Хронические гепатиты(шифр к 73)

Видео: How childhood trauma affects health across a lifetime | Nadine Burke Harris

Определение. Диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес.

Статистика. Распространенность хронических вирусных гепатитов в разных регионах России колеблется от 0,5 до 1% популяции, а по данным выборочных исследований, может достигать 2% населения. Хронические вирусные гепатиты составляют около 90% всех хронических гепатитов. Остальные 10% приходятся на другие формы (алкогольные, лекарственные и проч.). В среднем, на участке врача общей практики или участкового терапевта различными формами учета охвачено от 5 до 16 больных хроническим гепатитом. Считается, что эта цифра соответствует не более 1/3 всех больных данным заболеванием.

Этиология, факторы риска. Как уже сообщалось, до 90% пациентов страдает хроническими вирусными гепатитами В, С, B+D. Другие этиологические факторы- гепатотоксические лекарственные препараты, алкоголь, аутоиммунные процессы, сочетание различных гепатотропных агентов (вирус + алкоголь и др.). У каждого четвертого больного природу болезни выяснить не удается («криптогенный» хронический гепатит).

Факторы и группы риска - см. раздел «Острые вирусные гепатиты».

Патогенез. Патологическая анатомия.

Основные факторы хронизации вирусного гепатита:

• затяжное течение острого вирусного гепатита-

• сочетанная вирусная инфекция (гепатит В + гепатит D)-

• перенесенный вирусный гепатит С-

• принадлежность пациента к группе риска острых и хронических вирусных гепатитов-

• позднее и неадекватное лечение острого гепатита, обострений хронического вирусного гепатита-

• врожденные и приобретенные дефекты иммунной системы.

Морфология хронического гепатита складывается из повреждения и некрозов гепатоцитов, выраженных в различной степени (от лобулярных до мостовидных и мультилобулярных), и воспалительной инфильтрации портальных трактов. Инфильтраты представлены клетками гистиолимфоцитарно-го ряда. Исходом воспаления являются «конечные склерозы».

Клиника, диагностика. Хронические вирусные гепатиты характеризуются клинически астеноневротическим синдромом (слабость (!), чрезмерная утомляемость, раздражительность и др.), эпизодами желтухи, диспепсическим синдромом (ноющие, давящие боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул и др.), увеличением печени, в 15-25% - селезенки. У многих больных кожа приобретает характерный «желтовато-серый» оттенок, появляются «печеночные ладони» с гиперемией тенара и гипотенара. Многие пациенты теряют массу тела. Иногда первым симптомом обострения является кожный зуд. Нечасто, но на практике встречаются внепеченочные (системные) проявления активного вирусного гепатита: артриты, васкулиты, гломерулонефриты, лимфоаденопатия, лихорадка, «сухой» синдром Съегрена.

Хронические гепатиты, индуцированные лекарствами, протекают с желтухой, нередким синдромом внутрипеченочного холестаза, астеническим, диспептическим синдромами. Характерен «лекарственный анамнез». Вирусные гепатиты исключаются методами маркерной диагностики.

Аутоиммунный гепатит протекает как системное заболевание. Болеют женщины детородного возраста. Рецидивирующая желтуха с гепато- и спленомегалией, пальмарной эритемой, «сосудистыми звездочками», иногда геморрагическим синдромом. Лихорадка. Артрит, тиреоидит, кардит, диффузный гломерулонефрит, дерматит, лимфаденопатия, аменорея, кушингоидизм. В крови: высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительный LE-фено-мен, антиядерные антитела, антитела к гладким мышцам, митохондриям. Показатели маркерной диагностики вирусных гепатитов отрицательные.

Хронический алкогольный гепатит - один из синдромов алкогольной болезни (см, соответствующий раздел). Протекает с астеническим, астеновегетативным, диспептическим синдромами, гепатомегалией. Данные маркерной диагностики вирусных гепатитов отрицательные. Для алкогольного гепатита считается характерным синдром внутри печеночного холестаза с высокой активностью ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП).

Классификация. Согласно классификации хронических гепатитов, принятой Международным конгрессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), выделяются рубрики:

• Этиология (хронические вирусные гепатиты В, С, D- аутоиммунные, лекарственные- криптогенные). Справедливо предложение В.В. Серова дополнить рубрику «этиология» хроническими алкогольными гепатитами, наследственными гепатитами при недостаточности а-1-антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова, смешанными формами при сочетании нескольких этиологических факторов - вирусы, лекарственные воздействия, алкоголь и др.

При хроническом вирусном гепатите обязательно установление фазы развития вируса: репликация говорит об активном, прогредиентном течении болезни, определяет показания к терапии противовирусными препаратами.

Критерии фазы репликации хронического гепатита В: обнаружение в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, ДНК вируса гепатита В, ДНК-полимеразы, анти-HBdgM- в ткани печени - HBcAg.

Критерии фазы интеграции хронического гепатита В: наличие в сыворотке крови HBsAg, в ряде случаев в сочетании с анти-Нве и анти HBcIgJ, в ткани печени - HBsAg.

Критерии суперинфекции вирусом гепатита D при гепатите В: РНК вируса гепатита D и антивирусных антител к гепатиту D класса IgM, в ткани печени - антиген вируса гепатита D. Маркерами интеграции вируса гепатита D являются HbsAg, анти-НВс IgJ.

Критерии фазы репликации вируса гепатита С: обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С, РНК вируса гепатита С с использованием полимеразной цепной реакции.

Аутоиммунные гепатиты диагностируются на основании клинических данных (см. выше, «Клиника, диагностика»), с учетом высокой гаммаглобулине-мии, находок аутоантител к гладким мышцам, высокого титра антинуклеарных антител, отсутствия маркеров вирусного поражения печени.

Лекарственные (лекарственно-индуцированные) гепатиты диагностируются исходя из данных клиники, анамнеза (прием гепатотоксических препаратов -метилдопа, гипотиазида, сульфаниламидов, психотропных препаратов, препаратов половых гормонов, цитостатиков и др.). Вирусные гепатиты исключаются маркерной диагностикой (отсутствуют антитела к вирусам гепатитов основных классов).

Хронические алкогольные гепатиты, наследственные гепатиты диагностируются в контексте клиники болезни в целом (алкогольная болезнь, а-1-антитрипсиновая недостаточность, болезнь Вильсона-Коновалова) с учетом специфических маркеров этих заболеваний

• Степень активности гепатита определяется с учетом данных клиники, активности сывороточных АлАТ и АсАТ. Считается, что минимальной активности процесса соответствует уровень ферментемии s3 норм, умеренной 3-10 норм, высокой >10 норм. О высокой активности воспалительного процесса помогает судить высокий титр Р-белков сыворотки крови (А.Я. Кульберг). При наличии данных пункционной биопсии печени полуколичественно оценивают выраженность воспалительной инфильтрации портальных трактов и характер некроза гепатоцитов (лобулярный, ступенчатый, мостовидный, мультилобулярный). По сумме баллов A. Knodel выделил хронические гепатиты с минимальной (3-8 баллов), умеренной (9-12 баллов) и высокой (13-18 баллов) активностью.

• Стадия заболевания оценивается клинически (наличие или отсутствие синдрома портальной гипертензии) и гистологически (по выраженности процессов фиброзирования). При пункционной биопсии печени фиброзу дается полуколичественная оценка в баллах (отсутствие фиброза - 0 баллов, слабовыраженный перипортальный фиброз • 1 балл,умеренно выраженный фиброз портальной септы - 2 балла, те же признаки плюс портально-центральные септы - 3 балла, цирроз печени - 4 балла).

• Функциональное состояние печени оценивается по клиническим критериям (астенический синдром, «малая» гепатаргия и др.) и комплексу лабораторных показателей. Традиционно считается, что наиболее явные, хотя и поздние, маркеры печеночноклеточной недостаточности - это снижение протромбинового индекса, альбуминов кровяной сыворотки. В более широком понимании функциональное состояние печени оценивается не только по этим тестам, но и по уровню конъюгированного билирубина, активности АлАТ, АсАТ (маркеры поражения гепатоцитов), активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ?-глютамил транспептидазы (ГГТП) [маркеры холестаза, алкогольного поражения], негемоглобинного железа, ферритина (алкогольное поражение, гемохроматоз и др.).

Примеры формулировки диагноза

• Хронический гепатит В, фаза репликации с умеренной активностью, слабо выраженными явлениями фиброза, без нарушения функции.

• Хронический лекарственный (лекарственно-индуцированный) гепатит с минимальной активностью, умеренно выраженными явлениями фиброза, с начальными признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Психологический, социальный статус устанавливаются по общим правилам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностический ряд при ведущем симптоме «увеличенная печень» строится, исходя из синдромов «очагового» и «диффузного» гепатита.

При указаниях на «очаговое поражение» (УЗИ, компьютерная томография) проводится реакция на ?-фетопротеин. Она исключает или подтверждает диагноз первичной гепатомы. Реакция Кацони уточняет наличие эхинококка печени, В более сложных случаях проводится ангиография печени, позволяющая идентифицировать солитарную кисту, поликис-тоз, ангиому, холангиому, синдром Бадда-Киари.

При «диффузном поражении» желательна пункционная биопсия, помогающая диагностировать гепатиты, амилоидоз, гемохроматоз, жировой гепатоз, доброкачественные пигментные гепатозы, очаговый фиброз.

• Рак печени имеет следующие симптомы: быстрое и неравномерное увеличение органа, сильные боли в животе, особенно в правом подреберье, катастрофическое похудание и нарастание общей слабости, лихорадка истощающего типа, явления застоя в системе воротной вены (асцит, отеки голеней, «голова медузы», геморроидальные узлы и кровотечения, увеличение селезенки), «сосудистые звездочки»,желтуха, кишечные кровотечения. Функциональные пробы печени изменяются мало. Анемия, тромбоцитоз, высокая СОЭ. Положительная проба на а-фетопротеин при первичной гепатоме. Ультразвуковое исследование, снинтиграфия, пункционная биопсия печени уточняют диагноз.

• Для исключения метастатического рака печени и первичного ракового поражения легких, желудка, поджелудочной железы, кишечника, половых органов необходимо полиорганное исследование.

• Эхинококкоз печени. Давящие боли в правом подреберье, большая плотная безболезненная печень,при альвеолярной форме пальпируются узлы «каменистой плотности». Малопрогредиентное течение болезни. Гиперэозинофилия крови. Положительная реакция латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном.

• Хронический неспецифический реактивный гепатит при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, панкреатите, энтероколите. По клиническим, лабораторным, морфологическим тестам неотличим от хронического гепатита с минимальной активностью. Улучшение состояния больных, нормализация лабораторных показателей наступает после достижения ремиссии основного заболевания.

• Жировой гепатоз. Этиологические факторы - злоупотребление алкоголем, сахарный диабет. Увеличенная мягкая безболезненная печень. Активность органоспецифических ферментов, СОЭ, показатели тимоловой и сулемовой проб меняются мало. Уточнение диагноза возможно при пункционной биопсии печени.

Дифференциально-диагностический ряд по ведущему симптому «желтуха»

• Острый вирусный гепатит А. В дебюте болезни (преджелтушный период) - один из трех синдромов.1-й вариант (самый частый) - «гриппоподобный». Резко выраженная слабость, головная боль, боли в горле, насморк, сухой кашель. Субфебрильная температура. 2-й вариант - диспептический синдром. Тошнота, рвота, вздутие живота, жидкий стул. 3-й вариант - артралгии, миалгии, субфебрильная лихорадка. Ранний диагноз возможен при углубленном исследовании больного. Пальпируется слегка увеличенная, болезненная печень. Повышена активность АлАТ. Желтушный период характеризуется сочетанием печеночно-клеточной желтухи с увеличением печени, в ряде случаев и селезенки, брадикардией, гипотонией. Через 3-4 нед. наступает выздоровление, при затяжном течении пациент выздоравливает через 1-1,5 мес.

• Острый вирусный гепатит В. В анамнезе от 6 нед. до 6 мес. до развития желтухи переливание крови, прививка, аборт, эктракция зубов. Преджелтушный период отсутствует. Желтушный период протекает, как правило, тяжелее, чем при гепатите А.

• Гепатит С. При парентеральном пути заражения инкубационный период от 6 до 12 нед., течение болезни легкое, активность аминофераз умеренная, хронизация наступает у 40-60% больных. При энтеральном пути заражения инкубационный период составляет 35-40 дней, клиника напоминает таковую при гепатите А. У большинства больных желтуха умеренно выражена.

• Острый иктеро-геморрагический лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева). Источник инфекции- мышевидные грызуны. Лихорадка, озноб, миалгии,цефалгии, желтуха, геморрагический синдром. Печень увеличена. В моче протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

• Острый алкогольный гепатит. На фоне хронического алкоголизма после употребления большого количества алкоголя или его суррогатов появляются рвота, острые боли в правом верхнем квадранте жвота, желтуха. Нередок отечно-асцитический синдром. Гипербилирубинемия, уробилинурия, гиперферментемия аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы и ее пятой фракции.Анемия. Высокие цифры СОЭ. Гипергаммаглобулинемия.

• Лекарственные гепатиты чаще протекают с холестатическим и цитолитическим синдромами. Диагностика лекарственных поражений печени с «причинным» медикаментом- регресс клинической симптоматики после отмены данного препарата- рецидивы гепатита после повторного введения препарата.

• Гемолитические анемии, как врожденные, так и приобретенные, характеризуются лабораторным синдромом надпеченочной желтухи (высокие цифры непрямого билирубина, отсутствие билирубинурии, уробилинурия, высокое содержание стеркобилина в кале, ретикулоцитоз, анемия, уменьшение осмотической стойкости эритроцитов и др.).

• Рак головки поджелудочной железы, холангит, желчнокаменная болезнь с обтурацией камнем общего желчного протока протекает с синдромом подпеченочной желтухи. Это высокие цифры прямого билирубина, билирубинурия при отсутствии уробилина в моче, отсутствие или снижение содержания стеркобилина в кале, высокая активность сывороточных ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ), ?-глютамилтранспептидазы (ГТП), гиперхолестеринемия. Для уточнения диагноза используются ультразвуковые методы, чреспеченочная холангиография,эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, лапароскопия.

• Доброкачественный пигментный гепатоз (синдром Жильбера) протекает с моносимптомом - ремиттирующим желтушным окрашиванием склер,реже кожи. Желтуха может сочетаться с астено-вегетативным синдромом. В крови гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Для дифференциальной диагностики с хроническим гепатитом можно использовать результаты лечения зиксорином, фенобарбиталом. Желтуха, гипербилирубинемия, астенический синдром при синдроме Жильбера купируются зиксорином (капсулы по 100 мг) по 1 капе. 3 раза в день, 3-4 нед., или по 6 капе, в день 1 день в нед,всего 3 нед. Аналогичный эффект оказывает фенобарбитал по 15 мг по 1 табл. 2 раза в день, 1 нед.,затем по 1/2 табл. 3 раза в день, 3 нед. Аналогичный эффект оказывает бензонал по 100 мг 3 раза в день,2 нед.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!