Блокада соматических нервов
Блокада тройничного нерва и его ветвейА. Показания. Два основных показания — это невралгия тройничного нерва и неустранимая боль при злокачественных опухолях лицевой области. В зависимости от локализации боли показана блокада гассерова узла, или одной из главных ветвей тройничного нерва (глазного, верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва), или же мелких ветвей.
Б. Анатомия. Тройничный нерв (V черепной) выходит из ствола мозга двумя корешками, двигательным и чувствительным. Далее нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где расширяется, образуя утолщение — тройничный (полулунный, гассеров) узел, который является аналогом чувствительного спинномозгового узла. Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой оболочки. От гассерова узла отходят и раздельно покидают полость черепа три главных ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покидает полость черепа через круглое отверстие и проникает в крыловидно-нёбную ямку, где делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посылающий двигательные ветви главным образом к жевательным мышцам, и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей (рис. 18-4A).
В. Методика выполнения блокады.
1. Блокада гассерова узла. Для выполнения этой блокады (см. рис. 18-4Б) необходимо руководствоваться результатами рентгенографии. Самым распространенным является переднелате-ральный доступ. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят примерно на 3 см латеральнее угла рта на уровне верхнего второго моляра- иглу направляют медиально, вверх и дорсально. Кончик иглы ориентируют на зрачок (если смотреть спереди) и середину скуловой дуги (если смотреть сбоку). Игла должна пройти кнаружи от полости рта между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью, затем латеральнее крыловидного отростка и проникнуть в полость черепа через овальное отверстие. Если при аспирационной пробе не получена цереброспинальная жидкость или кровь, то инъецируют 2 мл местного анестетика.
2. Блокада глазного нерва и его ветвей. В связи с риском кератита, собственно глазной нерв не блокируют, ограничиваясь блокадой его ветви -надглазничного нерва (см. рис.18-4В). Этот нерв легко идентифицировать в надглазничной вырезке и блокировать 2 мл местного анестетика. Надглазничная вырезка расположена на надглазничном крае лобной кости, над зрачком. Надблоковый нерв блокируют в верхнемедиальном углу глазницы, используют 1 мл анестетика.
3. Блокада верхнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт. Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти (см. рис. 18-4Г). После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и кпереди, после чего она проникает в крыловидно-нёбную ямку. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Описанная методика позволяет блокировать верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел. Блокаду крыло-нёбного узла и переднего решетчатого нерва можно осуществить через слизистую оболочку по-
Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей
Рис. 18-4. Блокада тройничного нерва и его ветвей (продолжение)
лости носа: тампоны, пропитанные раствором местного анестетика (кокаина или лидокаина), вводят вдоль медиальной стенки полости носа в область клиновидно-нёбного отверстия.
Подглазничный нерв проходит через подглазничное отверстие, где его блокируют инъекцией 2 мл анестетика. Это отверстие расположено примерно на 1 см ниже края глазницы, в него можно попасть, вколов иглу в 2-х см латеральнее крыла носа и направив ее вверх, дорсально и несколько латерально.
4. Блокада нижнечелюстного нерва и его ветвей. Рот больного должен быть слегка приоткрыт (см. рис. 18-4Д). Иглу размером 22 G и длиной 8-10 см вводят между скуловой дугой и вырезкой нижней челюсти. После соприкосновения с латеральной пластинкой крыловидного отростка (приблизительно на глубине 4 см) иглу извлекают на некоторое расстояние и направляют несколько выше и дорсально по направлению к уху. Вводят 4-6 мл анестетика, при этом должны возникнуть парестезии. Язычный и нижний альвеолярный нерв блокируют изнутри полости рта с помощью иглы размером 22 G и длиной 8-10 см (см. рис.18-4Е). Больного просят открыть рот как можно шире. Указательным пальцем свободной руки врач пальпирует венечную вырезку. Иглу вводят на указанном уровне (приблизительно на 1 см выше поверхности последнего моляра), медиально от пальца врача и латерально от клиновидно-нижнечелюстной связки. Затем иглу продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти на 1,5-2 см в дорсальном направлении до контакта с костью. Инъекция 2-3 мл местного анестетика позволяет блокировать оба нерва.
Терминальный отдел нижнего альвеолярного нерва блокируют в месте выхода из подбородочного отверстия, которое расположено под углом рта на уровне второго премоляра. Вводят 2 мл анестетика. Критерий правильного положения иглы — появление парестезии или попадание иглы в отверстие.
Г. Осложнения. К осложнениям блокады гассе-рова узла относится непреднамеренная инъекция анестетика в кровеносный сосуд или субарахнои-далъное пространство, синдром Горнера, блокада жевательных мышц. При блокаде верхнечелюстного нерва высок риск массивного кровотечения, а нижнечелюстного нерва — непреднамеренной блокады лицевого нерва.
Блокада лицевого нерва
А. Показания. Блокада лицевого нерва показана при спазмах лицевых мышц, а также при герпетическом поражении нерва. Кроме того, ее применяют при некоторых офтальмологических операциях (см. гл. 38).
Б. Анатомия. Лицевой нерв покидает полость черепа через шилососцевидное отверстие, в котором его и блокируют. Лицевой нерв обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка, а также общую чувствительность барабанной перепонки, наружного слухового прохода, мягкого нёба и части глотки.
В. Методика выполнения блокады. Точка введения иглы находится сразу впереди сосцевидного отростка, ниже наружного слухового прохода и на уровне середины ветви нижней челюсти (см. гл. 38).
Нерв расположен на глубине 1-2 см и блокируется введением 2-3 мл местного анестетика в область шилососцевидного отверстия.
Г. Осложнения. При слишком глубоком введении иглы возникает риск блокады языкоглоточно-го и блуждающего нерва. Необходимо тщательное выполнение аспирационной пробы, так как лицевой нерв расположен в непосредственной близости к сонной артерии и внутренней яремной вене.
Блокада языкоглоточного нерва
А. Показания. Блокада языкоглоточного нерва показана при болях, обусловленных распространением злокачественной опухоли на основание языка, надгортанник, нёбные миндалины. Кроме того, блокада позволяет дифференцировать невралгию языкоглоточного нерва от невралгии тройничного нерва и невралгии, обусловленной поражением узла коленца.
Б. Анатомия. Языкоглоточный нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие медиально от шиловидного отростка и затем проходит в переднемедиальном направлении, иннервируя заднюю треть языка, мышцы и слизистую оболочку глотки. Блуждающий нерв и добавочный нерв также покидают полость черепа через яремное отверстие, проходя рядом с языкоглоточным нервом- к ним тесно прилежат сонная артерия и внутренняя яремная вена.
В. Методика выполнения блокады. Используют иглу размером 22 G и длиной 5 см, которую вводят сразу сзади от угла нижней челюсти (рис. 18-5).
Рис. 18-5. Блокада языкоглоточного нерва
Нерв расположен на глубине 3-4 см, стимуляция нерва позволяет точнее ориентировать иглу. Инъецируют 2 мл раствора анестетика. Альтернативный доступ осуществляют из точки, расположенной посередине между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти, над шиловидным отростком- нерв расположен непосредственно спереди от шиловидного отростка.
Г. Осложнения. Осложнения включают дисфа-гию и блокаду блуждающего нерва, что приводит к ипсилатеральному параличу голосовой связки и тахикардии соответственно. Блокада добавочного и подъязычного нервов вызывает ипсилатералъный паралич трапециевидной мышцы и языка соответственно. Выполнение аспирационной пробы позволяет предотвратить внутрисосудистую инъекцию анестетика.
Блокада затылочного нерва
А. Показания. Блокада затылочного нерва показана для диагностики и лечения затылочной головной боли и невралгии затылочного нерва.
Видео: БЛОКАДА нервов пясти у КОРОВЫ (по Шаброву). Nerve block metacarpus in cows (by Shabrov).
Рис. 18-6. Блокада затылочного нерваБ. Анатомия. Большой затылочный нерв образован задними ветвями шейных спинномозговых нервов C2 и C3, в то время как малый затылочный нерв формируется из передних ветвей этих же нервов.
В. Методика выполнения блокады. Большой затылочный нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика приблизительно на 3 см лате-ральнее затылочного выступа на уровне верхней выйной линии (рис. 18-6). Нерв расположен медиальнее затылочной артерии, которую часто можно пропальпировать. Малый затылочный нерв блокируют введением 2-3 мл анестетика еще латераль-нее по верхней выйной линии.
Г. Осложнения. Существует незначительный риск внутрисосудистой инъекции.
Блокада диафрагмального нерва
А. Показания. Блокада диафрагмального нерва иногда позволяет устранить боль, обусловленную поражением центральных отделов диафрагмы. Кроме того, она может применяться при неустранимой икоте.
Б. Анатомия. Диафрагмальный нерв формируется из корешков спинномозговых нервов C3-C5 и спускается вдоль латерального края передней лестничной мышцы.
В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют из точки, расположенной на 3 см выше ключицы, сразу латеральнее от заднего края гру-диноключично-сосцевидной мышцы и над передней лестничной мышцей. Вводят 5-10 мл раствора анестетика.
Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой инъекции при сопутствующем заболевании или травме легких возможно ухудшение дыхательной функции. Нельзя одновременно выполнять блокаду обоих диафрагмалъных нервов.
Блокада надлопаточного нерва
А. Показания. Блокада показана при боли в над-плечье (артриты, бурситы).
Б. Анатомия. Надлопаточный нерв — главный чувствительный нерв, иннервирующий плечевой сустав. Он является ветвью плечевого сплетения (C4-C6), проходит через верхний край лопатки в вырезке лопатки и затем проникает в надостную и подостную ямку.
В. Методика выполнения блокады. Нерв блокируют введением 5 мл раствора анестетика в вырезку лопатки, расположенную на границе латеральной и средней трети ее верхнего края (рис. 18-7). Правильное расположение иглы подтверждается появлением парестезии или мышечными сокращениями при электростимуляции.
Г. Осложнения. При чрезмерном продвижении иглы вперед возможен пневмоторакс. Существует риск паралича надостной и подостной мышцы.
Паравертебральная блокада в шейном отделе
А. Показания. Селективная паравертебральная блокада в шейном отделе показана для диагностики и лечения боли, обусловленной распространением злокачественной опухоли на шейный отдел позвоночника и спинного мозга или надплечье.
Рис. 18-7. Блокада надлопаточного нерва
Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках поперечных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев поперечные отростки можно пропальпиро-вать. Следует отметить, что, в отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спинномозговые нервы выходят через межпозво-нковые отверстия позвонков на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга (см. гл. 16).
В. Методика выполнения блокады. Для блокады нервов на уровне CII-CVII наибольшее распространение получил латеральный доступ (рис. 18-8). Больного усаживают и просят повернуть голову в противоположную от пункции сторону. Рисуют линию между сосцевидным отростком и бугорком Шассиньяка (так называют бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка). Рисуют вторую линию параллельно первой и на 0,5 см дор-сальнее. Используя иглу размером 22 G и длиной 5 см, вводят по 2 мл раствора анестетика на каждом уровне вдоль второй линии. Поскольку поперечный отросток СII пропальпировать бывает трудно, то раствор анестетика на этом уровне вводят на 1,5 см ниже сосцевидного отростка. Остальные поперечные отростки обычно отстоят один от-другого на 1,5 см и расположены на глубине 2,5-3 см. Диагностическую блокаду целесообразно проводить под рентгенологическим контролем.
Г. Осложнения. Непреднамеренное субарахнои-далъное, субдуралъное или эпидуралъное введение анестетика на уровне шеи быстро вызывает остановку дыхания и артериальную гипотонию. Попадание даже незначительного количества анестетика в позвоночную артерию приводит к потере сознания и судорогам. Остальные осложнения представлены синдромом Горнера, а также блокадой возвратного гортанного и диафрагмального нервов.
Паравертебральная блокада в грудном отделе
А. Показания. В отличие от межреберной блокады, паравертебральная блокада в грудном отделе
Рис. 18-8. Паравертебральная блокада в шейном отделе
прерывает передачу импульса как по задним, так и по передним ветвям спинномозговых нервов (см. гл. 17). Следовательно, эта блокада показана при болях, обусловленных поражениями грудного отдела позвоночника, грудной клетки или передней брюшной стенки, включая компрессионные переломы позвонков, переломы задних отделов ребер и острый опоясывающий лишай. Эта методика показана при необходимости блокады верхних грудных сегментов, где лопатка затрудняет выполнение классической межреберной блокады.
Б. Анатомия. Каждый корешок грудного спинномозгового нерва выходит из межпозвонкового отверстия под поперечным отростком соответствующего позвонка.
В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе или на боку (см. рис. 17-30). Используют иглу для спинномозговой пункции 22-го размера длиной 5-8 см, снабженную передвижным ограничителем (бусиной или резиновой пробкой). По классической методике иглу вводят на 4-5 см латеральнее срединной линии спины на уровне остистого отростка вышележащего позвонка. Иглу направляют вперед и медиально под углом 45° к сре-динно-сагиттальной плоскости и продвигают до контакта с поперечным отростком. Затем иглу частично извлекают и направляют непосредственно под поперечный отросток. Передвижным ограничителем на игле отмечают глубину расположения поперечного отростка- когда иглу частично извлекают и вводят повторно, ее нельзя продвигать более чем на 2 см за ограничитель. На уровне каждого сегмента инъецируют 5 мл раствора анестетика.
По другой методике, при которой ниже риск пневмоторакса, точка вкола расположена гораздо медиальнее, а применяемый прием "потери сопротивления" напоминает эпидуральную пункцию (см. гл. 17). Иглу вводят в сагиттальном направлении на 1,5 см латеральнее срединной линии на уровне остистого отростка вышерасположенного позвонка и продвигают до контакта с латеральным краем пластинки позвонка. Затем иглу извлекают до подкожной клетчатки и снова вводят, но кончик иглы направляют на 0,5 см латеральнее, сохраняя сагиттальное направление- по мере продвижения игла перфорирует верхнюю реберно-поперечную связку латеральнее пластинки позвонка и ниже поперечного отростка. Правильное положение иглы подтверждает потеря сопротивления при постоянной подаче физиологического раствора в момент проникновения через реберно-поперечную связку.
Г. Осложнения. Наиболее распространенным осложнением паравертебральной блокады в грудном отделе является пневмоторакс- к прочим осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное и внут-рисосудистое введение раствора анестетика. При многоуровневой блокаде или введении большого объема анестетика даже на одном уровне существует риск симпатической блокады и артериальной гипотонии. Для исключения пневмоторакса после паравертебральной блокады в грудном отделе обязательно проводят рентгенографию.
Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе
А. Показания. Паравертебральная соматическая блокада в поясничном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с поражением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном уровне.
Б. Анатомия. Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный футляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпозвоночных отверстий. Фасциальный футляр отграничен спереди фасцией большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадратной мышцы поясницы и медиально — телами позвонков.
В. Методика выполнения блокады. Доступ к поясничным спинномозговым нервам такой же, как описанный при паравертебральной блокаде на грудном уровне (рис. 18-9). Используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесообразно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для блокады. При диагностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по размерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раствора анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпатической блокады поясничных нервов.
Рис. 18-9. Паравертебральная блокада в поясничном отделе
Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное субарахноидальное, субдураль-ное и эпидуральное введение раствора анестетика.
Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов
А. Показания. Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.
Б. Анатомия. Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов. Каждая медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним суставным отростком.
В. Методика выполнения блокады. Эту блокаду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10). Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основания поперечного отростка. Для блокады медиальной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.
Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Больной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии. Перед введением анестетика правильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения. При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении раствора анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.
Видео: блокада седалищного нерва в подколенной ямке под контролем ультразвуковой визуализации
Рис. 18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей поясничных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростчатых суставов
Чрескрестцовая блокада
А. Показания. Блокада показана для диагностики и лечения при тазовых и промежностных болях. Блокада нервного корешка S1 позволяет определить его участие в возникновении болей в спине.
Б. Анатомия. Пять пар крестцовых спинномозговых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответствующее межпозвонковое отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.
В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определяются вдоль линии, соединяющей точку, расположенную на 1,5 см медиальнее задней верхней подвздошной ости, с точкой, расположенной на 1,5 см латеральнее ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11). О правильном положении свидетельствуют попадание иглы в заднее крестцовое отверстие и появление парестезии. Корешок первого крестцового нерва располагается на указанной воображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней подвздошной ости. С диагностической целью в соответствующее заднее крестцовое отверстие вводят 2 мл раствора анестетика, с лечебной — 5 мл. Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через крестцовую щель (см. гл. 17).
Г. Осложнения. Осложнения редки и включают травму нерва или внутрисосудистое введение анестетика.
Блокада полового нерва
А. Показания. Блокада полового нерва показана при боли в промежности.
Б. Анатомия. Половой нерв формируется из корешков S2-S4, проходит между крестцово-остис-той и крестцово-бугорной связками и достигает промежности.
В. Методика выполнения блокады. Больной находится в литотомическом положении, блокаду выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво-
Рис. 18-11. Транссакральная (чрескрестцовая) блокада
дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления крестцово-остистой связки. Седалищную ость пальпируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).
Г. Осложнения. Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и внутрисосудистое введение анестетика.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
