Диффузный нейродермит

Диффузный нейродермит — это острое, подострое или хроническое воспаление эпидермиса и дермы, вызывающее сильный зуд. В анамнезе или у близких родственников часто имеются другие аллергические заболевания (поллиноз, бронхиальная астма, аллергический ринит). Диффузный нейродермит относится к так называемым атопическим болезням. В переводе с греческого «атопия» означает «без места»- в медицине это понятие объединяет наследственную предрасположенность к диффузному нейродермиту, бронхиальной астме и аллергическому риниту.

Синонимы: neurodermitis diffusa, атопический дерматит, атопическая экзема, эндогенная экзема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

У 60% больных заболевание начинается на первом году жизни, чаще всего — в течение 3-го месяца.

Пол

Мужчины болеют несколько чаще.

Наследственность

У 70% больных в анамнезе или у близких родственников имеется аллергический ринит, поллиноз, бронхиальная астма.

Анамнез

Начало

У большинства больных заболевание начинается в возрасте до 12 лет: у 60% — на первом году жизни, у 30% — в 1 год — 5 лет и только у 10% — между 6 и 20 годами. В зрелом возрасте заболевание начинается очень редко.

Течение

Без лечения — месяцы и годы.

Жалобы

Сухость кожи. Главный и неизменный симптом — зуд. Постоянное расчесывание кожи порождает порочный круг: зуд -> расчесывание -> сыпь -> зуд. Постепенно развивается лихенизация.

Сопутствующие заболевания

Аллергический ринит и поллиноз: насморк, чиханье, отек слизистой носа, чувство щекотания в горле, резь в глазах, слезотечение. Сезонные обострения — при аллергии к воздушным аллергенам (например, пыльце).

Провоцирующие факторы Аллергены: контактные, воздушные, пищевые (анамнез и кожные пробы). Сухость кожи из-за частого мытья тела и рук. Эмоциональные перегрузки. Гормональные сдвиги: беременность, менструация, нарушения функ- ции щитовидной железы. Инфекции: Staphylococcus aureus, стрептококки группы А, дер-матофитии, кандидоз, герпес. Время года: в умеренном климате летом наступает улучшение, зимой — обострение. Одежда, особенно из шерстяных тканей: зуд усиливается после раздевания. Шерстяные одеяла.

Физикальное исследование

Кожа

Острая стадия. Красные пятна с расплывчатыми границами, папулы и бляшки, нередко — шелушение. Распространенный отек (кожа выглядит припухшей, одутловатой). Эрозии, мокнутие и корки. Экскориации — результат расчесов. Вторичные инфекции — Staphylococcus aureus. Пустулы (обычно пронизаны в центре волосом). Корки. Хроническая стадия. Лихенизация (утолщение кожи и усиление кожного рисунка) — результат постоянного расчесывания и растирания. Множество мелких папул на месте волосяных фолликулов (особенно у негров и азиатов). Трещины — болезненные, особенно на ладонях, пальцах и подошвах. Выпадение наружной трети бровей и гиперпигментация век — результат расчесывания глаз. Характерная складка кожи под нижним веком (линии Денни). Особенности диффузного нейродермита у негров. Заболевание часто протекает в форме «фолликулярной экземы»: в пределах очага поражения на месте каждого волосяного фолликула появляются папулы. Локализация. Излюбленная локализация — сгибательные поверхности суставов, передняя и боковые поверхности шеи, лицо (веки, лоб), запястья, тыльная поверхность кистей и стоп. В тяжелых случаях — генерализованное поражение. Сопутствующие заболевания • В тяжелых случаях (почти у 10%) развива- ется двусторонняя катаракта, чаще всего—в возрасте от 15 до 25 лет.

• Белый дермографизм — очень характерный признак диффузного нейродермита: если провести по пораженной коже тупым предметом, через несколько секунд из-за спазма капилляров появляется белая полоса. При внутрикожном введении ацетилхолина наблюдается длительное побледнение кожи.

• У10% больных выявляют обыкновенный ихтиоз и фолликулярный кератоз.

Дифференциальный диагноз

Распространенные болезни Себорейный дерматит, простой и аллергический контактные дерматиты, псориаз, мо-нетовидная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии). Редкие болезни

Энтеропатический акродерматит, целиакия, глюкагонома, гистидинемия, фенилкетонурия- заболевания иммунной системы — синдром Вискотта—Олдрича, Х-сцепленная агаммаглобулинемия, синдром гиперпродукции IgE, гистиоцитоз X (синдром Леттерера—Сиве) и изолированный дефицит IgA.

Дополнительные исследования

Посев

Полость носа и пораженная кожа часто обсеменены Staphylococcus aureus. При тяжелой форме диффузного нейродермита носительство или вторичную стафилококковую инфекцию выявляют почти у 90% больных.

Выделение вируса в культуре клеток

При наличии корок исключают герпетическую экзему Капоши (возбудитель — вирус простого герпеса).

Радиоаллергосорбентный тест

Отрицательные результаты истинны в 90% случаев, положительные — только в 20%.

Патоморфология кожи В эпидермисе — акантоз, выраженный в различной степени, изредка — спонгиоз (межклеточный отек). Инфильтраты в дерме содержат лимфоциты, моноциты, тучные клетки- эозинофилов мало или вообще нет.

Радиоиммуносорбентный тест на IgE Повышенный уровень IgE в сыворотке.

Диагноз

Анамнез (начало в грудном возрасте) и кли- ническая картина (типичная локализация и элементы сыпи, белый дермографизм).

Патогенез

Аллергические реакции немедленного типа: взаимодействие аллергена с IgE-антителами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу вазоактивных веществ. Роль IgE в патогенезе диффузного нейродермита не совсем ясна, однако установлено, что клетки Лангерганса (специализированные отростчатые клетки эпидермиса) несут высокоаффинные рецепторы IgE и, по-видимому, опосредуют воспалительную реакцию кожи.

Течение и прогноз

По мере взросления ребенка, как правило, наступает более или менее стойкая ремиссия. Для подростков характерны обострения, которые протекают в более тяжелой форме. У большинства заболевание длится 15—20 лет. У 30—50% развиваются бронхиальная астма или поллиноз. Если диффузный нейродермит начинается в зрелом возрасте, он протекает очень тяжело.

Осложнения

При вторичной стафилококковой инфекции появляются обширные эрозии и корки. Герпетическая экзема Капоши — очень тяжелое, порой угрожающее жизни осложнение, которое вызывает вирус простого герпеса.

Лечение

Самое главное — предупредить постоянное расчесывание и растирание кожи. Никакие лекарственные средства не будут эффективны, если больной продолжает расчесывать очаги поражения.

У многих больных отмечается четкая связь между контактом с аллергеном (микроклещи, пыльца растений, шерсть животных) и обострением, но выявить аллерген при обследовании, как правило, не удается. Многие специалисты немаловажную роль в патогенезе диффузного нейродермита отводят эмоциональным перегрузкам. Больного нужно убедить не тереть и не расчесывать кожу, научить бороться с приступами мучительного зуда. Из лекарственных средств зуд утоляют примочки с ментолом и камфорой.

Кроме того, больного нужно предупредить об опасности вторичных инфекций. При подозрении на герпетическую экзему

Капоши назначают ацикловир, при стафилококковой инфекции — антибиотики.

Острая стадия

• Влажные повязки, кортикостероиды для наружного применения и, при необходимости, мази с антибиотиками (например, мупироцин).

• При сильном зуде назначают Н, -блокаторы внутрь (хлорфенамин, бромфенира-мин, гидроксизин, прометазин).

• При вторичной стафилококковой инфекции назначают антибиотики внутрь (кло-ксациллин, эритромицин).

Подострая и хроническая стадии

• При сильном зуде назначают Н, -блокаторы внутрь.

• Мази, содержащие различные средства с антигистаминной активностью (например, доксепин), при зуде обычно не помогают.

• Чтобы не допустить сухости кожи, рекомендуют ежедневное увлажнение (ванны с добавлением масел или овсяной муки) и смягчающие средства без ароматизаторов (например, вазелиновое масло). Мылом желательно пользоваться как можно реже и ежедневно применять его только для мытья кожных складок. При сухости кожи, которая часто сопутствует диффузному нейродермиту, очень эффективны 12% лактат аммония и лосьоны с 10% молочной и гликолевой кислотами.

• Основными средствами для наружного применения остаются кортикостероиды, препараты дегтя и противомалярийные средства (гидроксихлорохин, клиохинол). Больные обычно предпочитают кортикостероиды.

• Внутрь кортикостероиды лучше не назначать. У больных диффузным нейродермитом нередко развивается стероидная зависимость. Допустимы лишь короткие курсы, и то в исключительных случаях, когда другие средства не помогают. Назначают преднизон, 70 мг/сут, с уменьшением дозы на 5 мг/сут. Препарат принимают во время еды, 3—4 раза в сутки. Изменить ход болезни часто позволяют малые дозы кортикостероидов (5—10 мг/сут), в этом случае дозу тоже постепенно снижают (на 2,5 мг/сут или более плавно).

• Для профилактики стафилококковой инфекции (при носительстве) каждые 2— 3 нед назначают 5—6-дневный курс эритромицина или другого антибиотика.

• Больных обучают аутотренингу и другим методам борьбы со стрессом.

• Эффективны светолечение (УФ-А + УФ-В) и PUVA-терапия.

• Если диффузный нейродермит начинается в зрелом возрасте, он протекает особенно тяжело. При неэффективности всех остальных методов лечения назначают циклоспорин (начиная с 4 мг/кг/сут). Терапия циклоспорином требует постоянного наблюдения.

ДИФФУЗНЫЙ НЕЙРОДЕРМИТ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

У грудных детей диффузный нейродермит — одно из самых тяжелых кожных заболеваний. Как правило, имеется наследственная предрасположенность к аллергическим болезням, а явные нарушения иммунитета у ребенка отсутствуют. Полагают, что высыпания возникают как ответная реакция на зуд и трение. Внедрение в практику кортикостероидов для .наружного применения значительно облегчило лечение диффузного нейродермита у грудных детей. Синонимы: детская экзема, младенческая фаза атопического дерматита.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Кожа красная и отечная, покрыта крошечными везикулами- шелушение, мокнутие, корки, трещины (рис. 3-5 и 3-6).

Локализация. Поражены отдельные участки тела. Излюбленная локализация — лицо (за исключением губ), локтевые и подколенные ямки, запястья и латеральные поверхности ног.

Лечение

Попытки лечить диффузный нейродермит различного рода диетами редко увенчиваются успехом. Быстрое улучшение наступает после сильнодействующих кортикостероидов- затем переходят на слабодействующие кортикостероиды и смягчающие средства. При обострениях вновь прибегают к сильнодействующим кортикостероидам, назначая их короткими курсами. При разумном применении кортикостероиды не подавляют функцию гипофизарно-надпочеч-никовой системы, в чем можно убедиться с помощью кривой роста ребенка. Нужно, однако, остерегаться атрофии кожи. Эффективны препараты дегтя — ванны, мази, пасты и гели. Матери необходима психологическая поддержка (см. с. 56).

ДИФФУЗНЫЙ НЕЙРОДЕРМИТ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы и бляшки, лихени- зация, эрозии, корки (рис. 3-7 и 3-8).

Локализация. Чаще всего — локтевая и подколенная ямки.

Лечение

См. с. 55-56.

ДИФФУЗНЫЙ НЕЙРОДЕРМИТ У ВЗРОСЛЫХ

Диффузный нейродермит у взрослых — это хроническое заболевание с обострениями, причиной которых нередко служат эмоциональные перегрузки. Многие больные страдали диффузным нейродермитом в детстве, у многих заболеванию сопутствует бронхиальная астма.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Острая стадия. Красные бляшки с расплывчатыми границами- нередко — шелушение (рис. 3-9). Из-за расчесывания и растирания кожи появляются экскориации. При вторичной инфекции — пустулы (обычно пронизанные в центре волосом), корки.

• Хроническая стадия. Лихенизация — утолщение кожи с усилением кожного рисунка, которое появляется из-за постоянного расчесывания кожи (рис. 3-10). Очаги лихенизации охватывают крупные участки кожи или представляют собой отдельные узлы (которые легко спутать с узловатой почесухой).

• Обострение. Папулы и бляшки, лихенизация, экскориации, пустулы, эрозии, сухие корки или мокнутие, трещины.

Локализация. Часто встречается генерализованное поражение. Излюбленная локализация — сгибательные поверхности рук и ног, передняя и боковые поверхности шеи, лицо (веки, лоб), запястья, тыльная поверхность стоп и кистей.

Особенности диффузного нейродермита у негров. Заболевание часто протекает в форме «фолликулярной экземы»: в пределах очага поражения на месте каждого волосяного фолликула появляются папулы.

Дополнительные исследования

Посев и выделение вируса в культуре клеток

Позволяют исключить вторичные инфекции — стафилококковую и герпетическую.

Рисунок 3-5.

Диффузный нейродермит у грудного ребенка

. На лице — сливная эритема, папулы, микровезикулы, шелушение и корки. Такие же высыпания — на руках и туловище. Лицо поражено гораздо сильнее, потому что оно доступнее для расчесывания. Ребенок сжимает кожу на груди, чтобы уменьшить зуд

Рисунок 3-6.

Диффузный нейродермит у грудного ребенка

. На лице у этого маленького китайца — сливная эритема, микровезикулы, папулы, корки и шелушение. Плечи поражены гораздо слабее, поскольку защищены от расчесывания одеждой

Рисунок 3-7.

Диффузный нейродермит у ребенка

. В локтевых ямках — эритема, папулы, экскориации и лихенизация. Туловище и бедра тоже поражены, но в меньшей степени

Рисунок 3-8.

Диффузный нейродермит у подростка

. Сливная эритема и лихенизация в локтевых ямках наблюдаются у подростков скорее из-за растирания, чем из-за расчесывания кожи. Подобная клиническая картина встречается и у взрослых

Радиоиммуносорбентный тест на IgE Уровень IgE в сыворотке, как правило, повышен.

Радиоаллергосорбентный тест Отрицательные результаты истинны в 90% случаев, положительные — только в 20%.

Аппликационные пробы Обычно безрезультатны. У больных, имеющих IgE-антитела к микроклещам, пыльце или шерсти животных, аппликационные пробы на эти аллергены могут быть положительными.

Лечение

Общие сведения

Самое важное — убедить больного не рас- чесывать и не растирать кожу и научить его бороться с зудом (аутотренинг и т. п.). Никакие лекарственные средства не будут эффективны, если больной продолжает расчесывать очаги поражения. Кроме того, больного нужно предупредить об опасности вторичных инфекций — герпетической экземы Капоши и стафилококкового импетиго. При этих осложнениях показаны противовирусные препараты и антибиотики. Детали лечения описаны на с. 55—56.

Диета

Диетотерапия, как правило, неэффективна, но если к ней все же прибегают, предварительно проводят радиоаллергосорбентный тест. Самые частые пищевые аллергены — яйца, рыба, молоко, арахис, соя и пшеница.

Рисунок 3-9.

Диффузный нейродермит у взрослого мужчины

. На лице — сливная эритема, шелушение и отек- сильнее всего поражены лоб и веки. Постоянное растирание кожи привело к выпадению наружной половины бровей. Подобная клиническая картина характерна для подростков и взрослых

Рисунок 3-10.

Диффузный нейродермит у взрослой женщины

. Поражена вся кожа, кроме той, что обычно закрыта бюстгальтером. Отчетливо видны лихенизация и многочисленные царапины<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!