Облитерирующий атеросклероз и атероэмболия

Облитерирующий атеросклероз всегда сопровождается поражением кожи — от постепенно нарастающей ишемии до инфаркта, то есть некроза, развивающегося при внезапном нарушении кровоснабжения. Причиной инфаркта кожи обычно служит атероэмболия — закупорка мелких артерий фрагментами атеросклеротических бляшек. Источник эмболов — пораженные атеросклерозом проксимальные артерии или аневризма. От облитери-рующего атеросклероза чаще и в большей степени страдают артерии ног.

Эпидемиология и этиология

Пол

Мужчины болеют чаще.

Возраст

Средний и пожилой.

Частота

В развитых странах на долю атеросклероза приходится 90% всех заболеваний артерий. Им страдают 5% мужчин старше 50 лет. У 10% больных атеросклерозом (а при сопутствующем сахарном диабете — у 20%) развивается критическая ишемия пораженной конечности.

Факторы риска

Курение, гиперлипопротеидемия, низкий уровень холестерина ЛВП, высокий уровень липопротеида (а), артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперинсули-немия, ожирение по мужскому типу, ранняя ИБС в семейном анамнезе, нарушения мозгового кровообращения, облитерирующие заболевания периферических артерий.

Сахарный диабет

У больных сахарным диабетом риск гангрены при облитерирующем атеросклерозе артерий ног в 8—15 раз выше, при этом чаще всего гангрена развивается у курильщиков.

Анамнез

Жалобы

Облитерирующий атеросклероз. Ранний симп- том — боль при ходьбе, то есть перемежающаяся хромота. По мере нарастания артериальной недостаточности появляются парестезии и боли в голени и стопе в покое, особенно по ночам.

Атероэмболия. Острая боль, болезненность при пальпации, синюшный или багровый цвет пальцев ног, мраморный рисунок кожи (ливедо). Все симптомы появляются внезапно. Атероэмболии часто предшествует эн-доваскулярное вмешательство.

Общее состояние

У больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей часто обнаруживают симптомы атеросклероза, ИБС, сахарного диабета. При атероэмболии возможно одновременное поражение сосудов почек, поджелудочной железы, скелетных мышц, других органов.

Облитерирующий атеросклероз

Кожа

Элементы сыпи. Ишемия: бледность, цианоз, отсутствие волос на пораженной конечности. Инфаркт (рис. 17-1): четко очерченная зона некроза эпидермиса, похожая на географическую карту. Впоследствии возможна сухая гангрена (мумификация): сквозь высохшие, сморщенные мертвые ткани видны сухожилия. После отторжения струпа образуется язва (рис. 17-2). Диабетическая мик-роангиопатия: покраснение кончиков пальцев ног, напоминающее рожу.

Рисунок 17-1.

Облитерирующий атеросклероз: ишемия кожи

. После окклюзии подвздошной артерии на большом пальце появились признаки ишемии, кожа приобрела фиолетовый оттенок, началось изъязвление. Все эти изменения исчезли после реконструктивной операции на пораженной артерии

Рисунок 17-2.

Облитерирующий атеросклероз: гангрена стопы

. Окклюзия артерии привела к гангрене переднего отдела стопы. Ишемия большого пальца, гангрена остальных пальцев с некрозом кожи и подлежащих тканей

Цвет. Синюшный, красный, белый. Пальпация. Пульс на крупных артериях ослаблен или отсутствует. Исключение — диабетическая микроангиопатия: пульс может быть сохранен даже при гангрене. Стопы холодные. На ранних стадиях инфаркта кожи пальпация болезненна. Ишемические язвы тоже болезненны (исключение — сопутствующая диабетическая нейропатия, когда снижена болевая чувствительность). Локализация. Ишемия кожи чаще всего возникает при поражении бедренной, подко- ленной, задней большеберцовой артерий и тыльной артерии стопы- пульс на пораженной артерии ослаблен или отсутствует. Признаки ишемии наиболее выражены на пальцах. Ишемические язвы: межпальцевые промежутки, места сдавления кожи, пятки (из-за трещин). Сухая гангрена: стопа, особенно пальцы.

Другие органы

Проба Бюргера: лежащего на спине больного просят поднять ноги на 1 мин под углом 60°, затем сесть и опустить ноги. При артериальной недостаточности поднятые стопы (особенно подошвы) быстро становятся мертвенно-бледными, а после опускания ног цвет кожи восстанавливается медленно и становится темно-красным. Над суженным участком артерии часто выслушивается шум.

Атероэмболия

Кожа

Элементы сыпи. Признаки ишемии. Ливедо — мраморный рисунок кожи (рис. 17-3). После надавливания кожа надолго остается бледной. Некроз и гангрена: плотные бляшки и узлы некротизируются, покрываются струпом, изъязвляются (рис. 17-4). Цианоз. Цвет. Узлы, бляшки, ливедо: фиолетовый оттенок. Язвы: красный венчик. Пальпация. Узлы, бляшки и подлежащие мышцы болезненны. Локализация

• Ливедо: низ живота, поясница, ягодицы, голени, стопы.

• Бляшки и узлы: бедра, голени.

• Гангрена: пальцы ног.

Другие органы

Пульс на дистальных артериях может быть сохранен.

Дифференциальный диагноз

Перемежающаяся хромота Эластическая псевдоксантома, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), артрит, подагра. Боль в стопе

Подагра, мортоновская метатарзальная невралгия, вросший ноготь, плоскостопие, ахиллобурсит, бурсит подкожной пяточной сумки, подошвенный фасциит. Ишемия и гангрена

Васкулиты- гематомы- ознобление- синдром Рейно- ДВС-синдром (молниеносная пурпура)- криоглобулинемия- повышенная вязкость крови (макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь, эритремия)- септическая эмболия (инфекционный эндокардит)- тромбоэмболия (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия)- расслаивающая аневризма аорты, тромбоз аневризмы- осложнения антикоагулянтной терапии (варфариновый некроз, гепариновый некроз)- отравление алкалоидами спорыньи- внутриартериальные инъекции- ливедо- ущемление артерии (синдром подколенной артерии, синдром шейного ребра).

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Позволяет исключить анемию и эритроци- тоз.

Липиды крови

Гиперхолестеринемия (> 240 мг%), часто в сочетании с повышенным уровнем ЛНП.

Гипертриглицеридемия (> 250 мг%), часто в сочетании с повышенными уровнями

ЛОНП и продуктов их распада (в основном

ЛПП).

Патоморфология

Для гистологического исследования иссекают кусочек кожи с подкожной клетчаткой и мышцами. Атероэмболия: облитерация артериол, на фоне фиброза между многоядерными гигантскими клетками инородных тел видны узкие двояковыпуклые щели, оставшиеся после растворения кристаллов холестерина.

Допплеровское исследование

Определяют линейную и объемную скорость кровотока.

Плетизмография пальцев ног Атеросклеротическое поражение артерий легче выявить при физической нагрузке.

Рентгенография

В просвете артерий — обызвествленные атеросклеротические бляшки- обызвествление и склероз медии (нередко — в отсутствие выраженных изменений интимы).

Ангиография

Лучший метод диагностики атеросклероза. При атероэмболии можно выявить источник эмболов — изъязвленную атеросклеротическую бляшку в брюшной аорте или ее ветвях.

Диагноз

Клиническая картина, ангиография, биопсия (при атероэмболии).

Патогенез

Атеросклероз — самая частая причина артериальной недостаточности. Атеросклерозом могут быть поражены все или только одна группа артерий: коронарные, сонные, церебральные или периферические. Из артерий ног чаще всего страдают бедренная, подколенная, задняя болыпеберцовая артерии и тыльная артерия стопы. Облитерирующий атеросклероз артерий рук встречается гораздо реже. Излюбленная локализация сте-

Видео: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, лечение биорезонансом.

Рисунок 17-3.

Атероэмболия. А

Видео: Как лечить атеросклероз ног

. У больного облитерирующим атеросклерозом после ангиографии на стопах и лодыжках появились множественные мелкие фиолетовые кровоизлияния по ходу сосудов. Под повязкой на большом пальце — ишемическая язва. Б. Проявления атероэмболии крупным планом! I нозов и тромбозов: бедренная артерия — участок, расположенный в приводящем канале- подколенная — над коленным суставом- задняя большеберцовая — на уровне медиальной лодыжки- передняя большеберцовая — в месте перехода в тыльную артерию стопы. Атеросклеротические бляшки в брюшной аорте и подвздошных артериях тоже ухудшают кровоснабжение ног и служат источником атероэмболии. Диагноз нередко устанавливают поздно, когда кровоток снижается настолько, что симптомы ишемии становятся очевидными. При сахарном диабете наряду с макроангиопатией, как правило, развивается микроангиопатия — пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны артериол, венул и капилляров.

Атероэмболия

Фрагменты атеросклеротических бляшек (скопления фибрина, тромбоцитов, кристаллов холестерина) отрываются от стенок артерий и аневризм и током крови заносятся в периферическое русло. Эмболы настолько малы, что беспрепятственно проходят через магистральные артерии и оседают только в мелких сосудах кожи и мышц. Атероэмболия происходит самопроизвольно и как осложнение эндоваскулярных вмешательств (например, ангиографии), тромболизиса, антикоагулянтной терапии.

Течение и прогноз

Артериальная недостаточность обычно нарастает постепенно, но плавный ход болезни зачастую нарушается тромбозами и эмболиями. Ежегодно у 5% больных с перемежающейся хромотой появляются боли в покое и развивается гангрена. Из-за недостаточной перфузии тканей повышен риск инфекционных осложнений. Воротами инфекции служат трещины, мелкие раны, трофические язвы и эрозии, которыми сопровождается межпальцевая дерматофития стоп. Лимфедема, операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования) и перенесенные инфекции мягких тканей (рожа) усугубляют состояние и способствуют развитию рецидивирующей рожи и флегмон. Продолжительность жизни больных атеросклерозом зависит от состояния коронарных и сонных артерий, однако поражение артерий ног часто приводит к инвали-дизации. Баллонная ангиопластика, эндар-терэктомия и шунтирование позволяют снизить частоту ампутаций на 40—80%. Примерно половина больных с перемежающейся хромотой страдает ИБС, которая занимает первое место в структуре смертности от атеросклероза.

Атероэмболия

Происходит после эндоваскулярных вмешательств или самопроизвольно. В последнем случае она нередко повторяется и приводит к обширному некрозу тканей.

Лечение и профилактика

Профилактика

Легче предотвратить атеросклероз, чем лечить его последствия.

Диета. Необходима при первичных гипер-липопротеидемиях. Избегают продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты и холестерин, снижают калорийность пищи. Физическая активность. Дополнение к диетотерапии. Ходьба стимулирует образование коллатералей в ишемизированных мышцах. Артериальная гипертония. Нормализуют АД. Курение. Необходимо прекратить. Кровь. Лечение анемии, устранение эритроцитоза.

Положение ног. Как можно ниже, но так, чтобы они не отекали.

Медикаментозная профилактика. Показана тем больным, у которых после трех месяцев диетотерапии уровень холестерина ЛНП превышает 190 мг%, а при наличии двух и более факторов риска — 160 мг%. Препараты, снижающие уровень холестерина ЛНП, — сек-вестранты желчных кислот, никотиновую кислоту и ингибиторы гидроксиметилглу-тарил-КоА-редуктазы — принимают пожизненно.

Перемежающаяся хромота Консервативное лечение. Для стимуляции роста коллатералей рекомендуют больше ходить.

Хирургическое лечение. При поражении аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-го сегментов показана эндартерэктомия или шунтирование.

Ишемия и гангрена

Хирургическое лечение. Шунтирование всех трех магистральных артерий голени.

Атероэмболия

Результаты тромболизиса и реконструктивных операций на артериях часто неутешительны.

Консервативное лечение. Антикоагулянты (варфарин, гепарин)- анальгетики. Хирургическое лечение. Некрэктомия- ампутация конечности (при безуспешности остальных методов лечения). Реконструктивные операции: резекция и протезирование или шунтирование пораженной атеросклерозом артерии, иссечение аневризмы.

Рисунок 17-4

. Атероэмболия: инфаркт кожи

. А. На медиальной поверхности бедра — фиолетовые бляшки и почти черные участки некроза кожи. Больная страдает атеросклерозом, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Б. Та же больная через 48 ч. Состояние ухудшилось, очаги некроза стремительно расширяются<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!