Случай из практики: аппендицит у беременной

Видео: «Случай из практики. Беременность: традиции и современность». Часть 1. 21 мая 2013

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 недели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательство требуется 1-2% беременных. Наиболее распространенной операцией в первом триместре беременности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические изменения, происходящие во время беременности, изменяют клиническую картину хирургического заболевания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие пациентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать неблагоприятное влияние на состояние плода.

Какое неблагоприятное влияние на состояние плода могут оказать операция и анестезия?

Операция и анестезия могут оказывать как немедленное, так и отсроченное неблагоприятное воздействие на плод. Артериальная гипотония, гипо-волемия, тяжелая анемия, гипоксемия и выраженное повышение симпатического тонуса могут значительно нарушать перенос кислорода и других питательных веществ через плаценту, вызывая внутриутробную гипоксию. Хирургический стресс может спровоцировать преждевременные роды, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости вблизи от матки. Под отсроченным воздействием понимают тератогенное влияние лекарственных препаратов на развивающийся плод.

В какой период беременности плод наиболее чувствителен к тератогенным воздействям?

По степени восприимчивости плода к внешним воздействиям можно выделить три периода. В первые 2 недели внутриутробного развития тератогены либо приводят к гибели эмбриона, либо не оказывают на него никакого влияния. Период с 3-й по 8-ю неделю внутриутробного развития — критический: происходит органогенез, и введение лекарственных препаратов матери может вызывать грубые пороки развития. К восьмой неделе беременности органогенез завершается, начинается рост органов. После наступления этого срока тератогенные факторы обычно не вызывают структурных пороков развития, но могут быть причиной значительных функциональных аномалий и задержки роста. Несмотря на большое количество исследований тератогенности анестетиков у животных, ретроспективные исследования у людей не позволяют сделать какие-либо конкретные выводы. Исключением являются бензодиазепины, применение которых во время беременности сопряжено с врожденными аномалиями. Следует подчеркнуть, что во время беременности следует свести к минимуму количество, дозу и продолжительность применения анестетиков (впрочем, как и любых других лекарственных препаратов).

Какая методика анестезии будет идеальна у обсуждаемой больной?

Большинство сопряженных с беременностью физиологических изменений к концу второго триместра (после 20 недели) уже присутствует. Соответственно, регионарная анестезия имеет ряд преимуществ над общей, поскольку резко снижает риск аспирации и неудавшейся интубации, а также сводит к минимуму влияние лекарственных препаратов на плод. При транспортировке и укладке на операционном столе под правую ягодицу и бедро необходимо подкладывать валик для смещения матки влево. Влияние лекарственных препаратов на плод будет наименьшим (практически пренебре-жимым) при спинномозговой анестезии. Кроме того, преимущество спинномозговой анестезии над эпидуральной состоит в том, что отсутствует риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика, а также не может быть интра-текально введено большой дозы местного анестетика. С другой стороны, общая анестезия обеспечивает комфорт для пациентки, а ингаляционные анестетики уменьшают риск преждевременных родов (глава 42).

Хотя в большинстве случаев регионарная анестезия предпочтительнее, выбор методики зависит от желания и состояния больной, навыков и предпочтений анестезиолога, характера операции. При аппендэктомии лучше использовать спинномозговую анестезию, при холецистэктомии — общую. Дозы препаратов и методики — как у рожениц.

Существует ли необходимость в дополнительном периоперационном мониторинге?

Помимо стандартного мониторинга, показан непрямой мониторинг ЧСС плода и сократительной активности матки. Его обязательно следует проводить во время индукции анестезии, пробуждения и раннего послеоперационного периода, а по возможности и во время операции. Этот мониторинг позволяет быстро распознать регулярную сократительную активность матки и своевременно начать лечение ?-адреномиметиками (ритодрин), что дает возможность предотвратить преждевременные роды.

Когда следует выполнять плановые операции у беременных?

Все плановые операции следует отложить и выполнять через 6 недель после родов. Во время беременности выполняют лишь экстренные операции, отсрочка которых представляет непосредственную угрозу жизни матери и плода. Если операция носит так называемый полуплановый характер (например, при злокачественных опухолях, пороках сердца, аневризмах сосудов головного мозга), то вопрос о сроках ее проведения решается индивидуально: тщательно сопоставляют риск для матери (при откладывании операции), с риском для плода (при проведении операции во время беременности). При обширных операциях по поводу злокачественных новообразований для снижения кровопотери может потребоваться управляемая гипотония: во время беременности без ущерба для плода с этой целью применяли нитропруссид натрия, нитроглицерин и гидралазин. Вместе с тем не следует использовать нитропруссид натрия в высокой дозе и слишком долго, потому что незрелая печень плода имеет весьма ограниченные возможности в метаболической деградации продуктов распада цианидов. Искусственное кровообращение у беременных успешно применяли без отрицательных последствий для плода- отметим, что в ходе этой процедуры необходим непрерывный фетальный ЭхоКГ-мониторинг. Методика гипотермической остановки кровообращения во время беременности не рекомендуется.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!