Отогенные внутричерепные абсцессы

Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в результате распространения воспалительного процесса из сосцевидного отростка и барабанной полости в полость черепа и локализуется в средней либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением хронического гнойного отита- нередко при этом наблюдаются холестеатома, гной в барабанной полости и сосцевидном отростке, часто разрушение его крыши, а при локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке — флебит сигмовидного синуса, гнойный лабиринтит. При экстрадуральном абсцессе, осложняющем острый гнойный отит, могут быть клинические симптомы мастоидита.

По анатомо-топографическим, морфологическим и клиническим особенностям к открытому экстрадуральному абсцессу близок ограниченный пахименингит, который по существу является начальной фазой развития абсцесса. В тех случаях, когда в месте проникновения инфекции к твердой мозговой оболочке костная стенка среднего уха сохраняется, образуется закрытый экстрадуральный абсцесс. Если же кариес разрушает эту стенку и она распадается, ограниченного гнойного пространства между костью и твердой мозговой оболочкой не образуется (открытый экстрадуральный абсцесс). В последнем случае твердая мозговая оболочка оказывается стенкой гнойного очага в среднем ухе.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а бедна, и экстрадуральный абсцесс нередко диагностируют лишь во время операции, однако предположение о нем всегда возникает при выявлении кариозного процесса в стенках антрума, которые граничат с мозговой оболочкой. Общие симптомы мало выражены. Температура чаще нормальная или субфебрильная даже при наличии перисинуозного абсцесса. Резкий подъем температуры почти всегда означает развитие менингита или синус-тромбоза и сепсиса. Частота пульса соответствует температуре- анализы крови без отклонений от нормы- СОЭ не увеличена. Небольшие изменения крови наблюдаются только при обширном пахименингите.

Общемозговые симптомы. Общим симптомом всех внутричерепных осложнений является головная боль, которую, однако, отмечают далеко не всегда. При экстрадуральном абсцессе она бывает нечасто, обычно постоянная, не очень интенсивная и локализуется при перисинуозном абсцессе в затылке и лбу, при абсцессе в средней черепной ямке — в области чешуи височной кости, в заушной области и в области козелка- при более глубоком расположении абсцесса с вовлечением гассерова узла или его ветвей могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднечерепном экстрадуральном абсцессе боли локализуются в шее- из-за боли и головокружения возможно развитие кривошеи. Головная боль иногда сопровождается тошнотой, рвотой, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное, редко бывает тяжелым. Возможны менингеальные симптомы: легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, чаще более выраженный на стороне абсцесса- при этом состав ликвора нормален. Важным симптомом экстрадурального абсцесса может быть обильное гноетечение из уха (см. далее: Дополнительные методы исследования). Надежным методом топической диагностики всех видов отогенных абсцессов является компьютерная томография и МРТ.

Обязательный способ л е ч е н и я экстрадурального абсцесса — хирургический, он же позволяет дифференцировать диагноз от внутримозгового и субдурального абсцесса. Показанием к операции служат кариозный процесс в аттико-антральной области, локальная головная боль, ухудшение общего состояния, очаговые симптомы, обильное гноетечение из уха.

Субдуральный абсцесс. Субдуральный абсцесс развивается как осложнение хронического гнойного среднего отита, особенно холестеатомного, значительно реже — острого. Локализуется в средней или задней черепных ямках между твердой мозговой оболочкой и мозгом. В задней черепной ямке абсцесс возникает в ряде случаев при гнойном лабиринтите или тромбозе сигмовидного синуса. Необходимо еще раз подчеркнуть, что отогенные внутричерепные осложнения, как правило, возникают на почве кариозного, часто холестеатомного, среднего отита, поэтому предупреждением таких осложнений может быть только своевременная операция на среднем ухе.

Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке (гной быстро разрушает ее) и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп симптомов: менингеальных и очаговых, соответствующих локализации абсцесса. Очаговые симптомы могут быть в виде легких пирамидных знаков на противоположной стороне при локализации в средней черепной ямке или стволовых симптомов (нистагм, промахивание при пальценосовой пробе) при локализации в задней черепной ямке. Иногда значительно выражены и общемозговые симптомы, и тогда дифференциальный диагноз с внутримозговым абсцессом в дооперационном периоде становится возможен лишь с помощью компьютерной томографии. Характерным для субдурального абсцесса считается ремиттирующее течение менингеального синдрома с умеренным (до 0,2— 0,3109/л клеток) плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Следует учесть, что этот абсцесс может протекать и бессимптомно.

Л е ч е н и е субдурального абсцесса обязательно хирургическое, при этом нужно иметь в виду, что сроки операции ужеупущены. Производят расширенную радикальную операцию с обязательным обнажением сигмовидного синуса и мозговой оболочки средней черепной ямки. Твердая мозговая оболочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, иногда выпячивается. В этом месте ее обрабатывают настойкой йода и пунктируют толстой иглой. После небольшого отсасывания гноя шприцем, не вынимая иглы, крестообразным разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж, используя для него перчаточную резину. Назначается антибактериальная, дегидратирующая, общеукрепляющая и другая терапия. Заушную рану не зашивают.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!