Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек
Определение понятия. К воспалительным заболеваниям внутренних гениталий у девочек и девушек относятся эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит. Как и при вульво-вагинитах, воспалительные процессы внутренних половых органов разделяются на неспецифические (чаще) и специфические (редко). По локализации чаще всего встречаются сальпингоофориты.Частота. За последние два десятилетия отмечается значительное увеличение частоты сальпингоофоритов с 1,07—3,1 % [47] в 1970-е до 7,1-18% в 1980-е гг. [26].
341
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
Этиология и патогенез. Как показали наши исследования, часто воспалительный процесс внутренних гениталий у девочек и девушек возникает после оперативных вмешательств по поводу аппендицита, пороков развития внутренних половых органов и операций на придатках матки. Не менее часто возникновению воспаления внутренних половых органов (ВВПО) способствует отягощенный преморбидный фон, к которому относятся заболевания ЖКТ, гепа-тобилиарной системы, частые инфекционные заболевания, среди которых особое место занимает хронический тонзиллит.
Изучение хода заболевания позволяет выделить ряд провоцирующих факторов, среди которых чаще всего отмечаются обострения уже имеющихся заболеваний ЖКТ и хронического тонзиллита, острые респираторные заболевания и т.д.
Особую группу представляют пациентки, ВВПО у которых начинается после оперативного вмешательства по поводу аппендицита, частота которого в период полового созревания значительно возрастает [10,17]. Предполагают, что набухание яичника при созревании фолликула и последующий разрыв фолликула с истечением ликвора, богатого эстрогенами, приводит к катаральной реакции аппендикса. Характерно, что именно на возраст 10—14 лет приходится пик заболеваний аппендицитом и аднекситом, причем в этом возрасте преобладают катаральные формы аппендицита. Согласно данным Е. Г. Дехтярь [10], воспалительным изменениям в аппендиксе в 12,5-68,2% случаев сопутствует ВВПО, причем поражение правых придатков отмечено в 91,3 % случаев, а левых — только в 8,7 %. Возникающее ВВПО при этом может быть вторичным, но не исключена возможность перехода инфекции с первично инфицированных придатков матки.
Как известно [52], аппендикулярный отросток, кроме участия в пищеварении за счет выделения ряда ферментов, осуществляет бактерицидную и защитную функцию, в том числе в качестве резервного органа иммунитета. Естественно, что после удаления аппендикса может возникнуть очаг инфекции в придатках матки, чему способствуют как тесные анатомические связи между ними, так и анатомо-физиологические особенности детского организма (короткость сальника, невысокие пластические свойства брюшины), для которого характерно быстрое распространение гнойного процесса. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. [47], уже через 2—3 нед. после возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гнойно-
342
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
го аппендицита у девочек и девушек обнаруживали тубоовариаль-ные образования, в стенке которых при оперативном вмешательстве находили измененный аппендикс.
Взаимосвязь воспалительных процессов в червеобразном отростке и придатках матки прослеживается настолько часто, что появился термин «аппендикулярно-генитальный синдром». Как показали исследования последних лет [13, 14, 17], очень большое значение в формировании ВВПО имеет криптогенный диплококковый перитонит. Согласно данным литературы, при лапароскопии, произведенной по поводу острой боли в животе, из 282 девочек в возрасте от 1 до 15 лет у 122 был обнаружен криптогенный перитонит с вовлечением в патологический процесс внутренних гениталий.
У девушек, у которых возникновение ВВПО связано с отягощенным преморбидным фоном, особое место занимают заболевания ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронический тонзиллит. По данным J. F. Litt [105], у каждой 3-й больной пубертатного возраста имеется сочетание перигепатита и сальпингита. По нашим данным, у больных с хроническим воспалением придатков матки в 37,5 % случаев отмечены заболевания ЖКТ, холециститы и гепатиты. Взаимосвязь ВВПО и заболеваний ЖКТ подтверждается также наличием анатомических связей между этими органами. Л. А. Шамугия [54] обнаружил анастомозы между яичниковыми и воротной венами, равно как и с нижней полой веной. Можно полагать, что воспаление придатков матки возникает вследствие заноса инфекции из хронических очагов при холецистите, колите и т.д. Интерес представляет связь ВВПО с хроническим тонзиллитом. Известно, что нёбные миндалины формируют регионарный иммунитет верхних дыхательных путей и общий адаптивный иммунитет, способствуя установлению иммунологического гомеостаза. По-видимому, хронический тонзиллит, оказывая влияние на общую реактивность организма, особенно его аллергическую перестройку, создает фон, на котором развивается воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, тонзиллит оказывает угнетающее действие на иммунную систему, способствуя повышению частоты инфекционных заболеваний, что в свою очередь провоцирует возникновение ВВПО.
Из этиологических факторов при ВВПО наряду со стафилококковой инфекцией возрастает значение условно-патогенной микрофлоры, которая встречается изолированно или в ассоциации с другими микроорганизмами [83, 134]. Показано, что в период по-
343
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
лового созревания с наступлением менструальной функции может происходить восходящее инфицирование с появлением однотипной микрофлоры во влагалище и в перитонеальной жидкости [128]- обычно это микоплазмы, хламидии, грамотрицательные бактерии и кишечная палочка. Можно предположить, что этиологическими факторами воспалительных процессов внутренних гениталий у девочек и девушек могут быть те же микроорганизмы, что и у взрослых женщин. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Воспаление придатков всегда сопровождается спайкообразова-нием, что и происходит у девушек при ВВПО. В основе спаечного процесса лежит воспаление серозной оболочки, в ответ на повреждение которой образуется липкий экссудат, склеивающий прилегающую к брюшине серозную оболочку соседних органов, что приводит к образованию фиброзных спаек.
При ВВПО спайки в первую очередь повреждают фимбриаль-ный отдел маточных труб. Затем в перитубоовариальный спаечный процесс, как правило, вовлекаются матка, связки внутренних половых органов, иногда — смежные органы малого таза.
В патогенезе ВВПО девочек и девушек большое значение имеет изменение реактивности организма под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, воздействия различных медикаментозных средств, нередко применяемых с самого раннего детства. Не меньшее значение имеет и зрелость иммунной системы, созревание которой происходит постепенно с момента рождения и заканчивается к 16—17 годам.
Иммунная система, будучи одним из основных механизмов адаптации организма, играет важную роль при возникновении ВВПО у подростков. Согласно данным В. А. Бурлева и М. Д. Оники [6], воспалительный процесс в придатках матки протекает на фоне сниженного иммунитета у подростков, что выражается в виде снижения Т-лимфоцитарного звена иммунитета, количества Т-супрессо-ров и изменения их функциональных свойств (снижение бластной трансформации лимфоцитов в присутствии фитогемагглютинина). У больных ВВПО с высоким инфекционным индексом отмечалось и снижение В-лимфоцитов. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов повышена, что свидетельствует о снижении супрессивного влияния Т-лимфоцитов на их «запретные» клоны и активизацию аутоиммунного компонента [135]. Повышение концентрации иммунных комплексов в периферической крови у девушек с ВВПО
344
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
указывает на раннее включение аутоиммунного компонента в патогенез развития заболевания. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девушек в период полового созревания могут быть следствием перенесенного в детстве диплококкового перитонита, заболеваний ЖКТ, операций на придатках матки. ВВПО возникают на фоне снижения защитных сил организма, в период становления иммунологической реактивности, когда растущий организм особенно уязвим для различных повреждающих факторов.
Клиника. В детстве и в препубертатном периоде воспаление придатков матки чаще всего возникает при так называемом крип-тогенном перитоните. Эта патология широко известна в практике детских хирургов под названием первичный (пневмококковый) перитонит. Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья появляются острая сильная боль в животе, высокая температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре — болезненность в нижних отделах живота, где определяются и симптомы раздражения брюшины. Заболевание протекает в локальной и токсической формах [14]. Для локальной формы характерна стертая клиническая картина, интоксикация выражена нерезко, боль чаще локализована в правой половине живота. При токсической форме интоксикация резко выражена, причем интенсивность ее быстро нарастает, отмечаются перитонеальные явления. При ректальном обследовании четких данных о вовлечении в патологический процесс придатков матки получить не удается из-за резкой болезненности. Для обеих форм характерен высокий лейкоцитоз.
При воспалении придатков матки неспецифической этиологии в период полового созревания клиническая картина часто зависит от того, возникло заболевание после оперативного вмешательства или нет.
У пациенток с ВВПО после оперативного вмешательства постоянным симптомом является болевой синдром различной интенсивности в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в поясничную область, по внутренней поверхности бедра или в копчик. Боль возникает, как правило, через 3—6 мес. после оперативного вмешательства, имеет схваткообразный или ноющий характер и усиливается в 1—2-й день менструации. При объективном исследовании отклонения в физическом и половом развитии не обнаруживаются. Показатели гемограммы, температура тела в норме. При гинекологическом обследовании патологии со
345
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
стороны наружных гениталий не наблюдается, у многих больных при ректальном обследовании определяется в области придатков спаечный процесс различной степени выраженности с одной или с обеих сторон, часто обнаруживается ограничение подвижности матки. У всех больных, независимо от выраженности спаечного процесса и даже при его отсутствии, на стороне пораженных придатков определяется болезненность при пальпации их области. Иногда при ректальном обследовании определяется пастозность в области придатков и почти всегда — болезненность при смещении матки за шейку.
У пациенток с ВВПО на отягощенном различными инфекциями преморбидном фоне частым провоцирующим фактором бывает переохлаждение, обострение хронического тонзиллита, перенесенное накануне ОРВИ, физическая нагрузка (особенно — напряженные тренировки у спортсменок).
Постоянным симптомом является тазовая боль, постоянная или периодически возникающая вне менструального цикла и у подавляющего большинства пациенток усиливающаяся в первые дни менструации. Иногда пациентки жалуются на раздражительность, головную боль, особенно при большой длительности заболевания. Как правило, общее состояние больных удовлетворительное, выраженных изменений гемограммы или повышения температуры тела не наблюдается. Физическое и половое развитие без особенностей. При гинекологическом обследовании данные в основном сходны с таковыми у больных, ВВПО у которых возникло после оперативного вмешательства.
В современных условиях у подростков нередко встречаются первичные малосимптомные воспалительные процессы без периода острых явлений с хроническим рецидивирующим течением [104]. Согласно нашим данным, особенность ВВПО у девушек — это отсутствие острого начала заболевания и преобладание вялотекущих малосимптомных его форм. Лишь у 1/3 больных выявляются субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз, нередко — выраженные симптомы раздражения брюшины.
Полагают, что в 50 % случаев (особенно при хламидийной инфекции) можно выделить микробный возбудитель [93]. Если возбудителя выявить не удается, это скорее относится к недостаткам метода выявления микробного фактора, чем к действительному отсутствию возбудителя. Вопрос требует дальнейшего изучения.
346
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
Диагноз и дифференциальная диагностика. Первичный (пневмококковый) перитонит обычно трудно дифференцировать от аппендицита, и, как показывает практика, таким больным обычно производят аппендэктомию. С введением в практику лапароскопии стало возможным не только точно поставить диагноз, но и изменить тактику ведения таких больных [13, 14]. Лапароскопия позволила выявить стадийность в течении заболевания. При локализованном процессе в нижнем отделе брюшной полости определяется мутноватый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Матка, маточные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Характерно, что уже на этой ранней стадии заболевания, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гиперемированы с кровоизлияниями, из-за отека раздвинуты в виде венчика. А. Ф. Дронов и соавт. [14] называют такую картину симптомом «красного венчика»- по мнению авторов, он является следствием эндосальпингита и свидетельствует о первичной локализации воспалительного процесса. Поэтому данную патологию целесообразно трактовать как первичный сальпингит с явлениями пельвиоперито-нита. При прогрессировании процесса выпот становится гнойным, но вязкая структура сохраняется. Эндоскопия выявляет картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы резко утолщены из-за отека, выражена гиперемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Яичники, как правило, интактны.
В запущенных случаях процесс захватывает всю брюшную полость, развивается разлитой перитонит.
Диагностика неспецифических воспалительных процессов внутренних гениталий у подростков нередко затруднена. Кроме учета клинических данных для уточнения диагноза применяют пневмо-пельвиографию, УЗИ и лапароскопию.
Газовая рентгенопелъвиография в современных условиях применяется для диагностики спаечного процесса в области малого таза как у девочек, так и у женщин. УЗИ при воспалительных процессах дает меньше информации. Наибольшей достоверностью при постановке диагноза и возможностью проводить эффективное терапевтическое воздействие обладает лапароскопия. Воспалительный процесс в придатках матки у подростков часто проявляется в виде
347
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
катарального сальпингита. Диагноз острого сальпингита основывается на таких эндоскопических признаках, как гиперемия маточных труб, отечность их стенок, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия окружающей париетальной брюшины малого таза, отечность мезосальпинкса. При двустороннем процессе наблюдается вовлечение серозного покрова матки. Очень редко выявляются воспалительные изменения яичников: при эндоскопии яичники отечны, приобретают шарообразную форму и тусклый цвет. Согласно наблюдениям А. Ф. Дронова и соавт. [13], из 18 больных с воспалением внутренних гениталий при лапароскопии лишь у 4 были обнаружены воспалительные изменения в яичниках.
При проведении лапароскопии во время менструации наряду с воспалительными изменениями в придатках иногда наблюдается рефлюкс крови в полость малого таза. При этом реакция маточных труб обычно отсутствует или проявляется в виде небольшого отека и полнокровия сосудов серозного покрова труб. При рефлюксе крови в сочетании с выраженными гиперемией и отечностью труб следует ставить диагноз воспалительного процесса труб. Лапароскопия позволила продемонстрировать своеобразие клинической картины острого первичного воспаления придатков матки. Доказательством первичности воспаления внутренних гениталий служит исключение какой-либо патологии при детальной ревизии червеобразного отростка, кишечника и других органов брюшной полости [13]. Своеобразие первичного воспаления придатков матки состоит в изолированном (как правило) поражении труб. Даже при выраженном воспалении маточных труб отсутствуют гнойный выпот в малом тазу и пиосальпинкс [13, 14]. Лапароскопически почти одинаково часто обнаруживается одно- (чаще — правосторонний) или двусторонний сальпингит. Нередко выявляется сочетание аппендицита и сальпингита.
При хронической тазовой боли (ХТБ) лапароскопия обнаруживает двусторонний вялотекущий сальпингит (воспалительная реакция выражена нечетко) и спаечный процесс в малом тазу. Нередко при хроническом воспалении придатков матки справа выявляются и явления хронического аппендицита, а иногда и эндометриоза.
Таким образом, эндоскопическое исследование у больных с воспалением придатков матки свидетельствует о высокой диагностической ценности этого метода. Особое значение лапароскопия
348
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
приобретает при неудовлетворительных результатах проведенного лечения, поскольку применение этого метода позволяет выявить органические поражения гениталий и хронический аппендицит. Кроме того, лапароскопия способствует ранней диагностике. Это очень важно, поскольку уже на начальных этапах развития процесса нарушаются архитектоника и функциональная активность реснитчатого эпителия маточных труб (цилиарная активность), что может стать причиной бесплодия [81].
При постановке диагноза неспецифического воспаления придатков матки у девушек всегда следует проводить дифференциальную диагностику с туберкулезной этиологией воспалительного процесса. Критерии диагностики, основанные на клинических данных и результатах объективных методов исследования, приведены в табл. 3.8 и 3.9.
Таблица 3.8
Клиническая характеристика больных с туберкулезной
и неспецифической этиологией воспалительного процесса
внутренних гениталий
349
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
Окончание табл. 3.8
width="650" height="221" alt="Окончание табл. 3.8" />
Видео: Боли в животе у девочек
Таблица 3.9Данные дополнительных методов обследования девушек
с хроническим воспалением придатков матки туберкулезной
и неспецифической этиологии
350
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
Окончание табл. 3.9
width="650" height="383" alt="Окончание табл. 3.9" />
Видео: Синехии (сращение) малых половых губ у девочек. Советы родителям - Союз педиатров России.
Как видно из данных табл. 3.8 и 3.9, данные анамнеза (включая эпидемиологический), характерные абдоминалгии, недомогание, астенизация, субфебрилитет, выраженная альгоменорея в сочетании с запором или диареей, метеоризмом, частое нарушение менструальной функции — таковы признаки, указывающие на возможность туберкулезной этиологии ВВПО и необходимость обследования дополнительными методами.При туберкулезе гениталий гиперчувствительность замедленного типа можно обнаружить с помощью реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии туберкулина, а гиперчувствительность немедленного типа — с помощью ряда серологических реакций. Иммунологические тесты после провокационной туберкулиновой пробы становятся положительными в 2 раза чаще, указывая на сохранившуюся активность туберкулезной инфекции. Иногда при подозрении на туберкулез проводят с целью дифферен-
351
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
циальной диагностики терапию ex juvantibus, которая преследует и лечебные цели.
Лечение. При остром сальпингите с явлениями пельвиопери-тонита (при первичном, или пневмококковом, перитоните) показана консервативная терапия, которая заключается в аспирации выпота, лаваже брюшной полости, внутрибрюшинном введении антибиотиков. При токсической форме к области малого таза на несколько дней подводится микроирригатор для введения антибиотиков. После такого лечения (обычно в хирургическом стационаре) девочки переводятся в отделение гинекологии детского и юношеского возраста, где им проводят комплексную терапию, как при подострых и хронических воспалениях придатков матки. Комплекс лечения ВВПО многоэтапный и состоит из применения медикаментозных средств (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие препараты, ненаркологические анальгетики и др.) и немедикаментозных методов лечения — рациональной психотерапии, диетотерапии, лечебной гимнастики, преформированных физических факторов.
При назначении антибиотиков учитывают природу микробного фактора, при невозможности его идентификации предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия. Разовые и суточные дозы назначают с учетом активности, метаболизма и скорости выведения препарата.
Поскольку в развитии заболевания участвует аллергический и аутоиммунный компонент, больным с воспалительными заболеваниями придатков матки проводят десенсибилизирующую терапию (тавегил, диазолин). Для усиления неспецифической реактивности, синтеза белков и защитных иммунологических реакций показано применение биостимуляторов — алоэ и пелоидодистиллята, а также витаминотерапия— витамины В1 В6, С. Применение витаминов особенно важно в подострой стадии заболевания, поскольку антибиотики и сульфаниламиды, оказывая бактериостатический эффект на флору кишечника, участвующую в синтезе ряда витаминов, нарушают баланс последних. Лечебное питание в подострой стадии заключается в ограничении соли (дегидратирующий эффект и уменьшении экссудации в очаге воспаления), снижении употребления экстрактивных и возбуждающих веществ, введении калия и метионина. В хронической стадии для усиления сопротивляемости организма к инфекциям показана диета с повышенной биологиче-
352
3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек
ской ценностью, а при избыточной массе тела целесообразно ограничение углеводов и жиров при достаточном потреблении белка и витаминов.
Лечебная гимнастика рекомендуется как средство улучшения крово- и лимфообращения и стимуляции обменных процессов.
Рациональная психотерапия включает разъяснение пациентке и ее родителям как возможности возникновения данного заболевания у девушек, не живущих половой жизнью, так и необходимости длительной терапии для сохранения репродуктивного здоровья девочки и девушки — будущей матери.
Очень большое значение в терапии ВВПО у девочек и девушек занимают преформированные физические факторы: ультразвук (УЗ) в импульсном режиме, диадинамические токи (ДД-токи), синусоидальные модулированные токи (СМТ), переменное магнитное поле (ПеМП) низкой частоты. Выбор лечебного фактора зависит от совокупности клинических проявлений, анамнеза и гинекологического статуса.
При подостром течении воспалительного процесса тактика и методы терапии определяются развитием инфекционно-токсического процесса с экссудативным компонентом. Показан полупостельный режим, антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, ген-тамицин, доксициклин и др.) в сочетании с сульфаниламидными препаратами в течение 7—10 дней под контролем гемограммы и состояния больной. Антибактериальное лечение назначается в комплексе с витаминами, нистатином, десенсибилизирующей терапией и лечебным питанием. Для устранения экссудативного компонента в очаге воспаления показано применение ПеМП низкой частоты.
В хронической стадии болезни используют в основном немедикаментозную терапию, причем особая роль отводится преформиро-ванным физическим факторам. Выбор их зависит от особенностей клинического течения (длительность заболевания, выраженность болевого синдрома, степень анатомических изменений в придатках матки), характера сопутствующей патологии. При выраженной и продолжительной боли в животе показано лечение ДД-токами, а при их индивидуальной непереносимости — СМТ- они дают болеутоляющий эффект, что обусловлено улучшением гемодинамики органов малого таза, нормализацией высших отделов ЦНС. При обширном спаечном процессе в малом тазу показано применение УЗ в импульсном режиме, который оказывает выраженный фибро-
353
Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления
литический эффект, основанный на «омоложении» клеточного состава соединительной ткани, и обладает десенсибилизирующим и вазотропным действием. Физические методы терапии сочетаются с применением витаминов В1, В6 и С. Такое лечение рекомендуется проводить в 2 курса с интервалом не менее 2 мес. (учитывается период последействия физиотерапии). Между курсами показаны свечи с ненаркотическими анальгетиками, папаверином, лидазой (30 дней), после чего рекомендуются инъекции алоэ или пелоидодистиллята в течение 20—30 дней. При проведении 2-го курса лечения выбор метода зависит от выраженности спаечного процесса и болевого синдрома к началу курса. При остаточных спаечных изменениях показано назначение УЗ в импульсном режиме, а при преобладании в клинической картине болевого синдрома целесообразно повторное назначение ДД-токов. После 2-го курса терапии при необходимости вновь назначают свечи с ненаркотическими анальгетиками и биогенные стимуляторы.
Как показывает клинический опыт, рецидивы заболевания чаще возникают у девушек с отягощенным преморбидным фоном (хронический тонзиллит, частые респираторные инфекции). Согласно нашим данным, обострения воспалительного процесса в придатках матки у девушек при отягощенном преморбидном фоне составили 46,6 %, в то время как у пациенток с ВВПО, возникших после оперативного вмешательства на органах малого таза, — 12,5%. У девушек с ВВПО с отягощенным преморбидным фоном кроме 2 обязательных курсов показано назначение профилактических курсов при возникновении ОРВИ, обострения хронического тонзиллита или заболевания ЖКТ. Следовательно, девочкам и девушкам при хроническом течении ВВПО рекомендуется комплексное, поэтапное лечение, причем после оперативных вмешательств, особенно после осложненных аппендэктомий, его следует назначать как можно раньше. Длительность терапии зависит от клинического течения и преморбидного фона больных воспалением придатков матки.
Прогноз. При своевременном и рациональном лечении прогноз благоприятный. Но следует помнить, что девочки и девушки, перенесшие воспалительный процесс гениталий, особенно придатков матки, составляют группу риска по возникновению трубного и перитонеальных форм бесплодия в репродуктивном возрасте и подлежат диспансерному наблюдению до окончания периода поло-
354
Литература
вого созревания с активной передачей гинекологу в репродуктивном периоде.
Профилактика. Действенной профилактикой ВВПО является закаливание организма, своевременное лечение хронического тонзиллита, заболеваний ЖКТ, назначение реабилитационных мероприятий сразу после всех оперативных вмешательств на органах малого таза.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
