Тракционное лечение

Видео: Аппаратная тракционная терапия при остеохондрозе позвоночника

О тракционной терапии упоминал Гиппократ (см. «Факел» Пенфилда- больных подвешивали головой вниз). В 1826 г. J.K.Mitchel сообщил о лечении «спондилита» растяжением. К этой методике при неврологических заболеваниях вернулись в конце XIX в. в Петербурге и Казани О.О.Мочутковский (1883), Б.И.Воротынский (1892), А.Г.Багров (1890). В своих лекциях популяризировал растяжение при ишиасе J.Charcot (1889). В 1900 г. растяжению позвоночника при нервных болезнях посвятил докторскую диссертацию П.А.Останков. В 30-е годы растяжение при ишиасе применяли единичные авторы (ШенкА.К., 1935- Коган М. И., 1937).

Когда к тому же методу в третий раз вернулись в 40-50-е годы XX века (Bartschi W., 1945- De Seze S., 1949- Francillon M., 1950- Rothenberg S. et al, 1953- Wulf A., 1954- Фридланд М.О., 1954- Gartland G., 1957- Cyriax J., 1958- Бо-нев Л., Тодоров Л., 1960- Третьяков В.П., 1987, 1991- Петров В.Е., 1988 и др.), врачи уже опирались на продолжительный опыт лечения растяжением травматических и ортопедических заболеваний позвоночника. Больных укладывали на наклонной плоскости. Растяжения добивались за счет веса тела больного, которого фиксировали за подмышечные впадины мягкими кольцами при приподнятом головном конце кровати. При фиксации петлями за область голеностопных суставов приподнимали ножной конец кровати (Холоденко М.И., 1959). В.В.Петрова (1976) относила растяжение на наклонной плоскости с подбором безболевых поз к лечению положением. Пользовались также и различными грузами для сочетания тракции с пассивной или активной гимнастикой (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971) или с мануальной терапией (Breck L., 1945- Henderson В., 1952- Dixon Z., KirnanderB., 1953- VranesicZ., 1956- Lewit К, 1973 и др.). Добивались растяжения и за счет груза, подвешиваемого к ногам (WalcheffL., 1954- Hutchinson E., 1956).

Временное уменьшение болей или длительная ремиссия наступают иногда под влиянием деблокирования сустава (восстановление нормального положения менискоида — Yung D., Bavermeister H, 1984) или под влиянием «вталкивания» грыжи диска натягиваемой задней продольной связкой. Принято считать, что растяжение способствует «вправлению», «втягиванию» выпяченной части диска. Перепад давления по периметру диска приводит к смещению грыжи вперед (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). О вправлении студенистого ядра при деблокировании суставов при растяжении писали J.Mathews (1972), J.Kos, J.Wolff (1972), R.Gupta, S.Ramarad (1978) на основании результатов диско- и эпидурографических исследований. «Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между прола-бированной и непролабированной частями межпозвонкового диска. При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, если еще не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализованное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызывает сомнения (Stoddart A., 1951- de Seze S., Levemieux I., 1952- BrunnerK., 1958- Лиховин И.О., 1890-Лисунов В.А., 1970). Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям (и электронейростимуляциям) грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отек корешка (Акимов Г.А., Коваленко П.А., 1985). Механизм уменьшения внутридискового давления, разгрузки диска, наблюдавшийся в отдельных случаях и на операционном столе или при миелографии, казался особенно многообещающим при тракциях (Scholer J., 1951- Coplans С, 1953- Barbor R., 1954- Супах J., 1957- Ироут Д., 1964- Frieden R.A., 1991, 1994). Метод быстро завоевал широкую популярность.

Той же цели разгрузки диска некоторые авторы пытались добиться фиксированием поясничного отдела в положении кифоза в расчете на уменьшение нагрузки на заднее полукольцо позвоночника и заднюю продольную связку (Breck L., 1945- Kegel В., 1956- Viernstein К. et al, 1959- Киселев В.Б., 1968- Салганик Б.Л., Башкина Т.М., 1971)- оспаривали этот механизм R.Hafrher (1952), Б.Л.Дубнов (1967). Степень растяжения больше при прерывистом, чем при постоянном воздействии (Valtonen E. et al., 1968). При растяжении уровень сохранившейся ирритации становится меньше болевого порога, и процедура сохраняет стимул для процессов регенерации.

В нашей клинике было показано рентгенографически, что в условиях динамического аксиального растяжения высота межпозвонкового пространства в гипермобильном сегменте увеличивается больше, чем в здоровых сегментах, на 2-6 мм. В такого рода нестабильном сегменте в условиях тракции верхний позвонок скользит назад. У некоторых больных с хроническими поясничными болями неясной этиологии тракция сопровождается сдвигом кзади всего пораженного сегмента — факт, не выявлявшийся другими методиками (Лисунов В.А., 1970)- это через 17 лет подтвердил HO.Friberg(1987).

Так или иначе, растяжение позвоночного сегмента, по всей логике, может вести не только к иммобилизации его, к покою, но, в связи с уменьшением или полным вправлением выпячивания, и к декомпрессии корешка, пусть и временной. Так или иначе, корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции и нередко возобновляются при прекращении процедуры. Если радикулоишемия продолжается менее 7-10 дней, то полное восстановление функций возможно. Для двигательных волокон этот срок еще больше. Под влиянием тракции часто исчезают поясничные и шейные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку.

Значение механического фактора вытекает из самой практики тракционного лечения. Так, в случаях выпячивания, когда грыжа подвижная, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной грыжи (Дубнов Б.Л., 1967- Швец БД. с соавт., 1970- Цивьян Я.Л., 1975). Однако во многих случаях тракционное лечение неэффективно при некорешковой патологии в области конечности. Поэтому, взвесив указанные механические факторы тракции, опираясь на методику МсКее, представленную нами по экспресс-информации (1956), и начав тракционное лечение, мы с 1957 г. приступили к рассмотрению другого (рефлекторного) механизма данного лечебного фактора. Основанием для такой интерпретации служила сама практика тракционной терапии. Ее эффект выражается отнюдь не в одной лишь динамике корешковых проявлений. Об этом говорят как клинические наблюдения, так и данные электромиографии (рис. 12.1). К такой интерпретации побуждала нас и исходная концепция о роли про-приоцептивных импульсов в патогенезе синдромов остеохондроза: тракция — это не только изменение механической ситуации в позвоночном сегменте. B.D.Wyke (1975) писал, что эффект тракции определяется ее влиянием на ме-ханорецепторы диска, связок и суставов. Особое же значение имеет воздействие тракции на проприоцепторы мышц позвоночника.

Напомним в этой связи некоторые данные по физиологическим механизмам растяжения мышечных рецепторов.

В целостном организме при растяжении рецепторов включаются не только сегментарные аппараты.

В реализации миотатического рефлекса участвуют и у-системы нейронов, и надсегментарные пирамидные, и другие аппараты (Granit J., 1957- Беритов И.С., 1966 и др.).

Если на обычных препаратах отвечает сокращением лишь та мышца, чьи рецепторы растянуты, то на тонизированных препаратах отвечают и другие мышцы (Самойлов А.Ф., Киселев М.А., 1924, 1925). Миотатический рефлекс вызывается уже при небольшом растяжении мышцы — всего на 0,8% нормальной длины. Т.к. при сильных растяжениях мышцы различные нервные волокна возбуждаются не одновременно, ритм возбуждения весьма высок. Все это важно учесть при растяжении позвоночных мышц. Важно учесть также, что при растяжении одной мышцы одновременно с миотатическим рефлексом происходит торможение рефлексов, замыкаемых через соседние сегменты (Sherrington C.S., 1905- Сливко Э.И., 1961- Беритов И.С., 1966).

Естественно, что при тракционном лечении мы заинтересованы не в ответном миотатическом рефлекторном сокращении поясничных мышц, а, наоборот, в их расслаблении. Оно происходит при плавном растяжении. При этом следует учесть особенности растяжения как экстра-, так и интрафузальных мышечных волокон. Веретена очень эластичны. Достаточно напомнить, что они укорачиваются в промежутках между двумя удлинениями при вибрации. Растяжимость их ограничена. S.Cooper и O.Daniell (1956) считают, что чрезмерному растяжению интрафузальных мышечных волокон могла бы препятствовать многослойная капсула ядерной сумки. Она содержит около 100 ядер. Ее длина — 100-250 мкм и может при растяжении увеличиваться до 0,5 мм, тогда как экстрафузальные волокна удлиняются на 10-15 мм. Еще важнее роль эластичной ткани обоих концов ядерной сумки. Подвешивая груз к проксимальному концу икроножной мышцы животного (выше перерезанно-

Рис. 12.1. Запись с помощью накожных электродов электрической активности мышц больного И-ва. Остеохондроз Ljv-v, компрессия корешка Ls, явления нейроостеофиброза в грушевидной, двуглавой, полуостистой и полуперепончатой мышцах слева: I — до, II — после тракционного лечения (вслед за новокаинизацией грушевидной мышцы)- верхние кривые — электроактивность мышц правой стороны, нижние — левой- а — длинные разгибатели большого пальца в покое- б — длинные разгибатели большого пальца при максимальном по силе активном сокращении- в — полусухожильные мышцы —- си-нергическое напряжение левой при активном сокращении правой- г — двуглавые мышцы бедер при работе отдаленных мышечных групп- д — двуглавые мышцы бедер при глубоком вдохе.

В левом длинном разгибателе большого пальца после относительно успешного курса лечения сохранилась патологическая активность и сниженная амплитуда колебаний биопотенциалов при максимальном по силе сокращении. Исчезла спонтанная активность в мышцах бедра (обнаруживающих явления нейроостеофиброза), а также в длинном разгибателе большого пальца здоровой ноги.

го ахиллова сухожилия), М.Ф.Стома (1961) проследил динамику электромиографической активности. При длительном растяжении электрическая активность, возникающая в мышце в момент подвешивания груза, постепенно уменьшается и в течение некоторого времени доходит до величин, определяемых в начале опыта.

Чем больше степень растяжения мышцы, тем больше и продолжительнее потенциалы действия. Следует учесть в особенности состояние рецепторов эндо-, пери- и эпими-зия и других соединительнотканных элементов растягиваемой мышцы (Вайн А.А., 1990). Для растяжения связочных структур позвоночника достаточно усилия около 9 кг.

Рецепторы мышц относят к медленно адаптирующимся системам (Самойлов А.Ф., 1926- Adrian E.D., Zotterman Y, 1926- Mattews A.C., 1933). В первые секунды раздражения рецепторов наступает урежение их импульсов, но вслед за этим импульсация сохраняется почти неизменной в течение многих часов. Столь малая адаптация проприоцепторов позволяет коре головного мозга непрерывно получать информацию о положении различных частей тела в пространстве. Однако, как показал М.Ф.Стома (1961), при увеличении степени растяжения электрическая активность мышцы исчезает скорее — происходит адаптация в двигательном анализаторе, в нервных центрах и проприоцепторах. При большей силе растяжения в адаптацию включаются процессы торможения в центральной нервной системе. При растяжении мышц спины подобную электромиографическую динамику наблюдали О.Стары с соавт. (1955), а в нашей клинике — А.И.Усманова (1971) и В.П.Третьяков (1975). По ходу тракционного лечения исходная повышенная биоэлектрическая активность покоя многораздельных мышц (25-30 мкВ) снижается. Если в этот период проводить пальпаторное или вибрационное раздражение триггерных зон мышцы, активность вновь повышается. У 5 из 30 больных люмбоишиальгией через 1-2 часа после тракционного лечения раздражение триггерных зон провоцировало иной тип мышечного напряжения, притом на расстоянии — крампи. Эти мышечные стягивания появлялись при паль-паторном или вибрационном раздражении триггерных зон мышцы.

Напряжение (ригидность) отдельных участков мышц спины имеется иногда и у здоровых людей в условиях некоторых изменений статики. Записывая электромиограммы с этих участков, J.Denslow, G.Clough (1941), J.Denslow, C.Hassett (1942) выявили в них спонтанную активность в покое и объяснили ее наличием очага возбужденного состояния в центральной нервной системе. Применительно к задачам тракционного лечения сказанное обосновывает необходимость расслабления мышц, но с учетом желаемого изменения упомянутого состояния центральных аппаратов. О.Стары с соавт. (1955) отметили затухание патологической электрической активности мышц спины при растяжении позвоночника у больных в тех случаях, когда растяжение приносило больному облегчение.

В условиях продолжающейся ирритации, например, во время операции на диске, такого снижения биоэлектрической активности не отмечено (Rottenberg S.F. et al., 1953). При разминании же мышечных узелков в первые секунды боли усиливаются, а затем притупляются (Марсова B.C., 1935). Таков же эффект вибрационной отдачи (Попелян-скийЯ.Ю., 1965, 1966- Попелянский А.Я., 1978).

Итак, растяжение позвоночника — это не только механическое воздействие на него с целью уменьшения патологического влияния грыжи диска, но и определенное воздействие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных аппаратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах.

Почти все авторы, изучавшие эффект тракций, подчеркивают, что уменьшаются или исчезают поясничные и шейные боли, а затем и сколиозы, фиксированные кифозы, обусловленные контрактурой мышц позвоночника (Бобров-никова Т.Н., 1967- Потягайло С.Л., 1969- Лисунов В.А., 1970- Усманова А.И., 1971 и др.). Как будет показано ниже, и при других (внепозвоночных) миофасциальных синдромах любые лечебные воздействия, будь то холодовое орошение (TravellJ., Simons D., 1983) или постизометрическая релаксация (Петров В.Е., 1988), все эти пререлаксационные мероприятия рекомендуют проводить на фоне растянутой мышцы. Известно, что расслабление поясничных мышц миоре-лаксантами также оказывает лечебный эффект (Schlesinger E.B., Stinefleld F., 1951- Попова Л.М. с соавт., 1962- Фельдман Э.А., 1970- MennetP. etai, 1971). Существуют ли подобные рефлекторные влияния тракций и на другие ткани поясничной и шейной области, например, на вазомоторы отечного корешка и на ткани конечности? Что касается непосредственного влияния процедуры на вазомоторы корешка, то этот вопрос может быть решен лишь специальными исследованиями. Наличие же рефлекторных влияний на вазомоторы и мышцы конечности ног при растяжении позвоночника подтверждается рядом доказательств, главным образом косвенных.

Во-первых, само по себе рефлекторное влияние со стороны позвоночных сегментов и, в частности, со стороны дисков на вазомоторы конечности следует считать доказанным (Марго-лин Г.А., 1972). Также хорошо доказано изменение состояния диска при растяжении позвоночника. Следовательно, растяжение позвоночника и изменение состояния диска не могут не проявиться рефлекторными вазомоторными сдвигами.

Во-вторых, осцилло- и реовазографические, а также термометрические исследования кожи при тракционном лечении выявили вазомоторные сдвиги не только на больной, но и на «здоровой» конечности (Бобровникова Т.П., 1967- Лисунов В.А., 1970- Усманова А.И., 1971). Сходство динамики показателей вазомоторики при раздражении позвоночных рецепторов растяжением с подобной динамикой при других раздражителях указывает на несомненное значение рефлекторного компонента.

В-третьих, теми же сотрудниками установлено, что эффект растяжения при корешковой компрессии резко отличается от эффекта при рефлекторных синдромах грушевидной и ишиокруральных мышц. Следовательно, существуют взаимовлияния растяжения позвоночника не только с вазо-моторикой, но и с мышечно-тоническими рефлекторными реакциями той же конечности.

В-четвертых, если бы результат тракционной терапии определялся лишь механическим фактором декомпрессии корешка, наиболее эффективным было бы постоянное растяжение, т.е. максимальная и длительная декомпрессия корешка.

В процессе лечения тракциями у больных с синдромом грушевидной мышцы ухудшалось и субъективное состояние — усиливались боли. Подобного ухудшения мы не наблюдали тогда, когда до тракций грушевидная мышца инфильтрировалась новокаином. Введение последнего приводит не только к расслаблению напряженной мышцы, но и к уменьшению патологической импульсации из ее рецепторного поля. Такая временная дерецепция приводит к уменьшению мышечно-тонических и других рефлекторных явлений нейроостеофиброза (Попелян-ский Я.Ю., 1961). К этим явлениям относятся изменения в соединительнотканных образованиях позвоночника, столь богато снабженных рецепторами. Есть все основания считать, что ухудшающееся после тракций состояние больных с синдромом грушевидной мышцы обусловлено растяжением тканей позвоночника, усилением патологической импульсации из этих тканей. Предварительная же новокаинизация «на расстоянии» и уменьшение рефлекторных изменений в области позвоночника приводят к уменьшению или полному снятию этого отрицательного эффекта растяжения. У больных с синдромом грушевидной мышцы неблагоприятными оказались миотонометри-ческие показатели икроножной мышцы, возникало ее рефлекторное напряжение. По мере тракционного лечения становилось все более выраженным ухудшение и осцил-лографических показателей. Максимальное АД, повышенное на ноге до лечения, по ходу сеанса и курса тракционного лечения не только не снижалось, как это имело место при корешковых синдромах, но еще больше повышалось, снижался и осцилляторный индекс по ходу сеанса тракционного лечения. Таким образом, эффект тракционного лечения должен рассматриваться с точки зрения не только декомпрессии корешка, но и рефлекторных воздействий. При этом они могут быть с лечебными знаками «плюс» и «минус».

Методики лечения растяжением должны рассматриваться с учетом всего изложенного относительно различных сторон лечебного действия процедуры. Что касается постоянного растяжения на наклонной плоскости, то оно неудобно для пациента. Грузы, прикрепленные к ногам, фиксация тела за подмышечные области или за область голеностопных суставов (Walcheff L., 1954- Ungar F., 1956- Hutchinson E.C., 1956- Speler, 1967 и др.) — все это нарушает местное кровообращение в фиксируемых отделах конечностей. При этой методике тракционные силы нейтрализуются сопротивлением суставов конечности. При пассивном растяжении на наклонной плоскости сила тяги в поясничном отделе составляет 7,5-31,5 кг (Козлов В.И., 1971). Между тем в относительно физиологичной «гамачной» позе — при провисании больного в ванне, по расчетам В.Б.Киселева (1977), тяга, приходящаяся на поясничный отдел позвоночника, составляет всего 5 кг. Этого достаточно для вполне удовлетворительного лечебного эффекта. Методики постоянного растяжения не дозированы, неудобны и не нацелены на область пораженного отдела позвоночника. Они не согласуются с требованиями рефлекторного принципа лечебного воздействия. В связи с теми же теоретическими предпосылками и с учетом механических воздействий на грыжу диска нам представляются недостаточно оправданными и насильственное кифозирование или лордозирова-ние в наркозе (Francillon M., 1950).

После продолжительного тракционного лечения остается зияние задних отделов фиброзного кольца, длительно не заживающее, не рубцующееся в течение нескольких месяцев (Бродская З.Л., 1973). О травматизации связочных капсул и задних отделов фиброзного кольца при растяжении писали E.Neuwirth, N.Malverne (1951), J.Henssge (1957), А.А.Саблин и Л.К.Семенов (1973). Указывают также на нежелательность перерастяжения, особенно при гиперфлексии задней продольной связки (Cyriax J., 1957- Hanraets P.,

Рис. 12.2.

Прерывистое дозированное растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоскости.

Видео: Тракционное лечение в клинике доктора Шумакова

1959- Бонев Л., ТодоровЛ, 1960- Дубнов Б.Л., 1967). При переразгибании позвоночника создаются условия для дор-зального выпячивания грыжи диска. Поэтому недостаточно оправданы рекомендации проводить тракции в положении разгибания позвоночника (McKee G.K., 1956- Типа N., 1968) или мануальные процедуры по лордозированию вслед за растяжением (Idelberger K.N., 1949- Guillain G., 1951- Weiss J., Brussatis F., 1954- Wiernstein K., 1959). Большинство авторов указывают на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе очень легкого кифозирования поясничного отдела (Gaili H., Scharl М., 1954- Cyriax J., 1957- de Mourques M.G., 1962- Потягайло С.Л., 1966- Welckert П., 1966- Краснянский Ю.И., 1967- Каптелин А.Ф., 1972- Булдако-ва Г.Е., Тихонова-Гапон А.Я., 1973 и др.). Такая поза достигается сгибанием ног в тазобедренном суставе и коленях. При этом, как показали Th.Wyss и S.Ulrich (1953), слегка уплощаются передние отделы поясничных дисков, а при разгибании — задние отделы.

Таким образом, наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно локальные, дозированные и непродолжительные тракции, которые, наряду с временной декомпрессией корешка, обеспечили бы и щажение надорванного диска, и рефлекторный эффект процедуры. Особенно оправданы в этой связи упомянутые попытки кратковременных циклических, как бы пульсирующих тракционных воздействий. Это наше пожелание в последующем нашло свою реализацию в вибрационных тракциях (см. ниже). Имеющийся опыт прерывистого (т.е. непостоянного), от нескольких минут до часа, дозированного растяжения на горизонтальных столах представляет возможность контроля тракционных сил, их плавного наращивания и уменьшения во избежание рефлекторных мышечных спазмов (de Seze S., 1955- McKee G.K., 1956, 1957- Stary О., 1959- Judovich В., Nobel G., 1957- Попелянский Я.Ю., 1961, 1962, 1966- Бобровникова Т.Н., 1962- Волков М.В., 1965- Дубнов БД., 1965- Потягайло С.Л., 1966- Пятницкий Б.П., 1967- Абрамов Ю.И., 1967- Назаров A.M., 1967- Табаков А.П., 1968- Короткое Л.А., 1969- Wilbrandt D., Seyffert W., 1969- Фарбер М.А., 1970- Булдакова Т.Е., 1970- Третьяков В.П., 1984). Приложение сил растяжения непосредственно к определенному отделу позвоночника достигается при помощи лифа и тазового корсета, петли Глиссона и других приспособлений.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!