Современные подходы к лечению ожирения
Видео: Современные подходы в лечении ожирения, дискуссия (часть 10)
С.А.БутроваОжирение является одной из важнейших проблем современной медицины. В экономически развитых странах его распространенность столь велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. Почти 50% населения имеют избыточный вес, из них у 30% наблюдается ожирение. Недавняя информация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что более миллиарда человек в мире имеют лишний вес. У женщин ожирение наблюдается чаще — от 30 до 40%, тогда как у мужчин она не превышает 20%.
Ожирение является одной из ведущих потенциально устранимых причин развития многих тяжелых заболеваний, приводящих к инватидности и увеличивающих смертность (табл. 1).
Вероятность развития этих заболеваний возрастает по мере увеличения массы тела и зависит от величины ИМТ и типа ожирения.
В известном исследовании здоровья медицинских сестер (Nurses` Health Study) показано, что при увеличении массы тела на 8—10 кг риск развития сахарного диабета II типа возрастает в 2,7 раза. При ИМТ=25 риск развития СД II типа увеличивается в 5 раз и в 93 раза при ИМТ=35 по сравнению с женщинами, имеющими ИМТ=22. Риск коронарной болез-
Таблица 1 Ожирение - фактор риска
• Сахарного диабета II типа
• Артериальной гипертензии
• Атеросклероза, ИБС
• Гиперлипидемии
• Сердечно-сосудистой недостаточности
• Репродуктивной дисфункции
• Онкологических заболеваний
• Синдрома апноэ
• Заболеваний опорно-двигательного аппарата
• Желчнокаменной болезни
Современные подходы к лечению ожирения 519
ни увеличивается в 2 раза при ИМТ 25—28,9 и в 3,6 раза при ИМТ>29. Авторитетное Фрамингемское исследование показало, что увеличение веса на каждые 4,5 кг сопровождается увеличением артериального давления на 4, 4 мм рт.ст. у мужчин и 4,2 мм рт.ст. у женщин.
Известно также, что у женщин с ожирением намного чаще, чем в популяции женщин с нормальным весом, встречаются нарушения менструального цикла, бесплодие, осложнения беременности и родов, онкологические заболевания (в основном грудных желез, эндометрия, шейки матки, толстого кишечника).
Показано, что висцеральный тип ожирения является независимым фактором риска возникновения сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. При окружности талии >100 см риск развития сахарного диабета возрастает в 3,5 раза независимо от ИМТ. Средняя продолжительность жизни больных ожирением короче на 8—10 лет. Помимо того что ожирение приводит к многочисленным соматическим заболеваниям, оно значительно ухудшает качество жизни человека. Часто люди с ожирением находятся в состоянии хронического стресса, что провоцирует развитие эмоционально-аффективных состояний. Поэтому не возникает сомнений в том, что ожирение необходимо лечить.
Терапия ожирения весьма сложна. Основная проблема лечения ожирения заключается в высоком проценте рецидивов. Это закономерно порождало неверие пациентов и врачей в необходимость и возможности лечения ожирения. Высокий процент рецидивов связан в первую очередь с тем, что к ожирению относились скорее как к эстетической, а не к медицинской проблеме. Проводилась прерывистая курсовая терапия, отсутствовала индивидуализированная долговременная стратегия лечения.
В последние годы произошли существенные изменения в концепции, принципах и тактике лечения ожирения.
Ожирение — это хроническое, склонное к частым рецидивам заболевание, которое требует долговременного пожизненного лечения и последовательного наблюдения.
Основной стратегической целью лечения избыточной массы тела и ожирения являются снижение массы тела, полноценный контроль метаболических нарушений, предупреждение развития тяжелых сопряженных заболеваний и длительное удержание достигнутых результатов. Показано, что для этого в большинстве случаев бывает достаточным сниже-
520 7. Ожирение в практике гинеколога
Таблица 2 Возможные медицинские преимущества от снижения массы тела на 10 кг от исходной
width="650" height="200" alt="Возможные медицинские преимущества от снижения массы тела на 10 кг от исходной" />
Видео: Лечение нарушений обмена веществ
ния массы тела на 5—10% от исходной массы тела. Как свидетельствуют исследования, при таком похудании уменьшается риск развития сахарного диабета более чем на 50%, сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 9%, более благоприятно протекают связанные с ожирением заболевания (табл. 2).Таким образом, доказана нецелесообразность стремления к достижению идеальной массы тела. Снижение массы тела на 5—10% расценивается как клинически значимое, приносящее реальную пользу для здоровья.
Одним из основных принципов лечения ожирения является соблюдение тактики умеренного поэтапного снижения массы тела. Такая тактика лечения позволяет уменьшить частоту рецидивов заболевания. Наиболее оптимальным является снижение массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю. В среднем по этой методике и происходит похудание на 5—15% от исходной массы тела. Более интенсивное снижение массы тела может быть продиктовано только медицинскими показаниями: больным с морбидным ожирением (ИМТ>40), синдромом ночных апноэ, перед проведением плановых хирургических вмешательств.
Снижение массы тела, как правило, продолжается в течение 6 мес, с наиболее интенсивной потерей веса в первые 3 мес. лечения и сменяется периодом стабилизации массы тела (6—12 мес). Этот период важен для получения устойчивых положительных результатов лечения. После этого этапа в индивидуальном порядке решается вопрос о необходимос-
Современные подходы к лечению ожирения 521
Таблица 3 Факторы, влияющие на выбор и эффективность лечения
• Длительность ожирения
• Динамика массы тела
• Предшествующий опыт
• Физическая активность
• Пищевое поведение
• Психосоциальные факторы
• Мотивированность
• Степень ожирения
• Сопряженные заболевания
• Возраст
• Наследственность
ти дальнейшего снижения массы тела либо удержания достигнутой.
Важным принципом лечения является его индивидуализация. Так, в некоторых случаях первоочередной задачей может являться прекращение нарастания массы тела, т.е. ее стабилизация, в других — снижение массы тела, редко — достижение нормальной массы тела. В третьих, сохранение достигнутого снижения веса, т.е. предотвращение рецидива заболевания.
Чтобы управлять процессом лечения, уметь прогнозировать его результаты, необходимо иметь четкие критерии диагностики, знать предикторы эффективного снижения массы тела и факторы, влияющие на выбор и результаты терапии (табл. 3).
Важными факторами, влияющими на результаты лечения, являются готовность больного к лечению, его социально-бытовые, психологические особенности, стиль жизни, причины, побудившие его начать лечение. Эти обстоятельства выясняются в беседе с пациентом или при помощи специальных анкет.
Определяющими в выборе тактики лечения являются степень ожирения, его тип и наличие факторов риска или развившихся ассоциированных заболеваний.
Приступая к лечению, прежде всего нужно выяснить: имеется ли у больного избыточный вес или ожирение и какова его степень. Для этого используется показатель индекса массы тела (ИМТ). ИМТ от 18,5 до 24,9 соответствует нормальной массе тела- ИМТ от 25 до 29,9 — избыточной массе тела- ИМТ от 30 до 34,9 — ожирению первой степени- ИМТ от 35 до 39,9 — ожирению второй степени и ИМТ больше 40 — ожирению третьей степени, или морбидному Следует иметь в виду,
522 7. Ожирение в практике гинеколога
что ИМТ не используется для людей, занимающихся тяжелыми видами спорта, для лиц старше 65 лет и детей. ИМТ является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем относительного риска развития ассоциированных с ним заболеваний.
Затем определяется вид ожирения: первичное или вторичное (симптоматическое). Как правило, практический врач имеет дело с первичным ожирением, которым страдают более 95% пациентов, имеющих проблемы с весом.
После этого определяется тип первичного ожирения. С этой целью измеряются окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ) и рассчитывается коэффициент ОТ/ОБ. При абдоминальном типе ожирения ОТ у мужчин превышает 102 см, у женщин — 88 см- а ОТ/ОБ — 0,95 и 0,85 соответственно. Разделение первичного ожирения на подтипы позволяет проводить целенаправленное обследование больных для выявления начальных проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений углеводного и липидного обмена. Известно, что избыточное накопление жировой ткани в абдоминальной области может способствовать развитию метаболического синдрома. При другом типе ожирения, бедренно-яго-дичном, часто наблюдаются нарушения со стороны кост-но-суставной системы, вен нижних конечностей.
Поскольку клиническую картину первичного ожирения определяют не только избыточное накопление жира, но и имеющиеся сопряженные нарушения и заболевания, проводятся ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований, направленных на детализацию состояния нейроэндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. При обнаружении заболеваний или метаболических нарушений назначаются консультации специалистов соответствующего профиля: кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, у женщин — гинеколога.
У большинства лиц, имеющих проблемы с весом, отмечаются те или иные нарушения пищевого поведения, которые могут быть одной из причин развития ожирения. Выявить эти нарушения помогает анализ пищевого дневника. Дневник питания помогает тщательно проанализировать пищевой рацион больного, количество реально съедаемой пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. Узнать пищевые привычки пациента, выявить нарушения, которые могли привести к увеличению веса и определить изменения, которые необходимо внести в рацион, чтобы снизить вес, а также избежать ситуаций, приводящих
Современные подходы к лечению ожирения 523
к перееданию. Дневник питания рекомендуется вести пациенту в течение недели с обязательным включением рабочих и выходных дней.
Большое внимание уделяется анализу физической активности пациента, поскольку низкая двигательная активность часто может быть причиной увеличения массы тела и развития ожирения.
При обследовании больных важно выявить состояния из-за которых лечение избыточной массы тела или ожирения необходимо отложить или не проводить. Временными противопоказаниями для лечения являются беременность, лактация, некомпенсированные психические и соматические заболевания.
После завершения всестороннего обследования составляется индивидуальная программа лечения. В процессе лечения проводится постоянное наблюдение за пациентом. Частота повторных визитов к врачу определяется индивидуально.
Таким образом, современными принципами лечения являются:
• пожизненность и систематичность-
• реальность целей-
• поэтапность-
• индивидуальность-
• контроль факторов риска и/или сопутствующих заболеваний-
• комплексность.
Избыточная масса тела — это результат длительно существующего энергетического баланса, когда количество потребляемой энергии превосходит ее траты даже при относительно незначительной разнице. Поэтому основу лечения ожирения составляют мероприятия, направленные на уменьшение потребления энергии (калорий с пищей) и увеличение ее расходования.
Изменение питания является основным в лечении избыточной массы тела и ожирения. Характеристика рекомендуемого питания представлена в таблице 4.
Все изменения в питании должны вводиться постепенно, обсуждаться с больным, а не навязываться ему. Рекомендации могут быть выполнены пациентом, если они немногочисленны, просты и доступны для выполнения, не содержат чрезмерных запретов и ограничений. Важно также контролировать потребление алкоголя. В повседневную жизнь пациентов необходимо также внедрять различные виды физической активности.
524 7. Ожирение в практике гинеколога
Таблица 4 Характеристика рекомендуемого питания
• Гипокалорийное для умеренного снижения массы тела или эука-лорийное для поддержания массы тела (индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается с учетом возраста, пола, веса, уровня физической активности. Для снижения массы тела уменьшается на 20%, но не менее чем до 1200 ккал/сут.)
• Сбалансированное по основным компонентам пищи (белки — 15%, жиры — <30%, углеводы — 55%).
• Регулярное (3 основных и 2 дополнительных приема пищи).
• С правильным распределением калорийности в течение суток (25% — завтрак, 30% — обед, 25% — ужин и 20% дополнительные приемы пищи).
• Разнообразное.
• Соответствующее вкусам и материальным возможностям.
Наиболее трудновыполнимой задачей в терапии ожирения является сохранение достигнутых в процессе лечения результатов. Изменение питания, физической активности — это, по сути, изменение образа жизни человека, который складывался годами. Нередко врачебные рекомендации не приводят к стойкому изменению пищевых привычек. Со временем приверженность пациентов к лечению также меняется, они хуже выполняют рекомендации врача, нередко прекращают лечение, что служит причиной рецидивов заболевания. В большинстве своем пациенты не имеют медицинской мотивации на лечение, стремятся к существенному снижению массы тела за короткий промежуток времени. Не умеют правильно планировать питание, не владеют навыками самоконтроля, имеют богатый, как правило, негативный опыт в лечении ожирения. Успех же в лечении наиболее вероятен, если больные лечатся с пониманием и активно участвуют в лечебном процессе. Клинический опыт зарубежных специалистов и наш собственный показывает, что обучение больных по специально разработанным структурированным программам существенно улучшает долговременные результаты лечения, поскольку позволяет сформировать медицинскую мотивацию и стойкие психологические установки на необходимость пожизненного, долговременного изменения образа жизни. Большую помощь в поддержании приверженности больных к лечению оказывают регулярные контакты с врачом и психологическая поддержка в семье. Существенно повысить эффективность терапии позволяет включение фармакологических средств в комплексное лечение ожире-
Современные подходы к лечению ожирения 525
Таблица 5 Критерии эффективности лечения ожирения
На этапе снижения массы тела
• Успешное — >5 кг с уменьшением факторов риска.
• Очень успешное — > 10 кг.
• Исключительное — >20 кг. На этапе поддержания массы тела
` Увеличение массы тела <3 кг в течение 2 лет наблюдения.
• Устойчивое уменьшение окружности талии на 4 см.
ния. Только такие подходы к терапии позволят профессионально построить лечение и добиться результатов, соответствующих рекомендованным ВОЗ показателям эффективности лечения (табл. 5).
Поделиться в соцсетях:
Похожие
