Диаметр зрачков
Видео: Как увеличить зрачок
Дилатация зрачков (симпатическая)Волокна мышцы, расширяющей зрачок, расположены в радужке радиально.
Симпатические нервные волокна 1-го порядка выходят из задне-латерального таламуса и спускаются не перекрещиваясь в латеральную покрышку среднего мозга, мост, продолговатый мозг и шейный отдел СМ к клеткам интермедиолатерального столба СМ на уровне С8-Т2 (цилио-спинальный центр Баджа). Здесь они образуют синапсы с клетками боковых рогов (нейротрансмиттером является АХ), которые являются нейронами 2-го порядка (преганглионарными).
Аксоны нейронов 2-го порядка входят в симпатическую цепочку и поднимаются, но не образуют синапсов пока не достигнут верхнего шейного ганглия, где располагаются нейроны 3-го порядка.
Аксоны нейронов 3-го порядка (постганглионарные) направляются вверх с ОСА, те из них, которые обеспечивают потоотделение на лице, отщепляются и следуют вместе с НСА. Остальные проходят вместе с ВСА через каротидный синус. Некоторые волокна сопровождают V1 (офтальмическую ветвь тройничного нерва), проходят (без образования синапсов) через ресничный ганглий и достигают мышцы, расширяющей зрачок, в составе 2-х длинных ресничных нервов (нейротрансмиттер: норэпинефрин). Другие волокна, сопровождавшие ВСА, переходят на ОфтА и иннервируют слезную железу и мышцу Мюллера (т.н. орбитальная мышца).
Констрикция зрачков (парасимпатическая)
Волокна мышцы, суживающей зрачок, расположены в радужке циркулярно.
Парасимпатические преганглионарные волокна выходят из ядра Эдингера-Вестфаля (в верхней части среднего мозга на уровне верхних бугорков). Они образуют синапсы в ресничном ганглии. Постганглионарные волокна идут в составе глазодвигательного нерва (располагаясь в нем на периферии) для иннервации мышцы, суживающей зрачок, и цилиарной мышцы (парасимпатическая стимуляция последней приводит к расслаблению хрусталика, увеличению его толщины и аккомодации).
Зрачковый рефлекс на свет
Вызывается палочками и колбочками сетчатки при стимуляции их светом и передается по их аксонам в зрительный нерв. В зрительных путях волокна височных половин сетчаток остаются на своей стороне, в то время как волокна от носовых половин сетчаток перекрещиваются в зрительной хиазме. Волокна, передающие световой рефлекс, минуют боковые коленчатые тела (в отличие от волокон, обеспечивающих зрение, которые входят в них) и образуют синапсы в комплексе претектальных ядер на уровне верхних бугорков четверохолмия. Вставочные нейроны соединяют с обоими парасимпатическими двигательными ядрами Эдингера-Вестфаля. Преганглионарные волокна проходят в составе III-го нерва в ресничный ганглий, как описано выше в разделе Констрикция зрачков (парасимпатическая).
Освещение одного глаза обычно вызывает двустороннее симметричное (т.е. одинаковое) сужение зрачков. Ответная реакция одноименного зрачка называется прямой, а противоположного - содружественной.
Исследование зрачков
Полное исследование зрачков у постели больного состоит из:
1. измерение размеров зрачков в освещенной комнате
2. измерение размеров зрачков в затемненной комнате
3. определение реакции зрачков на яркий свет (прямой и содружественной)
4. реакция на конвергенцию: ее проверяют только в тех случаях, когда реакция зрачков на свет не является достаточно выраженной. При конвергенции зрачки обычно сужаются, и эта реакция должна быть более выраженной, чем реакция на свет (аккомодации для этого не требуется- пациенты с нарушениями зрения могут следить за движением собственного пальца по мере его приближения)
5. диссоциация между реакциями на свет и конвергенцию: сужение зрачков при конвергенции и отсутствие реакции на свет, классическое описание при сифилисе (зрачок Арджилла Робертсона)
6. проба с попеременным освещением фонариком: быстрое попеременное освещение то одного, то другого глаза фонариком с min задержкой. Для определения расширения зрачка подождите по крайней мере 5 сек (расширение зрачка после первоначального сокращения называется зрачковым escape и является нормальным феноменом в результате приспособления сетчатки). В норме прямая и содружественная реакции должны быть одинаковыми. Если содружественная реакция сильнее прямой (увеличение зрачка при прямом освещении сравнивается с его величиной при содружественной реакции), то такое состояние носит название афферентного зрачкового дефекта (см. ниже)
Изменения диаметра зрачков
Анизокория
?: сочетание афферентного зрачкового дефекта (АЗД) с анизокорией указывает на два отдельных поражения (т.е. сам по себе АЗД не вызывает анизокории) (см. ниже).
Дифференциальный диагноз:
1. физиологическая анизокория: разница в размере зрачков <1 мм и является одинаковой в освещенной и затемненной комнате. Наблюдается у ?20% населения (чаще у лиц со светлой
2. синдром Горнера: нарушение симпатической иннервации мышцы, расширяющей зрачок (см. с.578)
3. зрачок Эйди (т.н. тоничный зрачок): см. ниже
4. паралич III-го нерва (см. с.579)
A. нейропатия глазодвигательного нерва («периферическая» нейропатия III-го нерва): обычно не захватывает зрачок. Этиологии: СД (обычно проходит через ?8 нед), употребление алкоголя и др.)
B. сдавление: включая следующие возможные причины (тенденция к вовлечению зрачка):
1. аневризмы:
a. ЗСА: наиболее частая локализация АА, вызывающих эти изменения
b. развилки ОА: иногда вызывают компрессию задней части III-го нерва
2. височное вклинение: см. Компрессия глазодвигательного нерва ниже
5. локальная травма глаза: т.н. травматическая иридоплегия может возникать изолированно (может приводить к травматическому мидриазу или миозу)
6. фармакологический зрачок: см.ниже
7. диссоциация между реакциями на свет и конвергенцию: см. ниже
A. зрачок Арджилла Робертсона: классическое описание при сифилисе (см. с.576)
B. синдром Парино: поражение задней части среднего мозга (см. с.87)
C. нейропатия глазодвигательного нерва (обычно вызывает тоничный зрачок, как и при компрессии глазодвигательного нерва, см. ниже): СД, алкоголь
D. зрачок Эйди: см. ниже
8. протез глаза (искусственный глаз)
Зрачок Маркуса Ганна
Др. названия: афферентный зрачковый дефект, амавротический зрачок. Содружественная реакция сильнее, чем прямая. В отличии от некоторых учебных руководств O амавротического зрачка не больше, чем противоположного5. Наличие содружественной реакции является признаком сохранности глазодвигательного нерва (парасимпатическая иннервация) на стороне нарушенной прямой реакции. Лучше всего определять с помощью пробы с попеременным освещением фонариком (см. выше).
Причины
Поражение находится на стороне нарушенной прямой реакции, кпереди от хиазмы:
1. или в сетчатке (напр., отслойка или инфаркт сетчатки, напр., в результате эмболии)
2. или в зрительном нерве, напр., при
3. неврите зрительного нерва (т.н. ретробульбарном неврите): часто встречается при РС, но также может быть после вакцинаций или вирусных инфекций, обычно наблюдается постепенное улучшение
4. травма зрительного нерва: непрямая (см. с.637) или прямая
Зрачок Эйди (тоничный зрачок)
Паралич радужки с расширенным зрачком в результате нарушения постганглионарной парасимпатической иннервации. Считается, что может быть вызван вирусной инфекцией в области ресничного ганглия. При сочетании с выпадением всех сухожильных рефлексов (а не только коленного, как указывается в некоторых руководствах) носит название Холмса-Эйди. Типичным является обнаружение его у двадцатилетних &.
Исследование со щелевой лампой показывает, что некоторые части радужки сокращаются, а другие – нет.
У этих пациентов наблюдается диссоциация реакций на свет и конвергенцию: при проверке реакции на конвергенцию надо подождать несколько сек. При зрачке Эйди закапывание разведенного пилокарпина (0,1-0,125% р-р), парасимпатомиметика, вызывает сужение зрачка (миоз), вероятно, в результате повышения чувствительности, вызванной денервацией (нормальный зрачок реагирует только на ?1% пилокарпин).
Фармакологический зрачок
Наступает после назначения мидриатических средств. Иногда это может быть «тайным», напр., когда другие лица, участвующие в лечебном процессе, не были оповещены об использовании такого препарата, или когда какой-то препарат, напр., скополамин, случайно попал в глаз кому-то из медицинского персонала. Может вызывать сопутствующую Г/Б, и, если неизвестно, что мидриаз вызван препаратом, может быть ошибочно интерпретирован, напр., как угрозу увеличения размеров АА ЗСА.
Фармакологически расширенный зрачок очень широкий (7-8 мм), что обычно превышает мидриаз, вызванный компрессией III-го нерва (5-6 мм).
Тактика: пациента можно госпитализировать для наблюдения в течение суток, зрачок должен нормализоваться. Для дифференциальной диагностики с поражением III-го нерва можно закапать 1% р-р пилокарпина (парасимпатомиметик) в оба глаза (для сравнения): фармакологический зрачок не сокращается, в то время как на здоровой стороне, а также в случае дилатации зрачка, вызванной параличом III-го нерва, наступает сужение зрачков.
Использование мидриатиков для расширения зрачков
Показания: для улучшения возможности осмотра сетчатки. NB: потеря возможности контроля за состоянием зрачков на время действия препарата. Это может маскировать наступление расширения зрачка в результате компрессии III-го нерва при височном вклинении (см. с.125 и с.126). В случае фармакологического расширения зрачков необходимо обязательно оповещать других лиц, участвующих в лечебном процессе и оставлять запись в истории болезни (см. выше), включающую использованный/е препарат/ы и время введения.
L: 2 капли 0,5% или 1% р-ров тропикамида (Mydriacyl®) блокируют парасимпатическую инневацию зрачка и вызывают мидриаз, который сохраняется от 2 до 12 ч. Его можно усилить добавлением 1 капли 2,5% р-ра глазного фенилэфрина (Mydfrin®, Neofrin®, Phenoptic® и др.), который стимулирует симпатическую иннервацию.
Компрессия глазодвигательного нерва
Сдавление III-го нерва первоначально может проявляться умеренным расширением зрачка (5-6 мм). Возможные причины: височное вклинение или увеличение размеров АА ЗСА или развилки ОА. Однако, в большинстве таких случаев в течение 24 ч наступает полный паралич III-го нерва (с отклонением глазного яблока вниз и кнаружи и птозом). Зрачок сохраняет способность реагировать на мидриатические и миотические препараты (последние позволяют дифференцировать его с фармакологическим зрачком, см. выше).
Хотя теоретически существует возможность того, что височное вклинение первоначально будет представлено только односторонним расширением зрачка, на деле практически всегда имеются и другие проявления, напр., нарушение уровня сознания (спутанность, возбуждение и т.д.), до наступления компрессии среднего мозга. Это значит, что наступление височного вклинения у пациента в сознании, разговаривающего, с адекватным поведением и без неврологических нарушений является редкостью.
Препараты для нервно-мышечной блокады
В связи с отсутствием никотиновых рецепторов в радужке недеполяризующие мышечные релаксанты, такие как панкуроний (Pavulon®), не нарушают реакцию зрачков на свет6 за исключением случаев использования их в больших дозах, когда может наступать блокада некоторых нейронов 1-го и 2-го порядка.
Синдром Горнера
Синдром Горнера (СГ) вызван перерывом симпатической иннервации глаза и лица на любом участке этого пути [см. Дилатация зрачков (симпатическая), с.575]. Нарушения при СГ носят односторонний характер, полностью выраженный синдром представлен в табл. 20-1.
Табл. 20-1. Признаки синдрома Горнера
• миоз (суженный зрачок)
• птоз
• энофтальм
• гиперемия глаза
• ангидроз половины лица
Миоз (сужение зрачка) при синдроме Горнера
Миоз при СГ составляет всего ?2-3 мм. Это можно определить в затемненной комнате, когда нормальный зрачок должен был бы расшириться.
Птоз и энофтальм
Птоз вызван параличом верхней и нижней тарзальных мышц (слабост нижней тарзальной мышцы в действительности вызывает «обратный» птоз). Энофтальм вызван параличом мышцы Мюллера, что также способствует ?2 мм птоза. Птоз при СГ является частичным. Если имеется полный птоз, то он вызван слабостью мышцы, поднимающей верхнее веко, что не является частью СГ.
Анатомия
Нейрон 1-го порядка (центральный): перерыв между гипоталамусом и клетками интермедиолатерального столба СМ на уровне С8-Т2. Часто сочетается с другими нарушениями ствола мозга. Причины: окклюзионный инфаркт (особенно ЗНМА), сирингобульбия, внутримозговые опухоли.
Нейрон 2-го порядка (преганглионарный): перерыв между СМ и верхним шейным ганглием. Причины: латеральная симпатэктомия, значительная травма грудной клетки, опухоль верхушки легкого7 (опухоль Пэнкоста).
Нейрон 3-го порядка (постганглионарный): перерыв после шейного ганглия (симпатические волокна следуют вдоль сонной артерии). Это наиболее часто встречающийся вариант. Причины: травма шеи, заболевания/исследования сонной артерии (напр., расслоение стенки, см. с.847), костные аномалии шейного отдела, мигрень, опухоли основания черепа. Если вовлечены только волокна, сопровождающие ВСА, на пораженной стороне ангидроза не наступает (т.е. потоотделение сохранено), поскольку волокна к потовым железам следуют вдоль НСА.
Фармакологическое обследование при синдроме Горнера
Постановка диагноза
При сомнении в диагнозе СГ используют кокаин (не требуется, если на пораженном глазу в затемненной комнате имеется задержка сужения зрачка). Не помогает в определении локализации места поражения. L: наносят по 1 капле 4% р-ра кокаина на оба глаза (а не 10% р-ра, который обычно используют при ЛОР процедурах, т.к. это вызывает анестезию мышцы, суживающей зрачок, что предотвращает возникновение миоза) и повторяют через 10 мин. Оценивают зрачки через 30 мин. Кокаин вызывает блокаду обратного всасывания норэпинефрина в постганглионарных волокнах на уровне нейроэффекторных синапсов. При СГ норэпинефрин вообще не выделяется, поэтому кокаин не может вызвать расширение зрачков. Если происходит нормальное расширение зрачков, то СГ нет. При частичном СГ возможна отсроченная дилатация зрачков.
Определение места поражения
СГ при поражении 1-го нейрона обычно сопровождается другими симптомами со стороны гипоталамуса, ствола мозга или продолговатого мозга.
Для того, чтобы дифференцировать поражение 2-го нейрона от 3-го: 1% р-р гидроксиамфетамина (Paradrine ®) вызывает выделение норэпинефрина из нервных окончаний в нейроэффекторных синапсах, что приводит к расширению зрачка в тех случаях, когда нет повреждения 3-го нейрона (поврежденные постганглионарные волокна не выделают норэпинефрин).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
