Фиксированный поясничный кифоз и сглаженность поясничного лордоза

Сглаженность лордоза или его отсутствие выявляется при поясничных дискогенных синдромах в 96% случаев. В 11%, в особенности у молодых с хорошо развитой поясничной мускулатурой, отмечается поясничный кифоз. Более чем у 90% невозможны движения разгибания в пояснице (Шустин В.А., 1960). Особенно грубое уплощение лордоза или кифозирование дают грыжи IV и более высоких поясничных дисков. По И.П.Пастушину (1967), сглаженность лордоза среди оперированных встречается у 40%, кифоз — у 8%. Курвиметрические исследования частоты выпрямления лордоза различных сотрудников нашей клиники следующие: среди больных с синдромами поясничного остеохондроза в 54-70% отмечается уплощение лордоза, в том числе у 12-29% — резкое уплощение его или кифоз. Особенно часто наблюдается эта деформация у больных с III стадией грыжи диска по Армстронгу. Ограничение движений разгибания в курвиметрическом выражении составляло 17-21 мм вместо 31-32 мм в норме. У больных с ишиальгическим сколиозом одновременно существующий кифоз или выпрямление лордоза встречались лишь при II и III степенях сколиоза соответственно в 15 и 24%. Такую большую частоту и выраженность симптома сглаженного лордоза или кифоза большинство авторов связывает с «целесообразностью» данной установки. Разгибание поясничного отдела позвоночника приводит к увеличению давления на задние отделы фиброзного кольца, заднюю продольную связку, а нередко и на корешок. При наличии грыжи диска такие раздражения рецепторов возможны уже в обычном положении поясничного отдела при лордозе. Уменьшение лордоза, а тем более образование кифоза в таких условиях является защитной позой.

Увеличение диаметра межпозвонкового отверстия и позвоночного канала при сгибании в пояснице было доказано обычными рентгенологическими исследованиями L.Hadley (1951), P.Duus et al. (1951), E.Muntean (1952): разгибание в позвоночнике приводит к уменьшению сагиттального диаметра межпозвонкового отверстия и позвоночного канала, а сгибание — к увеличению (рис. 4.3). В той же позе сгибания увеличиваются резервные пространства благодаря уменьшению грыжевого выпячивания, о чем говорят диско-графические исследования (Chamberlain W., Joung В., 1939- SoulleA. eta!., 1945- BeggA., FalconerM., 1949- Бродская 3.Л., 1966). При кифозе задние отделы фиброзного кольца растягиваются, что приводит к уменьшению выпячивания диска кзади. Впрочем, это возможно лишь в том случае, если оно невелико, и волокна кольца сохраняют свою целостность.

При разрывах волокон фиброзного кольца выпадение студенистого ядра в момент наклона туловища вперед обычно не уменьшается, а усиливается.

Таким образом, поясничная кифотическая установка лишь частично и только при определенных обстоятельствах может рассматриваться как защитная, компенсаторная, обеспечивающая вправление выпяченного фиброзного кольца и уменьшение компрессии корешка. Следует учесть, что при кифозировании задняя продольная связка, задние отделы фиброзного кольца, капсулы межпозвонковых суставов подвергаются растяжению. Если бы сгибание было исключительно «защитной» установкой, трудно было бы понять, почему так опасаются этой позы больные с синдромами поясничного остеохондроза: при дополнительных наклонах туловища вперед боли в пояснице и ноге усиливаются. Больше того, наклоны вперед — одна из наиболее известных поз, провоцирующих заболевание. Вот почему при наклонах вперед и упомянутом раздражении рецепторов различных тканей позвоночника в ряде случаев происходит рефлекторное сокращение разгибателей поясницы с закреплением обратной позы — фиксированного гиперлордоза. Будет ли доминировать разгибательная или сгибательная поза при прочих равных условиях зависит от того, какой из рефлексов окажется преобладающим. У большинства больных существует тенденция к кифозированию, у меньшей части — разгибательная установка поясницы.

Фиксация ее, как мы увидим ниже, сопровождается выраженными болями, усугублением возможной корешковой компрессии. Умеренное кифозирование или выпрямление лордоза — наиболее благоприятная установка. Не зря эту позу хирурги создают искусственно при операциях спондило-деза. Она формируется чаще других не в силу ее «целесообразности», а из-за объективно складывающихся условий у больных поясничным остеохондрозом. Для их оценки необходимо учитывать не только изложенные выше особенности патологии диска, корешков и других структур, но и изменения биомеханики при поясничном остеохондрозе.

Причина раннего изнашивания нижнепоясничных дисков — не само по себе вертикальное положение тела. Более важна степень подвижности этого отдела. Объем движений в V поясничном сегменте составляет 18,6° против 3,6° в III грудном (Вакке S., 1931). Соответственно этому высота и площадь поясничных дисков больше, чем в других отделах позвоночника. Силы, имеющие на нем точки приложения, могут быть внешними (преодоление внешнего сопротивления, противодействие) и внутренними — сокращение мышц. При этом позвоночник, как уже указывалось выше, выполняет одновременно функции рычага и опоры.

Возникающее при кифозе увеличение размеров позвоночного канала и межпозвонкового отверстия целесообразно лишь в том случае, если одновременно исключается действие упомянутых нагрузок (60-210 кг!) на диск и последний поражен. В подобных условиях кифотическая установка могла бы только способствовать дальнейшему выпячиванию и выпадению больного диска. Другое дело — фиксация пораженного сегмента, например путем проводимого хирургами спондилодеза, естественной компенсации мышечным «корсетом», путем рефлекторного напряжения коротких глубоких, моно- и бисегментарных длинных мышц позвоночника. В фиксации поясничного отдела в кифотичес-кой позе участвует и брюшная мускулатура. Так, кашель сопровождается сокращением прямой мышцы живота. В этот момент можно пальцами ощутить кифозирующий толчок поясничных мышц (BriiggerA., 1967). При патологии реципрокные отношения брюшных и поясничных мышц, по мнению J.Travell и D.Simons (1983), могут проявиться болезненной тонической реакцией последних на растяжение первых. Этому способствует наличие латентных курковых точек в поясничной мускулатуре, если супраспинальные влияния способствуют высвобождению подобных рефлекторных процессов. О том, как упомянутые мышцы формируют различные защитные и другие позы позвоночника, можно судить по результатам рентгенологических и, особенно, электромиографических исследований. Их мы рассмотрим ниже при обсуждении сколиотических установок. Здесь же остановимся на клинических проявлениях кифоза у больных поясничным остеохондрозом.

Ниже дано описание больного С, у которого в течение 2,5 лет наблюдалась картина раздражения левой боковой грыжей пресакрального диска 2 крестцового корешка со сколиозом II степени поясничного отдела выпуклостью вправо и значительным кифозом (27 мм курвиметрически). Визуально кифоз представлялся равномерным с вершиной на уровне остистых отростков III-V поясничных позвонков и совершенно фиксированным, не исчезающим при разгибании. Также и в положении лежа без подкладной подушки, т.е. без сохранения кифоза, появлялись резкие боли в зоне иннервации 2 крестцового корешка слева: пребывание в этой позе было невозможным. Судя о локализации корешковой ирритации, она, видимо, была связана с поражением диска между VI поясничным позвонком и крестцом, а имеющийся сколиоз и кифоз играли защитную роль. Если оценивать уровень поражения по преимущественной выраженности сколиоза, особенно если судить по поперечным отросткам (рис. 4.4), наиболее заинтересованным может показаться сегмент LIV-v- Здесь наиболее удалены друг от друга поперечные отростки слева и сближены справа. Кифоз значителен на том же уровне между VI и V, а также между III и IV позвонками (см. на рис. 4.4 пунктирные линии по задним краям тел позвонков). Значение этой деформации позвоночника с позиции защиты корешков кажется необъяснимым, т.к. они сдавлены на другом уровне, а именно соответственно VI диску. Тут «кифозирование», если судить по диску, уплощенному в передних отделах, имеется. Уменьшен и лордоз, пояснично-крестцовый угол увеличен до 155°. Кифозирование на этом уровне объяснимо: оно обеспечивает декомпрессию сдавленного второго, а возможно, и первого крестцовых корешков в межпозвонковом отверстии. Для чего нужен кифоз на уровне III-IV и IV-V позвонков? В пораженном позвоночном сегменте, если бы он оказался столь же подвижным, выраженный кифоз способствовал бы дальнейшему выпячиванию диска. Поэтому сегмент, являясь источником импульсаций, возбуждающих мышечно-тонические механизмы кифозирования всего поясничного отдела, сам фиксируется в умеренном кифозе. Мы полагаем, что кифозирование в одном каком-либо позвоночном сегменте затруднительно. Для его осуществления требуется напряжение как брюшных, так и, в особенности, подвздош-но-поясничных мышц. Но это приводит к кифозированию всего поясничного отдела, а вместе с ним и актуального сегмента, в данном случае на уровне VI поясничного и I крестцового позвонков.

Рис. 4.4. Скиограммы спондилограмм больного С, 26 лет. «Люмбализация» Sb латеральная грыжа LVI-SJ слева, компрессия корешков Sj и S2 слева, защитный кифоз, равномерный нижнепоясничный сколиоз выпуклостью влево. Пояснично-крестцовый угол увеличен до 150°, сближены передние углы Lvi-S|. Сагиттальное расположение пресакральной суставной щели (горизонтальная стрелка). Увеличенное расстояние между остистыми отростками указывает на кифоз. Лордоз лишь на уровне Lv-vi, где сближение суставных отростков способствует артрозу (косая стрелка). Расстояние между поперечными отростками и их деформация — свидетельство степени тяги межпоперечных мышц. Черный эллипс — вероятная локализация грыжи (см. ее отношение к корешкам).

О напряжении подвздошно-поясничной мышцы у обследуемого больного говорит и равномерный сколиоз с наклоном нижнегрудного и верхнепоясничного отделов влево. Локальное кифозирование представляется затруднительным, потому что не существует коротких сгибающих мышц. Можно было бы предположить лишь возможность избирательного сокращения отдельных пучков подвздошно-поясничной мышцы, прикрепляющихся к передним отделам тел позвонков данного сегмента. Возможен и другой вариант: сокращаются все мышцы, обеспечивающие общее кифозирование поясничного отдела: подвздошно-пояснич-ные, брюшные, задние, бедренные и др. Преимущественное же кифозирование в одном лишь позвоночном сегменте происходит исключительно за счет выключения коротких разгибателей данного уровня. Но таких местных кифозов практика, как правило, нам не предоставляет. Поэтому преимущественное кифозирование какого-либо верхнепоясничного сегмента при наличии патологии на нижнепоясничном уровне определяется, исходя из клинических наблюдений, степенью сгибательной подвижности данного неактуального средне- или верхнепоясничного уровня.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!