Вмк у новорожденных
Видео: Запоры у новорождённого. Наталия Шилова #докторшилов
Наблюдается в основном у недоношенных новорожденных. Названия: субэпендимальное кровоизлияние (СЭК), кровоизлияние в зародышевый матрикс, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). ВЖК развивается в результате распространения СЭК через эпендимальную выстилку желудочков и наблюдается в 80% случаев СЭК107.Этиология
Обильно васкуляризированный зародышевый матрикс является частью первоначальной ткани развивающегося мозга. Он находится сразу под эпендимальной выстилкой боковых желудочков и подвергается обратному развитию на 32-34 нед зародышевого развития, т.е. обычно до родов. По этой же причине матрикс может сохраняться у недоношенных младенцев. Диспропорциональное кол-во МК поступает в перивентрикулярное кровообращение через капилляры, которые являются незрелыми и ломкими и имеют нарушенную ауторегуляцию108,109. Большинство СЭК/ВЖК возникают из капилляров матрикса в области головки хвостатого ядра, однако, если младенец еще не достиг 28 нед развития, кровоизлияние может быть в области тела хвостатого ядра. У доношенных младенцев кровоизлияния возникают из хороидального сплетения107.
Факторы риска при субэпендимальном кровоизлиянии
Главными факторами риска возникновения СЭК считаются ? церебральное перфузионное давление (ЦПД) в сочетании с ? МК. ? ЦПД может привести к кровоизлиянию в результате разрыва нежных капилляров зародышевого матрикса, которые, возможно, уже имеют некоторые изменения в результате воздействия ? или колебаний МК.
Факторы риска возникновения СЭК:
факторы, связанные с ? ЦПД или МК:
асфиксия: включая гипокапнию (см. ниже)
? ОЦК
припадки
пневмоторакс
«синие» пороки сердца (включая действующий боталов проток)
младенцы, которым проводят искусственную вентиляцию по поводу дыхательного дистресс-синдрома или с колебаниями скорости МК (для подтверждения используют допплерографию111)
экстракорпоральная мембранная оксигенация: в связи с гепаринизацией в сочетании с ? ЦПД
злоупотребление матери кокаином
Одной из наиболее существенных причин ? МК является асфиксия, которая поэтому является одним из главных факторов риска возникновения СЭК у недоношенных новорожденных:
при асфиксии наступает гипертония, а поскольку у недоношенных механизм мозговой ауторегуляции нарушен, вместе с ? среднего АД наблюдается ? МК
гиперкапния приводит к ? МК
происходит сброс крови (шунтирование) в мозг («нырятельный рефлекс»)
имеется ? венозного давления в результате недостаточности миокарда, вызванной ишемией
Эпидемиология
Частота
Зависит от метода, используемого для определения, и обследуемой популяции. Во многих случаях СЭК может протекать бессимптомна. Вероятная частота: 40-45% недоношенных, имеющих при рождении вес <1.500 г или при сроке <35 нед развития (имеются сообщения о частоте от 35% до 90%). Наиболее часто СЭК наблюдается при сроках <32 нед развития.
ВМК было обнаружено в 43% случаев с помощью КТ (у 20 из 46 недоношенных, имевших при рождении вес <1.500 г. Летальность среди младенцев с ВЖК составила 55%, без ВЖК – 23%113.
В серии наблюдений114 СЭК было зафиксировано с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) у 90% из 113 недоношенных (49% из них имели кровоизлияние III-ей и IV-ой степеней, шкалу см. табл. 29-6).
Значительное кол-во кровоизлияний происходит в первые 6 ч после рождения, 50% ?24 ч и большинство (>90%) ?72 ч жизни115,116. Увеличение размеров кровоизлияния наблюдалось у 10-20% младенцев.
Предупреждение
Проведены многочисленные исследования для определения способа ? частоты СЭК среди недоношенных новорожденных. Многие из них являются спорными.
{фенобарбитал: первую дозу 10 мг/кг вводят ? первого часа жизни, затем повторяют через 12 ч, затем вводят поддерживающие дозы 5 мг/кг каждые 12 ч- приводит к ? частоты СЭК у младенцев весом <1.500 г с 47% до 25%98
этамзилат: 12,5 мг/кг в/м или в/в ? 1-2 ч после рождения и затем каждые 6 ч ?4 д- стабилизирует базальные мембраны капилляров и ? СЭК на ?50% в исследовании99, в то же время в исследовании100 не было разницы в общей частоте СЭК, но было ? частоты тяжелых СЭК
мышечная релаксация у младенцев с колебаниями МК при проведении ИВЛ: рекомендуется панкуроний (0,1 мг/кг для вводного введения, а затем дозу титруют для поддержания релаксации) ? первых 72 ч жизни}
Вероятно, что мероприятия по лечению др. осложнений имеют более благоприятное влияние на ? СЭК, чем те, которые непосредственно направлены на ? СЭК. В общем, СЭК чаще бывают у более слабых недоношенных. Общие мероприятия:
индометацин: ? оксигенацию артериальной крови за счет ? боталова протока (хотя в исследовании117 не было показано, что при действующем боталовом протоке ? частота СЭК) и ? МК
использование сурфактанта для ? респираторного дистерсс-синдрома
min внешняя стимуляция (в некоторых центрах используется капельное введение фентанила)
Клинические проявления
Наиболее часто используют классификацию Папиля с соавт., основанную на данных КТ и УЗИ (см. табл. 29-6). СЭК может проявляться острыми или подострыми симптомами или вообще может быть случайной находкой, напр., в качестве сопуствующей патологии при ГЦФ.
Табл. 29-6.
Шкала субэпендимальных кровоизлияний
Видео: Как вылечить ячмень? Золотистый стафилококк симптомы и лечение. Золотистый стафилококк у грудничка и новорожденных детей лечен...
Видео: ВМК открытка для новорожденого / Tutorial Baby Boy card Maja Design
Острое течение
СЭК обычно проявляется внезапным неврологическим ухудшением.
Основанием для клинического подозрения могут быть:
сопор
изменения мышечного тонуса или активности: децеребрационная или декортикационная ригидности, иногда вялый паралич
припадки: у недоношенных редко бывают настоящие припадки
напряженный родничок
гипотония
нарушения сердечной деятельности и дыхания (апноэ и брадикардия)
отсутствие реакции зрачков на свет и/или нарушения функций наружных глазных мышц
падение Hct >10%
? кол-ва белка в ЦСЖ и/или наличие крови (последний признак обычно не помогает диагностике)
Подострое течение
Обычно при не столь больших и более медленно развивающихся кровоизлияниях, клинически могут проявляться беспокойством, ? двигательной активности, ненормальными движениями глаз.
Асимптомное кровоизлияние
При небольших кровоизлияниях часто даже нет подозрения. В этих случаях выживаемость ?6 мес составляет 78% против 20% в тех случаях, когда кровоизлияние носит симптоматический характер. Ретроспективно, указанием на асимптомные СЭК может быть ? Hct или задержка неврологического развития.
Гидроцефалия
У 20-50% младенцев с СЭК развивается транзиторная или прогрессирующая ГЦФ. При III-ей и IV-ой стадиях чаще наблюдается прогрессирующее ? размеров желудочков, чем при более низких стадиях (однако, ГЦФ может развиться и после СЭК низких степеней118). Младенцы более младшего возраста имеют меньший риск.
ГЦФ после СЭК развивается через 1-3 нед. Вероятно, она вызвана остатками клеток и/или токсическим действием продуктов распада крови на арахноидальные грануляции (сообщающаюся ГЦФ) или слипчивым арахноидитом в ЗЧЯ или в редких случаях компрессией или закупоркой таких важных ликворных путей, как сильвиев водопровод (обструктивная ГЦФ). В случае ГЦФ, развившейся после внутриутробного СЭК, на аутопсии был обнаружен глиоз водопровода.
Возможные проявления
Ненормальное ? лобно-затылочной окружности (ЛЗО) (пересечение кривых быстрее, чем ? веса тела), сонливость, апноэ и брадикардия, рвота. При серийных КТ или УЗИ наблюдается прогрессирующее расширение желудочковой системы. Если производится ЛП, то первоначальное давление часто >120-140 мм Н2О.
Патофизиология
Неблагоприятные эффекты СЭК на мозг связаны с105:
прямым повреждением нервной ткани гематомой: после резорбции гематомы могут сформироваться порэнцефалия или киста
давлением гематомы на прилежащие участки мозга с ? МК даже в отдаленных зонах того же полушария106
диффузным ? МК после кровоизлияния102 в связи с ? ВЧД
повреждением мозга в результате того же гипоксического эпизода, который способствовал возникновению СЭК
ГЦФ: см. выше
припадки: длительные или повторяющиеся припадки могут неблагоприятно влиять на функцию нервных структур}
Диагностика
Ультразвуковое исследование
Проводится через открытые роднички114. Точность ?88% (чувствительность 91%, специфичность 85%)120. УЗИ незаменимы, поскольку:
он показывает размеры желудочков, локализацию и размеры гематомы и толщину кортикальной мантии
исследование проводится у постели пациента (не требуется транспортировка)
методика неинвазивная
движения ребенка не влияют на результаты (поэтому нет необходимости седации)
нет радиационного воздействия (эффект радиации при проведении серийных КТ на хрусталик и др. структуры новорожденного неизвестен)
легко осуществлять повторные исследования
КТ
Требуется в тех случаях, когда нет возможности осуществить УЗИ или в осложненных случаях, когда по УЗ изображениям трудно оценить анатомию.
Лечение
Основные меры направлены на оптимизацию ЦПД, чтобы не допустить в дальнейшем избыточного ? МК путем нормализации рСО2 и поддержания нормального среднего АД. Меры для лечения вентрикуломегалии приведены ниже.
Хотя ежедневные ЛП могут ? неблагоприятные эффекты постгеморрагической ГЦФ, они не ? долгосрочную частоту ГЦФ (т.е. число тех случаев, при которых требуется постоянное шунтирование). Размеры желудочков можно контролировать с помощью серийных УЗИ.
Вентрикуломегалия
После обнаружения вентрикуломегалии ее необходимо дифференцировать между:
транзиторная вентрикуломегалия: возникает в первые дни после СЭК. Она может не вызывать ? ВЧД. Подразумевается, что она может пройти самостоятельно
прогрессирующая вентрикуломегалия: наблюдается в 20-50% случаев
ГЦФ ex vacuo: в результате потери мозгового вещества или нарушения развития. При серийных УЗИ не носит прогрессирующего характера. ЛЗО может быть даже ниже нормы из-за недостаточного роста мозга, который является стимулом для ? черепа
Консервативное лечение
осмотические препараты: изосорбид, глицерол. Эффекты кратковременные
ацетазоламид (Diamox®): ингибитор карбоангидразы, замедляет продукцию ЦСЖ. Может вызывать электролитные нарушения (см. с.273)
фуросемид: ? ВЧД за счет ? осмолярности плазмы и ? продукции ЦСЖ. Может вызывать электролитные нарушения
Хирургическое/интервенционное лечение
В связи с плохими результатами хирургическое удаление ВМК у новорожденных не показано за возможным исключением случаев кровоизлияний в ЗЧЯ, которые вызывают компрессию ствола мозга, если при этом нет эффекта от консервативного лечения121. Обычно назначают поддерживающие меры.
При кровоизлияниях с распространением на желудочки и сообщающейся ГЦФ (обычный вариант ГЦФ, который наблюдается при СЭК) вполне приемлемым является лечение с помощью серийных люмбальных пункций (ЛП)122. Младенцы весом <800 г могут не переносить ЛП в связи с десатурацией, которая наступает, когда они находятся в положении на боку, а проведение самой ЛП может быть затруднительным. У таких пациентов может быть оправданным проведение 1-2 ЛП хотя бы для анализа ЦСЖ (в некоторых случаях больше ничего делать и не нужно).
Серийные вентрикулярные пункции могут быть жизненно важной кратковременной мерой для тех младенцев, которые не могут переносить ЛП, а также в случаях обструкции оттока ЦСЖ в поясничное САП (напр., при спинальной СДГ после предыдущей ЛП). Однако, они не рекомендуются для долгосрочного использования в связи с повторной травмой мозга (риск образования порэнцефалии), а также в связи с риском ВМК, ВЖК или СДГ.
Если предполагается проведение повторных пункций (напр., большое кровоизлияние, быстрое возобновление внутричерепной гипертензии, которую определяют по наполненности переднего родничка после нескольких проколов), возможны следующие варианты:
продолжение серийных ЛП
установка вентрикулярного катетера с п/к резервуаром для повторных п/к пункций. Наиболее благоприятный вариант. Затем катетер можно перевести в ВПШ (если это потребуется и когда это будет удобно). Не рекомендуется для младенцев весом <1.100 г в связи с очень высоким уровнем возникновения инфекций
наружный вентрикуляный дренаж (НВД): аналогичен резервуару, но при этом имеется возможность неумышленного смещения (13%) и возможно бoльшая частота инфекционных осложнений
раннее ВПШ: высокий уровень инфекционных осложнений, во многих случаях брюшная полость не годится для помещения дистального катетера, напр., в результате некротического энтероколита, недостаточной выраженности п/к ткани, через которую требуется проведение шунта и т.д. Не рекомендуется для младенцев весом <2.500 г
Повторные пункции (через вентрикулярный резервуар или ЛП)
Сначала удаляют 8-10 мл, повторяют процедуру каждый д (или даже чаще, если передний родничок становится слишком напряженным до наступления 24-часового интервала) ? нескольких д, а затем от забора 5-10 мл через д до 15 мл 3 р/д в зависимости от реакции пациента. Частоту и объем пункций меняют в зависимости от:
напряжения родничка: стараются не допускать напряжения родничка
вида желудочков на серийных УЗИ: стремятся предупредить прогрессирующее ?- обычно удается достичь ? размеров
изменений ЛЗО: показатели не должны выходить за пределы допустимых отклонений (следует дифференцировать с т.н. «catch-up phase» роста мозга, которая может наступить после того, как младенец преодолеет все медицинские проблемы и становится способным адекватно использовать питание123,124. В этом случае серийные УЗИ показывают быстрый рост мозга без прогрессирующей вентрикуломегалии)
концентрации белка в ЦСЖ: спорно. Концентрация ? при повторных пункциях. Некоторые авторы считают, что до тех пор пока она ?100 мг/дл маловероятно, что может наступить существенная спонтанная резорбция. Поэтому целесообразно продолжать повторные пункции
NB: удаление такого объема жидкости может вызвать электролитные нарушения, в основном гипонатремию. Необходимо регулярно контролировать содержание электролитов
Установка ВПШ или перевод подкожного резервуара в ВПШ
Показания и необходимые условия:
симптоматическая ГЦФ (см. Гидроцефалия, с.826) и/или прогрессирующая вентрикуломегалия
младенец экстубирован и не нуждается в ИВЛ
вес младенца ?2.500 г
отсутствие признаков некротического энтероколита (при котором могут быть проблемы с дистальным концом шунта)
содержание белка в ЦСЖ в идеале <100 мг/дл (в связи с опасениями закупорки шунта или возникновения кишечной непроходимости или затруднениями в всасывании жидкостиА, а также для определения того, начнет ли организм сам абсорбировать ЦСЖ)
А что не наблюдалось при шунтировании из субдурального пространства жикости, богатой белком125
Технические советы
не следует пунктировать резервуар по крайней мере ?24 ч до установки нового вентрикулярного катетера (это время необходимо для расширения желудочков и облегчения катетеризации)
за день до перевода катетера в шунт следует произвести УЗИ
используйте системы с клапаном низкого или очень низкого давления (если содержание белка в ЦСЖ велико, целесообразно использование бесклапанной системы), которые в дальнейшем при необходимости можно поменять
не рекомендуется устанавливать системы в тех местах, на которых эти тяжело больные дети подолгу лежат (для предотвращения повреждения кожи над системой)
Исходы
Краткосрочные исходы
Летальность у недоношенных младенцев с СЭК больше, чем у таких же младенцев, но без СЭК.
Летальность и прогрессирование кровоизлияния выше в тех случаях, когда СЭК происходит в более ранние сроки. Чем тяжелее кровоизлияние, тем выше летальность и больше риск развития ГЦФ (см. табл. 29-7).
Табл. 29-7.
Краткосрочные исходы субэпендимальных кровоизлияний
Видео: Как часто должен быть стул и мочеиспускание у новорождённого?
(?250 случаев)
Долгосрочные исходы
Влияние СЭК низких степеней на долгосрочное развитие ЦНС подробно не изучено. Большинство исследователей считают, что при высоких степенях СЭК наблюдается большая степень инвалидизации, чем у детей из соответствующих им контрольных групп.
В исследовании126, включавшем 12 детей с СЭК II-ой степени, которых лечили повторными ЛП, а у 7 использовали ВПШ в связи с прогрессирующей ГЦФ, срок наблюдения составил в среднем 4,5 лет. Было установлено, что все пациенты могли передвигаться, а IQ в 75% случаев был в пределах нормы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
