Эпикондилез

По мере течения шейного заболевания экстравертеб-ральные факторы становятся зачастую патогенетически определяющими, а вертебральная патология отступает на второй план. Еще более значимы периферические факторы при процессах, развертывающихся в дистальных отделах конечности: эпикондилезах, стилоидозах, контрактуре Дю-пюитрена и пр. Эти процессы чаще развиваются и вовсе без шейной патологии или при поражении нервных стволов дистального отдела руки (Запесошная Г.А., 1948- Сергеев Ю.П., 1964- Branche В., 1988), при поражении суставов руки рефлекторным путем (Корнилов А.Л., 1895- Кульков А. Г., Быховский З.Е., 1948- Илютович Г.Е., 1955- Логачев К.Д., 1955- Строков Е.С., 1979- Huguenin К, 1988- Maigne R., 1988 и пр.), после резекции костей предплечья (NonnenmacherJ. et al., 1976). На возможную связь апоневротических узлов ладони, равно как и атрофии Зудека, с шейной позвоночной патологией указал K.Idelberger (1955). В работе приведены данные, согласно которым в старческом возрасте процент больных шейным остеохондрозом, у которых развивается контрактура Дюпюитрена, значительно возрастает, особенно среди мужчин (Подрушняк Е.П. и соавт., 1978). Эти дистрофические изменения в области ладони у стариков отличаются доброкачественностью течения, редко достигая III-IV степеней. По данным ортопедов и профпатологов, изучавших эпикондилез вне связи с цервикальной патологией, он встречается почти у каждого четвертого среди больных с тендопериоститами (Schindel E., 1951). При этом, будет ли источником клинических проявлений шейный отдел позвоночника или другой очаг в теле, определяется закономерностями вегетативно-иррадиационных (ирритативных) реакций по Г.И.Маркелову (1939): чем ближе зона к очагу ирритации, тем грубее вегетативные проявления, включая

вегетативные болевые феномены Л.Б.Бирбраира (1934). Это касается в особенности медленно формирующихся нейро-дистрофических нарушений. Вот почему нейродистрофиче-ские нарушения в области надмыщелков плеча (эпикондилез) обнаруживают меньшую связь с шейным остеохондрозом, чем подобные процессы в области плечевого сустава. Кроме того, и по причинам биомеханического порядка, а также в связи с ролью дополнительных очагов клинические проявления шейного остеохондроза по территории развертывания иррадиационного синдрома часто обнаруживают известный тропизм в отношении области плечевого сустава и кисти, щадя среднюю — локтевую часть руки. Особенности функциональных нагрузок, падающих на плечевой сустав и кисть, в какой-то степени могут объяснить подобную локализацию рефлекторных дистрофических изменений. Локтевой сустав является «малостареющим» суставом (Рохлин Д.Г., 1963). Однако в ряде случаев у больных шейным остеохондрозом наблюдаются дистрофические и болевые явления в зоне надмыщелков плеча — картина эпикондилеза (Bartschi-Rochaix W., 1953- Brunner К, 1955- Reischauer F., 1955- Morgenstern V., 1955- Sprung H., 1956- Sturm A., 1956- Mumenthaler M., 1957- Mohig W., 1959- Schneider R., 1959- Попелянский Я.Ю., 1960- Арутюнов A.M., Бротман М.К., 1960- Gunn С. et al., 1976- Travell J., Simons D.. 1983 и др.). Это, по существу, картина периартроза, только не плечевого, а локтевого (Романовский М.Г., Богачен-ко Н.И., 1970). Сравнительно редко встречается и внутренний плечевой эпикондилез. Внутренний надмыщелок плеча массивнее наружного. При шейном же остеохондрозе чаще страдает область наружного надмыщелка. Согласно наблюдениям F.Huguenin (1988), эпикондилез развивается через 4-6 месяцев после начала цервико- или дорзальгии. В области наружного надмыщелка плеча начинаются многие мышцы-разгибатели: длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, локтевой разгибатель кисти. Согласно нашим наблюдениям, наиболее часто оказывается болезнен-:и другая мышца, начинающаяся здесь же, — плечелучгзг Она называется еще длинным супинатором кисти, т.к., прикрепляясь чуть выше шиловидного отростка к лучевой кости, она не только сгибает предплечье, но и супинирует егс когда рука находится в положении пронации. Мы полагаем, что болезненность и территории распространения болей обусловлены и циркулярным ходом фасциальных волоки мышц наружной поверхности предплечья (Lang J.. 1962J. Ее болевая импульсация — причина местной ишемии и рефлекторной контрактуры Фолькмана при субфасциальных контрактурах.

Давно известна роль усиленных нагрузок на указанные мышцы и местных микро- и макротравм в возникновении плечевого эпикондилеза. Со времени описания данного страдания (Runge F., 1873) его связывают с мышечным перенапряжением и относят к заболеваниям профессиональным (Bernhardt М., 1896- Coudere J., 1896- Элькин MA., 1963 и др.). Англичане назвали поражения этого рода «tennis elbow» — локтевым поражением теннисистов. A.Meriini (1930) указывал на частоту эпикондилезов у фехтовальщиков, прачек, писателей, виолончелистов. Чаще страдает правая рука в связи с большой нагрузкой при рывках и сильных напряжениях, когда травмируются места прикрепления связок и сухожилий к кисти, раздражается надкостница, возникают легкие разрывы ее с мелкоточечными кровоизлияниями. При травматических вывихах в области надмы-щелков плеча часто имеются рентгенографически не выявляемые отрывы небольших участков костной ткани (Рейн-берг С.А., 1934- Кудрявцев Л.А., 1960). A.Merlini (1930) находил и рентгенологические изменения: разрастания надкостницы в области латерального надмыщелка, параоссальные обызвествления, краевую резорбцию кортикального слоя надмыщелка, исчезновение костных балок. В биоптатах кусков сухожилия, удаленных во время операции, находили дистрофические поражения (Meherin M., Cooper S., 1956). Внезапно возникающая картина эпикондилеза возможна при блокировании лучелоктевого сустава из-за ущемления псевдомениска (Maigne R., 1988). Хотя синдром плечо-кисть не включает картину эпикондилеза, в практике нередко встречаются и случаи сочетания плечелопаточного периар-троза и эпикондилеза плеча (Штремель А.Х., 1941- Фрид-ланд М.Ф., 1954 и др.). Нередко присоединяются дистрофические изменения и в других областях (Goeldel W., 1920), что указывает на распространенный характер дистрофического процесса, отнюдь не связанного с территорией иннервации одного какого-либо корешка. A.Sturm (1956) рассматривал три формы эпикондилеза: а) первичную местную иррита-тивную при травматизации с локальными нарушениями иннервации и обмена- б) первичную шейно-позвоночную- в) вторичную местную ирритативную форму, при которой даже после завершения процесса в нервных аппаратах местные нарушения развиваются как локальный процесс. J.Cyriax (1969) различает 4 варианта этого заболевания: су-хожильно-периостальные и сухожильные микротравмати-зации (надрывы), мышечный в разгибателях кисти и супинаторе и надмыщелковый в месте начала длинного лучевого разгибателя кисти.

Клиническая картина наружного плечевого эпикондилеза сравнительно бедна локальными проявлениями. Основным симптомом считается боль и болезненность надмыщелка. Сам костный выступ надмыщелка, его вершина часто малоболезненны. Это костная форма. Чаще же глубокое ощупывание более дистально расположенного участка соответственно области прикрепления плечелучевой мышцы к надмыщелку сопровождается резкой болезненностью. Плечелучевая мышца бывает напряженной или, наоборот, гипотоничной и гипотрофичной. Это миофасциальная форма. Кроме плечелучевой, клювоплечевой мышц, короткого лучевого разгибателя запястья, приводящей мышцы большого пальца и локтевой мышцы, болезненной бывает передняя зубчатая мышца. Не поражаются круглый прона-тор, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья (Huguenin К, 1988).

Спонтанные боли мозжащие, нередко со жгучим оттенком, весьма интенсивны. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, в особенности при сопротивлении пассивному сгибанию разогнутой кисти или супинации из положения крайней пронации. У лиц с внутренним эпикондилезом плеча боли усиливаются при сопротивлении пассивному разгибанию пальцев и кисти. Пронация и супинация предплечья, легко и безболезненно совершаемые больным при согнутом предплечье, становятся болезненными при вытянутой руке. Слабость мышц, связанная с болезненностью их, выявляется при следующих феноменах, характерных для эпикондилеза. Признак Томпсена: при попытке удержать разогнутую кисть, сжатую в кулак, она быстро опускается, переходя в положение ладонного сгибания. Признак Белша: больному предлагают одновременно разгибать и супинировать оба предплечья, находящиеся на уровне подбородка в положении сгибания и пронации. При этом разгибание и супинация на больной стороне заметно отстают по сравнению со здоровой стороной. Для эпикондилеза также характерно снижение динамических показателей кисти. При всех этих пробах, а также при попытке отвести руку за поясницу боль в области надмыщелка усиливается.

При упорно протекающем эпикондилезе, если он связан с травмой, необходимо дифференцировать заболевание с переломом надмыщелка. В рентгеноотрицательных случаях перелома диагноз основывается на болевых ощущениях, которые возникают при напряжении мышц, прикрепляющихся к надмыщелку (Кудрявцева Л.А., 1960). Пожалуй, более важным симптомом перелома следует считать отечность мягких тканей в области сустава — признак, не характерный для эпикондилеза. В пользу эпикондилеза говорит наличие и других признаков шейного остеохондроза, в том числе явлений выпадения в двигательной и чувствительной сферах (Gunn С. et al., 1976). Сюда относится и гипоальгезия по наружному или внутреннему краю кисти (корешки С5, С7 или Cg). Подобного рода расстройства чувствительности, в частности по радиальному краю кисти, иногда связаны с поражением лучевого нерва у наружного надмыщелка плеча (см. ниже туннельный синдром заднего межкостного нерва). Такая гипоальгезия, как мы убедились, нередко оказывается у больных эпикондилезом и корешковым синдромом. Она простирается и проксимальнее надмыщелка.

По нашим данным, по чисто субъективным явлениям эпикондилез в выраженной форме встречается при шейном остеохондрозе в 5,7%. Болезненность же места прикрепления плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча обнаруживалась чаще — в 42%. Среди них эти симптомы в 41% были отмечены на левой руке, в 53% — на правой, в 6% — с двух сторон с преобладанием слева или справа. Сочетание с болезненностью клювовидного отростка имелось у 73 больных, что указывает на общность механизмов ней-родистрофических нарушений в периартикулярных тканях плечевого и локтевого суставов, сочетание с дистрофическими явлениями в местах прикрепления передней лестничной мышцы к ребру — у 83 человек. Из 79 больных с выраженным синдромом плечелопаточного периартроза область у наружного надмыщелка была болезненна в 51,9%. Среди 64 больных с болезненностью места прикрепления дельтовидной мышцы к плечу эпикондилез отмечен в 59%. Формирование того или иного патологического синдрома было обусловлено фоновым состоянием периферии, где была предуготована «почва» в области надмыщелка, плечевого сустава или шеи. Эта предуготованность создается местными макро- и микротравмами, проприоцептивными импульсами при рывковых движениях и перенапряжении, а также возрастными и дистрофическими изменениями периартикулярных тканей. Удельный вес импульсации с периферии, сравнительно с импульсацией из больного шейного отдела позвоночника на разных этапах заболевания индивидуально различен. Опыт спортивной медицины («теннисный локоть», «эпикондилез фехтовальщиков» и пр.) показывает с несомненностью значение продолжительной местной травматизации, которая до поры до времени может протекать бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступит «притягивание» патологических импульсов (по А.А.Ухтомскому) из сдавленного корешка, из измененных рецептов позвоночника или из другого дополнительного очага.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!