Лечение

Множество факторов, способствующих возникновению витилиго, обусловливает необходимость комплексного лечения этого заболевания.

Существует шесть основных способов лечения, наиболее часто используемых в медицинской практике:

1). Защита кожи от солнечных лучей (слнцезащитные средства)-

2). Маскировка пятен (ксметические средства)

3). Восстановление пигментации (кортикостероиды, фототерапию, местную и общую фотохимиотерапию, фитотерапию)-

4). Трансплантация островков кожи в очаги депигментации-

5). Отбеливание кожи-

6) Терапевтические методы лечения (витамины и микроэлементы, коррекция эндокринных нарушений, иммуномодулирующая терапия, стимуляция антиоксидантной системы).

Солнцезащитные средства

Защита кожи от солнечных лучей преследует две цели: предупреждение солнечного ожога депигментированных участков и уменьшение загара здоровой кожи. Для предупреждения ожогов нужны солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Для предупреждения загара этого во многих случаях недостаточно: солнцезащитные средства должны не только иметь высокий коэффициент защиты, но и быть непрозрачными (это особенно важно для больных со светлой кожей). В защите от солнца нуждаются больные с любым типом светочувствительности кожи, но одних лишь солнцезащитных средств достаточно при I, II и иногда при III типе светочувствительности.

Косметические средства

Цель — маскировка пятен. Маскирующая косметика Vitadye (ICN) и Dy-o-Derm (Owen Laboratories) легко наносится, водоустойчива, но имеет лишь один оттенок. Маскирующая косметика Covermark (Lydia О` Leary) и Dermablend (Flori Roberts) подходит большинству больных — она имеет много различных оттенков, не смывается водой, не оставляет следов на одежде и легко удаляется специальными средствами. Средства для искусственного загара на основе диоксиаце-тона (Автозагар, Автобронзант, Загар без солнца) часто содержат различные солнцезащитные компоненты. Правда, продолжительность действия этих компонентов намного меньше продолжительности действия красящего вещества — диоксиацетона. Хорошо зарекомендовали себя косметические средства Estee Lauder. В косметических магазинах можно встретить и другую продукцию — маскирующие карандаши, театральный грим, тональную крем-пудру.

Восстановление пигментации

Цель — восстановить нормальную пигментацию кожи. Если пятна небольшие, применяют :

1). Кортикостероиды

2). Фототерапию

3). Местную фотохимиотерапию.

4). При обширном поражении нужна общая фотохимиотерапия.

5). Фитохимиотерапию (фитотерапию) - лечение веществами лекарственных трав.

Кортикостероиды

Начинают с мазей, содержащих слабодействующие кортикостероиды, — это просто, удобно и безопасно. Если эффекта нет через 2 мес, то дальнейшее применение нецелесообразно. Из осложнений опасна атрофия кожи, поэтому каждые 2 мес осматривают больного.

Фототерапия

Комбинированная фототерапия (UVAB) - ультрафиолетовое облучение в среднедлинноволновом диапазоне (длина волны 280-420 нм) без приема фотосенсибилизаторов, показало сравнимую с ПУВА-терапией эффективность, при значительно меньших побочных эффектах.

Включение в комплексную терапию больных витилиго антиоксидантов способствует большей эффективности лечения и позволяет избежать фотодерматита при облучении. Благодаря приему токоферола резко снижается эритемная чувствительность кожи (в 1,5–2 раза), что позволяет увеличить дозу УФ-облучения и сократить срок лечения больных.

Местная фотохимиотерапия

Местную PUVA-терапию (псоралены для наружного применения + УФ-А) применяют только для маленьких пятен. Используют метоксален (1% лосьон). Препарат вызывает тяжелые фототоксические реакции длительностью более 3 сут. Поэтому больной должен знать о возможных осложнениях, а врач — обладать значительным опытом. Требуется около 15 процедур, чтобы появились первые результаты, и более 100 процедур на весь курс лечения.

Общая фотохимиотерапия

Риск тяжелых фототоксических реакций ниже, чем при местной фотохимиотерапии. Кроме того, метод проще в техническом отношении. Назначают внутрь триоксисален или бергаптен с последующей солнечной ванной- либо триоксисален, бергаптен или метоксален с последующим облучением УФ-А в поликлинике или любом фотарии (рис. 7). До начала фотохимиотерапии нужны консультация офтальмолога и анализ крови на антинуклеарные антитела. Бергаптен в США не применяется.

Рисунок 7.

Витилиго: восстановление пигментации

. После фотохимиотерапии пигментация восстановилась на всех обесцвеченных участках, за исключением кистей. К сожалению, это бывает не так уж редко — кожа кистей наименее чувствительна к фотохимиотерапии

При фотохимиотерапии с инсоляцией назначают триоксисален в дозе 0,6 мг/кг (или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг). Через 2 ч больной принимает солнечную ванну: в течение 5 мин на широте Новой Англии (40°—50°), в южных широтах — меньше. Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. С каждым разом продолжительность инсоляции увеличивают на 3—5 мин (до появления результата или фототоксической реакции). Необходим индивидуальный подход: одним больным фототоксическая реакция необходима для получения хороших результатов, а у других она вызывает феномен Кебнера.

Фотохимиотерапия с УФ-А («ПУВА»-PUVA-тера-пия) по эффективности не уступает фотохимиотерапии с инсоляцией. Облучение легче дозировать, но сама процедура дороже. Назначают внутрь метоксален в дозе 0,2— 0,4 мг/кг за 1 ч до облучения (хорошо всасывается, высоко эффективен, выраженная фототоксичность, возможна тошнота), триоксисален в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения (хуже всасывается, менее фототоксичен, тошнота бывает редко) или бергаптен в дозе 1,2 мг/кг за 2 ч до облучения (умеренная фототоксичность, тошноты не бывает). Лечение проводят дважды в неделю, но не два дня подряд. Начинают с дозы УФ-А 1,0 Дж/см2. С каждым сеансом ее увеличивают на 0,5 Дж/см2 (метоксален) или на 1,0 Дж/см2 (триоксисален, бергаптен) — до появления первых результатов или фототоксической реакции. Именно фототоксические реакции служат ориентиром для коррекции дозы УФ-А в дальнейшем.

Фотохимиотерапия дает хорошие результаты у 70% больных с высыпаниями на лице, шее, туловище, плечах, предплечьях, бедрах и голенях. Кисти и стопы (особенно пальцы) практически не поддаются фотохимиотерапии- если других высыпаний нет, этот метод не используют. Половые органы облучать нельзя, их закрывают экраном.

Если пигментация в пределах пятна восстановилась полностью, то с вероятностью 85% оно в течение 10 лет не потеряет окраски (в отсутствие травм и солнечных ожогов). Поддерживающая терапия не требуется. Если пигментация восстановилась не полностью, то пятно начинает постепенно обесцвечиваться, как только прекращают лечение.

Осложнения фотохимиотерапии: тошнота, желудочно-кишечные расстройства, ожог (эритема, боль, пузыри), гиперпигментация здоровой кожи, сухость кожи. Впоследствии — солнечная геродермия, лентиго, кератозы, лейкоплакия, злокачественные опухоли кожи (в нашей практике был 1 случай на 2000 больных за 30 лет) и катаракта (в нашей практике не встречалась).

Перед началом лечения определяют биохимические показатели функции печени, креатинин сыворотки, антинуклеарные антитела и проводят офтальмологическое обследование. Мы не рекомендуем общую фотохимиотерапию для детей младше 10 лет. В целом результаты лечения лучше у тех больных, которые стремятся к выздоровлению во что бы то ни стало и хорошо представляют преимущества и недостатки метода. Фотохимиотерапия не излечивает окончательно, но она предупреждает образование новых пятен.

Фитотерапия (фитохимиотерапия)

Издавна для лечения витилиго использовались лекарственные растения. Впоследствии при фитохимическом изучении этих растений было установлено, что большинство из них содержит вещества из группы фурокумаринов. Представители этой группы обладают сильным фотосенсибилизирующим действием, а следовательно,— способностью стимулировать меланогенез, поскольку ультрафиолет является специфическим раздражителем физиологической защитной системы пигментообразования. Это послужило основанием для создания лекарственных препаратов фотосенсибилизирующего действия. Однако номенклатура этих препаратов невелика:

1. Бероксан — препарат, содержащий смесь двух фурокумаринов,— ксантотоксина и бергаптена, выделенных из плодов пастернака посевного (Pastinaca sativa L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).

2. Индивидуальные препараты ксантотоксина: Пувален, Метоксален, Оксорален, Ламадин (выпускаются за рубежом).

3. Аммифурин — содержит смесь трех фурокумаринов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина, выделенных из семян растения амми большой (Ammi majus L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).

4. Меладинин — препарат амми большой, в состав которого входят ксантотоксин и императорин.

5. Псорален — содержит псорален и изопсорален, которые выделяют из плодов и корней псоралеи костянковой (Psoralea drupacea Bge), сем. Бобовых (Fabaceae).

6. Псоберан — содержит псорален и бергаптен, полученные из листьев смоковницы обыкновенной (инжира),— Ficus carica L., сем. Тутовых (Moraceae).

Для достижения клинического эффекта прием фотосенсибилизирующих препаратов сочетают с облучением депигментированных участков кожи УФ-светом, так как УФ-облучение угнетающе действует на клетки Лангерганса и стимулирует меланоциты, способствует выделению в кровь факторов (фактора) роста, стимулирующих пролиферацию меланоцитов и других клеток (кератиноцитов, фибробластов). Наиболее эффективен прием препаратов в сочетании с длинноволновым УФ-облучением (длина волны 320–420 нм) — так называемый метод ПУВА-терапии, или фотохимиотерапии (ФХТ). При использовании метода ПУВА-терапии необходимо учитывать наличие противопоказаний: беременность, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к облучению, патология желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови, возраст до 5 и старше 60 лет.

Имеются сообщения об успешном применении целого ряда народных лекарственных растений в лечении витилиго. Так, больным рекомендуют втирать в очаги депигментации сок (настойку) травы, плодов пастернака посевного, сок из листьев и зеленых плодов инжира обыкновенного, красного стручкового перца, свежий сок земляники. Все эти сведения требуют дальнейшего изучения.

Известны данные о применение следующих лекарственных растений:

- отвар зверобоя, содержащий вещества, называемые фурокумаринами. Эти вещества обладают выраженным фотосенсибилизирующим действием, т.е. усиливают восприимчивость кожи к солнечному свету, стимулируя рост и деление меланоцитов, а также образование пигмента-

- экстракт череды, в котором также имеются фурокумарины и которая богата микроэлементами, необходимыми для реакций пигментообразования-

- экстракт календулы, содержащий большое количество витаминов группы В, С, РР-

- грецкого ореха, содержащий максимальное количество легко усваивающейся меди и цинка, а также большое количество жиров, белков и витаминов С, В1, PP-

- пихтовое масло - обладает местнораздражающим действием, стимулирует кровообращение, расширяет сосуды, увеличивает приток крови к тканям, стимулирует рост и деление клеток, а также влияет на систему местного иммунитета, препятствуя разрушению меланоцитов-

- масло кедрового ореха – обладает, благодаря наличию витамина Е, выраженными антиоксидантными свойствами - останавливает реакцию перекисного окисления липидов и препятствует разрушению клеточных мембран, а это предотвращает преждевременное разрушение меланоцитов и стимулирует образование новых. Количество витамина Е в кедровом масле превосходит его содержание в масле зародышей пшеницы.

Наибольшая эффективность отмечена при применении свежего сока, густого настоя или отвара ряски маленькой (или препарата, полученного из ряски – Вителем+).

Трансплантация островков кожи

Показана при сегментарной форме витили-го, если другие методы неэффективны. Чтобы достичь равномерной окраски кожи, после операции назначают фотохимиотера- пию. Одно из последствий трансплантации — неровная, бугристая поверхность бывшего пятна. При генерализованной форме витилиго этот метод не применяют, поскольку депигментированные пятна возникают на донорских участках (феномен Кеб-нера).

Отбеливание кожи

Цель — устранить контраст между пятнами и здоровой кожей. Показания: обширное поражение- невозможность, неэффективность или отказ больного от фотохимиотерапии. Нанесение монобензона (20% крем) на здоровую кожу вызывает необратимую депигментацию. Монобензон не используют для отбеливания отдельных участков кожи, поскольку он провоцирует развитие новых пятен на необработанной коже (иногда на значительном отдалении). Препарат наносят на кожу 2 раза в сутки в течение 9— 12 мес. Первые признаки депигментации появляются только через 2—3 мес лечения. Побочные эффекты: эритема, сухость кожи, зуд, изредка — аллергический контактный дерматит. Препарат эффективен в 90% случаев. Впоследствии под действием солнечного света возможно восстановление пигментации на отдельных участках кожи. В этом случае требуется повторный курс лечения монобензоном длительностью около 1 мес. Больным рекомендуют пользоваться солнцезащитными средствами, содержащими диоксид титана или оксид цинка.

После отбеливания кожа становится молочно-белой — такой же, как пятна витилиго. Большинство больных довольны результатами — пятна становятся совершенно незаметны. Для придания коже желтоватого оттенка, если этого хочет больной, назначают бетакаротин, 30—60 мг/сут. Единственный побочный эффект препарата — понос.

Обесцвеченная кожа склонна к солнечным ожогам. Следует пользоваться солнцезащитными средствами с высоким коэффициентом защиты и не бывать на солнце в полуденные часы.

Внимание: монобензон вызывает необратимую депигментацию.

Терапевтические методы лечения

Полное клиническое излечение больных невозможно без устранения сопутствующих патологий. У многих больных определялись нарушения баланса витаминов, обмена меди, железа, цинка и других микро- и макроэлементов, отмечался синдром нарушения всасывания.

Очень частой сопутствующей патологией у больных витилиго является эндокринная патология: нарушение функций щитовидной железы, дисфункция гипофизарно-гонадной системы- а также повышение коагулятивных свойств крови- изменения со стороны ЖКТ — нарушения кислотообразующей и двигательной функций желудка- заболевания сердечно-сосудистой системы- явления астенизации нервной системы.

В последние годы важная роль отводится нарушениям со стороны иммунной системы, имеются данные об аутоиммунном патогенезе витилиго. Депигментацию кожи объясняют угнетением образования фермента тирозиназы, которая необходима для пигментирования.

Витамины и микроэлементы

В связи недостаточностью у больных витилиго микроэлементов меди, необходимой дня ферментативного окисления тирозина в меланин, рекомендуется в комплексе патогенетической терапии предусматривать введение меди в очаг депигментации. Так, имеются данные о включении в комплексную фотохимиотерапию витилиго купира, об использовании сульфата меди (прием внутрь или введение методом электрофореза), что повышает терапевтическую эффективность лечения. Некоторые авторы отмечают синергическое взаимодействие солей меди и аскорбиновой кислоты. Одновременное назначение этих препаратов в короткие сроки устраняет дефицит витамина С, наблюдающийся у больных витилиго, и способствует успешному лечению.

Коррекция эндокринных нарушений

В связи с недостаточной активностью надпочечников у больных витилиго назначают неспецифические стимуляторы (витамин В5, 4% раствор натрия салицилата и др.).

Иммуномодулирующая терапия

Поскольку у больных витилиго достоверно снижено содержание Т-лимфоцитов (снижено количество Т-хелперов и повышено — Т-супрессоров), в комплексную терапию рекомендуют включать иммуномодулирующие препараты.

Стимуляция антиоксидантной системы

Озонотерапия - при парентеральном (внутривенном) введении озона происходит запуск или активизация целого каскада биохимических процессов. В частности, это проявляется в активизации нарушенной при многих патологических состояниях системы антиоксидантной защиты.

Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливает микроциркуляцию и улучшает трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим эффектом, способствует резкой активизации детоксикационной системы защиты организма.

У больных витилиго установлено снижение активности монооксигеназной системы печени, основной компонент которой — цитохром Р450. Поэтому применение препаратов, стимулирующих цитохром Р450-зависимые ферменты печени в сочетании с фототерапией способствует стимуляции детоксикационных возможностей печени и улучшению клинического состояния больных.

Показана хорошая эффективность при местном применении препарата Витекс, состоящего из различных антиоксидантов и витаминов.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!