Поздний висцеральный сифилис

В третичном периоде сифилиса во всех внутренних ор ганах могут возникать ограниченные гуммы или гуммоз ные инфильтрации, а также наблюдаются различные дис трофические процессы и расстройства обмена. Чаще всего при позднем сифилисе поражается сердечно сосудистая система (90–94%), реже печень (4–6%) и другие органы — легкие, почки, желудок, кишечник, яички (1–2%).

Поздний сифилис сердечно6сосудистой системы. При позднем сифилисе чаще всего поражается аорта, реже миокард, возможно одновременное поражение аорты и миокарда.

Впервые аневризму аорты у больных сифилисом опи сал Welch в 1875 г., а в 1905 г. Reuter обнаружил в стенке аорты при аневризме бледную трепонему.

У нелеченных больных сифилисом, наблюдавшихся в клинике профессора C. Boeck, поздний сифилис сердеч но сосудистой системы развился в 10% случаев: недоста точность аорты в 5,3%, аневризма аорты — в 2,5%, стеноз устья аорты — в 0,5%. У 0,3% больных неосложненный си филитический аортит был обнаружен после смерти. Кар диоваскулярный сифилис развивается почти исключи тельно у больных приобретенным сифилисом через

15–30 лет после заражения. Неосложненный сифилити ческий аортит осложняется аортальной недостаточно стью и аневризмой аорты в течение 3–5 лет. Аневризма аорты у мужчин возникает в 6 раз чаще, чем у женщин.

Сифилитический аортит (мезаортит) является наиболее частым проявлением позднего кардиоваскулярного сифилиса. Он может быть неосложненным (aortitis sym plex) или сопровождается сужением устьев коронарных артерий, недостаточностью клапанов аорты и аневризмой аорты.

Первично поражается средняя оболочка аорты. Возникшие в ней очаги специфической инфекции замещают ся в дальнейшем соединительной тканью, которая ведет к деформации внутренней оболочки, приобретающей шаг реневый вид. Чаще поражается восходящая часть аорты. Открывающиеся здесь устья венечных сосудов сердца часто поражаются сифилитическим процессом, который лишь очень редко распространяется по сосуду. Постепен ное разрушение мышечных и эластических волокон сред ней оболочки аорты ведет к ее диффузному или мешко видному расширению.

Клиническая картина. В течение длительного периода времени больной может не испытывать никаких неприятных ощущений. Первым симптомом, заставляющим обратиться за помощью, является боль. Она имеет раз личный характер, возникает или приступообразно и ир радиирует, подобно стенокардии, или же держится дли тельно, не достигая большой интенсивности. Боли стенокардического типа указывают на поражение устьев коронарных сосудов- постоянные боли («аорталгия»), по видимому, являются следствием сифилитических невритов.

При объективном исследовании перкуссией и особенно при рентгенографии обнаруживается расширение чаще восходящей части, реже дуги и еще реже нисходя щей части аорты. При аускультации на аорте выслушива ется, как правило, систолический шум и акцент II тона с металлическим оттенком. Пульс — без изменений.

Дальнейшее развитие клинической картины зависит от преимущественной локализации процесса. Если пре обладает поражение коронарных сосудов сердца, то, на ряду с приступами стенокардии, появляются приступы сердечной астмы, возникающие на фоне все возрастаю щей сердечно сосудистой недостаточности. Если процесс сосредоточен в области клапанного аппарата аорты, то постепенно развивается картина недостаточности клапа нов аорты. Сифилитическая недостаточность клапанов аорты никогда не сочетается со стенозом устья аорты и имеет, как правило, неблагоприятное течение (часто де компенсируется) и сопровождается болевыми ощуще ниями. В последующем мезаортит может привести к раз витию аневризмы аорты, которая отличается от аортита лишь степенью расширения аорты.

Аневризма аорты является одним из исходов нелеченного или плохо леченного сифилитического аортита. Стенка аорты, лишенная значительного количества мышечных и эластических волокон средней оболочки, растя гивается под влиянием давления крови. За счет этого пре имущественно в восходящей части и дуге аорты развивается аневризма. Аневризма либо имеет диффузную веретенообразную форму, либо образует мешковидное выпячивание, соединяющееся с аортой узким отверстием. Разрастаясь во все стороны, аневризма постепенно теряет структуру аортальной стенки и превращается в соедини тельнотканный мешок, нередко заполненный тромботиче скими массами. Тромбы могут быть источником эмболий- в редких случаях, организуясь и превращаясь в плотную массу, они могут привести к запустению аневризматиче ской полости, к самопроизвольному излечению аневриз мы. Чаще аневризма растет, сдавливает органы средосте ния, ведет к разрушению хрящей, костей и в конце концов разрывается.

Клиническая картина зависит от нарушения функции органов, сдавливаемых аневризмой. При давлении на сре достение появляются одышка, грубый кашель. При сдавлении возвратного нерва может наступить паралич той или иной голосовой складки и афония. Сдавление трахеи или бронха приводит к развитию стенотического дыха ния. Прижатие симпатического нерва вызывает анизокорию и западение глазного яблока. Расширение вен, циа ноз и отек верхней части туловища наблюдается при сдавлении верхней полой вены. Давление на пищевод вы зывает дисфагию.

Ранним симптомом являются боли в разных местах грудной клетки, в зависимости от направления роста аневризмы. Бывают, однако, случаи бессимптомного течения аневризмы, которая достигает больших размеров, разрушая грудину и ребра. При осмотре грудной клетки иногда определяется пульсирующая опухоль и развитие вены на груди по линии прикрепления диафрагмы.

Пульс на лучевой артерии, в зависимости от места расположения аневризмы, оказывается неодинаковым на обеих руках по наполнению и времени появления. Артериальное давление не повышено.

Диагноз аневризмы подтверждается рентгенологиче ски. Сифилитические аневризмы дифференцируют от опухолей грудной клетки, при этом помогают результаты серологического обследования больного на сифилис.

Сифилитический миокардит может возникнуть как самостоятельное проявление висцерального сифилиса или как осложнение аортита. Они проявляются образованием гумм или хронического межуточного миокардита (гум мозного миокардита). Гуммы сердца встречаются крайне редко и могут протекать бессимптомно.

Наиболее частыми клиническими признаками гуммозного миокардита являются одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, иногда боли в сердце. Отмечаются синюшность кожи, расширение сердца, нарушение ритма. Сифилитический гуммозный миокардит, как пра вило, сопровождается положительными серологически ми реакциями.

Гуммозные эндо и перикардиты встречаются крайне редко.

Поражение печени развивается обычно через 15–20 лет после заражения и наиболее часто встречается в возрасте 35–50 лет- они могут наблюдаться у больных поздним врожденным сифилисом в возрасте 10–20 лет.

Различают четыре формы позднего сифилитического гепатита: очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, интерстициальный гуммозный и хронический эпители альный.

При очаговом гуммозном гепатите в печени, преимущественно в ее периферических отделах, образуются множест венные гуммозные узлы различной величины. Они часто локализуются под капсулой печени, что иногда приводит к значительному выбуханию поверхности печени, и остав ляют после себя глубокие рубцы (дольчатая печень — hepar lobatum).

При милиарном и интерстициальном гепатите образуется большое количество мелких гуммозных очажков или отмечается диффузная инфильтрация вокруг кровенос ных сосудов между дольками. Последовательно ин фильтрат некротизируется, замещаясь рубцовой тканью.

Хронический эпителиальный сифилитический гепатит обусловлен дистрофически дегенеративными изме нениями печеночных клеток с последующим развитием соединительной ткани и исходом в цирроз. Эпителиаль ный гепатит может возникать или самостоятельно, или как следствие ранее перенесенного острого гепатита (си филитическая желтуха вторичного периода), а также как осложнение милиарного гуммозного гепатита.

Сифилитический гепатит постоянно сопровождается явлениями перигепатита, ведущего к значительному утолщению капсулы печени.

Сифилитические гепатиты могут протекать бессимптомно или давать весьма полиморфную клиническую картину, в которой, однако, можно выделить довольно ха рактерные симптомы.

Сначала больные жалуются на диспепсические расстройства и боли в правом подреберье. Диспепсические расстройства проявляются тошнотой, отрыжкой, нерегу лярной функцией кишечника. Боли локализуются в пра вом подреберье, часто усиливаются ночью, наступают пе риодически, продолжаются несколько дней, после чего стихают.

Сифилитические гепатиты часто протекают с повышением температуры тела, которая может быть субфебриль ной, иногда ремиттирующей и даже интермиттирующей. Подъемы температуры тела сочетаются с выраженным ознобом, а при ее падении возникают проливные поты.

В некоторых случаях наблюдается желтуха, которая может быть первым симптомом гепатита и заставляет больного обратиться к врачу. Чаще всего, однако, желтуха присоединяется в более поздний период. Желтуха разви вается вследствие сдавливания гуммами крупных желчных протоков при очаговом гуммозном гепатите. Желту ха является также ранним симптомом эпителиального гепатита, но она не характерна для милиарного гуммозно го гепатита.

Наиболее характерны изменения печени. Иногда неравномерное увеличение печени в правом подреберье за метно на глаз. Печень хорошо пальпируется, при этом может ощущаться шум трения, обусловленный перигепа титом. Поверхность крупнобугриста, местами с глубокими западениями. Плотность печени неравномерна. Иногда увеличивается только одна доля печени. В некоторых слу чаях поверхность печени остается гладкой при равномер ном увеличении отдельных долей, что чаще наблюдается при милиарном гуммозном гепатите. Селезенка пальпиру ется не во всех случаях.

Общее состояние больных длительно может оставаться хорошим. Считается характерным известное несоот ветствие между описанными выше изменениями печени и общим хорошим состоянием больного.

Вторая стадия сифилитических гепатитов характеризуется уменьшением и сморщиванием печени, появлени ем асцита, образованием коллатеральных вен (атрофиче ский лаэннековский цирроз печени). Самочувствие больного ухудшается, появляется анемия, похудание и в конце концов развивается кахексия.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, сопутствующих специфических поражений других органов, положительных серологических реакций крови, резуль татах противосифилитического лечения.

Поражение почек может быть в форме амилоидного нефроза, нефросклероза и гуммозных процессов (ограни ченных узлов или разлитой гуммозной инфильтрации). Две первые формы клинически ничем не отличаются от аналогичных поражений другой этиологии, диагноз уста навливается лишь на основании сопутствующих проявлений сифилиса, данных анамнеза и положительных се рологических реакций. Ограниченные гуммозные узлы протекают под видом опухолей и распознаются с трудом. При этом появляются отеки, в моче обнаруживаются кровь, белок, цилиндры. Заболевание иногда сопровож дается приступообразными болями в пояснице. При рас паде гуммы и прорыве содержимого в лоханку выделяет ся густая мутная моча бурого цвета с обильным осадком из эритроцитов, лейкоцитов, клеточного детрита. Скле ротический процесс в почке приводит к повышению арте риального давления, гипертрофии левого желудочка сердца.

Поражение легких выражается в образовании или отдельных гуммозных узлов, симулирующих опухоли, или разлитой гуммозной перибронхиальной инфильтрации с последующим фиброзом, а также в виде рассеянных мел ких гуммозных очажков. Процесс обычно локализуется в нижней и средней долях правого легкого, что отличает сифилис от туберкулеза легкого. Кроме того, в дифферен циальной диагностике сифилиса и туберкулеза следует учитывать общее хорошее состояние больных сифили сом, отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза и положительные серологические реакции в крови. Труд нее отличить ограниченную гумму от опухоли легких. Правильный диагноз иногда можно поставить только по сле пробного лечения.

Гуммы бифуркации трахеи и крупных бронхов могут приводить к развитию стеноза с летальным исходом.

Поражения желудка и кишечника характеризуются разлитой гуммозной инфильтрацией стенки или образованием ограниченных гуммозных узлов. Клиническая симптоматика напоминает опухоль желудка. При сифи лисе желудка отмечается выраженные диспепсические расстройства, потеря массы тела, а при рентгенологиче ском исследовании выявляется дефект наполнения или

симптом «ниши» (при распаде одиночных гуммозных уз лов). У больных сифилисом желудка, так же как и раком, желудочная секреция понижена. Распад гуммы похож на распад опухоли и может привести к деформациям желуд ка (двухполостный, многополостный желудок) или к диффузному фиброзному сморщиванию. Следующие признаки в определенной степени говорят против рака и указывают на сифилис желудка: более высокое располо жение опухоли, разлитая инфильтрация стенок желудка и сравнительно хорошее общее состояние больного при большом дефекте наполнения.

Поражения пищевода и кишечника встречаются редко.

Развиваются как диффузные, так и ограниченные процессы. Сифилис кишечника в начальном периоде имеет симптомы энтерита. По разрешении гуммозных узлов образуются рубцы, которые приводят к стенозу пищевода и кишечника.

Изолированный сифилис селезенки встречается крайне редко в форме ограниченного гуммозного или диффузного интерстициального спленита.

Поражение яичка характеризуется появлением огра ниченных гуммозных узлов или диффузного инфильтра та в паренхиме органа. Пораженное яичко увеличивается, становится плотным, тяжелым. При ограниченной форме поверхность яичка бугристая, при диффузной — гладкая, ровная. Пальпация безболезненна. Беспокоит чувство тя жести в результате растяжения семенного канатика. Огра ниченные гуммы могут вскрываться через кожу мошонки. Разрешение диффузного гуммозного инфильтрата при водит к атрофии яичка.

Диагностика позднего висцерального сифилиса очень трудна. У больных, как правило, наблюдается поражение нескольких органов и нервной системы. Сифилитическое поражение одного органа часто влечет за собой патогене тически связанное с ним расстройство функции других органов. Эти вторичные заболевания могут скрывать сифи литический характер основного процесса. Затрудняет постановку диагноза отсутствие в анамнезе у 75–80% больных указаний на заболевание сифилисом в прошлом. Стандартные серологические реакции крови положи тельны у 50–80% больных, РИТ и РИФ — у 94–100%. Кроме того, у больных активным висцеральным сифили сом серологические реакции, включая РИТ и РИФ, могут быть отрицательными [Мавров И.И., 1994]. В сомнитель ных случаях в качестве диагностического приема следует использовать пробную терапию (therapia ex juvantibus).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!