продолжают формироваться в течение 3—5 дней. Общая продолжительность заболевания составляет 7—10 дней. Однако полное восстановление нормального состояния кожи наступает через 2—4 нед. У очень небольшого числа больных характерная локализация болей в пределах дерматома и серологические признаки опоясывающего герпеса не сопровождались развитием кожных изменений. Если в процесс вовлекаются ветви тройничного нерва, то высыпания могут быть обнаружены на коже лица, конъюнктиве, слизистой оболочке ротовой полости и языка. В случае распространения процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром Ханта) поражаются слуховой канал и язык.

Наиболее изнуряющее осложнение опоясывающего герпеса у лиц как с нормальным, так и с ослабленным иммунитетом — это боль, сочетающаяся с острым невритом и постгерпетической невралгией. У молодых людей постгерпетическая невралгия встречается чрезвычайно редко, тогда как по меньшей мере у 50% больных в возрасте старше 50 лет в течение месяца после выздоровления в соответствующем дерматоме сохраняются боли и по типу гипо- или гиперестезии изменяется чувствительность. Расстройства центральной нервной системы после локального опоясывающего герпеса встречаются значительно чаще, чем об этом сообщается. Часто у больных без признаков раздражения менингеальных оболочек в спинномозговой жидкости отмечается плеоцитоз и умеренное повышение содержания белка. Симптоматический менингоэнцефалит характеризуется головной болью, лихорадкой, фотофобией, менингитом и рвотой. Редким проявлением вовлечения в процесс центральной нервной системы при опоясывающем герпесе является гранулематозный васкулит с перекрестной гемиплегией. Диагностика основана на результатах церебральной артериографии. Другим неврологическим осложнением опоясывающего герпеса является поперечный миелит, сопровождающийся или не сопровождающийся двигательным параличом.

Как и ветряная оспа, опоясывающий герпес тяжелее протекает у лиц с ослабленным иммунитетом. Длительность периода появления сыпи увеличивается до 1 нед- корки, покрывающие пузырьки, формируются не ранее 3-й недели заболевания. Таким образом, естественное течение заболевания изменяется приблизительно вдвое. Наибольшему риску развития прогрессирующего опоясывающего герпеса подвержены лица, страдающие болезнью Ходжкина и неходжкинской лимфомой, поскольку у 40% из них сыпь распространяется на всю поверхность кожи. У 5—10% больных с диссеминированными кожными высыпаниями повышен риск развития пневмонита, менингоэнцефалита, гепатита и других серьезных осложнений. Однако летальные исходы при опоясывающем герпесе редки даже у лиц с ослабленным иммунитетом.

Дифференциальная диагностика. Поставить клинический диагноз ветряной оспы сегодня значительно проще, чем 20—30 лет назад, когда ее легко было спутать с натуральной оспой или диссеминированной коровьей оспой. Характерная для ветряной оспы сыпь и эпидемиологические данные облегчают диагностику. К другим вирусным болезням, имитирующим ветряную оспу, относятся генерализованная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса у больных с атопическим дерматитом, и диссеминированные везикулопапулезные высыпания, сопровождающие иногда инфекцию, вызванную вирусами Коксаки и ECHO, или атипическую коревую инфекцию. Названные инфекции сопровождает кореподобная сыпь с преобладанием геморрагического, а не везикулярного или везикулопустулезного компонентов. Определенное сходство с ветряной оспой имеет также риккетсиозная оспа (риккетсиоз везикулезный). Однако для последнего характерно наличие «геральдического пятна» в месте укуса клеща и более тяжелые головные боли. Определенную роль в дифференциальной диагностике ветряной и риккетсиозной оспы играют серологические тесты.

Наличие односторонней везикулярной сыпи в пределах дерматома позволяет предположить диагноз опоясывающего герпеса. В то же время везикулярную сыпь в пределах одного дерматома могут вызывать также вирусы простого герпеса и Коксаки. В подобной ситуации необходимо взять мазок по Tzanck и одновременно провести вирусологическое исследование материала. На стадии продромальных явлений диагностика опоясывающего герпеса затруднена. Окончательный диагноз может быть установлен только после появления на коже характерной сыпи или проведения ретроспективных серологических исследований.

Лабораторные исследования. Диагноз ветряной оспы или опоясывающего герпеса часто может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального обследования. Однако однозначное подтверждение диагноза возможно только при изоляции вируса в культуре тканей на чувствительных клеточных линиях, а также в случае обнаружения сероконверсии (появление в сыворотке крови больного или исчезновение из нее специфических антител) или по меньшей мере четырехкратного повышения уровня антител в сыворотке при сравнении проб крови, взятых в острой фазе заболевания и на стадии выздоровления. Значимую информацию может дать обнаружение многоядерных гигантских клеток в соскобах из основания элементов сыпи после приготовления мазка по Tzanck. Применяют также иммунофлюоресцентное окрашивание клеток, взятых из основного слоя кожи. Предпринимаются попытки выделить вирусные антигены с помощью других методов (например, иммунопероксидазным методом). Однако эти тесты не получили еще широкого коммерческого применения. В настоящее время для оценки напряженного иммунного ответа организма используют тест иммунной адгезивной гемагглютинации, иммунофлюоресцентное выявление антител к мембранным антигенам вируса с применением теста флюоресценции антител к мембранным антигенам (ФАМА) или твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Последние зарекомендовали себя как наиболее чувствительные тесты.

Профилактика. У лиц с нормальным иммунитетом профилактика и лечение при ветряной оспе нецелесообразны, поскольку заболевание протекает благоприятно. Однако детям с ослабленным иммунитетом профилактика ветряной оспы, включающая пассивную иммунизацию или экспериментальное введение живой аттенуированной вакцины, необходима ввиду значительного риска развития у таких детей прогрессирующей формы болезни. Иммунологическая профилактика может быть осуществлена также путем введения специфического герпетического иммуноглобулина, получаемого из сыворотки крови больных, страдающих опоясывающим герпесом, ветряночного и герпетического иммуноглобулина или внутривенного введения иммунной плазмы. Для получения эффекта как герпетический, так и комбинированный ветряночный и герпетический иммуноглобулины следует вводить не позднее первых 96 ч, а. что еще более предпочтительно—не позднее 72 ч после контакта с инфекционным агентом. Имеются, правда, данные о том, что герпетический иммуноглобулин можно вводить немного позже. Показания для введения названных препаратов суммированы в табл. 135-1. Комбинированный ветряночный и герпетический иммуноглобулин следует вводить детям в возрасте до 15 лет, страдающим иммунодефицитом, не имеющим в анамнезе указаний на перенесенную ветряную оспу, не вакцинированным против ветряной оспы и опоясывающего герпеса, но бывшим в контакте с источником инфекции в течение 1 ч или более. Его также следует вводить новорожденным, у матерей которых за 5 дней до или через 48 ч после родов появились признаки ветряной оспы. Введение комбинированного иммуноглобулина восприимчивым лицам в возрасте старше 15 лет следует осуществлять на основании индивидуального подхода. Доказательств того, что использование данного препарата целесообразно у взрослых больных ветряной оспой, включая беременных женщин, пока не получено



Таблица 135-1. Рекомендации по использованию комбинированного ветряночного и герпетического иммуноглобулина



I. При наличии контакта с вирусинфицированным лицом:

А. При контакте с больным как ветряной оспой, так и опоясывающим герпесом:

1. Длительный контакт в домашних условиях

2. При нахождении в детском коллективе в течение более 1 ч

3. Госпитальный контакт: пребывание в одной палате

4. Если мать новорожденного заболела ветряной оспой за 5 дней до или через 48 ч после родов

Б. Если время с момента контакта составляет не более 96 ч, предпочтительнее в более ранние сроки

II. Вакцинация показана следующим группам лиц:

А. Лицам, имевшим достоверный контакт (см. выше 1)

Б. Лицам, восприимчивым к инфекции, вызываемой вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса

В. Лицам в возрасте не старше 15 лет (вопрос о вакцинации пациентов с нарушенным иммунитетом более старшего возраста решается индивидуально)

Г. Лицам, страдающим лейкозом или лимфомой- врожденным или приобретенным иммунодефицитом- получающим иммуносупрессивную терапию- новорожденным (см. IA4).





Другим методом профилактики ветряной оспы и опоясывающего герпеса служит введение живой ослабленной вакцины, предназначенной для пациентов из группы риска и здоровым лицам. Клинические исследования, выполненные в Японии и США, подтверждают эффективность этой лекарственной формы в обеих указанных группах пациентов. Живая ослабленная вакцина в ближайшем будущем может получить разрешение на использование, в частности у детей с нарушениями иммунитета.

Лечение. Ведение больных при ветряной оспе направлено на предотвращение развития осложнений. Обязательным является соблюдение правил личной гигиены — ежедневные водные процедуры, обработка кожи вяжущими средствами, коротко подстриженные ногти. Все эти гигиенические меры предотвращают развитие осложнений и присоединение вторичной инфекции. Уменьшить интенсивность зуда можно, наложив на пораженный участок повязку или применив соответствующие препараты. Прохладные ванны и влажные компрессы более эффективны для этой цели, чем подсушивающие лосьоны. Поместив больного с опоясывающим герпесом под куполообразный навес, можно одновременно уменьшить боль и защитить кожу от загрязнения. Вводить жаропонижающие препараты следует с осторожностью, особенно детям с ветряной оспой, поскольку выявлена связь между приемом производных ацетилсалициловой кислоты и последующим развитием синдрома Рейе.

Больные с ветряночной пневмонией нуждаются в тщательном уходе, удалении мокроты из бронхиального дерева, а при необходимости и вспомогательной вентиляции. В случае поражения глазного нерва больному необходима консультация офтальмолога. Лечение включает применение анальгетиков (при тяжелых болях) и атропина. Целесообразность парентерального введения противовирусных препаратов при лечении больных с zoster ophthalmicus в настоящее время не доказана, хотя и ацикловир, и видарабин использовали с этой.целью.

Лечение при ветряной оспе и опоясывающем герпесе пациентов с нарушением иммунитета успешно проводится с помощью внутривенного введения видарабина или ацикловира. Видарабин ускоряет заживление кожных поражений и исчезновение висцеральных осложнений. Внутривенное введение видарабина пациентам с опоясывающим герпесом приводит к быстрому купированию острого нефрита и уменьшению продолжительности постгерпетической невралгии, снижается также интенсивность кожных поражений. Доза препарата составляет 15 мг/кг в сутки ежедневно в виде длительной (в течение 12 ч) внутривенной инфузии. Концентрация препарата составляет 0,5 мг в стандартных растворах для внутривенной инфузии. Применение ацикловира для этих целей пока не получило одобрения Администрации по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Внутривенное введение ацикловира уменьшает частоту развития висцеральных осложнений, но не оказывает существенного влияния на заживление кожных поражений или болевые ощущения.

На ограниченном числе больных с нарушением иммунитета было показано благоприятное влияние внутримышечного введения человеческого лейкоцитарного интерферона. В то же время более доступные, получаемые в результате генетических рекомбинаций, интерфероны неэффективны при лечении больных с ветряной оспой или опоясывающим герпесом. Одновременно с внутривенным введением противовирусных препаратов у больных с ослабленным иммунитетом желательно прекратить иммуносупрессивную терапию.

Лечение больных с острым невритом и/или постгерпетической невралгией затруднено. Разумное сочетание анальгетиков разных классов (от ненаркотических до производных наркотиков) с такими медикаментозными средствами, как амитриптилин и фторфеназин, уменьшает болевые ощущения, а своевременное (на ранних стадиях болезни) использование кортикостероидов способствует профилактике постгерпетической невралгии. Для того чтобы оценить целесообразность и потенциальные осложнения такого подхода, осталось провести только широкомасштабные контролируемые исследования.

Очевидно, что в ближайшее десятилетие будет достигнут существенный прогресс в области профилактики и лечения инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса у всех категорий больных.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!