Введение

“Хорошая работа пищеварительного тракта для человека гораздо важнее, чем любое количество мозгов”.

Джош Биллингс (1818-1885 г.)



В последние годы благодаря более обстоятельному изучению физиологии и патологии системы пищеварения выявляется главенствующая роль тонкой кишки в процессах усвоения и ассимиляции питательных веществ как в норме, так и при патологических состояниях. Прогресс современной гастроэнтерологии позволил по-новому оценить хронические заболевания кишечника. В связи с этим значительно возрос интерес к теоретическим и клиническим аспектам энтерологии.

Однако несмотря на значительные успехи, частота хронических заболеваний кишечника не имеет тенденции к снижению, а по мнению ряда авторов, характеризуется дальнейшим ростом. Это обусловлено как трудностью методического подхода к диагностике поражений тонкой кишки, так и сложностью лечения таких больных. Следует также учитывать, что исследования последних лет привели к ревизии многих взглядов на патогенез ряда заболеваний, а также на методы их диагностики и лечения.

Хронические заболевания тонкой кишки ставят перед врачом трудную задачу, особенно на ранних стадиях заболевания, когда отсутствует четкая клиническая симптоматика и болезнь, протекая исподволь, приводит к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке, выраженным и стойким нарушениям функции кишечника. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены и тем обстоятельством, что целая группа заболеваний во многих случаях имеет схожие симптомы. Основным клиническим проявлением болезней тонкой кишки является диарея, приводящая к развитию синдрома нарушенного всасывания и метаболическим расстройствам разной степени тяжести. Этиология и патогенез диареи и синдрома мальабсорбции многообразны. Существует масса частых нераспознанных причин диареи — инфекция (сальмонеллы, иерсинии, клостридии, кампилобактер и др.), простейшие (лямблии, амебы и др.) и глисты, гастриты с секреторной недостаточностью, демпинг-синдром, недостаточность панкреатических ферментов, патология билиарного тракта. Однако в диагностике и лечении болезней кишечника иногда недостаточно учитываются интестинальные энзимопатии, приводящие к нарушению мембранного пищеварения. Нередко диарея бывает связана с непереносимостью различных продуктов питания, что обусловлено дефицитом ферментов.

Под интестинальными энзимопатиями понимают патологические состояния, обусловленные отсутствием или снижением активности одного или нескольких кишечных ферментов, обеспечивающих процессы гидролиза пищевых субстратов. Выделяют:

• дефицит энтерокиназы,

• дисахаридазную недостаточность,

• недостаточность пептидаз.

Различают ферметопатии:

• первичные (врожденные, наследственно-обусловленные) и

• вторичные (приобретенные).

Первичные энзимопатии, как правило, селективны, т.е. страдает активность какого-либо одного фермента. Вторичные энзимопатии являются следствием разных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и протекают на фоне морфологически измененной слизистой оболочки тонкой кишки (атрофические, дистрофические или воспалительные процессы). Поэтому может снижаться активность сразу нескольких пищеварительных ферментов.

Большинство кишечных ферментов участвуют в гидролизе углеводов (дисахаридазы) и белков (дипептидазы). Гидролиз липидов происходит при участии главным образом панкреатической липазы, активность которой во много раз превышает активность кишечной липазы. Поэтому дефицит кишечных ферментов, как правило, проявляется клиническими симптомами непереносимости продуктов, содержащих те или иные углеводы или белки. Симптомы, свидетельствующие о нарушении гидролиза не только белков или углеводов, но и липидов (выраженная стеаторея), указывают на вторичные ферментопатии, при которых отмечаются структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к нарушению гидролиза липидов.

Практические врачи мало знакомы с большинством ферментопатий тонкой кишки (особенно с дефицитом энтерокиназы, инвертазы и трегалазы), так как по этим вопросам практически отсутствуют публикации в нашей стране, поэтому их клинические проявления рассматривают как результат тех или иных заболеваний, однако, как правило, никто не думает о возможном их дефиците.

Важно подчеркнуть, что только осведомленность врачей о данной патологии и использование современных методов диагностики позволяет установить истинную достаточно нередкую причину диареи и, таким образом, избежать диагностических ошибок. Наиболее частым примером таких ошибок является диагноз хронического энтерита, который в широкой врачебной практике ставится иногда без специального обследования только на основании жалоб на длительное расстройство стула и данных копрологического исследования. Но и в этих клинических примерах диагноз хронического энтерита не может быть оправдан, так как морфологическая сущность слизистой оболочки тонкой кишки у этой категории больных, по данным биопсий, не имеет признаков воспалительного процесса, а проявляется дисрегенераторными, дистрофическими изменениями, атрофией. В свете сказанного заслуживает внимания тот факт, что в западноевропейских клиниках, научной литературе последних десяти лет, международной классификации ВОЗ диагноз хронического энтерита не фигурирует, так как он не имеет конкретного содержания. Это можно понять при условии полного обследования больных по программе дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся синдромом мальабсорбции. Для этого необходимы: тщательный пищевой анамнез, учет эффекта некоторых лекарств, детальное инструментально-лабораторное исследование, энтероскопия с гистологическим, гистохимическим и иммунологическим изучением биоптата. Такое обследование позволяет выделить названные выше нозологические формы.

Приведенные в пособии сведения призваны помочь ознакомить лечащих врачей с состоянием проблемы диагностики, а также обосновать рациональные и приемлемые для повседневной работы рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в отношении больных с интестинальными энзимопатиями, исходя из реальных организационных и экономических условий современного практического здравоохранения.Следующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!