Качество медицинской помощи в лпу стоматологической службы хабаровского края

Сложная экономическая ситуация в Хабаровском крае в последнее десятилетие сопровождалась растущей неспособностью исполнительной власти региона обеспечить стандарт государственных гарантий оказания бесплатной стоматологической помощи населению. В то же время в соответствии с Конституцией, граждане России, в том числе и жители Хабаровского края, по-прежнему имели право на бесплатное получение качественной стоматологической помощи.

В эти же годы сформировалось нарушение доступности видов и объемов качественной стоматологической помощи населению отдаленных северных и сельских районов края, что в первую очередь следовало связывать со значительным оттоком квалифицированных кадров - врачей-стоматологов, зубных врачей и техников из муниципальной системы здравоохранения в коммерческий сектор и замещение первых зубными врачами. За период с 1993 по 2006 гг. уровень стоматологической заболеваемости, по данным обращаемости населения в стоматологические поликлиники, имеет тенденцию к росту практически среди всех возрастных групп населения и по большинству классов стоматологических заболеваний.

На III съезде Стоматологической ассоциации России (1996) был заслушан доклад главного стоматолога Минздрава РФ, президента Стоматологической ассоциации России проф. В.К. Леонтьева. По его мнению, должны быть пересмотрены основные положения организации и управления стоматологическими учреждениями на всех уровнях с учетом юридического и медицинского статуса, экономики, финансирования, механизма отношений стоматологов с собственниками стоматологических учреждений, пациентами и др.

Особое значение для стоматологии Дальнего Востока России в условиях переходной экономики имеют не только количественные показатели деятельности ЛПУ стоматологического профиля того или иного уровня, но и качественные характеристики произведенных услуг. Сегодня очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью персонала стоматологических ЛПУ позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения региона в различных видах и объемах качественных стоматологических услуг.

В связи с тем, что стоматологическая служба наиболее развита в южных территориях Дальнего Востока, а Хабаровский край является типичным субъектом РФ ДВФО, нами рассмотрены причинно-следственные связи обеспечения качества производства стоматологических услуг в ЛПУ этой территории.

Анализ структурного компонента обеспечения КМП в ЛПУ стоматологического профиля региона, проведенный в рамках планируемого исследования, показал, что на первом уровне в Хабаровском крае помощь оказывается в ЛПУ, где осуществляется смешанный прием (кабинеты, отделения и поликлиники). Объем услуг пациентам составляет от 30 до 50% от общего числа стоматологических услуг, по мере роста числа негосударственных ЛПУ стоматологического профиля объемы услуг на этом уровне имеют тенденцию к росту.

На втором уровне - специализированная стоматологическая помощь в крае, оказывается по трем основным специальностям - терапии, хирургии и ортопедии в стоматологических отделения крупных поликлиник и муниципальных стоматологических поликлиниках. Основной поток пациентов составляют лица при первичном обращении, а также направленные из учреждений первого уровня. Ориентировочно в стоматологических ЛПУ этого уровня производятся услуги от 20 до 40 % всех стоматологических услуг.

На третьем уровне узкоспециализированная стоматологическая помощь оказывается в краевых и крупных муниципальных поликлиниках гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре и в отделениях челюстно-лицевой хирургии. На этом уровне работают специалисты - стоматологи высокой квалификации и узкого профиля (амбулаторная и стационарная челюстно-лицевая хирургия, экстренная и неотложная помощь, реабилитация, имплантология, косметология и др.). Пациенты поступают из ЛПУ первого и второго уровней, а также обращаются самостоятельно. На базе ЛПУ третьего уровня организована подготовка врачей-стоматологов. В учреждениях третьего уровня производится от 5 до 10% всех стоматологических услуг.

Рыночные отношения в региональной стоматологии строятся на базе практически реформируемой государственной системы здравоохранения, которая весьма успешно действовала на протяжении многих десятков лет. Внедрение рыночных методов хозяйствования, как в частном, так и в государственном секторе производства стоматологических услуг показало, что государственная система стоматологического обслуживания населения имеет еще определенный потенциал реформирования.

Формирование рынка стоматологических услуг в Хабаровском крае, интенсивное его развитие с 2000 года, появление большого числа негосударственных стоматологических организаций, определенный потенциал дальнейшего реформирования муниципальных стоматологических поликлиник ставят решение проблемы формирования современных подходов к управлению качеством стоматологических услуг населению края в ряд весьма актуальных.

В муниципальных образованиях Хабаровского края, где имеется слабо развитая транспортная инфраструктура, низкие доходы населения. Значительная часть населения проживает в небольших городах (15-25 тыс.) рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.), отделенных друг от друга большими расстояниями. Именно в последних сегодня остро стоит вопрос об основной структурной единице (ЛПУ) стоматологической службы и специалистах, которые будут производить стоматологические услуги надлежащего качества. В малонаселенных территориях Хабаровского края следует с определенной долей осторожности применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования производства качественных стоматологических услуг, особенно с точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения современных технологий.

В стоматологической службе края продолжается дублирование стоматологической помощи за счет общественных источников финансирования на уровне т.н. узкоспециализированных ее видов в ведомственных ЛПУ (МО, МВД, ДВЖД и др.). Это в конечном итоге формирует затратные механизмы финансирования стоматологической помощи определенным контингентам населения региона. В частности, акционирование МПС и организация ОАО РЖД пока не приостановила процесса дублирования стоматологической помощи населению. В то же время процессы дублирования стоматологической помощи следует оценивать положительно с точки зрения формирования конкуренции производителей и рыночных механизмов производства стоматологических услуг.

Проведенный нами в рамках исследования вопросов управления КМП в стоматологии структурный анализ показал, что подавляющее большинство ЛПУ стоматологического профиля не соответствует стандартам «Строительных норм и правил» (СНиП) – 2.02.02.-89, утвержденных ГипроНИИздравом еще 19.12.89.

В частности, при планировании ЛПУ стоматологического профиля не всегда выполняются «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно–поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала», особенно это касается ЛПУ, где организуется отделение хирургической стоматологии или хирургический кабинет. Не всегда выполняется требование стандарта по числу помещений хирургического отделения/кабинета (5 и 3 соответственно), площадь предоперационной не менее 10 м2, операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, при установке каждого последующего кресла (операционного стола) требуется дополнительно 7 м2 , стерилизационная площадью 7 м2. В помещении для стерилизации не везде предусмотрены вытяжные шкафы и т.п.

Состав и площадь основных и вспомогательных помещений не всегда определяется заданием на проектирование, в соответствии с действующими СНиПами 2.08.02.89 «Общественные здания и сооружения» и пособием к нему по проектированию лечебно–профилактических учреждений. Редко при проектировании и реконструкции основных фондов в коммерческой стоматологии используются «Санитарные правила, устройство оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров 5179-90».

Стандарт оснащении отделений/кабинетов ЛПУ стоматологического профиля, как правило, соответствует табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (Приложение 1 к приказу Минздрава СССР № 670 от 12 июня 1984 г.). Что же относительно оснащения отделений/кабинетов стоматологическими креслами, бестеневыми лампами, столиками для инструментария, круглыми винтовыми табуретами со спинками и без них, электрическими бормашинами с наконечниками, бактерицидными и ультрафиолетовыми лампами, стоматологическим инструментарием и т.п., то в большинстве обследованных ЛПУ стоматологического профиля эти структурные стандарты соблюдаются.

Следует отметить, что с момента выхода этого приказа прошло более 20 лет, что естественно ставит под сомнение его нормы, на которые ориентируются органы лицензирования региона. Это способствует тому, что даже в краевом центре отдельные муниципальные стоматологические поликлиники (МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 18» и ее филиалы- МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 19») используют «древние» технологии, которые обеспеченны устаревшим оборудованием и расходными материалами, что никогда не позволит добиться этим ЛПУ производства услуг приемлемого даже для Дальнего Востока уровня качества.

В негосударственных ЛПУ стоматологического профиля региона уровень оснащения медицинским оборудованием достаточно высок, что позволяет им повсеместно реализовывать современные технологии. Исключением из правил в стоматологических ЛПУ негосударственного сектора является уровень оснащения диагностическими рентгенологическими установками, физиотерапевтической аппаратурой и диагностическими приборами, которых пока явно не хватает для обеспечения производства услуг приемлемого уровня качества.

Ситуационный анализ обеспечения уровня КМП кадровыми ресурсами в службе стоматологической помощи населению Хабаровского края указывает на уменьшение числа врачей-стоматологов, особенно физических лиц в краевых и муниципальных ЛПУ. Причем эта динамика формируется на фоне ежегодного выпуска врачей-стоматологов стоматологическим факультетом Дальневосточного государственного университета. Наиболее квалифицированные и предприимчивые специалисты «перелились» в негосударственный сектор стоматологии края.

В регионе затянулось решение вопросов подготовки специалистов со средним стоматологическим образованием — гигиениста и зубного врача. Судьба последнего пока не решена. В отделенных северных и сельских муниципальных образованиях формируется тенденция спонтанного замещения должностей врачей-стоматологов на должности зубных врачей. Тенденцию следует рассматривать с точки зрения формирования увеличения доступности с параллельным снижением качества оказываемых стоматологических услуг.

Анализ укомплектованности должностей зубных техников в 2002 – 2004 гг. в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края показывает, что на фоне снижения штатных должностей с 274,50 в 2002 г. до 253,00 в 2005 г. наблюдается значительное снижение физических лиц с 201 до 183 соответственно.

Кадровая ситуация в ЛПУ стоматологического профиля Хабаровского края указывает на то, что определенная часть врачей-стоматологов и зубных техников перешла работать в коммерческий (негосударственный) сектор. Следует отметить, что в стоматологических ЛПУ коммерческого сектора, в отличие от государственных ЛПУ, разрыв между числом штатных должностей и физических лиц не существенен. Тем не менее, в ЛПУ коммерческого сектора в 2005 году по отношению к государственному сектору уже работало 17,55% врачей стоматологов, 2,31% зубных врачей и 12,72% зубных техников.

Это свидетельствует о том, что в коммерческом секторе стоматологии края наиболее востребованы врачи-стоматологи, в меньшей мере зубные техники и практически не востребованы зубные врачи.

Анализ мнений специалистов, перешедших в коммерческий сектор указывает на то, что основной причиной их перехода был низкий уровень и несовершенная система оплаты труда в ЛПУ государственного сектора, устаревший механизм реализации социальных льгот и полное отсутствие связи между качеством медицинской помощи и материальным и моральным вознаграждением.

Потребность у большей части населения Хабаровского края в стоматологических услугах традиционно высока, а стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинского обслуживания. Следовательно, стоматологическая услуга представляет собой товар, обладающий высокой потребительской ценностью. Такое понимание стоматологической услуги как товара позволяет рассматривать производство, куплю и продажу стоматологических услуг с точки зрения существующих рыночных механизмов и формирования соответствующих стандартов как структуры, так технологий и результатов.

Анализ ситуации по соблюдению структурных стандартов в стоматологии Хабаровского края показал, что все реже обсуждаются стандарты основных производственных фондов и ресурсов ЛПУ стоматологического профиля, т.е. СНиПы, ГОСТы и ОСТы, по которым можно определить соответствие зданий медицинских учреждений, а также их частей предъявляемым требованиям. Вопрос оснащения того или иного ЛПУ лечебно-диагностической аппаратурой различных классов с точки зрения управления КМП должен рассматриваться в разделе «Классификация и систематизация компонентов стоматологических услуг, требования для оценки лечебно-диагностического потенциала стоматологических учреждений». На наш взгляд, необходимо ввести класс стандартов оснащенности всех типов стоматологических учреждений региона, в том числе и частных, в соответствии с классификатором в документах Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Что же относительно стандартизации технологического компонента обеспечения качества в стоматологической практике, то здесь, прежде всего, следует уточнить общие положения о технологии производства товаров и услуг. По нашему мнению, исчерпывающую информацию по этой проблеме даст динамика видов и объемов стоматологической помощи.

В целом по краю снижалось количество посещений краевых и муниципальных стоматологических учреждений. Сформировалась тенденция оттока части пациентов в негосударственные стоматологические ЛПУ, т.е. на рынке стоматологических услуг в качестве производителей и продавцов в Хабаровском крае сегодня полноценно представлены как государственные, так и негосударственные стоматологическое учреждения. Следует отметить, что качественные характеристики произведенных услуг с точки зрения рыночных механизмов имеют ведущее значение.

Наряду с этим наблюдалось увеличение объёмов оказываемой стоматологической помощи взрослому населению и особенно лицам пожилого возраста, что определялось демографическими процессами (снижением доли детей и подростков в структуре населения) и направлениями преимущественного финансирования видов и объемов стоматологической помощи за счет средств муниципальных бюджетов и системы ОМС. В 2001-2005 гг. объем ортопедической стоматологической помощи увеличивался, особенно в сельской местности.

Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления качеством стоматологической помощи на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т.п.). В этой связи весьма важными являются оценки видов и объемов коммерческого сектора стоматологии края.

Рост числа ЛПУ коммерческого сектора в стоматологии Хабаровского края в течение последних пяти лет ставит перед организаторами здравоохранения задачу по изучению видов и объемов стоматологической помощи специалистами этих ЛПУ. К стоматологам ЛПУ коммерческого сектора в течение 2005 года сделано более 66 тыс. посещений клиентов. Следует отметить, что число посещений, сделанных детьми и подростками в эти ЛПУ составило всего 6,39% от числа всех посещений, т.е. основными потребителями стоматологических услуг негосударственных ЛПУ являются взрослые. В структуре посещений основное место занимает лечение зубов, а число удаленных по отношению к излеченным зубам составляет всего 7,52%. Что же относительно объемов индивидуальной профилактики, то они незначительны. В частности, в коммерческом секторе всего профилактических стоматологических услуг за год производится чуть более 1000, из них детям и подросткам всего 27,4%. В ЛПУ коммерческого сектора за 2005 год изготовлено более 12 тыс. зубных протезов различной категории сложности. Что же относительно объемов ортодонтического лечения, то в негосударственных ЛПУ было обслужено за год менее 100 клиентов, из них всего 38 детей и подростков.

Имеются тенденции к значительному увеличению объемов услуг в негосударственном секторе здравоохранения, что только усиливает значимость изучения КМП в коммерческом секторе стоматологии региона.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!