Периферический нервный блок
Видео: Physiology of the nervous system : neuromuscular junction - motor unit
Региональная анестезия конечностей и туловища м.б. хорошей альтернативой общей анестезии у некоторых больных.I. Общие принципы.
А. Выбор местного анестетика (МА) и доз. (См. Таб. 19-1).
Использование низких концентраций МА позволяет вводить большие объемы, что требуется для проведения периферического нервного блока (ПНБ). Добавление адреналина (1:200000) к раствору МА показано для пролонгирования анестезии (исключая в/в региональный блок и end-органы). Длительность блокады также определяется местным кровотоком.
Б. Локализация нервов.
1. Отношение нервов к костям и артериям улучшает вероятность удачной блокады.
2. Парестезии - верный признак локализации нерва, но интраневральной пункции следует избегать (давление или боль во время инъекции). Даже без интраневральной пункции при наличии парестезий позднее наблюдаются резидуальная нейропатия.
3. Нейростимулятор. Слабый электрический импульс (0,1-10 мА) периферического нейростимулятора вызывает стимуляцию моторных волокон и т.о. верифицирует близость нерва.
В. Оборудование.
1. Использование оборудования базируется на его стоимости, качестве содержимого и возможности стерилизации.
2. Иглы для региональной анестезии с коротким углом среза (отводит нерв в сторону).
3. Шприцы (лучше всего 10 мл) могут включать контрольные кольца для облегчения контроля инъекции и позволяющее оператору работать со шприцем одной рукой. (Фиг.21-1).
4. Органические йодные растворы используются для обработки кожи.
Г. Осложнения. (Таб. 21-1).Таб. 21-1. Осложнения ПНБ.Системная токсичность
Периферическая нейропатия
Боль в месте инъекции
Местная гематома
II. Подготовка пациента.
А. Выбор пациента. Большинство операцией м.б. проведено с использованием региональных методик, но решение о выборе ПНБ определяется несколькими факторами. (Таб. 21-2).
Таб. 21-2. Противопоказания к ПНБ
Нежелание пациента или нежелание быть бодрствующим
Местная инфекция
Коагулопатия
Существующая нейропатия
Б. Премедикация и седация д.б. назначены для требуемого уровня кооперации с пациентом, необходимости анальгезии (фентанил 50-100 мкг в/в) и последующей амнезии (мидазолам 1-3 мг в/в). Осторожное титрование в/в препаратов во время проведения блока - самый эффективный путь для установления уровня седации. Бенздиазепины повышают порог судорожной активности МА.
В. Мониторинг - как и у пациентов, подлежащих общей анестезии (см. Аппендикс F), хотя также важно поддерживать вербальный контакт для оценки умственного
состояния пациента и выявления ранних признаков системной токсичности МА.
Г. Критерии выписки. Пациента можно перевести из постанестетической палаты (или выписать домой) при наличии резидуальной нечувствительности (анальгезия), стабильного АД (нет ортостатической гипотензии) и приемлемого умственного статуса.
III. Голова и шея.
Региональная анестезия для головы и шеи имеет ограниченное применение. (Таб. 21-3).
Таб. 21-3. Региональная анестезия головы и шеи.
Блокада тройничного нерва (чувствительные и моторные функции на лице)
Блокада гассерова узла
Блокада поверхностных ветвей тройничного нерва
Блокада верхнечелюстного нерва
Блокада нижнечелюстного нерва
Блокада шейного сплетения (чувствительная и моторная иннервация шеи и задней поверхности скальпа)
Блокада затылочного нерва (чувствительная иннервация задних и боковых поверхностей скальпа)
Анестезия дыхательных путей.
А. Блокада шейного сплетения используется для операций на боковой (каротидная эндартериэктомия) и передней (тиреоидэктомия) поверхностях шеи. Осложнения этого блока м.б. серьезными (Таб. 21-4).
Таб. 21-4. Осложнения блока шейного сплетения.
Блок диафрагмального нерва (по этой причине 2-стороннего блока надо избегать)
Пункция вертебральной артерии
Эпидуральная инъекция
Субарахноидальная инъекция
Блок возвратного гортанного нерва (паралич голосовой связки)
Б. Анестезия дыхательных путей полезна для облегчения интубации в бодрствующем состоянии или фиброоптической ларингоскопии, но нужно соблюдать осторожность, если потеря защитных рефлексов с дыхательных путей повышает риск аспирации.
1. Топическая анестезия часто обеспечивается аппликацией или пульверизатором с использованием 4% лидокаина. высокая концентрация необходима для проникновения через слизистую. Премедикация антихолинергическими для снижения секреции облегчает наступление эффекта.
а. Для эффективной анестезии задней стенки глотки, первым опрыскивается язык и пациент сглатывает остаточное количество жидкости во рту. Онемевший язык захватывается салфеткой и пациент делает быстрый глубокий вдох, пока спрэй помещается для вдоха.
б. Для анестезии слизистой носа смесь 3-4% лидокаина с 0,25-0,5% фениэфрином на хлопковой салфетке - альтернатива 4% кокаину и его вазоконстрикторным свойствам.
2. Блокада переднего гортанного нерва. Этот нерв - ветвь вагуса, иннервирующий голосовые связки, надгортанник и черпаловидные хрящи. Этот нерв блокируется билатерально, т.к. он пенетрирует щитовидную мембрану (Фиг. 21-2).
3. Трахеальная анестезия вызывается быстрой инъекцией во время вдоха 4 мл 4% лидокаина через иглу, введенную сквозь крикотиреоидную мембрану в трахею.
IV. Верхние конечности.
Иннервация верхних конечностей - из нервных корешков от С5-Т1. Есть три анатомических локализации, где раствор МА вводится для блокады плечевого сплетения (Фиг. 21-3, Таб. 21-5).
Таб. 21-5. Анатомические подходы для блокады плечевого сплетения.
Межлестничный промежуток рядом с поперечными отростками (блок нижних волокон шейного сплетения, что полезно для операций на плечах, но может захватить волокна С8-Т1, иннервирующие локтевой край предплечья)
Подключичный футляр у первого ребра (наиболее подходит для анестезии предплечья и кисти).
Аксиллярный футляр, окружающий подмышечную артерию (технически прост, но мышечно-кожный нерв может не блокироваться).
А. Межлестничный подход.
1. Игла вводится в межлестничный промежуток на уровне перстневидного хряща и продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока не нащупает бугорок С6 или не появится парестезии- в этой точке вводится 25-30 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации.
2. Осложнения определяются структурами вокруг бугорка. (Таб. 21-6).
Таб. 21-6. Осложнения межлестничного доступа к плечевому сплетению
Пневмоторакс (кашель или боль в груди)
Спинальная или эпидуральная анестезия
Пункция позвоночной артерии
Паралич диафрагмы
Нейропатия корешка С6
Неадекватная анестезия в локтевой области (используя 30-40 мл)
Б. Надключичный доступ.
1. Игла вводится в межлестничный промежуток на 1 см за ср. точкой ключицы и направляется каудально, пока не упрется в 1-е ребро или не возникнут парестезии, после чего вводится 25-40 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации МА.
2. Если используется жгут, область кожной анестезии д.б. образована вокруг подмышечной области для блокады чувствительных волокон от гр. стенки.
3. Пневмоторакс - самое серьезное осложнение этого доступа.
В. Подмышечный доступ. Эта техника несет в себе наименьший риск пневмоторакса, что полезно в амбулаторной хирургии. Нервы анестезируются вокруг плечевой артерии. Срединный и мышечно-кожный нерв лежат над артерией, локтевой и лучевой - ниже и за сосудом. Индивидуальная перегородка может отделять каждый нерв, что делает необходимым введение МА в каждое пространство. (Фиг. 21-4).
2. Классический доступ на базе поиска парестезии. Аксиллярная артерия расположена практически в подмышке, направляясь в промежутке между клювоплечевой и трехглавой мышцами. (Фиг. 21-5).
а. Игла направляется вдоль артерии, ища парестезии нервов, иннервирующих область операции (см. Фиг. 21-4). Введение 15-20 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина на каждую парестезию или одна инъекция 20-40 мл выполняется.
б. Отдельная анестезия мышечно-кожного нерва проводится введением 5-10 мл раствора МА в тело клювоплечевой мышцы.
3. Альтернативный подход множественных инъекций без парестезий. МА вводится с каждой стороны артерии во множественных небольших дозах.
4. Трансартериальный доступ. Артерия умышленно пунктируется и игла проводится, пока аспирационная проба не подтверждает, что игла прошла насквозь. Вводится половина раствора МА, затем игла оттягивается, пока аспирационная проба не подтвердить положения иглы перед артерией, затем вводится вторая половина раствора МА.
5. Осложнения аксиллярного подхода редки и включают нейропатию (причина рутинно избегать парестезий), гематому (игла небольшого диаметра снижает риск) и внутрисосудистая инъекция.
V. Дистальный блок верхней конечности.
Нервы кисти м.б. блокированы на локте или запястье, где мышцы тонкие, а костные ориентиры позволяют идентифицировать нервы. Блокада на локте не интенсивнее блокады на запястье, отражая, что чувствительные ветви плеча принципиально исходят из мышечно-кожного нерва.
А. Блокада на локте. Ищите парестезии, но осторожно, чтобы избежать интраневральной инъекции. (Таб. 21-7).
Таб. 21-7. ПНБ на локте
Локтевой нерв (1-4 мл раствора МА в промежуток между медиальным мыщелком плеча и олекраноном).
Срединный нерв (5 мл раствора МА на 1 см медиальнее плечевой артерии).
Лучевой нерв (раствор МА веерообразно 2 см латеральнее плечевой артерии)
Б. Блокада на запястье часто предпочтительнее для более проксимального доступа, т.к. нервы сопровождаются легко определяемыми ориентирами, и анестезия вызывается с или без парестезий 3 мл раствора МА (Фиг. 21-6).
VI. В/в региональная анестезия.
В/в региональная анестезия (блок Бира) вызывается инъекцией раствора МА без адреналина (50 мл 0,5% лидокаина или прилокаина или 0,25% бупивакаина) через в/в катетер малого диаметра в тыле кисти. Инъекция осуществляется только после обескровливания кисти и последующего надувания манжетки на плече до 300 мм Hg. Повторная инъекция м.б. осуществлена через 90 мин. Системная токсичность может возникать, если манжетка снимается или ослабляется преждевременно (в течение 40 минут после в/в инъекции).
VII. Туловище.
А. Блокада межреберных нервов обеспечивает моторную и сенсорную анестезию передней бр. стенки от мечевидного отростка до лона без симпатической блокады.
1. Когда пациент лежит на спине, на боку или сидит, ребра идентифицируются вдоль линии их самого последнего угла. (Фиг. 21-7).
2. Игла “уходит” от нижнего края ребра и направляется 4-6 мм, пока не достигнет 10-градусного наклона к голове, в этой точке вводится 3-5 мл 0,25% бупивакаина после подтверждения внесосудистого положения иглы.
3. Осложнения потенциально серьезны. (Таб. 21-8).
Таб. 21-8. Осложнения межреберной блокады
Пневмоторакс
В/сосудистая инъекция.
Системная абсорбция (большая васкуляризация места инъекции).
Эпидуральная или субарахноидальная инъекция (наиболее вероятно при интраторакальном доступе).
Б. Блокада звездчатого ганглия симпатической нервной системы (СНС).
Это селективный блок СНС верхних конечностей и головы, особенно полезный для лечения рефлекторных симпатических дистрофий.
1. Игла вводится по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на 1,5-2 см каудальнее уровня перстневидного хряща (около 2 пальцев над ключицей) и продвигается до кости (С7)- в этой точке вводится тест-доза (2 мл), после чего - 8 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. (Фиг. 21-9).
а. Грудинноключичнососцевидная мышца и каротидный футляр отодвигаются латерально. Парестезия плечевого сплетения свидетельствует о слишком латеральном положении иглы.
б. Начало действия ипсилатерального блока СНС обычно в течение 10 минут. (Таб. 21-9)
Видео: The Nervous System - CrashCourse Biology #26
2. Потенциальные осложнения отражают анатомию и исключают из использования нейролитические препараты. (Таб. 21-10).
Таб. 20-10. Осложнения блокады звездчатого ганглия.
Пневмоторакс
В/сосудистая инъекция (позвоночная артерия)
Блокада усиливающего нерва сердца
Охриплость голоса (блокада возвратного гортанного нерва)
Субарахноидальная инъекция
В. Блокада чревного сплетения. Этот блок облегчает боль от повреждения верхних абдоминальных органов, особенно поджелудочной железы. Это сплетение образовано из слияния больших и меньших чревных нервов на уровне L1 в ретроперитонеальном пространстве вдоль аорты.
1. Игла вводится пока не начнет контактировать с латеральным краем L1 (остистый отросток Т12 частично перекрывает L1), после чего несколько оттягивается и отклоняется так, чтобы отклониться от переднего края L1. (Фиг. 21-10).
а. Рентгенологическая верификация положения иглы может проводиться, особенно при использовании нейролитических препаратов.
б. Большой объем раствора МА (20-25 мл 0,75% лидокаина или 0,25% бупивакаина) необходим для диффузии в ретроперитонеальном пространстве до ганглиев. Самый надежный признак успешной блокады - анальгезия или гипотензия (пре-гидратация 100- м кристаллоидов маскирует этот ответ).
2. Потенциальные осложнения отражают анатомию. (Таб. 21-11)
Таб. 21-11. Осложнения блока чревного сплетения.
Нераспознанная субарахноидальная инъекция (постоянный паралич, если использовались нейролитические препараты)
В/сосудистая инъекция.
Боль в спине при инъекции нейролитического препарата (лечение - в/в опиоиды)
Раздражение диафрагмы (боль в плечах)
Транзиторное усиление перистальтики (дисбаланс вегетативной нервной с/с)
3. Хроническая анальгезия нейролитическим блоком на 2-6 мес. и может повторяться по необходимости, хотя пробный диагностический блок раствором МА должен проводится перед каждым введением нейролитического препарата.
VIII. Нижние конечности.
Нервы, иннервирующие нижние конечности, легче всего блокируются спинальной или эпидуральной анестезией. ПНБ м.б. показан при наличии противопоказаний к ЭиСА или для селективной анестезии ноги или стопы. Нервы ноги выходят из спинальных корешков L2 - S3., которые образуют поясничное сплетение (латеральный кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие верхние отделы нижней конечности). и седалищный нерв (разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
А. Блокада седалищного нерва, классический задний доступ.
Этот блок обеспечивает адекватную анестезию стопы и нижних отделов ноги. Игла вводится в точке на 5 см каудальнее вдоль перпендикулярной линии, которая пересекает линию, соединяющую заднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел- продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока парестезия не появится, в этой точке вводится 25 мл 1,5% лидокаина или 0,5% бупивакаина. (Фиг.21-11)
Б. Блокада колена. По меньшей мере, 5 нервов д.б. блокированы, чтобы вызвать адекватную анестезию. (Фиг. 21-12).
1. Задний б/б нерв. Игла вводится за задней б/б артерией и продвигается до возникновения парестезии на подошве, после чего вводится 5 мл раствора МА.
2. N. surae. Игла вводится в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью, 5 мл раствора МА вводится.
3. N. saphenus. Инфильтрация 5 мл раствора МА в область, где v.saphena проходит кпереди от медиальной лодыжки, блокирует этот нерв.
4. Глубокий м/б нерв. Это большой нерв на тыле стопы, блокируется 5 мл раствора МА латеральнее передней б/б артерии.
5. Поверхностная м/б ветвь. 5-10 мл раствора МА вводится между передней б/б артерией и латеральной лодыжкой.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
