Компрессия корешка sf

Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового диска Ly-S|. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная нагрузка. Если подвижность между позвонками Lm и Ljy составляет в среднем 12°, между L|V-Ly — 16°, то на уровне Ly-Si она составляет 20° (BrocherJ., 1958). Диск Ly-S| чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа

Рис. 4.34

. Отношение корешков L5 и Si к суставу Ly-Si, в особенности к суставному отростку крестца

: а — корешок L$ проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом Ly. Корешок Si проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угрожает- б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое отверстие в более горизонтальном направлении — над суставным отростком крестца- в — в межпозвонковом отверстии Liy_v корешку (Li) просторно, в рецессусе Lv-Si корешку (Ls) тесно. Этому способствует уплощение диска Ly-S[, ретроспондилолистез Ly.

таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уровнем гребней подвздошной кости.

На уровне Ly-Si задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944- Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказываются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.

При такой локализации грыжи она оказывает деформирующее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпозвонковому отверстию Lv-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он выходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30е (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патологии оказывается в весьма невыгодном положении. Он проходит в костном канале крестцовой кости, интимно сращенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограниченный в своей подвижности. По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натяжении его над грыжей диска Ly-Si, из-за чего часто происходит защитный наклон туловища в больную сторону. Следует учесть большую подвижность люмбосакрального сегмента, необходимость соответствующих значительных экскурсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кости. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем корешок L5: корешок Si чаще всего проходит кнутри от суставных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973- см. рис. 4.34).

Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолированная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди больных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интраду-ральной дислокацией при грыже диска Lrv-v- Такие симптомы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.

Особенно тяжело протекают компрессии корешка секвестром грыжи диска, спустившимся к отверстию Si. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения корешка, выявляется болезненность в области хорошо прощупываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению диагноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.

Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет, страдала в течение двух недель от невыносимых болей и мучительных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным отростком Ц/ и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболезненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неделю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая блокада, а затем электрофорез лидазы на зону Si справа

и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии стали малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.

Симптомы компрессии корешка Si сводятся к следующему. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задне-наружному краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца. Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие парестезии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании, при интенсивной пальпации первого крестцового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дисталь-ных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вызывается совсем.

Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблюдается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии определенных групп мышц среди отечных тканей в условиях венозного застоя или явного миозита. Изолированные же гипертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, алкоголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икроножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.

Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсутствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипертрофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластично выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «сокращения» и дрожание.

В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973- Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978- Mielke U. etal., 1982- Montagne P. etal., 1984). Находят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлениями. Их обозначают как псевдомиотонию (TinelMJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноменом, при повторных движениях не ослабевают, а усиливаются. Объясняют их одновременным сокращением анто-и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973- Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертрофии, видимо, способствует генетическая предрасположенность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978- Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980-O`DonnellP.P. etal., 1986).

При всем разнообразии трактовок изолированной гипертрофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосудистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невраль-ную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, гипертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).

Поражение корешка Si сравнительно с корешком L5 характеризуется более выраженными вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством микроциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!