Лечение
острых пневмоний должно быть по возможности ранним, рациональным, индивидуальным и комплексным. Компоненты лечебного комплекса должны быть следующими: борьба с инфекцией и интоксикацией, активизация защитных сил организма, нормализация нарушенных функций органов и систем, усиление регенеративных процессов.Больные с острой пневмонией подлежат лечению в условиях стационара. Постельный режим назначается только на период лихорадки, после нормализации температуры тела пациенту разрешено ходить. Правильный уход за такими больными не утратил актуальности до сих пор. Просторная палата, хорошее освещение и проветривание помещения должны быть неотъемлемой частью проводимого лечения. Необходим уход за полостью рта и обильное (до 2,5-3 литров в день) питье (морсы, жидкие фруктовые, ягодные или овощные соки).
Диета в лихорадочный период должна состоять из разнообразных, легко усвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов.
В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе острых пневмоний, для их лечения применяются следующие группы лекарственных средств:
- антибактериальные средства (антибиотики и сульфаниламиды)-
- отхаркивающие средства-
- бронхолитики-
- противокашлевые средства (кодеин)-
- гипосенсибилизирующие препараты-
- жаропонижающие (нестероидные противовоспалительные)-
- дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин)-
- витамины-
- биостимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, алоэ, плазмол)-
- кардиотонические средства-
- физиотерапия (УФО, электрофорез, индуктотермия, ингаляции).
Совершенно естественно, что одновременное назначение такого количества лекарственных препаратов может иметь непредсказуемые последствия. В связи с этим весь комплекс лечебных мероприятий необходимо строго разделить в зависимости от стадии развития пневмонического процесса.
Так, в период бактериальной агрессии основой лечения должна быть антибактериальная терапия. Помимо этого, при необходимости больным необходимо назначать жаропонижающие, антигистаминные препараты и бронхолитики. При выраженной интоксикации и тяжелом течении заболевания следует прибегать к дезинтоксикационной терапии, оксигенотерапии и кардиотоническим средствам. При сопутствующем плеврите показано назначение кодеина на короткий срок.
В периоде клинической стабилизации продолжается антибактериальное лечений, к нему добавляются отхаркивающие средства, витамины, биостимуляторы, обязательно отменяются противокашлевые препараты.
И в период функционального и морфологического восстановления к вышеуказанному комплексу добавляется массированное физиотерапевтическое лечение.
Основой лечения острых пневмоний является АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ терапия. Она представлена двумя классами лекарственных средств: антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Все антибиотики по механизму действия с достаточной мерой условности принято подразделять на две группы: бактерицидные (разрушающие микроорганизмы) и бактериостатические (нарушающие репродуктивные процессы бактерий). К первым относятся пенициллины, цефалоспорины, рифамицины, антибиотики группы стрептомицина. Бактериостатические свойства присущи левомицетину, линкомицину, тетрациклинам и макроли-дам.
Такое деление может быть полезным при определении тактики назначение того или иного антибиотика в зависимости от клинического течения заболевания. Острое течение воспалительного процесса, тяжелое состояние больного, признаки угнетения естественного иммунитета диктуют необходимость использования препаратов бактерицидного типа действия. Тип действия также необходимо учитывать при назначении комбинированной терапии антибиотиками, считается нерациональным сочетание препаратов бактерицидного и бактериостатического действия.
Для получения оптимального терапевтического эффекта назначать антибактериальные лекарственные средства необходимо с соблюдением определенных условий:
1) Терапия антибиотиками должна быть ранней и курсовой, с учетом характера патологического процесса и состояния больного.
2) Направленной против конкретного установленного или предполагаемого (по клинике или эпидобстановке) возбудителя. Применять сразу антибиотики широкого спектра действия не всегда оправдано.
3) Должна проводиться достаточно высокими дозами с обязательным соблюдением суточного ритма введения.
4) Антибактериальная терапия должна быть корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта, изменения чувствительности микроорганизма и возможного побочного действия.
Адекватная, правильно подобранная этиотропная терапия обеспечивает снижение температуры тела через 2-3 суток, после чего лечение продолжают в эффективной дозе в течении 4-6 дней безлихорадочного состояния, затем препарат отменяют, при условии нормализации лейкограммы.
В пульмонологии используют следующие способы введения антибиотиков: внутрь, внутримышечный, внутривенный, интратрахеальный, транстрахеальный, интрабронхиальный и трансторакальный. Выбор метода введения является в каждом отдельном случае вопросом лечебной тактики и обусловлен необходимостью создания наибольшей концентрации в пневмоническом очаге.
В клинических условиях достаточно часто приходится сталкиваться с резистентностью микроорганизмов к антибактериальному препарату. Она может быть как естественной, связанной с биологической сущностью микроорганизма, так и приобретенной, в результате ненеадекватной терапии. Следует отметить, что быстро развивается резистентность к стрептомицину, эритромицину, канамицину. Медленно - к левомицетину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицину.
При необходимости замены препарата необходимо учитывать возможность перекрестной резистентности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между группами. Перекрестная чувствительность наблюдается и в следующих группах:
- тетрациклины (между собой)-
- тетрациклин и левомицетин (для грамотрицательной флоры)-
- аминогликозиды и стрептомицин (но не наоборот)-
- эритромицин, олеандомицин, линкомицин-
- эритромицин и левомицетин-
- пенициллин и эритромицин (частичная резистентность).
При неэффективности монотерапии антибиотиками применяют их комбинации, но это не должно превращаться в простое нагромождение препаратов. Сочетанное применение имеет свои строгие показания:
1) неизвестный бактериологический характер инфекции-
2) наличие смешанной флоры-
3) тяжелые, не поддающиеся влиянию определенного антибиотика, формы пневмонии-
Используя синергизм действия различных препаратов, иногда удается уменьшить побочные действия за счет уменьшения дозы каждого антибиотика. Не рекомендуется назначать антибиотики с однонаправленным побочным действием (ототоксичность, нефротоксичность и т. д.).
Наиболее удачными являются сочетания ампициллина с эритромицином, линкомицином, гентамицином и нитроксалином. Для определения оптимальной комбинации антибиотиков существуют специальные таблицы.
Что касается комбинации антибиотиков и сульфаниламидов, то такая комбинация оправдана при острых пневмониях, вызванных клебсиелой, синегнойной палочкой, и при смешанных инфекциях. Во всех остальных случаях она не приводит к усилению терапевтического эффекта, но увеличивает опасность развития побочных реакций.
При острой пневмонии раннюю антибактериальную терапию начинают до выделения возбудителя и определения его чувствительности к тому или иному антибиотику. Данные исследования занимают много времени и сопровождаются большим процентом ошибок (около 50%). В связи с этим широко распространена так называемая эмпирическая терапия острых пневмоний, основанная на эпидемиологических данных, клинико-патогенетических и клинико-рентгенологических особенностях заболевания, с учетом анамнеза пациента до развития пневмонии.
В настоящее время широко используется схема эмпирической антибактериальной терапии острых пневмоний неизвестной этиологии, предложенная в 1982 году С. М. Навашиным и И. П. Фоминой. Согласно этой схеме для каждой клинической формы острой пневмонии выделены антибиотики первой и второй очереди. Препараты второй очереди указаны в скобках.
– При КРУПОЗНОЙ пневмонии необходимо начинать с БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИНА (при неэффективности использовать ампиокс, эритромицин, тетрациклины)-
– ПОСТГРИПОЗНАЯ пневмония - ОКСАЦИЛЛИН, ДИКЛОКСАЦИЛЛИН, ЦЕФАЛОТИН ( линкоми-цин, доксициклин)-
– ИНТЕРСТИЦИАОЛЬНАЯ пневмония - ДОКСИЦИКЛИН (левомицетин, эритромицин).
– АСПИРАЦИОННАЯ пневмония - АМПИОКС (доксициклин)-
– АБСЦЕДИРУЮЩАЯ пневмония - ДОКСИЦИКЛИН, АМПИОКС, ЦЕФАЛОТИН (в дозе 8-12 г.), (Линкомицин, гентамицин + линкомицин, гентамицин+левомицетин)-
– ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ пневмония - ОКСАЦИЛЛИН, ДИКЛОКСАЦИЛЛИН, АМПИОКС (гентамицин+ампициллин)
– ВТОРИЧНАЯ пневмония (без предшествующей антибактериальной терипии - АМПИОКС, ДОКСИЦИКЛИН (бисептол+гентамицин, ампициллин+цефалотин)-
– ВТОРИЧНАЯ пневмония (на фоне антибактериальной терапии)
– ГЕНТАМИЦИН+АМПИЦИЛЛИН внутримышечно+ПОЛИМЕКСИН В в аэрозоле-
– ВТОРИЧНАЯ пневмония (на фоне хронического бронхита) - АМПИЦИЛЛИН, КЕФЗОЛ, ЛЕВОМИЦЕТИН, БАКТРИМ (клафоран, кетоцеф)-
– ВТОРИЧНАЯ пневмония при приобретенной иммунологической недостаточности - БИСЕПТОЛ (клафоран).
За рубежом широко используется так называемый "эритромициновый подход", иначе говоря, это эмпирическая стратегия против "большой четверки", в которую входят: пневмококки, вирусы, микоплазма и легионелла. Считается, что это основные этиологические факторы острой пневмонии, возникшей у ранее здорового человека. Эритромицин назначают по 0,25-0,5 г внутрь каждые 4 часа или 0,4-0,6 г в сутки в/в. Этот антибиотик наиболее эффективен при микоплазменной и легионелезной пневмониях, при пневмококковой пневмонии он достаточно эффективен, хотя и уступает пенициллину, но ведь это эмпирическая терапия, на вирусы не действует, но и вреда не приносит.
Мы, как правило, начинаем с пенициллина по 6 000 000 ЕД/сут. в/м). Этот антибиотик также обладает высокой активностью по отношению к указанным возбудителям.
При развитии деструкции легочной ткани оправдано применение цефалоспоринов: цепарина до 6 г/сут., цефазолина 3-4 г/сут, клафорана до 6 г/сут.
При лечении острых пневмоний:
- у беременных применяют пенициллиновый ряд, эритромицин, линкомицин-
- у пожилых пациентов - ампициллин по 2-4 г/сут.-
- при вторичных пневмониях - комбинация аминогликозиды+цефалоспорины.
Помимо антибиотиков, в качестве антибактериальных средств широко применяются СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, которые не утратили своего значения в лечении пневмоний с относительно легким течением. Эти препараты обладают:
1) Достаточно широким спектром противомикробного действия, они эффективны в отношении грамположительных (стрептококк, стафилококк, пневмококк) и грамотрицательных (менингококк, гонококк) бактерий, а также кишечной палочки, холерного вибриона и токсоплазмы.
2) Они сравнительно безопасны-
3) Относительно редко вызывают развитие вторичных инфекций-
4) Не оказывают отрицательного влияния на защитные силы организма.
Принцип действия сульфаниламидов заключается в конкуренции с ПАРААМИНОБЕНЗОЙНОЙ кислотой, которую микроорганизмы используют для построения нуклеиновых кислот. При назначении этих препаратов их молекулы встраиваются в структуру микроорганизмов вместо молекул парааминобензойной кислоты и нарушают процессы жизнедеятельности микробов. Сульфаниламиды обладают бактериостатическим действием.
Для получения хорошего антибактериального эффекта при лечении сульфаниламидными препаратами необходимо руководствоваться следующими правилами:
1. Обязательным является выяснение возможной индивидуальной непереносимости препаратов. Для этого при сборе анамнеза необходимо выяснить вопрос о непереносимости сульфаниламидов, новокаина, анестезина, новокаинамида и других лекарственных средств, содержащих ароматическую аминогруппу. Следует отметить, что для сульфаниламидов существует групповая и перекрестная аллергизация. Это значит, что если организм сенсибилизирован к одному из препаратов, то прием другого может вызвать аллергические реакции.
2. При сомнительном аллергологическом анамнезе необходимо проверить индивидуальную чувствительность к назначаемому препарату. Для этого нужно дать больному 1/4 таблетки, попро-сить ее разжевать и подержать во рту. Если в течение получаса не возникнет гиперемия слизистой ротовой полости или явления стоматита, можно назначать курсовое лечение данным лекарственным средством.
3. При приеме сульфаниламиды следует растворить в объеме стакана воды. Дело в том, что основным местом всасывания данных препаратов является тонкий кишечник, в связи с этим необходимо как можно скорее провести их через полость желудка, С другой стороны, в расстворенном виде значительно увеличивается поверхность и скорость всасывания.
4. Принимать сульфаниламиды следует натощак, за 30-40 минут до еды или не ранее, чем через 3-5 часов после приема пищи. Биодоступность препаратов снижается на 45-60%, если они принимаются одновременно с пищей.
5. Первоначальная доза должна быть ударной и в двое превышать поддерживающую.
6. Прием сульфаниламидов должен быть курсовым и продолжаться в течении 3-5 дней после ликвидации симптомов заболевания.
7. Для предупреждения побочных явлений при лечении сульфаниламидами назначают профилактическую витаминотерапию.
Следует помнить, что при сочетании сульфаниламидных препаратов с эритромицином, новобиоцином и тетрациклином взаимно усиливается антибактериальная активность и расширяется спектр действия. При сочетанном применении с рифампицином, стрептомицином, канамицином и гентамицином антибактериальное действие препаратов не меняется.
Наиболее часто применяются:
1. Сульфаниламиды короткого действия - норсульфазол, этазол, сульфадимезин (период полувы-ведения 8-10 часов).
2. Сульфаниламиды средней продолжительности действия - бактрим или бисептол (период полу-выведения 16-24 часа).
3. Сульфаниламиды длительного срока действия - сульфаперидозин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин (период полувыведения 24-56 часов).
4. Сульфаниламиды сверх длительного действия - сульфален (период полувыведения 7-10 дней), назначается по схеме 5 таблеток сразу, а затем по 1 таблетке 1 раз в день.
Для профилактики и лечения кандидоза при длительном применении антибиотиков и сульфаниламидов показано назначение леворина, нистатина или амфотерацина В.
Помимо антибактериальной терапии, для лечения острых пневмоний в различные фазы развития воспалительного процесса применяются и другие группы препаратов, перечень которых был представлен ранее. Бронхолитики и отхаркивающие средства будут подробно рассматриваться, когда речь пойдет о хроническом бронхите и бронхиальной астме. Сейчас необходимо остановиться на некоторых вопросах, касающихся дезинтоксикационной терапии.
При тяжелой крупозной пневмонии и появлении признаков деструкции, что практически всегда сопровождается интоксикационным синдромом, необходимо провести внутривенные капельные трансфузии реополиглюкина (400-800 мл/сут), гемодеза (400 мл/сут), одногрупной антистафилококковой плазмы (из расчета 4-5 мл/кг в течении 10-12 дней). Выраженная дегидратация и тенденция к развитию острой сосудистой недостаточности служат основанием для переливания протеина или 10% раствора альбумина.
При артериальной гипотонии с признаками развивающегося коллапса показано в/в введение 60-90 мг преднизолона или 100-250 мг гидрокортизона, парентенральное введение кардиамина (1-2 мл) или сульфокамфокаина через каждые 2-3 часа.
При тяжелом течении пневмонии можно прибегнуть к назначению гепарина (40 000-60 000 ЕД в сутки), дипиридомола (по 0,025 г 3 раза в день), ксантинола никотината (по 0,15 г 3 раза в сутки), пентоксифиллина (по 0,2 г 3 раза в сутки или в/венно капельно).
При наличии плеврита назначаются нестероидные противовоспалительные средства, которые также обладают жаропонижающим, болеутоляющим и дезагрегационным эффектом, (индометацин, вольтарен).
Сухой, непродуктивный, изнуряющий кашель диктует назначение кодеина, или ненаркотических противокашлевых средств (глауцин по 0,05 г, либексин по 0,1 г, тусупрекс по 0,02 г 3-4 раза в сутки), а также ингаляции с содой.
Для неспецифического воздействия на иммунобиологические свойства организма и повышение реактивности больного применяют ФИБС, плазмол, алоэ по 1 мл 1 раз в день, и анаболические стероиды (нерабол, ретаболил по 1 мл 1 раз в неделю).
При затяжном течении глюкокортикоиды: преднизолон 30-40 мг на срок 5-7 дней с быстрой отменой.
В комплекс лечения обязательно необходимо включать физиопроцедуры, дыхательную гимнастику и санаторно-курортное лечение в лесных зонах, на Южном берегу Крыма.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
