План клинической истории родов
Видео: My Birth Plan | My Pregnant Life with Marie from Bitsandclips
Титульный лист клинической истории родов (образец)Тюменская государственная медицинская академия Кафедра
акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой,
д м н., профессор В. А. Полякова
Ассистент_______
История родов
Ф.И.О ___________________________________
Клинический диагноз:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Название операций и пособий:_________________
Куратор:____________
Группа: ____________
Время курации:______
План клинической истории родов
I. Паспортная часть
1 .Фамилия, имя, отчество.
2.Возраст.
3.Профессия.
4.Дата и час поступления.
5.Дата и час начала курации
6.Жалобы на день курации (жалобами не являются белок в моче, анемия, высокое АД и тому подобное).
II. Из анамнеза
1 Репродуктивная функция перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать физиологические или патологические, были ли акушерские операции, вес новорожденного, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или проведен. При самопроизвольном или внебольничном аборте указать, было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Отметить осложнения при аборте. Течение послеабортного периода.
2.Настоящая беременность (по счету), желанная, нежеланная, брак регистрирован, нерегистрирован.
3.Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):
а)дата последней менструации: начало и конец ее-
б) течение первой половины беременности-
в) дата первого шевеления плода-
г)течение второй половины беременности до поступления в клинику, учитывая сведения из женской консультации (когда и при каком то сроке впервые обратилась в консультацию, сколько раз посетила- данные клинических, дополнительных и лабораторных методов обследования, полнота их выполнения, согласно алгоритму обследования на стр. 25 осложнения беременности, амбулаторное и стационарное лечение- психопрофилактическая подготовка к родам- дата предоставления дородового отпуска)-
д) течение беременности с момента поступления до момента курации-
е)течение родов.. Период раскрытия начало схваток, динамика развития родовой деятельности, продвижение головки, момент отхождения вод, состояние плода. Период изгнания: характеристика потуг, продвижение пред-ежащей части, состояние плода Данные о новорожденном: в каком предлежании, позиции и виде проходил механизм рождения плода, вес, длина, состояние в первую минуту после рождения (оценка по Апгар), реанимация, первичная обработка. Последовый период механизм отделения плаценты, выделение последа, данные осмотра последа. Кровопотеря в родах. Продолжительность родов по периодам-
ж) данные осмотра родовых путей (наружных половых органов, влагалища, шейки матки)-
з)течение раннего послеродового периода-
и) состояние новорожденного в первые два часа после рождения. Если роды произойдут в один из дней курации, то течение их изложить в разделе IX (дневник).
4.Наследственность (в том числе наличие многоплодия у родителей и ближайших родственников).
5.Анамнез жизни (включая условия труда и быта)
6.Перенесенные общие заболевания,
7.Аллергологический анамнез, туберкулез, гепатит, ЗППП, гемотрансфузии, операции, травмы.
8.Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации, когда установились, по скольку дней, через какое время наступают, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), болезненность.
9.Половая жизнь: с какого возраста, возраст мужа (отца ребенка) и сведения о его здоровье.
10. Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат).
III. Объективное исследование (в день начала курации)
А. Общее исследование
1.Общее состояние. Температура тела. Телосложение. Конституция. Рост. Вес. Кожные покровы. Пигментация. Расширение вен. Отеки. Форма живота. Полосы беременности. Молочные железы. Соски. Щитовидная железа.
2.Органы дыхания.
3.Органы кровообращения.
4.Органы пищеварения.
5.Органы мочевыделения.
6.Нервная система и органы чувств.
Б. Специальное акушерское исследование.
1 .Размеры таза (с определениями каждого из размеров).
2.Крестцовый ромб (определение), форма, вертикальный и поперечный размеры.
3.Индекс Соловьева (определение, величина)
4.Высота стояния дна матки над лоном (сантиметровой лентой).
5.Окружность живота.
6.Длина плода, прямой размер головки (тазомером). Предполагаемый вес плода. Изложить методику наружного акушерского исследования и полученные при этом данные, на основании которых можно будет поставить диагноз:
7.положения плода, позиции, вида и предлежания.
8 Сердцебиение плода` ясность, ритмичность, частота, место выслушивания.
9. Родовая деятельность, периодичность, продолжительность, сила и болезненность схваток, потуг
10. Данные осмотра наружных половых органов.
11 Влагалищное исследование` влагалище, шейка, наружный зев. плодный пузырь, предлежащая часть, высота стояния ее, характеристика и расположение швов и родничков, диагональная конъюгата, костные изменения в малом тазу, выделения.
В. Лабораторные данные и заключения консультантов. Анализы, подтверждающие диагноз (даты и единицы измерения), с заключениями по каждому анализу и исследованию.
IV. Диагноз и его обоснование
В диагнозе отражаются: наличие и срок беременности, положение плода, предлежание, позиция, вид. Период родов. Осложнения беременности. Заболевания, не связанные с беременностью Обоснование диагноза проводится по всем пунктам его. Наличие беременности доказать сомнительными, вероятными (в первой половине беременности) или достоверными признаками беременности (во второй половине беременности).
Срок беременности определять:
а)по анамнестическим данным (по дате последней менструации, по овуляции, первому шевелению плода):
б) по данным женской консультации (первой явке в женскую консультацию, по дате выдачи дородового отпуска)-
в) по объективным данным, включая формулы Скульского и Жорданиа Положение, предлежание, позиция и вид плода обосновываются данными объективного исследования. /
V. Этиология и патогенез
Изложить при наличии патологии беременности или родов вопрос осветить:
а) по данной патологии вообще-
б) применительно к курируемой больной в частности.
При наличии нескольких осложнений беременности и родов тему этиологии и патогенеза согласовать с преподавателем.
VI. План ведения беременности
VII. План ведения родов
VIII. Лист назначений (конкретно для данной беременной, роженицы или родильницы)
IX. Дневники (два дня курации) Дата____________
Жалобы_____________________________________
АД_____мм рт. ст. Ps ___в минуту. Отеки______
Состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое. Матка в нормальном тонусе, в гипертонусе, возбудима при пальпации, расслабляется, не расслабляется. Положение плода продольное, поперечное, косое. Предлежание головное, тазовое. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз_ Сердцабиение плода ясное, ритмичное___________
Лечащий врач_______________
При написании дневника важно отразить динамику жалоб, самочувствия, стояния, данных объективных, лабораторных или инструментальных методов обследования.
Например: Попрежнему беспокоят боли в пояснице, учащение шевеления плода. Отеки уменьшились, тонус матки сохраняется повышенным. Д держится на цифрах 130/80 мм рт. ст. или самочувствие улучшилось, эли внизу живота уменьшились, отеки исчезли, АД нормализовалось.
X. Этапный эпикриз
Дата_________
Ф.И.О.______________________Возраст_______
находится в родильном доме в течение__________ дней, с
Поступила по поводу_________________________
Обследована:________________________________
Диагноз:____________________________________
Проводилось лечение:________________________
Эффект от лечения:__________________________
Планируется:________________________________
Лечащий врач_________________
Заведующий отделением________
XI. Литература, использованная при написании истории родов.Список обязательных лекарственных препаратов для студентов IV курса
1 .Средства для ингаляционного наркоза: азота закись.
2.Наркотические анальгетики- промедол, фснтанил.
3.Нейролептики: дроперидол.
4.Транквилизаторы: нозепам (сип.: тазепам), элениум, седуксен (син.:
диазепам, реланиум, сибазон). 5.Седативные настойка пустырника, валериана. б.М-холинолитики: атропин, платифиллнн, метацин. азрофен. 7.Гаиглиоблокаторы: пентамин, имехин. 8.Средства, подавляющие лактацию: бромокриптин, парлодел.
9.Антигистаминные: димедрол, тавегил, фенкарол, супрастин
10.Местноанестезирующие препараты: новокаин, лидокаин.
11.Спазмолитики: папаверин, но-шпа, эуфиллин, галидор.
12.Растительные мочегонные и уроантисептики` лист толокнянки, трава
хвоща полевого, лист брусники. 13.Средства, влияющие на мускулатуру матки:
а) алкалоиды спорыньи: метилэргобревин,
б) окситоцин,
в) простагландины: F2a (энзапрост, динопрост), Е2 (динопростон, простенон).
14.Средства, расслабляющие мускулатуру матки (токолитики ?1-адреномиметики): партусистен, гинипрал
15.Гормоны коры надпочечников: дексаметазон, преднизолон.
16.Эстрогены и эстрогеноподобные препараты: синестрол, фолликулин,
сигентин,
17.Гестагены: прогестерон, туринал, дюфастон.
18.Витамины: А, Е, С, Р, РР, гендевит, фолиевая кислота.
19.Антикоагулянты прямого действия: гепарин.
20.Плазмозамсщающие растворы: реополиглюкин, альбумин.
21.Железосодержащие: ферроплекс, сорбифер-дурулес.
22.Реокорректоры- курантнл, трентал, аспирин.
23.Метаболические- рибоксин, кокарбоксилаза, эссенциале.
Предоперационный эпикриз
Дата________________
Ф.И О. ________________________Возраст_____
Находится в ОПБ с ___поступила по поводу_____
(например: хронической плацентарной недостаточности и гестоза- на дородовую госпитализацию в связи с рубцом на матке, для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения и т. д.)
Обследована:________________________________
(указать результаты лабораторных методов исследования (анализ мочи, крови, мазков и других), дополнительных методов (УЗИ, КТГ, ДПМ), осмотры специалистов, позволяющие обосновать клинический диагноз.
Клинический диагноз:
Основной:________________, ________________
Осложнения:________________________________
Сопутствующий: ________________________
Получала лечение____________________________
Показания к операции________________________
Решено родоразрешить женщину путём операции кесарева сечения в плановом (экстренном) порядке_________________________
Риск инфекционных осложнений (0-I-II-III-IV степень)
Противопоказаний не выявлено________________
Осмотрена анестезиологом. Вид анестезии _______
Планируется _______________________________
(например: кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру)
Согласие на операцию получено________________
Группа крови_________резус-фактор __________
На операцию заказана: кровь _________________
Аллергологический анамнез___________________
Лечащий врач _________
Заведующий отделением
Выписной эпикриз
Ф.И.О. ------------------------------------- __________Возраст
Находилась в родильном доме в ОПБ с_________по
Поступила в связи с (гестозом, гипоксией плода) _
Обследована:________________________________
Общий анализ крови (от)______________________
Общий анализ мочи (от),_____________________
Биохимия крови (от _)_______________________
Коагулограмма (от ) _________________________
Группа крови______резус-фактор______________
Мазок (от_____) ____________________________
ЭКГ (от_____)______________________________
Тип кровообращения (от________________________)
Допплерометрия (от__)_______________________
Пуповинный кровоток _______________________
Кровоток в маточной артерии справа ___________
слева________________________________________
КТГ (от __ )________________________________
УЗИ (от _ )________. _______________________
Заключение окулиста (от___________________) __
Заключение терапевта (от_______ )_____________
Диагноз: Основной:__________________________
Осложнения:_________________________________
Сопутствующий: _____________________________
Название операций и пособий:__________________
Получала лечение-____________________________
Эффект от лечения____________________________
Результаты обследования, показывающие эффект от лечения
Рекомендовано:______________________________
Дата__________________
Лечащий врач_________
Заведующий отделением
Поделиться в соцсетях:
Похожие
