Другие клостридиальные инфекции

Деннис Л. Кеспер (Dennis L. Kasper)



Определение. Бактерии рода клостридий повсеместно распространены в природе. Это грамположительные спорообразующие облигатные анаэробы. Известно более 60 видов клостридий, многие из которых обычно считаются сапрофитами. Некоторые виды патогенны для человека и животных, особенно в условиях пониженного окислительно-восстановительного потенциала. Эти микроорганизмы могут вызывать разнообразные процессы: от местной локализованной инфекции ран до распространенного системного заболевания. Они ответственны в основном за три большие группы болезней: инфекции кишечника, кожи и мягких тканей и бактериемии. В проявлении некоторых из них основную роль играют токсины.

Этиология. В норме клостридий вегетируют у человека в желудочно-кишечном тракте и в женских половых путях, хотя иногда их можно обнаружить на коже или в ротовой полости. Как и другие патогенные анаэробные бактерии, клостридий полностью аэротолерантны. При инфекциях человека выделено по крайней мере 30 видов рода клостридий. На искусственных питательных средах они образуют большое количество газа и субтерминальные эндоспоры. К наиболее важным видам клостридий, обнаруживаемым в настоящей главе, относятся С. регfnngens. Представители этого вида клостридий имеют капсулу, неподвижны и редко образуют споры на искусственной питательной среде. Последние могут быть разрушены при кипячении. Палочки, вызывающие столбняк и ботулизм, рассмотрены соответственно в гл. 99 и 100.

Клостридии обнаруживаются в составе нормальной микрофлоры кишечника в концентрациях 109—1010/л. Из 30 известных видов, вегетирующих в норме у здорового человека, чаще всего встречаются С. ramosim, затем синегнойная палочка. Эти микроорганизмы обычно присутствуют в почве в концентрации до 10/г. Несмотря на то что клостридий морфологически относятся к типичным грамположительным микроорганизмам, в клиническом материале, а также на искусственных питательных средах, находясь в стационарной фазе развития, многие из них могут не окрашиваться по Граму. Следовательно, интерпретировать результаты окраски по Граму выращенных культур или мазков клинических образцов следует с особой тщательностью. При инфекционных процессах в разных тканях и бактериемии чаще выделяют С. perfringens, реже С. novyi и С. septicum. При желудочно-кишечных инфекциях основным возбудителем колитов, связанных с применением антибиотиков, служит С. difficile, а при пищевых отравлениях и некротических энтеритах — С. perfringens.

Патогенез. Клостридий относительно редко вызывают тяжелые инфекции, несмотря на то что их можно выделить путем посева из большинства обширных травматических ран. Оказалось, что для развития тяжелых заболеваний, вызванных клостридиями, весьма существенны некроз тканей и низкий окислительно-восстановительный потенциал. Для оптимального роста С. perfringens требуется около 14 аминокислот и 6 или 7 дополнительных факторов роста. Эти вещества не обнаруживаются в определяемых концентрациях в жидкостных средах здорового человека, но присутствуют в некротизированных тканях. При развитии С. perfringens в некротических тканях зона их повреждения, образующаяся под влиянием выделяемых микроорганизмом токсинов, создает благоприятные условия для его прогрессирующего размножения. В том же случае, когда в кровоток из небольшого дефекта в стенке кишки проникает всего несколько микроорганизмов, они, напротив, не имеют возможности быстро размножаться, так как кровь, представляющая для них питательную среду, относительно бедна упомянутыми аминокислотами и факторами роста.

Синегнойная палочка обладает 17 факторами вирулентности, включая 12 активных тканевых токсинов и энтеротоксинов. На основании четырех основных токсинов: альфа-, бета-, эпсилон- и йота-микроорганизм подразделяют на 5 основных типов (от А до Е). Альфа-токсин —это фосфолипаза С (лецитиназа), расщепляющая лецитин на фосфорилхолин и диглицерид. Этот тип токсина ассоциируется с газовой гангреной. Известно, что он обладает гемолитическими свойствами, способностью разрушать тромбоциты и вызывать широко распространенное поражение капилляров. При внутривенном введении альфа-токсин вызывает массивный внутрисосудистый гемолиз и повреждение митохондрий клеток печени. Он может играть важную роль в инициации инфекции мышечной ткани и привести к развитию газовой гангрены. Экспериментально установлено, что чем выше концентрация альфа-токсина в культуральной жидкости, тем меньшая инфицирующая доза синегнойной палочки требуется для развития инфекции. Защитный эффект антисыворотки прямо пропорционален содержанию в ней альфа-антитоксина. Известно также, что бета-, эпсилон- и йота-токсины усиливают проницаемость капиллярной стенки.

С. difficile продуцируют цито- и энтеротоксины. Цитотоксин оказывает выраженное действие на культуру тканей и относительно чувствителен и специфичен для вызываемых этим видом микроорганизма энтероинфекций. Энтеротоксин (токсин А), по данным биологических исследований на экспериментальных моделях, оказывает значительно более сильное действие. Следовательно, он может играть важную роль в клинических проявлениях заболевания.

Клинические проявления. Кишечные инфекции. Пищевые отравления. С. perfringens — второй или третий по частоте этиологический фактор при пищевых отравлениях в США. Их вспышки обычно бывают обусловлены несоблюдением технологии приготовления и хранения больших количеств пищи. Чаще всего инфицированию подвергаются мясо, продукты из него и домашняя птица. Источником заражения обычно служит приготовленное мясо, которое хранится на холоде, а затем (на следующий день) повторно подвергается варке или жарению, часто в измельченном виде. Штаммы С. perfringens, загрязняющие мясо, могут сохраняться при первоначальной обработке. Во время повторной тепловой обработки образуются их споры, из которых прорастают бактерии. При вспышках острых отравлений могут заболеть до 70% лиц, контактировавших с инфекцией. Симптомы пищевого отравления, вызванного штаммами типа А, развиваются через 8—24 ч после приема инфицированных продуктов. Основные симптомы включают в себя эпигастральные боли, тошноту, водянистые испражнения, продолжающиеся 12—24 ч. Лихорадочное состояние и рвота бывают редко, обычно они продолжаются не более 1 сут. Диарея обусловлена, как правило, термолабильным белковым энтеротоксином. Он подавляет транспорт глюкозы, повреждает эпителий кишечника и вызывает выделение протеинов в его просвет при минимальной активности патологического процессе в области подвздошной кишки.

Некротический энтерит. Некротический энтерит (pigbel), вызываемый С. perfringens типа С, служит причиной смерти детей и взрослых в Новой Гвинее, нередко наступающей после пиршеств. Аналогичное заболевание (dari-n-brand) носило эпидемический характер в Германии после II мировой войны. Было предположено, что жители горных районов Папуа (Новая Гвинея) восприимчивы к некротическому энтериту, потому что в просвете кишечника у них низок уровень пищеварительных протеаз, что связано с диетой, в которой невелико количество белков, и термостабильным ингибитором трипсина, содержащимся в батате (сладкий картофель), их основном продукте питания. Считают, что низкий уровень протеолитической активности в кишечнике недостаточен для разрушения вызывающего смерть бета-токсина, продуцируемого синегнойной палочкой типа С. Клиническая симптоматика при этом характеризуется острыми болями в брюшной полости, кровавой диареей, тошнотой, шоком, перитонитом. Смертельный исход наступает в 40% случаев. При патологоанатомическом исследовании в кишечнике выявляют острый язвенный процесс, ограничивающийся тонким кишечником. Слизистая оболочка пораженного отдела кишечника приподнимается над подслизистым слоем с образованием больших оголенных участков. Распространены псевдомембраны, состоящие из спущенного эпителия, в результате чего газ может проникать в подслизистый слой. Источником возбудителя может быть собственная кишечная флора, так как при бактериологическом исследовании использованного в пищу и переваренного свиного мяса выделить этиологический агент не удается. При клинических испытаниях установлено, что антитоксин, специфически действующий на бета-токсин синегнойной палочки, заметно влияет на течение заболевания. В процессе широкомасштабных испытаний было установлено, что дети, иммунизированные бета-анатоксином С. perfringens, не заболевали энтеритом.

Колит, связанный с лечением антибиотиками. Установлено, что штаммы С. difficile, выделяющие токсины и обнаруживаемые в испражнениях, представляют собой основную причину диареи при лечении антибиотиками.

При диагностике колитов этого типа обычно не удается обнаружить других микроорганизмов, поддающихся идентификации. Начальные симптомы диареи появляются, как правило, уже в начале лечения антибиотиками или в течение 4 нед по его окончании. Основными препаратами, способствующими развитию энтероколита, вызываемого С. difficile, являются клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Почти все известные антибиотики, возможно, за исключением ванкомицина и стрептомицина, могут вызывать развитие этого заболевания. Диарея, связанная с антибиотиками, в 6,6—26% случаев обусловлена клиндамицином, в 5—9% — ампициллином.

Диарея, обусловленная антибиотиками, может быть подразделена на четыре анатомические категории: 1) неизмененная слизистая оболочка толстого кишечника- 2) ее незначительные отек и гиперемия- 3) грануляция, разрыхление или геморрагические изменения слизистой оболочки- 4) образование псевдомембран.

Чаще всего у больных с диареей, обусловленной антибиотиками, по виду слизистая оболочка толстого кишечника не отличается от здоровой или несколько гиперемирована и отечна. Иногда колит протекает более тяжело и характеризуется грануляциями, разрыхлением или геморрагическими изменениями слизистой оболочки. В испражнениях в этом случае может быть выявлено большое число эритроцитов и некоторое число лейкоцитов. При биопсии обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной оболочки и участками выхода эритроцитов из просвета сосудов. Токсин С. difficile был обнаружен в испражнениях 15—46% больных, что позволяет предположить участие в патогенезе диареи, обусловленной антибиотиками, и других факторов. К наиболее типичной форме вызванного С. difficile колита при лечении антибиотиками относится псевдомембранозный. Более чем у 95% больных с диагностированным псевдомембранозным колитом при исследовании испражнений на выявление токсина получают положительные результаты. Тщательное изучение псевдомембран позволяет выявить экссудативные инфильтраты, окружающие участки приподнятой или отечной гиперемированной слизистой оболочки. В более поздние стадии болезни эти участки могут увеличиваться в размерах и занимать большие сегменты кишечника. Клинические проявления псевдомембранозного колита разнообразны. Основной их чертой служит диарея. Испражнения обычно бывают водянистыми, обильными и не содержат большого количества крови или слизи. У большинства больных в брюшной полости выявляют спастические и болезненные участки, повышается температура тела, определяется лейкоцитоз. Однако симптомы могут значительно варьировать. С одной стороны, у некоторых больных диарея может быть досаждающей, но слабовыраженной без симптомов или признаков системного заболевания, у других выражена системная интоксикация, повышена температура тела (до 40—40,5°С), число лейкоцитов в периферической крови увеличено до 50- 10 /л. В кале нередко обнаруживают лейкоциты: Течение заболевания при отсутствии лечения может широко варьировать. После прекращения лечения у некоторых больных симптоматика быстро исчезает, у других в течение до 8 нед продолжается массивная диарея, приводящая в конечном итоге к гипоальбуминемии и нарушению равновесия электролитов. Сообщается, что иногда при тяжелом течении заболевания могут произойти токсическое расширение и перфорация толстого кишечника. Уровень смертности в этом случае может достигать 30%. В то же время у большинства больных с минимальной симптоматикой при прекращении лечения антибиотиками наступает излечение. Чаще всего заболе вание развивается через 4—10 дней после начала лечения антибиотиками. Однако примерно у 25% больных симптомы появляются только после того, как препарат, имеющий отношение к развитию заболевания, отменяют, иногда это происходит через 4 нед после отмены антибиотика. Лишь в небольшом проценте случаев заболевание развивается в течение нескольких часов с момента начала лечения антибиотиками.

Диагностическое обследование больных с псевдомембранозным колитом должно включать в себя исследование испражнений на присутствие токсина С. difficile. Несмотря на то что существует несколько методов исследований, наиболее широко используется и наиболее чувствителен метод исследования в культуре тканей. Он осуществляется путем инкубации фильтрата испражнений с культурой клеток и наблюдения за цитопатическим эффектом, который может быть нейтрализован антитоксином либо к С. sordellii (который обладает перекрестными свойствами с С. difficile, но не вызывает псевдомембранозный колит), либо к С. difficile. Эндоскопическое исследование не позволяет установить этиологию заболевания, хотя и помогает выявить псевдомембранозный колит. В связи с этим эндоскопию производят только при более тяжелых проявлениях заболевания с целью исключения альтернативных заболеваний. Выделение С. difficile из кала методом культивирования затруднено.

Инфекции кожи и мягких тканей. Первоначально сообщалось о трех категориях травматических раневых инфекций, вызванных клостридиями: простое загрязнение, анаэробные целлюлит и мионекроз. По мере усовершенствования методов бактериологической диагностики анаэробной инфекции возникла необходимость расширить эту классификацию, чтобы включить в нее другие состояния, при которых клостридии выделяются обычно в смеси с другими бактериями. Эти инфекции часто сопровождаются нагноением и могут вызвать у больных симптом системного заболевания. Классификация клостридиальных инфекций мягких тканей включает также диффузный распространенный целлюлит и фасциит с системными токсическими проявлениями.

Простое загрязнение. Клостридии чаще всего высеваются из раневого содержимого при отсутствии клинических признаков сепсиса. До 30% боевых ран могут быть загрязнены клостридиями при отсутствии каких бы то ни было признаков нагноения, а из 16% проникающих ран живота они высеваются несмотря на лечение цефалотином и канамицином. При травмах клостридии обнаруживаются с одинаковой частотой как в нагноившихся, так и в заживающих ранах. Исходя из этих данных, следует иметь в виду, что диагноз клостридиальной инфекции должен быть скорее клиническим, чем бактериологическим.

Гнойная инфекция тканей. Клостридии в сочетании с другими анаэробными и аэробными бактериями часто обнаруживают при разнообразных гнойных процессах (тяжелые местные воспалительные процессы, не сопровождающиеся признаками системного заболевания, характерного для клостридиального токсина). К числу таких инфекций относятся внутрибрюшной сепсис, эпиема, абсцесс тазовых органов, подкожные абсцессы, отморожения с газовой гангреной, инфицированные культи после ампутаций, абсцессы мозга и предстательной железы, перианальные абсцессы, конъюнктивиты и инфицированные протезы аорты.

Клостридии выделяются примерно у 2/» больных с инфекциями органов брюшной полости после перфорации кишечника. При этом наиболее часто выделяют С. ramosum, С. perfringens и С. bifermetans. Однако клинические проявления не отличаются от таковых при аналогичных инфекциях, при которых клостридии не выделяются (см. гл. 102).

Интересна связь злокачественных процессов с выделением С. septicum при отсутствии массивно инфицированных глубоких травматических ран. Основным местом развития злокачественных образований служит желудочно-кишечный тракт, особенно толстая кишка. Была отмечена также связь с лейкозом и другими солидными опухолями. У некоторых из этих больных отмечают бактериемию, обусловленную С. septicum и характеризующуюся молниеносным течением. У других в брюшной полости или в стенке живота развивается локализованный очаг гнойной инфекции без бактериемии. Вероятно, эта инфекция исходит из участка немой (бессимптомной) перфорации, которая заканчивается образованием внутрибрющного абсцесса,

Клостридии выделяют при гнойных инфекциях женских половых путей, особенно при трубно-яичниковых и тазовых абсцессах. В большинстве случаев при этих инфекциях выделяли синегнойные бактерии. Большей частью это были незначительные гнойные инфекции без признаков гангрены матки. Синегнойные бактерии определяли у 20% оперированных но поводу заболеваний желчного пузыря больных. Один клинический синдром — эмфизематозный холецистит — по крайней мере у 50% больных обусловлен клостридиальной инфекцией. При этом в желчных путях и в стенках желчного пузыря образуется газ, чаще у больных диабетом. Несмотря на то что при этом заболевании частота наступления смерти выше, чем при более распространенных формах холецистита, признаков мионекроза не обнаруживается.

Клостридии обнаруживают наряду с многочисленными микроорганизмами в содержимом эмпием и абсцессов легких. При этом отсутствуют характерные клинические признаки клостридиальной инфекции (что имеет место при инвазии другими микроорганизмами). Установлено, что синегнойная палочка может быть причиной эмпиемы при аспирационной пневмонии, эмболии и инфаркте легких. Однако в большинстве случаев эмпиемы клостридиальной этиологии бывают обусловлены травмой.

Локализованная инфекция кожи и мягких тканей без признаков системного заболевания. Это относится прежде всего к анаэробному целлюлиту, представляющему собой локализованную инфекцию кожи и мягких тканей, вызванную клостридиями в моно- или смешанной культуре. При этом заболевании системные признаки токсичности отсутствуют, хотя инфицироваться могут глубокие ткани с развитием некроза. Для этих инфекций типично безболезненное, относительно медленное распространение на прилежащие ткани. Локализованные очаги инфекции сравнительно безболезненны со слабо выраженным отеком. Вероятно, в связи с отсутствием отечности выделяемый микроорганизмами газ, распространение которого ограничено раной и непосредственно прилежащими к ней тканями, обычно более заметен, чем при газовой гангрене. В таких локализованных очагах газ никогда не обнаруживается в мышечной ткани. К типичным инфекциям, при которых могут быть выделены клостридии, относятся целлюлит, околопрямокишечный абсцесс и диабетическая язва стопы. При неадекватном лечении эти локализованные воспалительные очаги распространяются по подкожным тканям и фасциальным пространствам, на мышечную ткань и могут вызывать тяжелые системные заболевания с признаками токсемии.

Интересная локализованная форма гнойного миозита развивалась у лиц, принимающих героин. В отдельных участках тела (преимущественно в области бедер и предплечий) у них появляются локальные боли и очаги размягчения с последующей флюктуацией и крепитацией в этих участках, что служит показанием для хирургического дренирования. Необычной особенностью этих инфекций является то, что они остаются локализованными и не вызывают признаков системной интоксикации. Более того, они далеко не всегда развиваются на месте травмы или инъекции героина. Патологоанатомически они представляют собой подкожные абсцессы, гнойные миозиты и фасцииты, из которых выделяется чистая культура клостридии, хотя иногда обнаруживается и смешанная флора, состоящая из анаэробных и аэробных бактерии.

Распространяющиеся целлюлиты. Заболевание проявляется диффузным распространяющимся целлюлитом или фасциитом, при котором не происходит некроз мышц, в них отмечается лишь незначительный воспалительный процесс, внезапно начинающийся и быстро (в течение нескольких часов) распространяющийся по фасциальным пространствам. В мягких тканях появляется нагноение и скапливается газ, развивается тяжелая форма токсемии. Эта инфекция быстро заканчивается смертью больного. При физикальном обследовании в участке поражения обнаруживают подкожную крепитацию и слабую локализованную боль. Хирургическое вмешательство не относится к ценным методам, так как отсутствует четко отграниченный тканевой субстрат, подлежащий резекции, что может происходить при некрозе мышц.

Однако разрез тканей в области очага воспаления должен быть произведен, потому что при быстро прогрессирующем фасциите он представляет собой краеугольный камень лечения. Первичный очаг может образоваться совершенно в неожиданном месте и исходить из тканей, в которых определяется опухоль или другая инфекция, а не из участка повреждения ткани. Системное токсическое воздействие проявляется гемолизом и повреждением стенки капилляров. Обычно эта инфекция, несмотря на интенсивное лечение, в том числе введение антитоксина и обменные гемотрансфузии, неизбежно приводит к смерти больного в течение 48 ч. Чаще всего заболевание развивается при карциноме, особенно сигмовидной или прямой кишки. Вероятно, опухолевый процесс распространяется на фасцию, и содержимое опухоли инвазирует брюшную стенку. В этих случаях у больного развивается чрезвычайно тяжелая форма интоксикации и иногда крепитация во всех участках тела. Синдром отличается от некротизирующего фасциита, вызванного другими микроорганизмами: 1) чрезвычайно быстрым наступлением смерти- 2) скоростью распространения микроорганизмов в тканях- 3) системным воздействием токсина, проявляющимся массивным гемолизом.

Клостридиальный некроз мышц (газовая гангрена). Клостридиальный мионекроз развивается, когда бактерии внедряются в здоровую мышечную ткань из прилежащих травмированных мышц или мягких тканей. Инфекция возникает в ранах, загрязненных клостридиями. Несмотря на тот факт, что более чем в 30% случаев глубокие раны инфицированы клостридиями, частота клостридиального мышечного некроза очень низка. В военных условиях важным фактором, способствующим газовой гангрене, является травма, особенно при глубоких рваных ранах мышц. В мирное время газовая гангрена может развиться после травмы или хирургического вмешательства. Травма не обязательно может быть тяжелой, но рана должна быть глубокой, с развитием некроза и не должна сообщаться с поверхностными слоями, что благоприятствует развитию анаэробной инфекции.

Инкубационный период газовой гангрены обычно непродолжителен (почти всегда менее 3 дней, часто менее 24 ч). В 80% случаев возбудителем служит синегнойная палочка, в других случаях— С. novyi, С. septicum и С. histolyticum. В типичных случаях газовая гангрена начинается с внезапного появления боли в области раны, признак, позволяющий дифференцировать гангрену от распространяющегося целлюлита. Однажды возникнув, боль постепенно усиливается, но остается локализованной и распространяется за пределы очага только в том случае, если распространяется сама инфекция. Вскоре после появления боли в очаге поражения возникают локальная припухлость и отечность со скудным, иногда геморрагическим, экссудатом. У больных часто начинается тахикардия, но температура тела может повыситься незначительно. Газ на ранней стадии может не образовываться. Иногда раневое отделяемое может быть пенистым. Кожа напряжена, бледна, часто приобретает мраморный вид с синеватым оттенком, на ощупь она холоднее, чем обычно. Симптомы быстро прогрессируют, усиливаются припухлость и отечность, усугубляется токсемия, появляются профузные серозные выделения. Они могут иметь своеобразный сладковатый запах. В окрашенном по Граму мазке из раневого отделяемого выявляют большое количество грамположительных палочковидных бактерий при относительно малом числе клеток воспаления.

Диагноз основывается на хирургическом определении процесса в мышечной ткани и его выраженности. При хирургической экспертизе пораженная газовой гангреной мышца выглядит бледной, отечной и не сокращается при прикосновении скальпелем. При более глубоком хирургическом рассечении она имеет нежизнеспособный вид и цвет говяжьего мяса, в последующем может приобретать черный цвет и рыхлую, гангренозную структуру. Очень важно рано установить диагноз.-Подходящим диагностическим методом служит биопсия мышечной ткани с немедленным изучением замороженных срезов.

Сообщают, что у больных с мионекрозом отмечают необычные изменения психологического состояния. Несмотря на пониженное артериальное давление, почечную недостаточность и часто распространенную крепитацию, у них повышена чувствительность к восприятию окружающего. Эта острота умственного восприятия сохраняется до самой смерти больного, когда он впадает в состояние токсического делириума и комы. Больной имеет полное представление о серьезности заболевания и наиболее глубоких и тяжелых проявлениях приближающейся смерти. В нелсченых случаях, по мере прогрессирования местного очага, кожа приобретает бронзовый оттенок, на ней появляются пузыри, заполняющиеся темно-красной жидкостью, и темные пятна гангрены кожи. Газ появляется на более поздних фазах, но не обязательно, что отмечается при анаэробных целлюлитах. Желтуха выявляется редко при газовой гангрене ран (в противоположность гангрене матки), она, как правило, связана с гемоглобинурией, гемоглобинемией и септицемией. Сообщается о случаях вызванного клостридиями мышечного некроза без предшествующей травмы. В этих случаях у больного пеявляются буллезные очаги и крепитация кожи, быстро ухудшается состояние на фоне развития мионекроза, особенно рук и ног.



Клостридиальная септицемия



Септицемия, обусловленная клостридиями, редкое, но почти неизбежно заканчивающееся смертью заболевание в результате первичной инфекции матки, толстого кишечника или желчных путей. Его следует дифференцировать от преходящей клостридиальной бактериемии, распространенной значительно шире, чем септицемия. Бактериемия не обязательно приводит к летальному исходу. В большинстве случаев септицемию, как и преходящую бактериемию, вызывает С. рсгfringens- С. septicum чаще вызывает септицемию у больных со злокачественными заболеваниями, а С. sordellii и С. novyi ответственны за остальные случаи септицемии. В крупных клинических центрах клостридии высевают из крови больных в 1—2,5% случаев. Большинство из выделенных микроорганизмов отражают состояние преходящей бактериемии и редко служат возбудителями истинной септицемии. При преходящей бактериемии клостридии часто высевают из крови вместе с другими аэробными и анаэробными микроорганизмами. Клинически первичный очаг инфекции может быть установлен менее чем в половине случаев, причем чаще он локализуется в полости малого таза, желчных путях или кишечнике.

В большинстве случаев клостридиальная септицемия обусловлена инфекцией женских половых путей после септического аборта при попадании клостридии с введенного через шеечный канал загрязненного инородного тела или раствора либо с области промежности или из влагалища. В матке могут остаться некротические ткани зародыша или плаценты и травмированного эндометрия, которые служат субстратом для размножения клостридии. Лишь в небольшом числе случаев септические аборты сопровождаются развитием серьезного септического заболевания. Клостридиальный сепсис развивается примерно у 1% женщин, госпитализированных по поводу септического аборта.

У больной на 1—3-й день после неудавшейся попытки аборта развивается сепсис, наступают лихорадочное состояние и ознобы. Вначале появляются чувство недомогания, головные боли, выраженные миалгии, боли в животе, тошнота, рвота и иногда диарея. Часто отмечаются кровянистые или коричневатого цвета выделения из влагалища. У больной могут быстро развиться олигурия, гипотензия, желтуха и гемоглобинурия. Гемолиз, обусловленный воздействием альфа-токсина С. perfringens, вызывает характерную бронзовую окраску кожи. Как и при мионекрозе, психическое состояние тяжелобольных характеризуется повышенной настороженностью и восприимчивостью. Из шейки матки отделяется гнойное содержимое, иногда с примесью газа. Часто вокруг шеечного канала матки видны следы разрывов или перфорации шеечного сегмента. При инфицировании мышечного слоя матки или распространении инфекции на придатки они становятся болезненными, увеличены в размерах на фоне рефлекторного напряжения мышц в этой области.

Лабораторные исследования позволяют выявить лейкоцитоз и розоватый цвет плазмы, что обусловлено присутствием в ней гемоглобина. Анемия пропорциональная степени гемолиза, а гематокрит иногда чрезвычайно низок. Число тромбоцитов может быть уменьшено, часто выявляются признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Могут определяться олигурия или анурия, все возрастающая упорная гипотензия, кровотечения и кровоподтеки.

Клостридии могут поступать в кровоток из желудочно-кишечного тракта или желчных путей. Это связано с язвенными очагами или обструкцией тонкого и толстого кишечника, некротическими или инфильтрирующими злокачественными образованиями, с операциями на кишечнике или различными внутрибрюшными процессами. У больного может выявляться острое фебрильное состояние с ознобами, но другие признаки локализованной инфекции, как правило, отсутствуют.

Внутрисосудистый гемолиз происходит часто (почти в половине случаев). При симптоматике со стороны желчных путей или желудочно-кишечного тракта именно они могут стать ключом к установлению этиологии процесса. Очень важны для диагностики результаты посевов крови.

У больных со злокачественными заболеваниями, особенно желудочно-кишечного тракта, также может быстро развиваться заканчивающийся смертью клостридиальный сепсис. Основным возбудителем при этих состояниях служит С. septicum. Характерные признаки и симптомы заболевания заключаются в повышении температуры тела, тахикардии, гипотензии, болях и болезненности в животе, тошноте, рвоте, и наконец наступает кома. Тахикардия может не соответствовать температуре тела. Гемолиз развивается только у 20—30% больных. Поразительной особенностью является быстрота наступления смерти, часто менее чем в течение 12 ч.

Относительно благоприятные условия для развития преходящей бактериемии, вызванной клостридиями, могут возникать у любого госпитализированного больного, однако оптимальным предрасполагающим фактором служит очаг поражения в желудочно-кишечном тракте, желчных путях или матке. Повышенная температура тела часто нормализуется без лечения в течение 24—48 ч. Несмотря на выявление клостридий в крови после септического аборта и частое их выделение из лохий, у большинства больных отсутствуют доказательства септицемии. В одной группе, состоящей из 60 больных с клостридиальной бактериемией, в половине случаев ее можно связать с первичным очагом инфекции, тогда как у другой половины больных отмечались процессы, не имеющие к бактериемии никакого отношения, в частности туберкулезная пневмония, менингит или доброкачественный энтерит. При этом часто определяли, что к моменту получения результатов посева крови больной уже был здоров и даже выписан из стационара. Следовательно, при получении положительного результата посева крови на клостридий следует прежде всего тщательно оценить клиническое состояние больного, а не просто назначить лечение и проводить его на основании получения только одного положительного результата.

Диагностика. Клостридиальную инфекцию следует диагностировать на основании главным образом клинических данных. Из-за загрязнения ран клостридиями во многих случаях простое выделение микроорганизмов из любой субстанции, в том числе из крови, необязательно указывает на тяжелое заболевание. В мазках раневого отделяемого, соскобов из матки или отделяемого из шеечного канала может выявляться огромное количество грамположительных палочковидных бактерий и других микроорганизмов. Для идентификации клостридий следует произвести посев на селективные питательные среды и инкубировать посевы в анаэробных условиях.

Моча больного с тяжелой формой клостридиального сепсиса может содержать белок и цилиндры, у больного может развиваться тяжелая уремия. У больного с выраженной токсемией могут выявляться необратимые изменения эритроцитов в периферической крови. У них определяют гемолитическую анемию, развивающуюся чрезвычайно быстро наряду с гемоглобинемией, гемоглобинурией и повышением уровня сывороточного билирубина. Иногда бывает сфероцитоз, повышается осмотическая и механическая хрупкость эритроцитов, происходит эритрофагоцитоз и развивается метгсмоглобннемия. При тяжелой форме инфекции может произойти диссеминированное внутрисосудистое свертывание. При септицемии в окрашенных по Граму или Райту мазках периферической крови или светлого слоя кровяного сгустка можно выявить клостридии.

Рентгенологическое исследование позволяет иногда получить важную для диагностики информацию, если выявляется газ в мышечной или подкожной ткани, а также в матке. Однако его присутствие не относится к патогномоничным для клостридиальной инфекции признакам. Газ могут продуцировать и другие бактерии, особенно анаэробы в ассоциации с аэробами.

Диагноз клостридиального мионекроза может быть установлен при гистологическом исследовании замороженных срезов биоптата мышечной ткани. Колит, обусловленный С. difficile, диагностируется при идентификации ее токсина в испражнениях.

Лечение. Препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. При устойчивости или аллергии к нему следует использовать другие антибиотики, однако каждый из них следует проверить in vitro на предмет выявления устойчивых штаммов возбудителя. Альтернативным эффективным препаратом служит хлорамфеникол (левомицетин) в дозе 4 г/сут. Клостридий в большинстве случаев (но не всегда) чувствительны in vitro к цефокситину, карбенициллину, клиндамицину, метронидазолу, доксициклину, миноциклину, тетрациклину и ванкомицину. Подбор препарата производят при обязательном учете специфических условий.

При простом загрязнении раны клостридиями лечение антибиотиками не показано. При локализованных инфекциях кожи и мягких тканей больного можно оперировать с целью удаления омертвевших тканей из раны, что более предпочтительно, нежели системное введение антибиотиков. Потребность в медикаментозном лечении возникает, если процесс распространяется на прилежащие ткани или появляются лихорадочное состояние и системные признаки сепсиса.

При гнойных инфекциях следует проводить лечение антибиотиками. Часто используют антибиотики широкого спектра действия, так как в развитии инфекций принимает участие смешанная флора. При заболеваниях, вызванных анаэробными грамотрицательными бактериями и смешанной флорой, могут быть использованы аминогликозиды. Некоторые специалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоящее время он не производится, и в большинстве лечебных учреждений его прекратили применять при подозрении на газовую гангрену или послеабортный клостридиальный сепсис из-за сомнительной эффективности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку.

Мнение о гипербарической оксигенации при газовой гангрене спорно. Проведенные исследования не позволили получить определенный ответ на вопросы об эффективности, но некоторые специалисты утверждают, что гипербарическая оксигенация способствует быстрому улучшению клинического состояния. Однако существующая в этом вопросе неопределенность может быть связана с неблагоприятным токсическим эффектом кислорода и высоким атмосферным давлением. В некоторых центрах, не оборудованных гипербарическими камерами, достигнуты вполне приемлемые результаты- уровень смертности свидетельствует о том, что наиболее важны в лечении квалифицированная хирургическая и медицинская помощь и борьба с осложнениями.

Лечение больных с энтероколитом, вызванным С. difficile. Лечение предусматривает отмену антибиотика, обусловившего заболевание. У некоторых больных симптомы болезни исчезают на протяжении 2 нед. Однако полезным может оказаться и специфическое лечение. Наиболее широко используется ванкомицин для приема внутрь. Большинство штаммов С. difficile чувствительны к достигаемым в организме концентрациям этого антибиотика. Он с трудом абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, поэтому в его содержимом создаются высокие концентрации антибиотика. Прием препарата следует начинать с дозы 125 мг в четыре приема в день в течение 7—10 дней, но доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Есть данные, что эффективен прием внутрь метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней. Известно о нескольких случаях колита, вызванного С. difficile, развившегося после приема метронидазола по поводу других инфекций. В связи с тем что оба режима примерно одинаково эффективны, а метронидазол менее дорогостоящ, лечение следует начинать с него. Однако если диарея не купируется, рекомендуется заменить препарат на ванкомицин. Первоначально сообщалось, что лечение холестирамином внутрь способствует быстрому улучшению состояния больных с псевдомембранозным колитом. Полученные в последующем данные свидетельствуют о том, что холестирамин, как и другие анионовые смолы, связывает цитотоксин, продуцируемый С. difficile. Однако сравнительные испытания, проведенные на животных, позволили определить, что он определенно менее эффективен, чем ванкомицин, принимаемый внутрь. При упорных случаях заболевания эффективно сочетание ванкомицина и холестирамина. Бацитрацин, по всей вероятности, может быть перспективным препаратом при псевдомембранозном колите, хотя в эксперименте он изучен недостаточно. Этот препарат с трудом абсорбируется после приема внутрь, что обеспечивает создание его высокой концентрации в просвете толстой кишки. При псевдомембранозном колите токсин продуцируется у 5—10% леченых больных. Рецидивирует он в 20% случаев, но больные обычно устойчивы к повторному курсу лечения ванкомицином.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!