Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез

Видео: Мастопатия, виды мастопатии, самые эффективные народные методы лечения мастопати

Т. Т. Тагиева

Проблемы, связанные с заболеванием молочных желез (ЗМЖ), в последние годы получили особенно важное значение, что связано в первую очередь со значительным ростом онкологической патологии этой локализации. Достаточно сказать, что рак молочной железы является основной причиной смертности женщин репродуктивного возраста, заняв первую строку в перечне всей онкологической патологии.

Первый пик заболеваемости раком молочных желез приходится на репродуктивный возраст (30—40 лет), в котором число заболевших составляет 80—100 случаев на 100 000 женщин. В последующие годы жизни происходит прогрессирующий рост частоты рака. Если в 50 лет он регистрируется в 180 случаях, то в возрасте старше 65 лет — в 250 случаях на 100 000 женщин. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочных желез является мастопатия, встречающаяся у 20-60% женщин, чаще в возрасте от 30 до 50 лет.

В последнее время интерес к заболеваниям молочных желез значительно возрос, поскольку с повышением социальной активности женщин, изменением качества жизни и условий труда любые заболевания, даже функционального характера, снижающие трудоспособность женщин, не могут оставаться без внимания врачей.

Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) — это дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез, характеризующиеся гиперплазией ее ткани. С клинических позиций выделяют диффузную и узловую формы мастопатии. Подобное разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных различная. Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. Считается, что степень риска развития рака молочных желез возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации.

В последние годы изучение роли гормональных факторов в этиопатогенезе заболеваний молочных желез приобретает

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез175

особую актуальность, поскольку признано, что многие формы рака и мастопатии являются гормонально-зависимыми заболеваниями и развиваются под влиянием множества факторов эндо- и экзогенного характера.

Молочная железа является органом-мишенью для половых гормонов. Известно, что рост и развитие молочных желез, циклические изменения, происходящие в этом органе в период полового созревания, изменения, связанные с беременностью и лактацией, происходят под воздействием целого ряда гормонов: гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ), пролактина, хорионического гонадотропина, тирео-тропных гормонов, андрогенов, кортикостероидов, и в первую очередь эстрогенов и прогестерона. Решающая роль в развитии дисгормональных заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей молочных желез.

Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятельности молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы в 2—20 раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует дифференци-ровку и развитие протоков молочной железы, усиливает ми-тотическую активность эпителия, инициирует формирование ацинуса, стимулирует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединительной ткани.

Прогестерон, противодействуя этим процессам, предотвращает развитие пролиферации, обеспечивает дифферен-цировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленных эстрогенами, и уменьшает отек соединительнотканной стромы. Недостаточность прогесте-ронового воздействия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы. В связи с этим общепринятым является положение о том, что изменение синтеза и метаболизма эстрогенов и прогестерона имеет фундаментальное значение в возникновении рака молочных желез.

В генезе развития патологии молочных желез среди гормонов передней доли гипофиза особое место занимает пролак-тин, который оказывает многообразное действие на ткани молочных желез, стимулируя обменные процессы в эпителии молочных желез на протяжении всей жизни женщины. По данным исследований последних лет, у большинства пациенток развитие и прогрессирование мастодинии связаны

176 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

с повышением уровня пролактина. Еще на ранних этапах изучения мастопатии была отмечена связь между развитием доброкачественных заболеваний молочных желез и повышением уровня пролактина, что связано с его способностью увеличивать число рецепторов эстрадиола в тканях молочных желез. При этом повышенная секреция гормона происходит кратковременно, нерегулярно, чаще в ночное время, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном проведении гормонального обследования.

Пролактин совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочной железы, стимулируя лактацию, способствует активному росту эпителиальных клеток, особенно в сочетании с прогестероном, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов эстрадиолу, в связи с чем может способствовать развитию пролифератив-ных процессов в тканях молочных желез. Вне беременности и лактации патологическое повышение пролактина может явиться причиной напряжения молочных желез: нагрубания, болезненности, увеличения объема.

Таким образом, гиперпролактинемия как самостоятельный фактор и особенно в сочетании с гиперэстрогенией является фактором высокого риска развития заболеваний молочных желез. В настоящее время определено большое количество факторов, способствующих возникновению и развитию патологии молочных желез. К ним относятся:

• наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственниц по материской линии)-

• нейроэндокринные нарушения-

• возраст старше 40 лет. Фактор возраста остается наиболее мощным и естественным канцерогеном. Пик подъема показателей заболеваемости РМЖ к 50 годам является характерным как для стран с низким, так и с высоким уровнем заболеваемости. Отмеченная закономерность позволяет предположить наличие определенной связи между упомянутым возрастным периодом и гене-зом РМЖ. В период от 45 до 50 лет в организме женщины происходят существенные гормональные изменения, обусловленные началом наступления менопаузы, что является нормальным физиологическим процессом, при котором происходит определенное снижение адаптационных возможностей организма и устойчивости эндокринной системы к воздействию различных факто-

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез177

ров. В связи с этим вероятность развития опухолей молочных желез в этот период возрастает-

• искусственное прерывание беременности-

• ожирение. Известно, что при сочетании ожирения с диабетом и артериальной гипертензией риск рака молочных желез повышается втрое-

• длительный психический стресс-

• поздняя первая беременность-

• отсутствие, короткий или продолжительный период грудного вскармливания-

• возраст первых родов. Женщины, родившие двоих детей до 25 лет, имеют втрое меньший риск развития ЗМЖ по сравнению с имевшими только одного ребенка-

• раннее менархе и поздняя менопауза. Данный фактор косвенно свидетельствует о роли гиперэстрогении в патогенезе возникновения ЗМЖ и РМЖ, поскольку именно эстрогены являются определяющим фактором и от их количества зависят начало и продолжительность менструального цикла на протяжении жизни женщины.

Среди различных органов-мишеней репродуктивной системы, подверженных эстрогензависимым гиперпластическим процессам, молочные железы поражаются наиболее часто, что связано с анатомо-физиологическими особенностями их строения, характеризующимися преобладанием в структуре железистого компонента.

Результаты исследований последних лет (Прилеп-ская В.Н., 1992- Бурдина Л.М., 1987) свидетельствуют о высокой частоте патологических изменений в молочных железах при различных гинекологических заболеваниях. У 60—92% женщин репродуктивного возраста гиперпластические процессы в половых органах сочетаются с диффузными доброкачественными заболеваниями молочных желез, что связано с единством патогенеза и морфологических процессов, происходящих в органах-мишенях — в матке и молочных железах.

Показано, что у женщин с нерегулярным менструальным циклом преимущественно по типу олигоменореи заболевания молочных желез наблюдаются в 64,5% случаев, причем гиперпластические процессы в молочных железах обнаруживаются в 2 раза чаще, чем в эндометрии. При гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, сопутствующее поражение молочной железы выявляется в 57,6% случаев. При вторичной аменореи поражение молочных желез встречается у 43,6% пациенток, среди больных с СПЯ — в 25% случаев.

178 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

Наиболее часто мастопатия клинически проявляется предменструальным синдромом, обычно возникающим во вторую фазу менструального цикла или за несколько дней до ожидаемой менструации и включает в себя целый комплекс физических, вегетативных и эмоциональных симптомов. При этом на первый план выступают боли различного характера и интенсивности. В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде продолжительных болей, иррадиируюших в область плеча, в подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое выделяется в особую группу, именуемую масталгия (мастодиния и т.д.)

Масталгия часто сочетается с головными мигренеподоб-ными болями, отеками, неприятными ощущениями внизу живота (метеоризм, запоры), повышенной нервной возбудимостью, беспокойством и чувством страха в предменструальный период. Предполагается, что развитие симптомов масталгии связано с различного рода нарушениями: относительным увеличением уровня пролактина, эстрогенов, изменением метаболизма эссенциальных жирных кислот, психоэмоциональными нарушениями и целым рядом других факторов.

Перед назначением лечения проводится дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез с использованием маммографии и УЗИ молочных желез, пункционной биопсии с цитологическим исследованием аспирата (по показаниям). Проведенное обследование направлено на выявление диффузных форм мастопатии, которые подлежат консервативному лечению. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению.

Кроме того, проводится обследование, направленое на выявление сопутствующих гинекологических заболеваний, наличие которых может повлиять на выбор метода лечения. С этой целью проводится УЗИ органов малого таза, кольпо-скопия, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки, по показаниям — лапароскопия.

В лечении ФКБ ведущее место занимает системный подход, который подразумевает обязательное лечение экстраге-нитальной патологии, коррекции функций важнейших органов и систем (в том числе печени), психоэмоционального статуса женщины.

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез179

Несмотря на то что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показателей. Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

В лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается правильному питанию. Известно, что характер питания может оказывать влияние на метаболизм стероидных гормонов. Диета, содержащая значительное количество жиров и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов, повышению уровня эстрогенов. На основании указаний Комитета по питанию и борьбе с раком Академии наук США рекомендуется в отдельные пищевые продукты добавлять компоненты антиканцерогенного действия (отруби, жирорастворимые витамины и др.). Особо важное значение придается достаточному содержанию в рационе витаминов, а также достаточному содержанию грубоволокнистой клетчатки, поскольку доказаны ее антиканцерогенные свойства. Соблюдение этих рекомендаций играет важную роль в профилактике заболеваний молочных желез, особенно для женщин критического возраста (45—55 лет), когда резко возрастает частота онкологических заболеваний.

Терапия ФКБ может быть консервативной или хирургической. Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает сочетанное применение витамино- и энзимотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминов и антипростаг-ландинов, гормональных и спазмолитических препаратов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

За последние годы в среде медицинской общественности возрос интерес к применению лечебных природных факторов, что можно заметить по увеличению частоты использования лекарственных препаратов растительного происхождения. В 70-е годы в связи с успехами в области фармакохимии доля растительных препаратов в арсенале лекарственных

180 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

средств составляла всего 30%, а к концу XX века она увеличилась до 50% и имеет тенденцию к росту. Это отчасти связано с тем, что многие природные лекарственные средства способны уменьшать нежелательные эффекты ксенобиотиков и оказывать достаточно выраженный терапевтический эффект, особенно при лечении хронической патологии.

Возможности нетрадиционных методов лечения в акушерстве и гинекологии отражены в многовековой истории человечества. Известно, что врачи древности с их помощью успешно лечили такие недуги, как маточное кровотечение, воспалительные заболевания органов малого таза, облегчали вынашивание беременности и роды, а также широко применяли при лечении мастопатии.

В клинической практике широкое распространение получили различные фитотерапевтические сборы, которые в зависимости от поставленных задач обладают противовоспалительным, седативным, болеутоляющим, иммуномодулирую-щим действием. Сборы рекомендуется назначать во вторую фазу менструального цикла и использовать длительно. Они могут применяться и как фон для других терапевтических средств, потенцируя их действие.

Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии, предменструального синдрома является комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон, представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Препарат разработан и выпускается германской фирмой «Бионорика» во флаконах по 50 и 100 мл.

Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.

Вместе с тем употребление растительного препарата Мастодинон, нормализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение климактерического синдрома и поддерживает здоровье женщин в период менопаузы.

Известно, что нередко выраженные болевые ощущения в молочных железах, чувство страха перед онкологическим

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез181

заболеванием значительно ухудшают физическое и психическое состояние женщин. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к развитию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития рака молочных желез. Многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном терапевтическом эффекте Мастодинона, который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении дискомфорта в молочных железах. Мастодинон рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее трех месяцев без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.

Одним из положительных качеств фитотерапии является тот факт, что растительные препараты действуют значительно мягче химически синтезированных гормональных средств, не обладая побочными явлениями, в связи с чем в некоторых случаях растительные препараты имеют преимущества перед применением сильно и быстро действующих современных препаратов.

Для лечения мастопатии часто применяются фитогормо-ны — сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены или природные эстрогены обладают потенциальной противораковой биологической активностью.

Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в большом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пшеницы, семенах, ягодах.

Специалистам в области профилактической медицины хорошо известен тот факт, что в странах Запада частота рака молочной и предстательной железы значительно выше, чем среди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было установлено, что эта закономерность во многом объясняется высоким потреблением соевых продуктов в странах этого региона. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое действие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, активнейшим представителем которого является генестеин и даидзеин. Очень высокая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традиционного японского питания, в сое. При изучении физиологи-

182 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

ческих свойств изофлавонов было установлено, что они обладают слабой эстрогенной активностью, что объясняет их ан-тиатерогенное и антитромботическое действие, а также способность предотвращать возрастную резорбцию костной ткани и развитие остеопороза.

Широкое распространение при лечении доброкачественных заболеваний молочных желез получил препарат Кламин, который является растительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокоррегирующей, гепатопротектив-ной активностью, оказывающим энтеросорбирующий и легкий слабительный эффект. Препарат способствует снижению пролиферативной активности тканей, позитивно воздействует на кисты и активизирует функцию щитовидной железы. Таблетированный препарат Кламин вырабатывается из ли-пидного комплекса бурых морских водорослей — ламинарии сахаристой и микрокристалической целлюлозы.

Другим важным компонентом Кламина, обусловливающим антиканцерогенный механизм действия, является хло-рофиллин — натуральный антиоксидант, содержащийся в растительной пище и по данным некоторых авторов тормозящий канцерогенез в молочной железе, коже и в печени.

Биологический эффект Кламина также определяют входящие в его состав некоторые макро- и микроэлементы, такие как кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, кобальт, медь и т.д. Наиболее известным антиканцерогенным микроэлементом является селен. В многочисленных исследованиях показано, что в регионах с низким содержанием селена в почве, воде и продуктах питания частота рака среди населения значительно выше.

Одной из важнейших характеристик Кламина является наличие в его составе йода (1 табл. содержит 50 мкг йода), поскольку дефицит йода в воде, продуктах питания является одной из причин эндемического зоба, аденом щитовидной железы, гипотиреоза, ожирения, мастопатии и других гормонально-метаболических сдвигов, нервных и психических нарушений, а также является фактором, повышающим онкологический риск. Учитывая то, что оптимальное потребление йода взрослым человеком должно составлять 100—200 мкг в сутки, Кламин в рекомендуемой дозе (2—3 табл. в день) полностью восполняет данный дефицит.

В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витаминотерапию. Дефицит витаминов может служить пусковым механизмом в развитии мастопатии. Наиболее часто применяют витамины группы А, Е, В и D. Витамины спо-

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез183

собствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие. На протяжении последних 20 лет клиницисты обращают пристальное внимание на то обстоятельство, что гипоави-таминоз, особенно дефицит витамина А, может привести к образованию опухолей молочных желез и легких, что связано с нарушением синтеза белкового носителя, необходимого для мобилизации ретинола в печени. Считают, что выраженный противоопухолевый эффект ретиноидов основан на их способности препятствовать активизации канцерогенов в организме за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета.

Витамин А содержится исключительно в животных продуктах — молоке, сливочном масле, яйцах, печени, рыбьем жире и т.д.

Известно, что существует зависимость между обеспеченностью организма витамином D (кальциферол) и риском развития рака молочной железы. Лабораторные исследования позволили установить, что витамин D обладает прямым анти-пролиферативным эффектом на опухолевые клетки и способствует их дифференциации. Кальциферол оказывает самое активное действие на минеральный обмен веществ, регулируя в тканях соотношение кальция и фосфора. Витамин D содержится в яйцах, рыбе, сливочном масле, маргарине.

Витамин С (аскорбиновая кислота) обладает многогранной биологической активностью: стимулирует деятельность желез внутренней секреции, кроветворение, усиливает адаптационные возможности организма, сопротивляемость к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Механизм положительного действия аскорбиновой кислоты при заболеваниях молочных желез объясняется его способностью улучшать показатели иммунитета, повышать функциональную активность надпочечников, являющихся одним из важных звеньев защиты организма от стрессовых воздействий. Витамин С содержится в щавеле, сельдерее, свекле, грецких орехах и т.д.

Важнейшая роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма принадлежит витаминам группы В. Несмотря на то что витамин В1(тиамин) не обладает прямым антиканцерогенным действием, он представляет собой фарма-котерапевтический препарат широкого спектра действия, который успешно применяется у больных с сердечно-сосудис-

184 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

тыми заболеваниями, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, при нервно-психических расстройствах, невралгии, спазмах перифирических сосудов. Поскольку заболеваниям молочных желез сопутствуют подобные расстройства, витамин В1 целесообразно включать в комплексное лечение. Витамин В2 (рибофлавин) относится к окислительно-восстановительным ферментам и является наиболее активным ингибитором возникновения опухолей. Учитывая достаточно выраженный дефицит витамина В2 у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, данному контингенту особенно показан прием рибофлавина. Вместе с тем более чем у 40% женщин с мастопатией наблюдается ги-потериоз, в связи с чем витамин В2 должен входить в комплекс мероприятий, направленных на лечение ФКБ.

Большое количество витамина группы В присутствует в пшеничных отрубях, проросшей пшенице, дрожжах, печени рыб.

В понятие «витамин Е» объединена большая группа природных и синтетических веществ, обладающих биологической активностью альфа-токоферола. Доказано, что у женщин с низким содержанием витамина Е в крови повышен риск развития рака молочной железы.

Таким образом, при дефиците витаминов повышается отрицательное воздействие на организм неблагоприятных экологических условий, вредных факторов производства, нервно-эмоционального напряжения и стресса, повышается чувствительность организма к радиации, сокращается продолжительность жизни. Следовательно, любой вид лечения больных с мастопатией целесообразно проводить на фоне витаминотерапии.

В консервативном лечении мастопатии широко используют адаптогены — это группа веществ в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. К адаптагенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптагены существенно повышают противоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стимулируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизирующих иммунную систему.

В качестве негормонального метода лечения при ЗМЖ широко применяются ингибиторы синтеза простагландинов,

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез185

играющие основную роль в генезе масталгии. При применении индометацина наблюдается значительное улучшение клинической симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях молочных желез. Противопоказанием к применению индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Препарат назначается по 1 табл. 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта.

Анаболические стероидные препараты также широко включают в комплекс лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Такие препараты, как Норабол, являются ингибиторами синтеза половых стероидных гормонов, в частности эстрадиола, и обладают антипролиферативным действием. Назначаемая доза по 200 мг в день. Курс терапии от 3 до 6 мес, в зависимости от клинического эффекта.

В последние годы при лечении мастопатии стали широко применяться ферментные препараты. Системная энзимотера-пия была внедрена в клиническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам про-теолитических ферментов относится, в частности, препарат Вобензим, обладающий противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием.

Учитывая гормональную регуляцию молочных желез, в последние годы проводится терапия доброкачественных заболеваний молочных желез с помощью гормональных препаратов.

Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диффузными формами мастопатии должны подвергаться гормональному лечению. При отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушений эндокринной регуляции проводить системную гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочных желез, нецелесообразно, за исключением тех случаев, когда все другие возможности исчерпаны.

Следует отметить, что назначение гормональных средств требует тщательного предварительного обследования и правильного подбора препаратов, поскольку при неудачном выборе терапии могут наблюдаться обострение болевого синдрома, пролиферация тканей молочных желез, вплоть до развития узловых образований, возникновения кист и т.д.

В консервативном лечении мастопатии в последние годы успешно применяют антиэстрогены. Одним из таких препа-

186 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

ратов является тамоксифен, механизм действия которого основан на конкурентном связывании с рецепторами эстради-ола в тканях молочных желез. Многолетний опыт показывает, что препарат успешно применяется в онкологической практике в терапии рака молочных желез. Кроме того, с внедрением антиэстрогенов в клиническую практику появилась реальная возможность успешного лечения ЗМЖ. Рекомендуемая доза препарата - 10—20 мг в сутки в течение 3—6 мес. После 10—12-недельного приема препарата значительно уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение плотности железистого и фиброзного компонентов за счет снижения объема гиперплазированных элементов. Противопоказанием к его применению являются тромбофлебит, беременность, нарушения свертывающей системы крови.

В последние годы изучается эффективность представителя нового поколения антиэстрогенов — ралоксифена, блокирующего а-эстрогеновые рецепторы молочной железы и эндометрия. В клинике препарат применяется для профилактики остеопороза в виду его специфического действия на костную ткань. В настоящее время проводится изучение возможности применения ралоксифена при доброкачественных заболеваниях молочных желез.

Бромкриптин (парлодел) — полусинтетическое производное алкалоида спорыньи — эргокриптина, специфический агонист дофаминовых рецепторов. Ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса бромкриптин тормозит секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после приема. Бромкриптин нашел широкое применение в гинекологической, неврологической, нейрохирургической практике, в частности для лечения микро- и макроаденом гипофиза. Весьма эффективно и патогенетически обоснованно применение препарата у больных с пролактиномами гипофиза, а также при функциональной гиперпролактиновой аменорее и бесплодии. При мастопатии препарат назначают с целью коррекции проявлений латентной гиперпролактинемии. Противопоказаниями к применению препарата являются сердечно-сосудистая патология, заболевания желудочно-кишечного тракта, психические заболевания. Препарат применяется в дозе 1,25 мг или 2,5 мг в день- курс лечения от 3 до 6 мес.

С целью лечения диффузной ФКБ применяют антигона-дотропины. Даназол — производное синтетического стероида 17-а-этинилтестестерона. Препарат вызывает снижение

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез187

частоты пульсирующих выбросов гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн-РГ) в гипоталамусе, оказывает прямое действие на стероидогенез в яичниках, конкурентно связывая ряд ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов. Не оказывает эстрогенного действия, обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом. Назначается по 200—300 мг в сутки на протяжении 1 месяца с последующем снижением дозы — по 100 мг в день в течение 2 мес. ежедневно, затем на протяжении еще 2 месяцев по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла.

Однако терапия даназолом сопровождается многочисленными обменными расстройствами и побочными эффектами: аменорея, увеличение массы тела, изменение артериального давления и т.д. Противопоказания к применению препарата— беременность, лактация, порфирия.

С 80-х годов начато применение агонистов ГнРГ (нафаре-лина, декапептил-депо, бусерелина и др.), которые блокируют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛП ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов (особенно эндогенных эстрогенов), что соответствует состоянию фармакологической менопаузы. Сообщения о применении агонистов Гн-РГ немногочисленны, однако многие авторы отметили их эффективность у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических заболеваний.

Среди гормональных препаратов последнего поколения, применяемых при лечении ЗМЖ, особого внимания заслуживает комбинированный стероидный препарат Ливиал (Ти-болон). В клинической практике Ливиал применяют для лечения больных с менопаузальными расстройствами. Уникальность данного препарата заключается в том, что активное стероидное соединение, являясь производным 19-норстерои-дов, обладает одновременно эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием. Препарат обладает способностью изменять метаболизм эстрадиола путем быстрого и активного связывания его с эстрогенными рецепторами молочных желез и путем перехода эстрадиола в менее активную фракцию — эстрон сульфат, который практически не вызывает пролиферативных процессов в органах-мишенях. Ливиал в дозе 2,5 мг подавляет секрецию гонадотропинов, не стимулируя пролиферацию эндометрия. Применяют по 2,5 мг в сутки на протяжении 1—3 мес. Противопоказанием к применению являются беременность, гормонально-зависимые

188 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

опухоли, тромбозы, кровотечения из половых путей неясной этиологии.

В консервативном лечении мастопатии важная роль принадлежит низкодозированным гормональным контрацептивам. Многие исследователи сходятся во мнении о протективном действии этих препаратов в отношении доброкачественных заболеваний и рака молочных желез. Установлено, что прием гормональных контрацептивов на протяжении года снижает риск возникновения мастопатии на 50—75%, риск развития рака молочных желез — в 2 раза. Механизм действия КОК включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Лечебное воздействие препаратов выражается в уменьшении и исчезновении симптомов масталгии в течение первых месяцев применения, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты (40%) фиброзно-кистозной мастопатии. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, наиболее предпочтительны низкодозиро-ванные гормональные контрацептивы, содержащие не более 0,035 мг этинилэстрадиола (Мерсилон, Фемоден, Регулон, Новинет, Силест и др.).

При назначении эстроген-гестагенных препаратов врачи нередко сталкиваются с определенными сложностями, свя-заными с потенциальным риском развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений у женщин позднего репродуктивного возраста, даже если речь идет о низкодозиро-ванных препаратах последнего поколения. В связи с этим следует тщательно учитывать противопоказания к назначению гормональных препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (1995 г.), гормональные контрацептивы абсолютно противопоказаны интенсивно курящим женщинам с тромбоэм-болическими осложнениями в анамнезе, при тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы.

Чаще всего в терапии мастопатии используются гестагены. Учитывая патогенез развития мастопатии, эта терапия по существу является наиболее патогенетически обоснованной. С фармакологической точки зрения гестагены подразделяются на синтетические и натуральные. Наименьшим побочным действием обладает натуральный прогестерон и его производные (медроксипрогестерон ацетат, мегестрол ацетат, дидроге-стерон, хлормадинон ацетат), которые нейтрализуются в же-

Консервативные методы лечения доброкачественных заболеваний молочных желез189

лудке, в связи с чем для их применения используют парентеральные пути введения. Наиболее часто в качестве гестаген-ной терапии применяются производные тестестерона.

Примолют-норэтистерон используют в дозе 5—10 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—6 мес.

Норколут — норэтистерон применяют по 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. Противопоказания: беременность и лактация, злокачественные новообразования половой системы, тромбозы, острые гепатиты.

Дюфастон (дидрогестерон) — аналог природного прогестерона, который не обладает андрогенной, эстрогенной и кор-тикоидной активностью. Назначают в дозе 5—10 мг в сутки во 2-й фазе менструального цикла.

Основные трудности при назначении системных (per os, в/м и т.д.) гормональных препаратов, особенно у женщин в возрасте старше 40 лет, связаны с наличием факторов риска (гипертония, избыточная масса тела, курение и т.д.), а также сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих их применение. Кроме того, в ряде случаев перораль-ный путь введения приводит к функциональным нарушениям со стороны желудка и печени, повышению массы тела. Изолированное применение больших доз гестагенов может нарушать липидный спектр крови, способствовать развитию атеросклероза, гипертонической и варикозной болезни. Парентерально введенные препараты, депонируясь в организме, могут создавать высокую концентрацию гормона в плазме крови и не обеспечивать поддержания постоянного уровня гормонов в организме. Этого недостатка лишен локальный — трансдермальный способ введения гестагена. С этой точки зрения перспективны препараты местного действия, не обладающие системными побочными эффектами. Подобным образом введенные гормональные препараты достигают органов-мишеней, не разрушаясь в печени и не оказывая неблагоприятного действия на организм.

Прожестожель — это препарат местного действия для трансдермального применения на область молочных желез, содержащий натуральный прогестерон в количестве 1 г в 100 г геля.

Накожные аппликации на область молочных желез применяются с целью повышения концентрации натурального прогестерона в тканях молочных желез. Воздействуя на состояние эпителия и сосудистой сети, прожестожель не оказывает влияния на уровень прогестерона в плазме крови. Кроме

190 2. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез

того, концентрация гормона в ткани в 10 раз больше, чем в системном кровотоке, что позволяет уменьшить по сравнению с пероральным путем введения применяемую дозу препарата. Препарат назначают по 2,5 мг на кожу каждой молочной железы 1—2 раза в день в непрерывном режиме или с 16-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 3—6 мес. Противопоказаний к применению не выявлено.

Таким образом, терапии доброкачественных заболеваний молочных желез необходимо уделять не меньшее внимание, чем онкологическим или воспалительным процессам. Безусловно, они не представляют серьезной угрозы для жизни, однако качество жизни пациенток в ряде случаев страдает существенно. Современной науке еще не удалось до конца установить причину развития этих заболеваний и создать узконаправленные патогенетические лекарственные средства, однако существующие уже сейчас препараты позволяют с достаточной эффективностью воздействовать на основные симптомы, существенно снижая социальный дискомфорт, вызываемый этими заболеваниями.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!