Местная терапия онихомикозов
Видео: Семейная консультация. Онихомикоз
Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно.ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
Клинические характеристики онихомикоза:
клиническая форма:
дистально-латеральная - начальные стадии,
поверхностная белая-
поражение менее половины ногтя-
умеренный подногтевой гиперкератоз-
поражение 1 или 2 ногтей-
Противопоказания к системной терапии.
Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, активных против грибов - возбудителей онихомикоза. Однако эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Существуют два решения этой проблемы. Традиционный подход - использование вспомогательных средств, позволяющих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудители. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, занимает много времени.
В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей. Эти средства лучше, чем традиционные препараты, проникают через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств.
По этой причине местное лечение онихомикозов всегда проводится в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя, а затем наносят противогрибковые препараты. Приступая к лечению онихомикозов, всегда следует провести лечение пораженной кожи местными противогрибковыми средствами.
Этап первый - удаление пораженных частей ногтя. Обычно пораженную ногтевую пластинку и роговые слои ложа удаляют механически или используют кератолитические пластыри.
Механическое удаление - самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек- (рис. 4.3.1, А) как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистальном или латеральном типе поражения, при отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза, а также при поверхностном онихомикозе. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат.
Схематическое изображение метода представлено на рис. 4.3.1, Б.
Пораженные части ногтя удаляют 1 раз в 10-15 дней, оставшиеся части ногтя смазывают раствором йода или спиртом.
Удаление с помощью кератолитических пластырей - способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.
Пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде бифоназола, кетоконазола. Рецепты наиболее часто применяемых в практике кератолитических пластырей приведены ниже.
Видео: НЕУМЫВАКИН И.П. Лечение СОДОЙ И ПЕРЕКИСЬЮ водорода. Ценная методика оздоровления.
Рис. 4.3.1, Б.
Схема механического удаления пораженной ногтевой пластинки
.
Рис 4 3.1, А.
Механическое удаление пораженной ногтевой пластинки
.
Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.
Пластырную массу меняют через 2-3 сут в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперкератотические массы ногтевого ложа. Затем применяют местные противогрибковые средства.
По мере образования гиперкератотических масс производятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления ороговевших масс можно использовать аппликации онихопласта на 1 -2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся роговых наслоений, может производить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно обеспечить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины.
Для очищения ногтевого ложа используют и кератолитический коллодийный лак, наносимый в течение 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгнутым роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич А. М., Шецирули Л. Т., 1976].
Единственным кератолитическим пластырем, выпускаемым официнально, является набор для ногтей "Микоспор". В набор входит крем, содержащий 40% мочевины и 1% бифоназола. Крем наносят из дозатора и закрывают прилагаемым пластырем и повязкой. Через 1 сут. пластырь снимают, прилагаемым шабером счищают размягченную часть ногтевой пластинки и снова наносят крем. Процедуру повторяют до удаления всей пластинки ногтя и обнажения ногтевого ложа.
Во всех случаях после наложения любого пластыря проводится активное лечение местными противогрибковыми средствами.
Хирургическое удаление ногтей быстро дает результат. Однако эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и матрикс - ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что подчас приводит к отрастанию деформированных ногтей.
Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей, и при недоступности других методов лечения, например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти тогда, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.
Приведем два способа хирургического удаления ногтей.
Первый способ (травматичный). На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят раствор анестетика: около 2 мл 1% раствора лидокаина или ксилестезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпонихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками (рис. 4.3.2).
Рис. 4 3.2.
Этапы хирургического удаления ногтевой пластинки
Видео: Омоложение на аппарате Alma Laser
.Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней. В последующие 3-4 дня перевязку делают ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из смеси равных частей мазей солкосерил и микозолон. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.
Второй способ (нетравматичный) включает предварительное размягчение ногтя хинозоловым пластырем, который накладывают на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяют пинцетом с закругленными браншами, удаляют подногтевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фукорцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или комбутек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить сроки реабилитации больного после операции [Бормотов В.Ю., 1985]. После полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.
Этап второй - местные противогрибковые средства. Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба в ложе ногтя.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много - почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на:
- местные антимикотики (т.е. собственно противогрибковые препараты)-
- местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие-
- многокомпонентные препараты, в состав которых входят противогрибковое средство и еще какое-нибудь активное вещество, оказывающее другое действие.
Местные антимикотики - наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Среди множества местных антимикотиков только 2 можно назвать препаратами для лечения собственно онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме - в виде лака для ногтей. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.
Специальные лаки для ногтей, разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя (табл. 4.3.1.). Кроме того, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции.
Таблица 4.3.1
Противогрибковые средства - лаки для ногтей
Главное преимущество современных лаков, используемых в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить на ногтевую пластинку, не удаляя ее. Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку, что требует ее предварительного удаления или по крайней мере значительного истончения.
Действующие антимикотики, входящие в состав лаков лоцерил и батрафен, надолго задерживаются в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение по крайней мере 7 дней. Это позволяет наносить лаки 1 или 2 раза в неделю.
Лак батрафен наносят через день в течение 1-го месяца лечения, 2 раза в неделю в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю.
Перед началом лечения любым лаком следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Лак наносят прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую воду и соскабливая лак браншей ножниц.
Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах -9-12 мес.
Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов (табл. 4.3.2). Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.
Таблица 4.3.2
Местные противогрибковые средства, используемые в терапии онихомикозов
Традиционные формы местных противогрибковых препаратов удобны тем, что ими можно пользоваться и при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.
Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. В связи с этим спектр действия местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных противогрибковых препаратов обладает высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.
Местные антисептики, такие, как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяют в лечении онихомикозов тогда, когда нет других средств. Главное преимущество антисептиков - их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.
Многокомпонентные препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихомикозах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Список наиболее распространенных средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведен в табл. 4.3.3.
Обычно многокомпонентные средства, большинство которых содержит кортикостероидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например, при паронихии), при выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального средства может потребоваться тогда, когда присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарат с противогрибковым средством, используют препараты, содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.
Таблица 4.3.3
Готовые многокомпонентные препараты, используемые в терапии онихомикозов
Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид), улучшающий проникновение лекарственных веществ через роговой слой.
Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики кератолитического или иного действия, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики и одновременно кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. Приводим рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.
Видео: Онихомикоз – лечение грибка ногтя. Советы для тебя.
Условие эффективности местной терапии - настойчивость врача и аккуратность пациента в соблюдении рекомендованной схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты наносят ежедневно, а современные лаки для ногтей - только еженедельно, поэтому лаки для ногтей удобны для пациента. Однако и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить то, что успех лечения основывается на соблюдении предписанной схемы лечения.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
