Симтоматология и клиничесая картина

Видео: Вросший ноготь при сахарном диабете

Мочекаменная болезнь несколько чаще наблюдается у мужчин (58%), чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 55 лет.

Мочекаменная болезнь проявляется характерными симптомами, обусловленными в основном нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами нефролитиаза является боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).

Боль при мочекаменной болезни носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой и острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли - почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и ` солнечным сплетением, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает в диагностике. В случаях, когда камень находится в почке или в верхней половине мо- • четочника, боль иррадиирует в паховую область. При локализации конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамураль-ном отделе боль беспокоит в подвздошной области и в зоне мочевого пузыря та. иррадиирует в яичко, половой член у мужчин, в область больших половых губ и клитор - у женщин, распространяясь по внутренней поверхности бедра. Нередко возникают частые императивные позывы к мочеиспусканию с выделением мочи по каплям. Почечная колика развивается в результате внезапного прекращения оттока мочи из почки, вызванного закупоркой верхних мочевых путей камнем. В результате развивается повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке и гипоксией почечной ткани. Резкое повышение внутрилоханочного давления и венозный застой в почке вызывают раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Из этих компонентов складывается синдром «почечной колики».

Почечная колика, как правило, возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Острая боль распространяется на всю соответствующую половину живота, больные беспрерывно меняют положение. Боль может продолжаться несколько часов и даже суток, периодически стихая. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Расстройства желудоч-но-кишечного тракта при почечной колике объясняются рефлекторным раздражением задней париетальной брюшины, прилежащей к передней поверхности жировой капсулы почки, а также связями нервных сплетений почки и органов брюшной полости. Нередко почечная колика сопровождается повышением артериального давления.

Олигурия отмечается редко и связана со снижением экскреторной функции одной почки и секреторной - другой. Анурия возникает, когда камни закупоривают почки с двух сторон или одностороннее поражение почки вызывает рефлекторные изменения в другой почке. Почечная колика нередко сопровождается интоксикацией. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, головную боль, повышение температуры. Одним из патогномоничных признаков мочекаменной болезни является отхождение камней с мочой. Обычно камни отходят после приступа почечной колики. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. Задержка камня в мочевых путях ведет к дальнейшему нарушению уродинамики и развитию уретрогидронефроза.

Гематурия при мочекаменной болезни встречается довольно часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20-30 эритроцитов, наблюдается у 92% больных уротилиазом, в основном после почечной колики. Иногда эритроциты в моче не обнаруживаются, если больной находился в покое. После физической нагрузки (ходьба, бег) возникает макрогематурия, как правило, при коралловидном нефротилиазе.

Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем почки или мочеточника, всегда тотально является следствием разрыва тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванного быстрой сменой повышенного внутрилоханочного давления на пониженное при восстановлении оттока мочи. Установленно, что макрогематурия, появляющаяся после почечной колики, указывает на наличие камня в почке. Гематурия, предшествующая почечной колике, наблюдается у больных с опухолью почки.

У большинства больных (60-70%) течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиело-нефрит) нередко предшествует нефролитиазу, однако, как правило, при наличии камня в почке или мочеточнике инфекция вызывает вторичный пиелонефрит.

Основным признаком нефролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Возбудителем воспалительного процесса чаще бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Инфекция при нефролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения, уретрита и пионефроза. Дизурия может беспокоить больного в тех случаях, когда камень находится в интрамуральном отделе.

Пальпаторно при мочекаменной болезни, как правило, почки не определяются. Почка бывает увеличена при остром пиелонефрите или пионефрозе. Болезненность при пальпации почки и симптом Пастер-нацкого отмечается часто. Для камня мочеточника характерна болезненность в его зонах проекции. Большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин иногда можно прощупать через стенку влагалища.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, возникают признаки острой недостаточности: анурия или олигурия, сухость во рту, тошнота и рвота. При частичном и постепенно наступающем нарушении оттока мочи развивается хроническая почечная недостаточность. Нарастает азотемия, нарушение электролитного баланса и КОС.

Наряду с приведенной клинической картиной мочекаменной болезни у 13% больных заболевание протекает бессимптомно. Изменения в анализах мочи обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу. Применяя рентгенологические методы исследования, обнаруживают конкременты в мочевых путях. Морфологические изменения * в почках у этой группы больных, как правило, очень незначительные.

ДИАГНОСТИКА нефроуретролитиаза при типичной клинической картине не представляет особых осложнений. Из анамнеза и жалоб < больного выясняют наличие боли в поясничной области, интенсивность которой нередко достигает почечной колики, отхождение камней, гематурии, особенно возникающей после физической нагрузки.

Общеклинические методы обследования позволяют выявить положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника.

В анализе крови во время почечной колики или атаки пиелонефрита выявляют увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Во время ремиссии изменений, как правило, в анализе крови нет.

В моче обнаруживают небольшое количество белка (0,03-0,3 г/л), эритроцитурию, единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия свидетельствует о присоединившемся воспалительном процессе.

Инструментальные эндоскопические методы позволяют получить важные сведения о наличии мочекаменной болезни. При осмотре мочевого пузыря (цистоскопии) можно увидеть камень в устье мочеточника. Около устья мочеточника выявляются отечность и гиперемия, отложения солей, кровоизлияния. Из устья мочеточника при пиелонефрите часто выделяется мутная моча, а при пионефрозе - густой гной. Хромо цистоскопия позволяет выяснить экскреторную функцию почки и сохранность пассажа мочи. Отсутствие выделения индиго-кармина в течении 10-12 мин свидетельствует об окклюзии мочеточника. При коралловидных камнях почек отмечается позднее или слабое выделение индигокармина.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) расширили возможность выявления камней почек, при этом выявляются рентгенопози-тивные камни (ураты). Камни обнаруживаются любой консистенции и не только в лоханочно-чашечной системе, но и в инкрустированных чашечках. Помимо выявления любых изменений в почечной паренхиме, УЗИ расширяет информативность о состоянии лоханочно-чашечной системы, показывает степень ее дилятации, а при изолированном нарушении оттока мочи устанавливает наличие гидрокаликса. УЗИ позволяет выявить размеры почек и их конфигурацию. Все изложенное дает основание считать, что этот метод займет ведущее место в диагностике мочекаменной болезни.

Рентгенологические методы исследования являются наиболее распространенными и информативными в распознавании камней почек, мочеточников и мочевого пузыря. Обследование больного начинается с обзорного снимка мочевыводящих путей, который позволяет выявить большинство рентгенопозитивных камней, их величину, форму и ориентировочную локализацию. Мягкие мочекислые или белковые камни, не задерживающие рентгеновские лучи, не видны на снимке и составляют около 8%. Следует иметь в виду, что тень, подозрительная на конкремент почки или мочеточника, может быть обусловлена инородным телом, обызвествленным лимфатическим узлом, камнем желчного пузыря и т.д. В проекции малого таза часто видны флеболиты, похожие на камни. Тень их круглая, с четкими контурами и просветлением в центре. Коралловидные камни, являясь слепком лоха-ночно-чашечной системы, дают плотную тень в области проекции почек.

Независимо от наличия или отсутствия камня на обзорном снимке, обязательно следует производить экскреторную урографию. По ее данным удается определить функциональную способность почек и мочевых путей, их анатомо-функциональное состояние, установить вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкре-мента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокалиоз, пиелоэктазию, уретерогид-ронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтраст-ного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента. После приступа почечной колики почка может находиться в состоянии блокады («немая» почка) и временно не функционировать.

Ретроградную пиелографию с жидким рентгеноконтрастным веществом или кислородом (пневмопиелография) теперь производят очень редко и по строгим показаниям. Это исследование применяется в тех случаях, когда диагноз неясен или тень камня не видна.

После ретроградной пиелографии камень проявляется «дефектом наполнения», при пневмопиелограмме на фоне газа - в виде четкой тени.

В тех случаях, когда эти методы не дают представления о функциональных и анатомических изменениях в почке (гидронефроз, пионефроз и др.), применяют изотонную ренографию, почечную ангиографию, компьютерную томографию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Мочекаменная болезнь имеет характерную клиническую картину, и при правильной интерпретации данных анамнеза и всех методов исследования особых затруднений в диагностике не бывает. Однако у 25% больных заболевание протекает атипично. Боли распространяются по всему животу, ирра-диируют в подложечную область, лопатку, плечо. Нефролитиаз приходится дифференцировать от камней желчного пузыря и поджелудочной железы, каловых камней, инородных тел в кишечнике, от обызвествленных лимфатических узлов, флеболитов. Наиболее часто дифференцируют почечную колику от острого аппендицита, пробод- < ной язвы желудка, острого холецистита, панкреатита, непроходимости кишечника. В подобных случаях необходимо знать основные симптомы ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!