Гематома прямой мышцы живота
Кровотечения во влагалище прямой мышцы живота могут быть расценены как опухолевидные образования, расположенные в брюшной полости или области малого таза, а также как картина острого живота. Они возникают в результате просачивания крови, разрыва эпигастральных сосудов или их ветвей. Гематомы прямой мышцы в основном образуются после травм живота или при хирургических операциях. Случаи самопроизвольного возникновения таких гематом были также описаны при беременности, инфекционных заболеваниях, коллагенозах с поражением сосудов, дискразиях крови и лечении антикоагулянтами.
Клинические проявления гематомы прямой мышцы живота
Гематомы прямой мышцы могут наблюдаться в любом возрасте. Неожиданные сильные боли в животе являются первым симптомом. Обычно боли нарастают постепенно. Чаще всего гематомы возникают в нижних отделах живота, особенно после низких поперечных хирургических разрезах. Боли внизу живота могут быть симметричными, локализуясь по обе стороны от средней линии, так как гематома иногда отслаивает брюшину от прямой мышцы. Выше отслойка брюшины может превалировать на какой-либо стороне и, следовательно, боли локализуются с той же стороны. Помимо этого возможны потеря аппетита, тошнота и рвота, что способно "симулировать" аппендицит или другие заболевания желудочно-кишечного тракта. При интенсивных кровотечениях могут наблюдаться симптомы геморрагического шока.
Видео: Мышцы живота и паховый канал
При объективном обследовании часто выявляются небольшая лихорадка, тахикардия и болезненность во время пальпации живота. При значительных кровотечениях имеются признаки шока. В тех случаях когда гематома возникает выше полукружной линии, интенсивные кровотечения наблюдаются редко, так как фасция, покрывающая прямую мышцу, тампонирует ИСТОЧНИК кровотечения. Однако гематома, возникающая в нижних отделах живота, может распространяться в предзупырное пространство (пространство Ретциуса) и содержать несколько литров крови.
Исследование живота, выявляет спазм прямой мышцы и защитную реакцию со стороны мышц передней брюшной стенки., Кишечные шумы в пределах нормы. Отмечается локальная болезненность, но опухолевидные образования пальпируются не у всех больных. При расположении гематомы выше полукружной линии опухолевидные образования и болезненность бывают только с одной стороны. Симметричность этих проявлений гематомы наблюдается при ее расположении в области, нижних отделов прямой, мышцы.
Опухолевидные образования брюшной стенки часто путают с таковыми в брюшной полости и области таза. Однако первые продолжают пальпироваться во время проведения приема Вальсальвы или при произвольном напряжении прямых мышц (признак ФотергиМа).
В тех случаях когда гематома проникает в пространство Ретциуса, при исследовании органов малого таза обнаруживается выбухание передней стенки влагалища и опухолевидное образование, располагающееся впереди матки. В связи с регидностью мышц живота могут возникать трудности с идентификацией органов малого таза. Слабо выраженный лейкоцитоз и низкий гематокрит являются характерными данными лабораторных исследований. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция встречается редко.
Видео: Топография передней брюшной стенки
Диагностика гематомы прямой мышцы живота
Диагноз гематомы прямой мышцы живота ставится относительно просто, если ясны причины ее возникновения. Так, он очень вероятен после тупой травмы живота или хирургической операции. Самопроизвольно возникшая гематома может быть ошибочно принята за ущемленную грыжу, аппендицит, холицестит, перекрут придатков матки, дивертикулит или разрыв аневризмы. Характерные признаки - локализованные боли, наличие опухолевидного образования и напряжение, мышц живота - являются основой для постановки правильного диагноза. Тем не менее в одном исследовании сообщалось, что правильный диагноз до операции ставится менее чем в 20°/о случаев.
С целью подтверждения диагноза можно произвести пункцию опухолевидного образования, особенно если оно располагается в пространстве Ретциуса. Однако даже при наличии в пунктате крови нельзя исключить внутрибрюшное кровотечение.
Лечение гематомы прямой мышцы живота
Лечение гематомы прямой мышцы живота заключается в хирургической эвакуации гематомы и перевязке кровоточащего сосуда. Небольшие, четко ограниченные гематомы можно лечить, назначая анальгетики и постельный режим. Однако кровотечение может быть профузным и опасным для жизни, особенно если оно возникает в области нижних отделов прямой мышцы- в этих случаях хирургическая операция производится по жизненным показаниям.
Видео: Мышцы живота, паховый канал. Топография передней брюшной стенки
Когда гематома возникает после операции, следует осмотреть влагалище прямой мышцы через операционный разрез. Применяется также парамедианный разрез на соответствующей стороне- при этом может быть выявлено либо диффузное кровотечение из мышцы, либо организованный сгусток. Жидкую кровь следует удалить и отыскать кровоточащие сосуды, которые необходимо перевязать. Перевязка всех таких сосудов и нижней подчревной артерии гарантирует от рецидивов кровотечения, рилатеральная перевязка последней показана тогда, когда гематома возникает после выполнения разреза по Пфанненштилю. Брюшину не следует вскрывать, кроме тех случаев, когда есть подозрение на внутрибрюшное кровотечение или травму органов брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно, дренаж требуется исключительно редко.
P.C.Шeнкeн
