Малярия

Видео: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ УКУСИТ МАЛЯРИЙНЫЙ КОМАР

Джеймс Дж. Плорд, Николае Дж. Уайт (James J. Plorde, Nicholas J. White)



Определение. Малярия — это протозойная болезнь, передаваемая человеку при укусах комаров рода Anopheles, сопровождающаяся лихорадкой, ознобами, спленомегалией, анемией и характеризующаяся хроническим рецидивирующим течением. Несмотря на впечатляющие результаты начатой в 1956 г. по инициативе Всемирной организации здравоохранения программы по ликвидации малярии, технические и социально-экономические трудности вновь привели к появлению болезни во многих странах мира. Вследствие этого в настоящее время малярия, как и на протяжении многих веков, представляет собой одну из самых серьезных проблем для инфекционистов.` В США и Европе ежегодно отмечается несколько тысяч завозных случаев малярии среди лиц, прибывающих из эндемичных районов.

Этиология. Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium. Для человека патогенны Р. vivax, P. ovale, P. malariae и Р. falciparum. Человек заболевает в момент инокуляции самкой малярийного комара спорозоитов возбудителя в лимфогематогенную систему при кровососании. После кратковременного пребывания в периферической крови спорозоиты проникают в гепатоциты, давая тем самым начало доклинической печеночной (экзоэритроцитарной) стадии болезни. В процессе бесполого размножения, называемого шизогонией, из одного спорозоита в конечном счете образуется от 2000 до 40 000 печеночных мерозоитов. В большинстве случаев эти дочерние клетки через 1—6 нед снова попадают в систему кровообращения. При инфекциях, вызываемых некоторыми северными штаммами Р. vivax, выход в кровь мерозоитов из печени происходит примерно через 10 мес от момента заражения, в сроки, совпадающие с кратковременным периодом выплода комаров в следующем году. При инфекциях, вызываемых Р, falciparum и Р. malariae, печеночная стадия на этом заканчивается. Если инфекция вызвана остальными видами возбудителей, печеночные стадии (гипнозоиты) персистируют и вызывают, спустя месяцы и годы новые эпизоды выхода паразитов в кровь.

Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к специфическим рецепторам на поверхности эритроцитов. Эти рецепторы, по-видимому, неодинаковы для разных видов малярийных паразитов- так, для Р. vivax они связаны с антигенами группы крови Даффи (Fy8 или FyY В этой связи существует предположение, что лица, не имеющие антигена Даффи (FyFy) (к ним относятся большинство населения Западной Африки и их потомки), устойчивы к заражению трехдневной малярией. Считают, что рецептором для Р. falciparum является гликофорин, сиалогликопротеин мембраны эритроцита. После прикрепления мерозоит инвагинирует мембрану эритроцита и постепенно оказывается внутри клетки. Там возбудитель переходит на стадию кольцевидного трофозоита, который, затем, увеличиваясь в размерах, приобретает неправильную или амебовидную форму. Далее начинается деление ядра на несколько фрагментов и трофозоит превращается в многоядерный шизонт. Наконец, цитоплазма концентрируется вокруг каждого дочернего ядра, при этом формируется новое поколение мерозоитов. Через 48 ч (72 ч в случае Р. malariae) после начала инвазии эритроцит разрывается, высвобождая от 6 до 24 мерозоитов, каждый из которых способен положить начало новому эритроцитарному циклу. При повторении такого цикла в некоторых эритроцитах образуются имеющие характерные морфологические признаки половые формы возбудителей малярии (гамонты)- они не вызывают разрыва эритроцита и не способны к дальнейшему развитию, если не попадут при кровососании в организм комаров соответствующего вида. В кишечнике комара происходит оплодотворение, образуется зигота, которая инцистируется в наружной стенке кишки и высвобождает десятки тысяч спорозоитов. Последние проникают в слюнные железы комара и инокулируются человеку при очередном кровососании.

Эпидемиология. Малярия сохраняется только в тех районах мира, где плотность популяций как малярийных комаров, так и инвазированных людей поддерживается выше определенного критического уровня, необходимого для стойкой передачи болезни. Мероприятия по борьбе проводятся с.целью уменьшения плотности обеих популяций до уровней, достаточно низких для того, чтобы прервать цепь передачи возбудителя болезни. В число важных мер борьбы входят дренирование или ликвидация мест выплода переносчика, обработка инсектицидами остаточного действия, использование пологов и кожных репеллентов, эффективное лечение больных, а также проведение крупномасштабных программ подавляющей химиотерапии среди некоторых групп населения.

В результате активного сотрудничества по осуществлению международной программы по ликвидации малярии в 1956—1968 гг. было достигнуто значительное снижение заболеваемости. На более чем 75% пораженной территории болезнь была ликвидирована либо было начато активное осуществление программ по ее ликвидации. Однако в настоящее время малярия все еще поражает 250—300 млн жителей 104 стран Африки, Латинской и Южной Америки, Азии и Океании. Ежегодно на долю только одной тропической Африки приходятся 200 млн случаев заболевания малярией и большая часть из 1 млн случаев смерти от этой болезни. Наличие мигрирующих групп населения, значительная распространенность переносчиков и высокий уровень передачи болезни — все это ставит под сомнение возможность успешной ликвидации малярии в этих районах. Более того, развитие устойчивости к инсектицидам, равно как и различные административные и социально-экономические проблемы, привело к утрате результатов, достигнутых при осуществлении ранее успешных программ ликвидации малярии в ряде стран. К указанным выше трудностям добавилось продолжающееся распространение лекарственной устойчивости у штаммов малярии в ряде районов Южной Азии, Западной части Тихого океана, Центральной и Южной Америки. Устойчивые штаммы обнаружены в восточных и центральных районах Африки и на Индийском субконтиненте, где раньше этой проблемы не существовало.

В США эндемическая малярия встречалась до 50-х годов текущего столетия. В последующие годы в США продолжали регистрироваться завозные случаи болезни и в результате передачи возбудителя комарами-переносчиками спорадические вспышки малярии (интродуцированная малярия). Однако до 1966 г. их общее число не превышало 200 случаев в год. Однако это число стало быстро возрастать по мере возвращения инфицированных военнослужащих из Юго-Восточной Азии, достигнув пика свыше 4000 случаев в 1970 г. С этой волной завозной малярии был связан небольшой подъем числа случаев малярии, связанных с переливанием крови и внутривенным введением наркотиков. Хотя указанная эпидемия угасла, заболеваемость малярией среди гражданского населения не снизилась (рис. 154-1). С 1970 по 1979 г. число ежегодно регистрируемых случаев малярии среди туристов, деловых людей, учителей, студентов и других гражданских лиц возросло со 151 до 825- в 1984 и 1985 г. в СЩА ежегодно отмечалась примерно 1000 диагностированных случаев малярии. За редким исключением, заражение малярией происходило за рубежами США: примерно 40% в Азии, 30% в Африке и 20% в странах Карибского региона и Латинской Америки. Из числа недавно зарегистрированных случаев малярии на долю граждан США приходится 40%- больше половины из них заразились в Африке. Большая часть случаев малярии среди иностранных граждан была отмечена у иммигрантов из Юго-Восточной Азии. Данные эпидемиологического надзора свидетельствуют о том, что 2—5% лиц этой группы бывают инфицированы к моменту въезда в США. Клинические проявления малярии развиваются обычно в течение 6 мес с момента прибытия в США, однако в 30% случаев трехдневной малярии. они появляются в более поздние сроки. В 1983 г. тропическая малярия составляла 25% всех случаев болезни и все три летальных исхода были вызваны вирулентным штаммом ее возбудителя. Подавляющее большинство этих случаев можно было бы предупредить посредством соответствующей химиопрофилактики. До тех пор, пока туристы не будут получать -достаточно полную информацию об опасностях, связанных с поездками без должной защиты в эндемичные по малярии районы, количество завозных случаев болезни в США будет продолжать увеличиваться.

width="780" alt="Лечение больных малярией" />

Видео: Самые ОПАСНЫЕ ВИРУСЫ у человека. Желтая лихорадка, грипп, малярия, ВИЧ и ротовирусная инфекция

Если хинина в данный момент нет, вводите хлорохин, затем, получив хинин, продолжайте лечение последним.

2 Используется, когда больной не может принимать препараты внутрь. Переходите к назначению препарата внутрь как можно скорее. Если в данный момент не имеется хинина дигидрохлорида, можно использовать хинидина глюконат в дозе 800 мг, назначаемой, как это описано для хинина (см. текст).

3 В Юго-Восточной Азии начальная доза должна быть 20 мг/кг.



В случае трансфузионной (прививной) малярии или заражения больного в районах распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии лечение следует проводить хинином в комбинации с одним или несколькими дополнительными противомалярийными препаратами. При неосложненной малярии внутрь назначается хинина сульфат в дозе 650 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней. Если больной не в состоянии принимать препарат внутрь (в случае рвоты, при шоке или развитии одного из злокачественных синдромов), целесообразно медленное внутривенное введение раствора хинина дигидрохлорида, разведенного физиологическим раствором или раствором глюкозы. В США этот препарат не поступает в коммерческую продажу и его следует получать в Центре по борьбе с болезнями. Вполне удовлетворительным заменителем хинина дигидрохлорида оказался другой алкалоид хинина, широкодоступный противоаритмический препарат хинидина глюконат. Хотя кардиотоксическое действие хинидина примерно в 4 раза превосходит аналогичный эффект хинина, его можно использовать для лечения больных малярией при тщательном электрокардиографическом контроле. Если не удалось сразу приобрести хинина дигидрохлорид, лечение следует начать с введения хинидина. В критических ситуациях начальная доза того или другого лекарственного средства должна быть удвоена, чтобы обеспечить паразитоцидный уровень препарата в крови как можно скорее. Следует быстрее переходить к приему препарата внутрь. Поскольку только 20% препарата выводится почками, при острой почечной недостаточности не требуется немедленного снижения его дозы. Однако, с 4-го дня, в том случае, если развивается почечная недостаточность или состояние больного,не улучшается, поддерживающую дозу препарата следует уменьшить на 1/3. При тяжелой форме болезни даже в отсутствие явной почечной недостаточности концентрация как хинина, так и хинидина достаточно высока ввиду уменьшения общего объема циркулирующей крови. Когда концентрация хинина в плазме превышает 5 мкг/мл, у больного появляются шум в ушах, тошнота, дисфония и иногда глухота. У беременных женщин хинин вызывает гиперинсулинемию с последующей гипогликемией. К числу редких побочных явлений относятся тромбоцитопеническая пурпура, нейромышечная блокада и лихорадка. Появление гемолитической анемии с положительной реакцией Кумбса требует немедленной отмены препарата. Эффективным препаратом для лечения больных с хлорохинустойчивой формой тропической малярии является мефлохин (Mefloquine), однако разрешения на его применение в США пока не имеется.

Чаще всего в качестве дополнительного средства используется хлоридин в сочетании с одним из сульфаниламидных препаратов. Хлоридин назначают внутрь в дозе 25 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Являясь антагонистом фолиевой кислоты, он может вызвать мегалобластическую анемию- поэтому беременным женщинам и лицам с недостаточным питанием следует при этом назначать препараты фолиевой кислоты. Одновременно с хлоридином и хинином следует назначать сульфизоксазол (Sulfisoxazole) или сульфазин сначала в дозе 2 г однократно, а затем по 0,5 г через каждые б ч в течение 5 дней. Хорошие результаты были получены при применении целого ряда других комбинаций антифолатов с сульфониламидами, а также хинина. Особенно эффективным является фансидар (Fansidar), комбинация 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Применяются также сочетания тетрациклина (в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней) или клиндамицина (в дозе 900 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней) с хинином.

Больные с неосложненной малярией, способные принимать лекарственные средства внутрь, не нуждаются в обязательной госпитализации, за исключением беременных женщин, лиц с недостаточным питанием или детей. Все больные в течение 1 мес после лечения должны находиться под наблюдением врача на случай развития рецидива болезни. При обнаружении в периферической крови бесполых форм малярийных плазмодиев следует провести повторный курс лечения хлоридином и сульфаниламидным препаратом. Обнаружение в крови только гамонтов не является показанием к повторному лечению.

Радикальное лечение. Р. vivax и Р. ovale персистируют в печени на экзоэритроцитарной стадии, поэтому они не подвержены влиянию препаратов, применяемых для лечения острых приступов. Оставаясь жизнеспособными, экзоэритроцитарные стадии через определенное время образуют дочерние стадии, способные проникнуть в эритроциты. В большинстве случаев радикальное излечение достигается путем применения примахина внутрь в дозе 15 мг в сутки в течение 14 дней. Если после лечения примахином снова возникает рецидив, необходимо повторить прием препарата в удвоенных дозах. Альтернативная схема лечения заключается в назначении 45 мг примахина в комбинации с 300 мг хлорохина 1 раз в неделю в течение 8 нед. Примахин может вызвать окислительный гемолиз у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы- вероятность этого уменьшится, если препарат назначать 1 раз в неделю.

Лечение больных с тяжелыми формами тропической малярии. Больные с тяжелой формой тропической малярии требуют интенсивного наблюдения и ухода. Сразу же после подтверждения диагноза и определения уровня паразитемии следует взвесить больного и приступить к внутривенному введению хинина, хинидина или хлорохина. Необходимо сделать посев крови, определить ее группу, гематокрит, а также концентрацию глюкозы, мочевины и креатинина. Если у больного отмечаются признаки гипервентиляции, цианоза или послеприступной аспирационной пневмонии, следует получить результаты анализа газового состава крови. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо сделать люмбальную пункцию с целью исключения бактериального менингита.

Больных в состоянии комы следует уложить на бок, поскольку у них часто бывают рвота и судороги. Некоторые специалисты назначают больным с тяжелой малярией в профилактических целях противосудорожные препараты, хотя целесообразность введения последних в таких случаях не определена. Ректальная температура не должна превышать 38,5°С- для этого больного обтирают влажной губкой, используют вентилятор и применяют жаропонижающие препараты неаспиринового ряда. Следует обеспечить почасовой контроль за мочевыделением. Если появляются какие-либо сомнения о степени гидратации больного или состоянии водного баланса, вводят центральный венозный катетер и осторожно проводят регидратацию больного для поддержания мочевыделения. Поскольку слишком энергичное введение жидкостей может осложниться отеком легких, центральное венозное давление следует поддерживать на уровне не выше 5 см вод. ст. Больным, у которых олигурия переходит в острую почечную недостаточность, показано проведение перитонеального диализа или гемодиализа (гемо-диализ предпочтительнее, поскольку имеются данные о том, что эффективность перитонеального диализа при тропической малярии невысока), кроме того, выполненный в условиях сельских больниц диализ часто осложняется перитонитом. Показания для диализа аналогичны другим гиперкатаболическим инфекциям, осложненным развитием почечной недостаточности. В случае острой легочной недостаточности больных следует лечить, как и при СОНДВ- при необходимости рекомендуется внутривенное введение диуретических препаратов. Переливание крови показано при снижении показателя гематокрита ниже 20%- предпочтительно вводить свежую цельную кровь. В ряде случаев обменное переливание крови резко увеличивает клиническое состояние больных с тяжелой тропической малярией и гиперпаразитемией. Тяжело протекающая малярия сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, однако частота последних уменьшилась с тех пор, как отказались от использования гепарина и кортикостероидов. Хотя тромбоцитопения — явление достаточно частое, клинически выраженный синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания встречается редко (менее чем у 5% больных с церебральной малярией). Дексаметазон, маннитол, мочевина и гепарин неэффективны при лечении церебральной малярии или отрицательно влияют на состояние больного, поэтому использовать указанные препараты не следует.

Эффективность лечения оценивают по изменению клинического состояния больного (например, по восстановлению сознания при церебральной малярии), снижению температуры тела, исчезновению паразитемии. Определение уровня паразитемии следует проводить два раза в сутки вплоть до ее исчезновения. при рецидиве лихорадки исследование крови на наличие малярийных плазмодиев повторяют. Если состояние больного не улучшается или внезапно ухудшается на фоне проводимого лечения, нельзя исключить возможность гипогликемии или бактериемии. Коррекция гипогликемии затруднена, она склонна к рецидивированию, особенно при наличии вызванной хинином гиперинсулинемии.

Профилактика. Общие принципы. В таких регионах мира, где ликвидация малярии в настоящее время невозможна (например в Африке), рекомендуются использование инсектицидов остаточного действия и проведение химиопрофилактики среди беременных женщин и детей. Возможность ликвидации малярии в будущем зависит от внедрения новых технологий. До недавнего времени разработка практичной и эффективной вакцины тормозилась отсутствием подходящих систем для культивирования возбудителя малярии in vitro, трудностями определения стадий малярийных плазмодиев, вызывающих развитие протективного иммунитета, а также ввиду наличия больших антигенных различий между видами, штаммами и даже стадиями жизненного цикла возбудителя. Разработка способа непрерывного культивирования Р. falciparum в эритроцитах и применение методов с использованием моноклональных антител и рекомбинантной ДНК для характеристики антигенов малярийных паразитов позволили определить последовательность аминокислот в коротких цепях в полипептидном поверхностном слое всех типов спорозоитов Р. falciparum, способных вызывать продукцию протективных антител. В настоящее время эти пептиды синтезируют искусственным путем, соединяют с молекулой-носителем и получают, таким образом, спорозоитную вакцину, полевые испытания которой предполагается провести в ближайшем будущем. Работы по созданию мерозоитной и гамонтной вакцины продолжаются.

Личная профилактика. При посещении малярийных районов следует стараться избегать укусов комаров, особенно в периоды активного кровососания (обычно рано утром или вечером), экранировать дома, использовать прикроватные пологи, применять репелленты и содержащие пиретрум аэрозоли против насекомых, а также носить соответствующую одежду. Наряду с этим, следует проводить химиопрофилактику, как это описана ниже.

Химиопрофилактика (табл. 154-2). Хотя невозможно предупредить заражение малярией с помощью химиотерапевтических препаратов, использование соответствующих лекарственных средств позволяет подавить клинические проявления болезни в период проживания человека в эндемичных районах. Благодаря своей эффективности и безопасности хлорохин остается препаратом выбора для лиц, посещающих районы распространения болезни. Описаны случаи ретинопатии у лиц, принимавших этот препарат в профилактических дозах в течение более 5—20 лет. Однако это осложнение достаточно редкое, и для лиц, планирующих кратковременное пребывание в эндемичных районах, этой опасностью можно пренебречь. Прием хлорохина рекомендуют начинать за 1—2 нед до отъезда в эндемичные районы. Это позволяет проверить наличие ранних побочных явлений и обеспечить создание терапевтической концентрации препарата в крови. Если этого сделать не удалось, профилактическую дозу препарата следует удвоить в первые недели пребывания в эндемичном районе. Но в связи с тем, что защита не является полной, малярию всегда следует иметь в виду при дифференциальной диагностике любого лихорадочного заболевания, возникающего во время пребывания в данной местности. После отъезда из эндемичного района хлорохин следует принимать еще в течение 6 нед. Это позволит ликвидировать инфекцию, вызванную Р. malariae и чувствительными штаммами Р. falciparum. Однако против печеночных форм Р. ovale и Р. vivax хлорохин неэффективен, и последние могут вызвать рецидивы клинических проявлений болезни спустя недели или месяцы после окончания приема препаратов. Рецидивы можно предотвратить, если в течение 2 последних недель хлорохин применять в сочетании с примахином.

Хлорохин неэффективен для лечения больных с хлорохинустойчивой тропической малярией (ХУТМ). Тем не менее он показан лицам, выезжающим в районы распространения ХУТМ, поскольку в этих местах распространены также и другие формы малярии, возбудители которых чувствительны к данному препарату. Для подавления хлорохинустойчивой тропической малярии может быть использовано сочетанное применение хлорохина и таблеток фансидара, комбинации 25 мг хлоридина и 500 мг сульфадоксина. Фансидар противопоказан беременным женщинам, лицам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидным препаратам и детям младше 2 мес. При длительном применении хлоридина возможно развитие лейкопении и мегалобластической анемии. Среди американских туристов с профилактической целью, принимавших хлоридин и сульфадоксин, зарегистрировано несколько случаев тяжелых кожных реакций (многоформная эритема, синдром Стивенса—Джонсона и токсический эпидермальный некролиз). Учитывая возможность развития неблагоприятных реакций при профилактическом приеме фансидара, его следует рекомендовать только лицам, выезжающим в районы интенсивной передачи хлорохинустойчивой тропической малярии. К числу таких районов относятся страны Африки, Океании (Папуа, Новая Гвинея, Соломоновы острова и Вануату) и определенные сельские районы Китая, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. Если длительность поездки в эти районы не превышает 3 нед, путешественнику рекомендуется иметь в индивидуальной аптечке терапевтическую дозу фансидара для предварительного лечения любого возникающего в период поездки лихорадочного заболевания в случае отсутствия возможности быстрого обращения за квалифицированной медицинской помощью. Упомянутые выше тяжелые кожные реакции, наблюдавшиеся при профилактическом приеме фансидара, не отмечались в случае однократного приема препарата с лечебной целью



Таблица 154-2. Химиопрофилактика малярии

width="780" alt="Химиопрофилактика малярии" />

Видео: История болезней Малярия

` Назначают только в районах интенсивной передачи малярии, как это указано в тексте.

2 Рекомендуется только для путешественников, не имеющих дефицита Г-6-ФД и подвергающихся высокому риску заражения.



Из ряда имеющихся препаратов наиболее обнадеживающей альтернативой фансидару при профилактике хлорохинустойчивой тропической малярии является мефлохин, метанолхинолиновое соединение, упомянутое выше в разделе «Лечение». Будучи безопасным и эффективным, мефлохин нашел широкое применение в Юго-Восточной Азии, где часто встречаются случаи фансидарустойчивой тропической малярии. В США разрешения на его применение пока не имеется, и в других странах мира доступность его все еще невелика. Амодиахин, близкое к хлорохину соединение 4-аминохинолина, может обеспечить несколько большую по сравнению с хлорохином защиту от африканских штаммов возбудителей хлорохинустойчивой тропической малярии. В США в продаже этого препарата нет, однако он широко доступен в странах Африки.

Переливание крови. В США продолжают регистрироваться случаи трансфузионной малярии, как правило, вызываемой Р. malariae и Р. falciparum. Соблюдение рекомендаций Американской ассоциации банков крови позволит предупредить большую часть таких случаев.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!