Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при бактериальных риносинуситах

Многие исследователи считают, что одной из ведущих причин развития патологического процесса в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух является бактериальный фактор, но есть и те, кто доказывает, что воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей в 70% случаев имеет вирусную этиологию.

Результаты многолетних исследований показывают, что в настоящее время отмечается постепенное изменение видового состава возбудителей заболеваний ВДП. Раньше в основном встречался обычный стафилококк, а теперь, все чаще встречается: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Исследования же бактериального спектра при риносинусите показали, что чаще всего он представлен несколькими микробными возбудителями. Причем в 52% случаев это аэробные бактерии: стрептококки – 21%, Haemophilus influenzae – 16%, Pseudomonas aeroginosa – 15%, Staphylococcus aureus – 10%, Moraxella catarrhalis – 10%. В 48% случаев встречаются анаэробные бактерии, такие как: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp. Так же, в последнее время, в этиологии хронического синусита, все большую роль исследователи отводят грибковой флоре: Aspergillus spp., Phycomycetes spp. и Alternaria spp. Этиологическая роль нетипичных возбудителей в настоящее время активно исследуется и дискутируется.

Считают, что анаэробы (анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium) вызывают воспалительный процесс в ОНП в среднем у 10% взрослых пациентов, как правило, при одонтогенных и осложненных синуситах. Есть сведения, что при остром фронтите рост анаэробов замечен у значительно большего числа больных. Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии острого РС пока окончательно не выяснено. По мнению некоторых авторов, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут быть источником воспаления ОНП в 8-25% случаев. Отмечено, что синуситы, вызванные данными возбудителями, часто встречаются при сопутствующей патологии нижних отделов дыхательных путей (хронический бронхит бронхиальная астма).

Внутриклеточные возбудители могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце и обусловливать более тяжелое нестандартное течение заболевания.

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) занимает одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов по обращаемости за медицинской помощью. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Клиническая картина ОБРС во многом схожа с вирусным риносинуситом.

О присоединении бактериальной инфекции судят, если у пациента с ОРВИ не происходит существенного ослабления выраженности симптомов после 7-10 дней симптоматического лечения. «Золотым» стандартом диагностики ОБРС является обнаружение бактерий в высокой концентрации (>105 КОЕ/мл) из содержимого околоносовых пазух, полученного при их пункции. Не выявлено ни одного признака или симптома, который бы достоверно предсказывал наличие бактериальной инфекции и являлся бы диагностическим критерием при постановке диагноза, хотя сочетание нескольких признаков имеет достаточно высокую диагностическую ценность. Наиболее частыми возбудителями ОБРС являются Str.pneumoniae, H.influenzae и Moraxella catarrhalis. Анализ различных исследований показал, что частота встречаемости этих возбудителей остается постоянной в течение последних десятилетий и составляет приблизительно 20-43% для Str.pneumoniae, 22-35% для H.influenzae и 2-10% для Moraxella catarrhalis.

Другие стрептококки, анаэробы встречаются в небольшом числе случаев. По данным многих авторов наиболее часто встречающимися бактериальными агентами при гнойных синуситах являются стрепто-и стафилококки. Однако в настоящее время недостаточно изучены биологические свойства бактерий, способствующих переходу заболевания в хроническую форму, отсутствие эффективной терапии данной патологии, особенно направленные на подавление биологических свойств бактерий. У больных риносинуситами бактериальной природы обнаруживается наибольшее количество нейтрофильных гранулоцитов, которые, как известно, первыми вступают в воспалительные реакции, защищая организм от внедрения бактериальных агентов и развития инфекции.

Изучением причин хронического течения и рецидивов риносинусита, а так же разработкой новых методов лечения и лекарственных препаратов сейчас занимается многие исследователи. Но, несмотря на это, отмечают все больший рост числа случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита и малую эффективностью антибактериальной терапии, часто это связано с назначением антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей.

Лечение при риносинусите заключается, прежде всего, в удалении гноя, это достигается хирургическим путем, а так же современной антибиотикотерапией и промыванием пазухи дезинфицирующими растворами. Однако такое лечение далеко не всегда гарантирует отсутствие осложнений, затяжного течения и рецидивов. По мнению некоторых исследователей, причиной служит стабилизация вируса внутри клетки с развитием персистентной инфекции. Другие считают, это связано с тем, что течение воспалительного процесса определяется не только причинными факторами, но так же состоянием индивидуальной иммунной реактивности и нарушением кинетики иммунного ответа. В свою очередь затяжное течение болезни и рецидивы сами оказывают выраженный иммунодепрессивный эффект на показатели как местного, так и системного иммунитета, что способствует быстрому распространению процесса и комбинированному поражению ЛОР органов. И хотя имеется множество работ в области изучения изменений системного иммунитета и коррекции этих изменений иммунотропными средствами количество случаев осложненных, затяжных и рецидивирующих форм риносинусита неуклонно растет.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры слизистой оболочки носа у больных бактериальным риносинуситом доказано, что воспалительный процесс развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных сил организма. В группе больных БРС выявлен широкий диапазон микроорганизмов на слизистой оболочке носа (табл.3). При определении видовой принадлежности микроорганизмов, относящихся к стафилококкам, было установлено увеличение общей численности коагулазопозитивного – золотистого, а также коагулазонегативных – эпидермального и гемолитического стафилококков в исследуемой группе.

Согласно данным литературы, Staphylococcus aureus является патогенной флорой и обладает выраженным сенсибилизирующим свойством. При его взаимодействии с организмом человека возникает реакция ГНТ и ГЗТ.

Таблица 3

Микрофлора слизистой оболочки носа при бактериальном риносинусите

Также известно, что токсины, полученные из золотистого и эпидермального стафилококков, угнетают двигательную активность мерцательного эпителия- в наибольшей степени транспорт секрета, также при воздействии золотистого стафилококка наблюдается гемолиз эритроцитов.

Повышение концентрации условно-патогенных бактерий в исследуемой группе говорит о снижении, как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма, что документируется наличием отрицательных корреляционных взаимосвязей между представителями условно-патогенной микрофлоры и клеточным и гуморальным звеньями иммунной системы. В большей степени происходит снижение реактивности клеточного звена иммунитета. У больных БРС на слизистой оболочке носа выявлена повышенная концентрация энтерококков, появление которых в данном биотопе не является физиологической нормой. Лейко-Т-и лейко-В-клеточный индекс, а также концентрация IgА увеличивается при возрастании количества энтерококков. Защитным механизмом IgA является его способность прочно фиксироваться на поверхности клеток ресничного эпителия дыхательных путей и препятствовать заселению микроорганизмами эпителиальной выстилки. Уровень экспрессии CD95 снижается при увеличении количества штаммов золотистого стафилококка. Известно, что воздействие ?-токсина золотистого стафилококка на клетки проявляется в индукции апоптоза через систему каспаз. Апоптоз клеток под действием стафилококкового ?-токсина происходит независимо от рецепторов апоптоза, через систему каспаз по митохондриальному пути.

Концентрация цитокинов увеличивается при повышении уровня бактерий на слизистой оболочке, при этом, снижение концентрации ИЛ-2 и ФНО? приводит к увеличению численности эпидермального стафилококка. Однако в патогенезе стафилококковой и стрептококковой инфекции большее значение имеют неспецифические механизмы защиты.

Установлена положительная взаимосвязь между показателями функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и численностью стрептококков и отрицательная со стафилококками. В процессе эволюции стафилококки приобрели способность к угнетению фагоцитарной функции лейкоцитов крови путем блокирования опсонизирующих веществ, например комплемента и IgG, а также путем непосредственного токсического действия на фагоциты, при этом степень нарушения фагоцитарной защиты зависит от тяжести инфекционного процесса. В группе больных БРСобнаружено большое количество корреляционных взаимосвязей между видовым составом микрофлоры слизистой оболочки носа и уровнями активности метаболических ферментов в нейтрофильных гранулоцитах.

При изучении обсемененности слизистой оболочки носа у больных БРС чаще всего встречались стафилококки (S.aureus, S.haemolyticus, S.epidermidis, S.cohnii), стрептококки (St.pneumoniae, St.haemolyticus), микрококки и нейссерии. При этом в группе БРС большой процент выявления приходится на энтерококки (E.faecalis), энтеробактерии, H.influenzae и M.catarrhalis. Наибольшая частота встречаемости приходилась на долю грамположительных кокков с явным преобладанием стафилококков, при этом ведущая роль принадлежала золотистому и эпидермальному стафилококкам. Таким образом, у больных БРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков, которые характеризуются выраженной антагонистической активностью, что подтверждают множественные отрицательные взаимосвязи между количеством энтеробактерий и стафилококков, в частности золотистым стафилококком, а также между стафилококками и микрококками. Положительная корреляция наблюдалась между видами стафилококков. Перенаселение микрофлорой слизистой оболочки носа при БРС способствует тому, что ее часть может спускаться из верхних отделов дыхательных путей в нижние – не свойственных данным микроорганизмам местах персистенции. Формирование новых микробных сообществ может изменять среду обитания и характер взаимоотношений между ассоциантами. Многие исследователи считают, что в таких условиях происходит отбор микропопуляций аутофлоры с повышенными вирулентными свойствами.

Естественно, что при нарушении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков, поскольку обнаружено, что практически все виды, которые предположительно являются этиопатогенетическими агентами, способны продуцировать ферменты патогенности. Наиболее вероятными возбудителями могут быть коагулазоположительные стафилококки и гемолитический и эпидермальный среди коагулазоотрицательных стафилококков. Выделенные штаммы стафилококков у больных БРС обладают как патогенными так и персистентными свойствами в равных соотношениях.

Острый риносинусит обычно развивается как осложнение острого ринита, обусловленного различными инфекционными агентами.

Хронический риносинусит является следствием острого воспаления слизистой оболочки придаточных пазух носа- отягощающими факторами при этом могут являться хронические риниты, а также заболевания и гипертрофия миндалин лимфоглоточного кольца, искривления перегородки носа.

Одним из важнейших этиологических факторов возникновения риносинусит являются грамположительные стафилококки, которые составляют условно-патогенную и патогенную микрофлору. В настоящее время в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов стафилококков, что в свою очередь приводит к увеличению процента хронизации риносинусита и возникновению осложнений.

Адекватность антибактериальной терапии острых и хронических синуситов является актуальной задачей в оториноларингологии.

Результаты исследований показали, что подавляющую часть выделенной микрофлоры со слизистой оболочки носа в группах больных ОРС (острый риносинусит) и ХРС (хронический риносинусит) составляют бактерии, относящиеся к роду Staphylococcus. Полученные данные об обсемененности приведены в таблице 4. Обсемененность бактериями, относящихся к семейству Enterobacteriaceae и к роду Micrococcus была выше у больных ХРС. В группе больных ОРС напротив, возрастала численность бактерий рода Neisseria и Enterococcus.

Анализ частоты встречаемости стафилококков у больных ОРС и ХРС показал, что чаще при ОРС обнаруживались виды S. aureus, S. epidermidis и S. warneri. При ХРС наибольший процент выявления приходился на штаммы таких видов как S.haemolyticus S.epidermidis, S.aureus. Таким образом, наиболее часто встречающимися видами стафилококков при ОРС и ХРС являлись S.aureus, S. epidermidis.

Количественный анализ видового состава стафилококков у больных ХРС выявил увеличение КОЕ/мл штаммов S.cohnii (табл. 4). Тогда как при ОРС наблюдалось возрастание обсемененности таких штаммов стафилококков как S.haemolyticus, S.warneri и S.capitis.

Таблица 4

Сравнительная характеристика микрофлоры слизистой оболочки носа больных острым и хроническим риносинуситом

Микробный состав ХРС ОРС

(%)(КОЕ/мл) (%)(КОЕ/мл)

Enterobacteriaceae spp. 32 5,8Ч10525 5,5Ч104

Nesseria spp.10 1,6Ч106 18,53,7Ч105

Streptococcus spp. 4 5Ч105 12,52,5Ч107 P<0,001

Enterococcus spp.14 2,5Ч103 12,57,5Ч105

Ent.faecium 10 3,3Ч103 6,25106 P<0,001

Ent.fecalis 3,5 0 12,52,5Ч105

Micrococcus spp. 25 8,7Ч104 12,55,5Ч103

Staphylococcus spp. 82 4,4Ч10681 1,1Ч106

S.aureus 25 1,4Ч10525 105

S.epidermidis32 1,3Ч10525 1,6Ч105

S.hominis14 1,2Ч105 18,72,3Ч105

S.haemolyticus 28 7,2Ч105 12,53Ч106

S.warneri10 7Ч103 31,25 1,2Ч106 P<0,001

S.cohnii 7 5Ч107 12,55Ч103

S.capitis7 103 6,3 5Ч105 P<0,001

S.xylosus7 5,5Ч104 12,5104 P<0,001

Таким образом, у больных ОРС и ХРС спектр колонизации слизистой оболочки носа включает разнообразные виды стафилококков.

Естественно, что при снижении иммунореактивности организма для человека может представлять опасность не только носительство коагулазопозитивных стафилококков, но и возрастание численности коагулазонегативных видов стафилококков. При этом весьма важным является изучение патогенных и персистентных свойств бактерий, которые могут принимать участие в этиопатогенезе воспалительных заболеваний носа и его придаточных пазух.

При исследовании патогенных свойств стафилококков в группе больных ХРС было обнаружено 22,8%, а в группе с ОРС – 8,3% коагулазопозитивных штаммов. Фибринолизин был выявлен только у 13,4% штаммов стафилококков, выделенных в группе с ОРС. У штаммов стафилококков, выделенных у больных ОРС и ХРС, гемолитическая и лецитиназная активности встречались в равных соотношениях соответственно в 51% и 58%, 20% и 20,8%. При этом диаметр зоны лизиса эритроцитов в группе больных ОРС составил 8,6±1,8 мм, в группе лиц с ХРС – 8,0±0,7 мм.

Диаметр зоны действия фермента лецитиназы у больных ОРС соответствовал 3,8±0,8 мм, а у больных ХРС – 2,3±1,6 мм. Частота встречаемости фермента липазы у штаммов стафилококков в группе больных ХРС выявлена в 44,4% случаев, при ОРС – в 25%. Диаметр зоны липазной активности в группах больных ОРС и ХРС составил соответственно 4,7±0,9 мм и 7,1±1,3 мм. Высокую протеолитическую активность проявили стафилококки,выделенные при обоих формах заболевания, при ХРС -в 46,6%, а при ОРС -в 45,8% случаев.

Под персистентными свойствами стафилококков понимают способность возбудителя закрепляться и длительно выживать в организме хозяина благодаря различным механизмам, одними из которых являются антилизоцимная и антиинтерферонная активность бактерий. Полученные результаты показали, что в группе больных ХРС антилизоцимная активность присутствовала у 6,47% штаммов бактерий рода Staphylococcus, диаметр зоны лизиса при этом соответствовал 9,8±1,6 мм.

Количество штаммов обладающих антиинтерферонной активностью соответствовало 4,44%. Диаметр зоны просветления составил 7,5±0,7 мм.

У штаммов стафилококков выделенных у больных острой формой риносинусита антилизоцимной и антиинтерферонной активности не наблюдалось.

Таким образом, у больных ОРС и ХРС выделенные штаммы стафилококков обладали патогенными свойствами в равных соотношениях, тогда как факторы персистенции обнаружены только у штаммов, выделенных в группе с ХРС, что вполне логично, поскольку только при хронических формах заболевания бактериям необходимы механизмы для длительного переживания в организме человека в условиях мониторинга со стороны иммунной системы.

Следующим этапом нашей работы было определение метициллинрезистентности выделенных штаммов стафилококков. Данные по устойчивости к оксациллину показали наибольший процент резистентных штаммы стафилококков (46,8%), выделены в группе больных ХРС. В группе больных ОРС было обнаружено 33,3% штаммов устойчивых к оксациллину.

В ходе эксперимента было выявлено, что большинство исследуемых штаммов стафилококков проявили устойчивость к таким классам антибиотиков как беталактамиды и макролиды. При обоих формах заболевания выявлена наибольшая устойчивость стафилококков к оксациллину. В равных соотношения отмечена низкая резистентность штаммов к линкомицину и офлоксацину. Наибольшая резистентность к бета-лактамным антибиотикам и макролидам наблюдалась у штаммов стафилококков, выявленных при хронической форме риносинусита.

Таким образом, в качестве препаратов выбора для терапии острых и хронических форм риносинусита можно рекомендовать гентамицин, эритромицин, линкомицин, рифампицин, ванкомицин. К данным антибиотикам в целом была отмечена высокая чувствительность исследуемых штаммов, несмотря на то, что данные лекарственные средства давно и достаточно широко используются в клинической практике. Остальные антибактериальные препараты проявляли низкую активность по отношению к тестируемым штаммам и их использование для терапии ЛОР-патологий нецелесообразно.

В результате исследования количественного и качественного состава микрофлоры на слизистой оболочке носа у больных ХРС и ОРС наблюдается дисбактериоз, вследствие увеличения стафилококков и энтерококков. Микроорганизмы, относящиеся к перечисленным видам, могут вызывать воспалительные заболевания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух или способны осложнять процесс выздоровления врезультате присоединения дополнительных инфекций сходной этиологии.

Таким образом, микрофлора слизистой оболочки носа при разных формах риносинусита схожа по микробному пейзажу. Повышение концентрации условно-патогенных бактерий говорит о снижении как неспецифического иммунитета, так и общей иммунной резистентности организма. При этом, в группах больных ХРС и ОРС выявлено сравнительно равное соотношение штаммов стафилококков с патогенными свойствами.

Персистентные свойства выявлены только у стафилококков в группе больных ХРС, такие свойства позволяют стафилококкам находиться в этиологически значимой концентрации и поддерживать воспалительный процесс на слизистой оболочке носа в течении длительного времени.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!