Эк30- и эндоцервицит: морфологические аспекты
Н.И.КондриковВ настоящее время в развитых странах наблюдается тенденция к увеличению частоты урогенитальных инфекций. Наряду с широким распространением хламидийной, вирусной и смешанных инфекций отмечается появление новых инфекций (emerging infection). К последним, в частности, относят инфицирование микоплазмами. Своевременная диагностика и терапия урогенитальных инфекций, включая цер-вицит, имеют важное значение, поскольку у многих женщин клинические проявления заболевания могут отсутствовать, а недиагностированное и, как следствие, нелеченое поражение может вызвать развитие болевого синдрома, нарушения менструальной и генеративной функций.
В Международной статистической классификации болезней (МКБ), X пересмотр (1992) применительно к воспалительным изменениям шейки матки (л 72) рекомендуется использовать наименования: цервицит, эндоцервицит и экзо-цервицит с наличием или без эрозии или эктропиона. В связи с этим необходимо рассмотреть использование терминов «эрозия» и «эктропион», а также цервикальная эктопия.
Эктропион. Согласно мнению экспертов Международной организации медицинской науки (CIMS) и ВОЗ, представленному в Международной номенклатуре болезней (том 7111 «Заболевания женской половой системы», Женева, 1992), выворот слизистой оболочки цервикалъного каната, или эктропион (0800), обычно наблюдается после родоразрешения. При этом поясняется, что наименование выворот (лат.), или эктропион (греч.) в этимологическом значении мало различаются и большинство врачей и почти все словари рассматривают их как синонимы. Другими словами, название эктропион следует использовать при боковых разрывах шейки матки в области наружного зева, при деформациях шейки матки, сопровождающихся выворотом слизистой оболочки церви-кального канала.
Цервикальная эктопия. Образование цервикальной эктопии, а именно наличие участков с морфологической картиной эндо-цервикса на влагалищной части шейки матки, обусловлено особенностями морфогенеза шейки матки. Как известно, у боль-
48 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
шинства новорожденных девочек соединение высокого цилиндрического (эндоцервикального) и многослойного плоского эпителия происходит не на уровне наружного зева, а на экзо-цервиксе. Различия в размерах цервикальной эктопии связаны с интенсивностью миграции плоского эпителия из нижней трети влагалища в направлении экзоцервикса в период внутриутробного развития плода. В детском возрасте в связи с увеличением шейки матки граница соединения высокого цилиндрического и многослойного плоского эпителия может частично переместиться к наружному зеву, что вызывает уменьшение размеров цервикальной эктопии. В период полового созревания с началом функциональной активности системы гипоталамус—гипофиз-яичники и при беременности под влиянием гормонов, а также изменениями в объеме шейки матки происходит расширение цервикальной эктопии. Последняя имеется у многих женщин детородного возраста, при этом на передней губе шейки матки локализуется в 2 раза чаще, чем на задней, хотя может располагаться и на обеих губах. Увеличение размеров цервикальной эктопии наблюдается и при приеме пероральных контрацептивов, особенно прогестинов. В прошлом в отношении цервикальной эктопии использовали термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки», поскольку визуально вокруг наружного зева, на передной или задней губе имелся участок красного цвета в связи с выраженной васкуляризацией подэпи-телиальной ткани, покрытой однослойным высоким цилиндрическим эпителием. Использование термина «эрозия (псевдоэрозия)» применительно к гистофизиологическим особенностям шейки матки представляется нерациональным. Цервикаль-ную эктопию не следует рассматривать в качестве патологического состояния шейки матки.
Эрозия шейки матки. Употребление данного термина заслуживает особого внимания. Согласно Международной номенклатуре болезней (том VIII, Женева, 1992), эрозия шейки матки (0810) — это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции- отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное, и поэтому данная патология наблюдается исключительно редко. В пояснении к использованию этого наименования отмечается, что ранее данный термин применялся и, к сожалению, еще используется и в настоящее время применительно к участкам с высоким цилиндрическим эпителием на влагалищной части шейки матки (фактически — цервикальной эктопии). С учетом этимологической основы этого термина такое использование его является некорректным, так как эро-
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 49
зия (лат.) означает разъедание, поверхностное изъязвление, ограниченную потерю покровного эпителия, и поэтому большинство исследователей придерживается мнения, что термин «эрозия» следует использовать лишь при поражении с отсутствием покровного эпителия (прежнее наименование — истинная эрозия шейки матки). Не следует применять термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки» и в отношении участков эктопии с очагами плоскоклеточной метаплазии и зоны трансформации, которые представляют собой гистофизиоло-гические особенности шейки матки.
Цервицит может развиться в результате непосредственного воздействия популяций микроорганизмов на шейку матки, распространения инфекции из соседних органов, гематогенным путем или под воздействием иных факторов. Этиологические факторы, вызывающие воспаление шейки матки, представлены в таблице.
Таблица Цервицит. Этиологические факторы
width="650" height="388" alt="Цервицит. Этиологические факторы" />
50 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвыНа основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стро-мальном компонентах шейки матки, характером течения воспалительного процесса.
Острый цервицит. В основном наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии по мере пролиферации и дифференцировки образуют многослойный плоский эпителий.
Хронический цервицит. Согласно нашим данным, среди различной патологии шейки матки частота хронического цервицита составляет 41,9% и тенденции к снижению частоты заболевания не отмечается. Высокая частота хронического цервицита связана с возможностью травмы шейки матки, возрастными структурными особенностями экзо- и эндоцер-викса и зоны трансформации, состоянием биотопа влагалища. Наиболее часто (72,5%) хронический цервицит диагностируется у женщин в возрасте 20—35 лет. В прошлом в отношении морфологических особенностей, свойственных хроническому цервициту, нередко использовали термин «псевдоэрозия шейки матки с воспалительными явлениями». Гистологическая картина хронического цервицита вариабельна, структурно-функциональные особенности заболевания обусловлены вирулентностью инфекции, состоянием общего и местного иммунитета, наличием эктропиона и другими факторами. Характерными являются инфильтрация подэпи-телиальной ткани лимфоцитами и плазмоцитами, полнокровие сосудов. В эпителии шейки матки наряду с дистрофическими изменениями наблюдаются процессы пролиферации и гиперплазии клеток, плоскоклеточная метаплазия. В участках эктопии возможно развитие папиллоподобных образований, которые могут локализоваться вблизи наружного зева
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 51
и ошибочно приниматься за мелкие полипы шейки матки. При тяжелом хроническом цервиците в многослойном плоском эпителии можно наблюдать преходящие изменения в виде гиперкератоза, акантоза, полиморфизма ядер и клеток, снижение или отсутствие гликогена в клетках. Подобные изменения экзоцервикса следует отличать от цервикальной интраэпителиальной неоплазии- они исчезают после проведения противовоспалительной терапии.
Репаративный процесс сопровождается активной регенерацией с восстановлением исходного состояния шейки матки или формированием ретенционных кист в связи с блокированием выхода слизистого секрета из крипт. При тяжелом цервиците регенерация может быть замедленной с образованием грануляционной ткани, которая представляет собой проли-ферируюшие фибробласты среди сети капилляров, с выраженной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцитами, лимфоцитами, гистиоцитами, иногда — с появлением гигантских многоядерных клеток.
Хронический эндоцервицит. Возникает в связи с инфицированием эндоцервикса, чему способствуют деформация шейки матки вследствие невосстановленных разрывов, наличие эк-тропиона, опущение матки. Хронический цервицит нередко является следствием вагинита. При хроническом цервиците складки слизистой оболочки цервикального каната утолщены, отечны, отмечаются лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация с примесью плазмоцитов и нейтрофильных гра-нулоцитов, полнокровными сосудами, усиление секреции слизи, в которой находятся отторгшиеся дистрофически измененные клетки эпителия и воспалительного инфильтрата.
Наиболее часто причиной хронического цервицита является инфицирование хламидиями, вирусом папилломы человека (ВПЧ), микоплазмами. Почти у каждой второй женщины с хроническим цервицитом выявляются микробные ассоциации, что указывает на необходимость обязательного бактериологического исследования для определения эффективности патогенетического лечения.
Следует отметить, что связь между структурно-функциональными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците отсутствует.
Однако некоторые морфологические изменения эпителиального или стромального компонента при воспалении шейки матки позволяют предполагать и специфическое поражение.
52 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
Хламидиоз. Для хламидийной инфекции характерным считается наличие в слизистой шейки матки лимфоидных фолликулов (подобная гистологическая картина именуется «фолликулярный цервицит») в сочетании с микро-абсцессами и изъязвлениями в покровном эпителии. Вместе с тем в литературе имеются данные, которые подтверждают и собственные наблюдения, что развитие фолликулярного церви-цита не всегда связано с инфицированием хламидиями. При длительном течении воспалительного процесса нередко отмечается развитие так называемой гипертрофической эрозии (название неудачное, в прошлом использовали термин «псевдоэрозия»), представляющей собой многочисленные сосочковые образования, состоящие из стромы, покрытой эпителием эндоцервикального типа, что создает дополнительные благоприятные условия для хламидий. Не вызывает сомнения необходимость дальнейшего накопления фактических данных в отношении хламидийной инфекции не только с целью ее морфологической идентификации, но и проведения этиотропной терапии.
Микоплазмоз. В развитии микоплазменной инфекции особое значение имеют возраст, социально-экономическое положение, характер половой жизни, соблюдение правил личной гигиены. Патогенез микоплазменной инфекции связан с продуктами жизнедеятельности этих микроорганизмов, прежде всего перекисями — конечными продуктами дыхания. Для того чтобы перекиси могли оказывать повреждающее действие, необходимо тесное прилегание колоний микоплазм к эпителиальным клеткам. В связи с этим мико-плазмы относят к поверхностным паразитам. При морфологическом исследовании отмечается картина хронического цервицита с преимущественным поражением покровного эпителия шейки матки. Латентно протекающая микоплаз-менная инфекция может активизироваться во время беременности, родов, после выкидыша или искусственного прерывания беременности и явиться причиной возникновения серьезных осложнений, включая развитие послеродового сепсиса, септического аборта, инфекционных поражений плода и новорожденного, тяжелых воспалительных процессов половых органов.
Актиномикоз шейки матки. Наблюдается после хирургического вмешательства, прерывания беременности, при применении механических внутриматочных контрацептивов. Диагностируется на основании обнаружения в абсцессах желтого цвета (из-за наличия гранул серы) ветвящихся грампозитив-
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 53
ных филаментов с полисадообразным расположением по периферии. Хроническая актиномикотическая инфекция может вызвать фиброз шейки матки.
Кандидоз (кандидомикоз) шейки матки. Поражение обычно
сочетается с вагинитом или вульвовагинитом. Повышение частоты данного поражения связывают с широким применением антибиотиков и кортикостероидов. При инфицировании грибами шейка матки с серовато-белыми наложениями, состоящими из нитей псевдомицелия гриба, нейтрофильных гранулоцитов и отторгшихся эпителиальных клеток. В зоне поражения грибы проникают в эпителий и паразитируют на его клетках, создавая благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорганизмов. Специфическая гистологическая картина микотического поражения отсутствует. Наиболее часто можно наблюдать дистрофические изменения эпителиальных клеток шейки матки, отек и выраженную инфильтрацию эпителия нейтрофильными гранулоцитами.
Генитальный герпес. Диагностика герпетической инфекции представляет значительные трудности. Обычно она основана на результатах культивировании материала, взятого с шейки матки, данных серологического и цитологического исследований. Как и при других воспалительных процессах шейки матки, специфическая картина герпетического поражения не наблюдается. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптированной ткани, взятой во время вези-копапулярной фазы заболевания, можно наблюдать увеличение размеров ядер клеток плоского, эндоцервикального и ме-тапластического эпителия, иногда — образование двух-и многоядерных клеток, формирование внутриэпителиаль-ных везикул, наличие вблизи них нейтрофильных гранулоцитов. В подэпителиальной соединительной ткани с выраженными сосудистыми изменениями (усиление васкуляризации) инфильтрация клеточными элементами, свойственными воспалительной реакции, менее интенсивная. Следует отметить, что реэпителизация очага поражения осуществляется в короткие сроки.
Папилломавирусная инфекция. Папилломавирусной инфекции шейки матки (в отличие от остальных инфекционных поражений) свойственна специфическая морфологическая картина. Структурными вариантами папилломавирусной инфекции являются остроконечные кондиломы (экзофитный тип), плоская и инвертированная кондиломы (интраэпители-альный и эндофитный типы). Среди кондиломатозных поражений шейки матки преобладают плоские кондиломы, кото-
54 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
рые наблюдаются почти исключительно у молодых женщин. Инвертированная кондилома с распространением поражения в шеечные крипты встречается редко. Во всех типах кондилом изменения отмечаются в клетках поверхностных слоев эпителия и сочетаются с акантозом и паракератозом. Изменения в эпителии состоят в нарушении дифференцировки клеток, снижении в них содержания гликогена, появлении клеток разной формы, в том числе с гиперхромными, пикнотичными ядрами и перинуклеарным гало (койлоцитоз), двух- и даже многоядерных клеток.
Сочетание остроконечных кондилом с дисплазией шейки матки нами обнаружено у 17,1% молодых женщин, плоской кондиломы и дисплазии - у 52,4%. В остроконечных, плоских и инвертированных кондиломах в основном определяется ВПЧ с низким онкогенным потенциалом (серотипы 6 и 11), тогда как ВПЧ с высоким онкогенным потенциалом (серотипы 16 и 18) преимущественно наблюдается при церви-кальной интраэпителиальной неоплазии (тяжелая дисплазия и карцинома in situ). Несмотря на то что клиническое значение выделения ВПЧ с низким и высоким онкогенным потенциалом остается недостаточно ясным, необходима онкологическая настороженность при диагностировании папиллома-вирусной инфекции. Кондиломы подлежат удалению независимо от их типа, локализации и размеров, поскольку самопроизвольного излечения не отмечается. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания с предраковым состоянием и возможности злокачественной трансформации.
Туберкулез шейки матки. Как и папилломавирусной инфекции, туберкулезу шейки матки свойственна специфическая морфологическая картина. Это заболевание наблюдается редко: по данным литературы при генитальном туберкулезе очаги поражения в шейке матки удается обнаружить лишь у 3% больных.
Диагностика основана на выявлении туберкулезных гранулем с казеозным распадом в центре, эпителиоидного вида гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток Лангерганса, окруженных лимфоидноплазмоцитарным инфильтратом. Нельзя не согласиться с мнением, что диагноз требует подтверждения путем идентификации Mycobacterium tuberculosis в срезах, окрашенных по Ziehl—Neelsen, или при культивировании ткани.
Необходимо отметить, что хотя диапазон потенциально патогенных микроорганизмов, выделяемых из шейки матки
Экзо- и эндоцервицит: морфологические аспекты 55
довольно широкий, их действительное значение в развитии инфекционных поражений остается недостаточно ясным. Многие проявления инфицирования являются неспецифическими, в частности дистрофические изменения эпителиальных клеток, иммунологические клеточные реакции в строме и др. Неспецифический хронический цервицит может поддерживаться местными изменениями гомеостаза, прежде всего изменением (снижением) рН вагинального секрета и состава бактериальной флоры. Хронизации патологического процесса способствуют, при отсутствии надлежащей терапии, отек и репаративные процессы в шейке матки, которые нарушают дренаж шеечных крипт и создают оптимальные условия для поддержания инфицирования.
В диагностике хронического цервицита важным представляется использование цитологического исследования шеечных мазков, применения ДНК-гибридизации, полимеразной цепной реакции и иных методов, позволяющих получить ценную дополнительную информацию об этиологии воспалительного процесса и, как следствие, способствующие прощ ведению патогенетической терапии.
В заключение следует отметить, что хронический цервицит нередко сочетается с гиперпластическими изменениями эндоцервикса, реже — в участках эктопии. В гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2-я редакция, 1994) железистая, микрожелезистая гиперплазии шейки матки и так называемый пучок туннелей (tunnel cluster) рассматриваются в разделе опухолеподобных поражений. Гиперпластические изменения шейки матки — это доброкачественные процессы.
Железистая гиперплазия эндоцервикса. Для нее характерно неравномерное, обычно очаговое, утолщение слизистой оболочки цервикального канала- железистоподобные структуры имеют разную форму и величину и выстланы эпителием эн-доцервикального типа,
Микрожелезистая гиперплазия. Нередко имеет вид микро-полиповидных разрастаний и ошибочно может быть принята за полипы, особенно если поражение локализуется в нижней трети цервикального канала или в области эктопии. При микрожелезистой гиперплазии многочисленные мелкие железистоподобные и тубулярные образования расположены близко друг к другу, иногда в виде альвеолярных структур, выстланы уплощенным или кубическим эпителием, в просвете содержится слизистый секрет, местами с примесью нейтро-фильных гранулоцитов. На отдельных участках имеются
56 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
структуры типа папиллярных с покровным эпителием без признаков пролиферации. Строма в незначительном количестве, отечная, с множеством сосудов и инфильтрацией ней-трофильными гранулоцитами, лимфоцитами и плазмоцита-ми. Нередко в микрожелезистой гиперплазии имеются участки с пролиферацией резервных клеток и плоскоклеточной метаплазией.
«Пучок туннелей». Термин применяется в отношении группы компактно расположенных, обычно кистозно расширенных железистоподобных структур с однорядным, часто уплощенным эпителием без признаков пролиферации. В просвете «пучка туннелей» содержится слизь. Данная структура образуется в результате срастания складок слизистой оболочки цервикального канала и локализуется в пределах эндоцервикса, вблизи просвета последнего.
Изменения типа железистой и микрожелезистой гиперплазии могут наблюдаться также в участках эктопии и полипе шейки матки.
Осмотр шейки матки в зеркалах, применение кольпоско-пии и даже цитологическое исследование, как правило, не позволяют высказать подозрение или диагностировать гиперпластические изменения эндоцервикса. В связи с этим особую значимость имеет гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки цервикального канала и биоптированно-го участка шейки матки. Необходимо отметить, что диагностическое выскабливание эндоцервикса у больных с гиперпластическими изменениями слизистой оболочки цервикального канала одновременно способствует ликвидации патологического процесса.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
