Гипертоническая болезнь.
Перед тем как перейти к рассмотрению этой чрезвычайно сложной и актуальной темы, хотелось бы в общих чертах коснуться некоторых терминологических аспектов, которые давно применяются врачами различных специальностей и экспериментаторами, но, не смотря на это, трактуются подчас далеко не однозначно.Понятие артериальная гипертензия (АГ), предложено для определения повышения артериального давления (АД), любого происхождения более 140/90 мм рт. ст.
В современной литературе до сих пор на равных правах используются три термина-симптома: «первичная АГ», «гипертоническая болезнь (ГБ)» и «эссенциальная гипертензия». В соответствии с приказом министерства здравоохранения Украины № 247 (1988 г.), мы будем использовать термин «Эссенциальная гипертензия», для определения состояния, при котором имеет место высокое АД при отсутствии явной, очевидной причины его возникновения. Он соответствует распространённому в нашей стране, термину «гипертоническая болезнь».
Термин «вторичная гипертензия» применяется для обозначения АГ, причину которой возможно установить, он приравнивается к понятию «симптоматическая гипертензия»
Следует несколько слов сказать о конкурирующих наименованиях «гипертония» и «гипертензия», которые часто и абсолютно ошибочно отождествляют друг с другом. Дело в том, что слово «тензио» обозначает «давление», а «тония» - «тонус», следовательно при употреблении термина гипертензия необходимо подразумевать повышение давления крови в сосудистой системе, а понятие гипертония свидетельствует о повышении тонуса артериальной стенки. Далеко не всегда при гипертонии наблюдается гипертензия и в основе гипертензии лежит гипертония.
Гипертоническая болезнь является главным фактором риска практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, недостаточности кровообращения, инвалидизации и преждевременной смерти. Совершенно справедливым следует считать изречение, согласно которому: «борьба с артериальной гипертензией сегодня означает борьбу с ИБС, инсультом, сосудистой смертностью завтра».
Артериальная гипертензия продолжает оставаться одной из проблем мирового масштаба. Эпидемиологическая ситуация в большинстве стран мира, не смотря не все предпринимаемые усилия, остаётся тяжёлой. Согласно меморандуму ВОЗ (1992г.), 15-25% всего взрослого населения в мире имеет повышенные цифры артериального давления. В опубликованном в 1997 году манифесте Африканских кардиологических колледжей (Бетезда, Флорида) подчёркивается, что каждый третий пациент синдромом сердечной недостаточности имеет или имел в прошлом артериальную гипертензию, а затраты общества на лечение и реабилитацию этих пациентов достигли 1 млр.$ в год. Ежегодно в странах Европы диагностируется около 450 тыс. новых случаев заболевания.
На Украине около 15-20% населения среднего возраста, страдают повышенным АД и среди пожилых лиц распространённость эссенциальной гипертензией достигает 30-40%.
На XVIII европейском кардиологическом конгрессе в Бирмингеме, были представлены интересные данные, относительно выявляемости артериальной гипертензии, отношения больных к своему состоянию и качества медицинской помощи.
Среди всех страдающих артериальной гипертензией лишь около 50% (каждый второй) знает, что он болен. Среди осведомленных, только половина получает антигипертензивное лечение. И из этой половины лишь каждый второй лечится адекватно.
Между тем адекватность проводимой терапии имеет исключительно важное значения для предупреждения смертности от сердечно-сосудистой патологии.
Повышение АД уменьшает продолжительность жизни, по данным страховых компаний США, мужчина 35 лет с АД 120/80 мм рт.ст. имеет шансы дожить до 76 лет (в среднем), тогда, как его ровесники с АД 130/90 мм рт. ст. – на 4 года меньше, при АД 140/95 мм рт. ст. – на 9 лет меньше и, с АД 150/100 мм рт. ст. больные живут на 16 лет меньше, т.е. только до 60 лет.
Основными причинами смерти больных артериальной гипертензией по данным 1989г., являются: ИБС и сердечная недостаточность (39%), инсульты (20%), почечная недостаточность (18%) и на прочие причины приходится 23%.
Так, анализ 14 крупных плацебо контролируемых параллельных исследований (37 тысяч больных), показал, что снижение диастолического АД на 5 мм рт. ст. способствует уменьшению риска инсульта на 42% и риска серьёзных коронарных событий – на 14%, а на 10 мм рт. ст. – соответственно на 56 и 37%. В ставшем уже классическим исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study) была показана динамика уменьшения риска серьёзных коронарных событий, внезапной смерти, цереброваскулярных осложнений по мере снижения артериальной гипертензии. Так, при АД 240/114 мм рт. ст. риск развития осложнений уменьшался только на 7%, а при уровне АД 140/89 – почти на 30%, что является ярким свидетельством необходимости снижения артериального давления, до или ниже, целевого уровня 140/90 мм рт. ст.
Как видно из проведенных данных – актуальность изучения артериальной гипертензии и необходимость адекватного контроля системного артериального давления нем вызывает сомнений.
Сейчас необходимо остановиться на понятии «нормальные цифры артериального давления», что крайне важно , как для диагностики артериальной диагностики артериальной гипертензии, так и для оценки эффективности антигипертензивной терапии. В соответствии с вышеупомянутым приказом министерства здравоохранения Украины , нормальными считаются цифры систолического АД менее 139 мм рт. ст. и диастолического АД менее 89 мм рт. ст. I и последующие стадии гипертонической болезни рассматриваются с уровня АД 140/90 мм рт. ст. и выше, что соответствует диагностическим критериям ВОЗ.
Теперь понятным становятся определение ВОЗ, согласно которому
эссенциальная артериальная гипертензия –это стойкое хроническое повышение систолического (более 140 мм рт. ст.) и/или диастолического (более 90 мм рт. ст.) артериального давления не связанное с какой-либо известной причиной.
В шестом докладе Объедененного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США 1998г.) – GNC-6 который обобщает новейшие научные данные и содержит рекомендации практически по всем вопросам предупреждения и лечения гипертензии, предложена следующая классификация артериального давления для лиц старше 18 лет:
Категория Систолическое АД Диастолическое
(мм рт. ст.) (мм рт. ст.)Оптимальное <120И <80Нормальное <130И <85Высокое – нормальное 130-139 Или 85-89Гипертония I стадии 140-159 Или 90-99Гипертония II стадии 160-179 Или 100-109Гипертония III стадии >180 Или >110Примечание: изолированная систолическая гипертензия: Систолическое АД более 140 мм рт. ст., диастолическое Ад менее 90 мм рт. ст.
В данной таблице представлены значения АД у лиц, не принимающих антигипертензивные препараты. Эти показатели необходимо знать, так как они являются общепризнанными и широко используются в зарубежной литературе.
Как для выше приведенной классификации, так и для той, которую мы используем в ежедневной работе, (речь о ней пойдет несколько позже), следует осуществлять измерение АД в соответствии со следующими рекомендациями:
Определение, как и 90 лет назад, проводят по методу Короткова. Предпочтительно использовать ртутный сфигмоманометр. Измерение необходимо проводить на правой руке, находящейся под углом 45 градусов к вертикали, в положении сидя, после не менее 5-минутного отдыха и не менее чем через 30 минут после курения и не менее чем через час после интенсивной физической нагрузки. У пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, и при подборе антигипертензивной терапии, для выявления ортостатических реакций, рекомендуется дополнительно измерять АД стоя. При диаметре плеча менее 42 см, используется обычная манжетка, при большем диаметре – специальная – для измерения на нижних конечностях. Нижний край манжетки должен быть на 2-3 см выше внутренней складки локтевого сгиба. При накачивании резиновой манжеты врач должен пальпировать пульс больного, после его исчезновения давление в манжете поднимается еще на 20 мм рт. ст., после чего выпускают воздух со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Систолическое АД определяется после появления тонов Короткова, диастолическое – после их исчезновения. Артериальное давление измеряется дважды с интервалом 2-3 минуты, причем, если цифры различаются более чем на 5 мм должно быть выполнено третье измерение. За величину АД принимается средняя величина всех измерений. В случаях, когда АД соответствует 120/80 мм рт. ст. – измерение проводится 1 раз.
Поощряется самоизмерение артериального давления для исключения «гипертонии белого халата» (термин признаётся только Американскими коллегами, ВОЗ считает его малообоснованным, учитывая отсутствие прогностической ценности данного феномена и применение для лечения ретардных, пролонгированных форм антигипертензивных препаратов). Следует считать, что цифры, полученные при самообследовании, как правило, ниже получаемых медицинскими работниками, в связи с чем, порог для гипертонии при измерении АД дома должен быть ниже 135/85 мм рт. ст.
Проведение круглосуточного мониторинга АД, в амбулаторных условиях, для диагностики артериальной гипертензии комитет ВОЗ считает преждевременным, в связи с отсутствием критериев нормы при данном исследовании, основное показание для проведения которого, является подбор антигипертензивной терапии.
В нашей стране признается термин «гипертензия белого халата» и существуют следующие показания к проведению круглосуточного мониторинга: резистентная АГ, АГ с эпизодическими подъемами АД, периоды гипотензии, особенно связанные с приемом лекарственных препаратов, оценка колебании артериального давления в ночное время, для качественной оценки антигипертензивной терапии.
На Украине применяется классификация, рекомендованная экспертами ВОЗ и международным обществом борьбы с артериальной гипертензией в 1978 г, и пересмотренная в 1993 г. Которая позволяет классифицировать АГ по уровню артериального давления и по степени поражения органов-мишеней.
В соответствии с этой классификацией выделяют мягкую, умеренную, выраженную и изолированную систолическую АГ. Существует также понятие "пограничной гипертензии», которая рассматривается как подгруппа «мягкой АГ» и «систолической АГ».
Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня АД (ВОЗ, 1993г.):
Категория АД, мм рт. ст.Систолическое ДиастолическоеНормальное <140 и <90Мягкая АГ 140-180 и/или90-105Подгруппа пограничной АГ 140-160 и/или 90-95Умеренная и тяжелая АГ >180 и/или >105Изолированная систолическая АГ >140 и <90Подгруппа пограничной систолической АГ 140-160 и <90
Термин «мягкая АГ» обозначает небольшую степень повышения АД, однако уже этот уровень является опасным для жизни, и, ни в коем случае, не должен удовлетворять ни врача, ни пациента.
При разделении АГ на стадии следует руководствоваться не столько средними цифрами АД, сколько наличием и выраженностью изменением со стороны органов-мишений, т.е. осложнений со второй частью классификации.
Классификация артериальной гипертензии в зависимости от поражения органо-мишеней (ВОЗ 1993г.):
I Стадия Нет объективных изменений со стороны сердца, почек, головного мозга, сосудов глазного дна.II Стадия Наличие как минимум одного из перечисленных признаков поражения органов-мишеней:
- Гипертрофия левого желудочка (рентгенография, электрокардиография, эхокардиография)
- Признаки нарушения функции почек (протеинурия и/или незначительное повышение уровня сывороточного креатинина)
- Генерализованное и локальное поражение артерий сетчатки
- Наличие атеросклеротических бляшек в сонной артерии, аорте, подвздошной артерии, бедренной артерии (по данным ультразвукового или рентгенологического исследований)III Стадия Наличие клинических признаков необратимых изменений со стороны органов-мишеней:
Сердце
- стенокардия
- инфаркт миокарда
- сердечная недостаточность
Головной мозг
- инсульт
- преходящие нарушения мозгового кровообращения
- гипертоническая энцефалопатия
Глазное дно
- кровоизлияние и экссудация в сетчатку, с (или без) отека соска зрительного нерва
Почки
- концентрация креатинина более 2,0 мг/дл
- почечная недостаточность
Сосудистая система
- расслаивающая аневризма аорты
- окклюзионные поражения артерий
Поделиться в соцсетях:
Похожие
